Введение к работе
Актуальность проблемы
Неспецифические поражения внутренних органов у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ), в течение последних 40 лет являются объектом повышенного интереса педиатров. На фоне изменения патоморфоза туберкулеза редкими стали его локальные формы, а так называемые «маски», связанные с иммунными сдвигами в организме ребенка, проявляются в виде полиморфного поражения органов и систем (Езерский Р.Ф. и соавторы, 1998).
Проблемам поражения почек у детей, инфицированных МБТ, посвящены работы ряда авторов (Белых И.Н., 1974; Боженов Ю.А., 1989; Езерский Р.Ф. и соавторы, 1981; Рогацевич Т.К., 1988; Копылов Е.Н., 1989). Описаны некоторые клинические формы нефропатий, определено значение перекисного окисления липидов, состояние почечных цитомембран, возможности иммунной коррекции и применения стабилизаторов почечных цитомембран при лечении заболеваний почек у детей, инфицированных МБТ.
Наряду с традиционными методами исследования в современной нефрологии широко используется ультразвуковое исследование почек с оценкой почечного кровотока. Диагностическая значимость этих методов для оценки паренхиматозных нефропатий показана в работах И.В.Дворяковского (1992), М.И.Пыкова (1994), Л.А.Строковой и соавторов (1994), В.Г.Лелюка и С.ЭЛелюк (1997) и других авторов. Однако остаются не изученными состояние почечного кровотока, характер нарушений функций почек при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ.
Морфологическая верификация нефропатий в условиях изменившихся клинических проявлений туберкулеза, применения «агрессивной» терапии необходима для выбора
тактики ведения нефрологического больного и определения прогноза.
Требования современной нефрологии предполагают основывать выбор медикаментозной терапии при заболеваниях почек не только на клинических данных, но и на результатах морфологического исследования. Однако чрезкожная нефробиопсия является инвазивной медицинской технологией, которая имеет определенный риск осложнений и не всегда доступна в педиатрической практике. Все это делает необходимой разработку клинико-морфологических параллелей при нефропатиях, в том числе и у детей, инфицированных МВТ.
Цель работы: установить клинико-патогенетические особенности нефропатий у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, и обосновать необходимость проведения специфической химиопрофилактики.
Задачи исследования
Установить причины, частоту и характер мочевого синдрома у детей, инфицированных микобактериями и больных туберкулезом.
Определить семиотику и особенности течения нефропатий у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.
3. Изучить характер морфологических изменений почечной
ткани при нефропатиях у детей, инфицированных
микобактериями туберкулеза.
Определить особенности почечной гемодинамики при различных вариантах тубулоинтерстициальных нефропатий.
Оценить состояние функций почек по лабораторным и радиоизотопным методам исследования при инфекционно-аллергических и дисметаболических нефропатиях у детей.
Установить характер и степень выраженности морфологических, гемодинамических и функциональных нарушений в почках в зависимости от длительности инфицирования детей микобактериями туберкулеза и выраженности специфической аллергии. Оценить эффективность проведения специфической химиопрофилактики при нефропатиях у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза.
Положения, выносимые на защиту
У инфицированных и больных туберкулезом детей в 9%
случаев выявляется мочевой синдром,
характеризующийся абактериальной лимфо-
моноцитарной лейкоцитурией или ее сочетанием с
микрогематурией и протеинурией. Развитие нефропатии
у них сопровождается симптомами хронической
интоксикации, микрополиаденией (80%), артериальной
гипотонией (58%), формированием микросоматического
дисгармонического типа физического развития (73%).
Нефропатии у детей, инфицированных микобактериями
туберкулеза, характеризуются очаговой лимфоидно-
макрофагальной инфильтрацией интерстиция (100%),
дистрофическими изменениями эпителия проксимальных
и дистальных канальцев (89%), периваскулярным (78%) и
интерстициальным (89%) склерозом, умеренной
мезангиальной пролиферацией (63%) и очаговым
склерозом клубочков (30%), что свидетельствует о
развитии тубулоинтерстициального нефрита.
При нефропатиях у детей, инфицированных
микобактериями туберкулеза, выявлены изменения
скоростных показателей гемодинамики и индексов
периферического сопротивления, которые
сопровождаются нарушением тубулярных функций почек в виде двустороннего снижения секреции и экскреции
радиофармпрепарата, никтурии и нарушения клиренса мочевой кислоты в зависимости от длительности инфицирования ребенка.
Для ранней диагностики поражения почечной ткани у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, могут быть использованы: оценка клинических признаков, данные динамического исследования анализов мочи, радиоизотопной ренографии и ультразвуковой допплерографии сосудов почек до проведения нефробиопсии.
Проведение специфической химиопрофилактики у инфицированных микобактериями туберкулеза детей с нефропатией предупреждает прогрессирование гемодинамических нарушений в почечной ткани и способствует восстановлению тубулярных функций почек.
Научная новизна исследования
Проведенные исследования позволили установить частоту и характер мочевого синдрома у детей, инфицированных МБТ.
На основании клинико-функциональных и
морфологических исследований у детей, инфицированных МБТ, определены семиотика и особенности течения нефропатий, которые могут рассматриваться как дисметаболическая нефропатия или тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН).
Впервые проведена сравнительная оценка физического развития детей, инфицированных МБТ, при развитии нефропатий и без поражения почечной ткани, которая выявила уменьшение массы тела и окружности грудной клетки с увеличением сроков инфицирования детей МБТ. Физическое развитие детей, инфицированных МБТ, при развитии нефропатий чаще носит дисгармоничный характер с преимущественным отставанием роста.
Впервые на основании результатов биопсии почечной
ткани показано, что у инфицированных МБТ детей мочевой
синдром и снижение тубулярных функций почек
сопровождаются морфологическими изменениями в почечной
ткани, которые характеризуются очаговой лимфоидно-
макрофагальной инфильтрацией, дистрофическими
изменениями эпителия проксимальных и дистальных канальцев, периваскулярным и интерстициальным склерозом, что свидетельствует о развитии ТИН. Наряду с этим, выявлена высокая частота умеренно выраженной мезангиальной пролиферации и очаговый склероз в клубочках. Установлено, что степень мезангиальной пролиферации и лимфоидно-макрофагальной инфильтрации интерстиция коррелирует с выраженностью туберкулиновой сенсибилизации организма ребенка.
Впервые в детской нефрологии с помощью метода ультразвуковой допплерографии сосудов почек установлен характер нарушений почечной гемодинамики при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, которые коррелируют с длительностью инфицирования МБТ и степенью специфической сенсибилизации организма ребенка. При ТИН у детей с гиперергической пробой Манту с 2ТЕ характерно симметричное нарушение почечного кровотока в отличие от больных с менее выраженной сенсибилизацией и ТИН метаболического генеза.
Проведенные корреляционные исследования показали, что при увеличении длительности инфицирования МБТ нарастает степень дистрофических изменений тубулярного эпителия и очаговый склероз в интерстиции и клубочках, что сопровождается ухудшением почечной гемодинамики и секреторно-экскреторной функции почек. Гиперергическая сенсибилизация коррелирует со степенью мезангиальной пролиферации, лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией интерстиция и снижением почечного кровотока на уровне внутрипочечных сосудов.
Впервые доказано, что проведение химиопрофилактики
туберкулеза предупреждает прогрессирование
гемодинамических нарушений в почечной ткани и снижение функции почек.
На основании полученных данных предложена научно обоснованная программа диагностики ТИН у детей, инфицированных МБТ, и профилактика его прогрессирования.
Практическая значимость
Установлена роль скрытой туберкулезной инфекции в генезе заболеваний почек у детей, инфицированных МБТ. Показана диагностическая значимость и высокая информативность радиоизотопной ренографии (РРГ) и ультразвуковой допплерографии сосудов почек для раннего выявления и оценки тяжести гемодинамических и тубулярных нарушений в почечной ткани при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ. Предложена и апробирована методика оценки допплерограмм, предусматривающая изучение разности показателей линейной скорости кровотока и индексов сопротивления парных органов. Это позволяет определять характер тубулоинтерстициальных изменений в почечной ткани в зависимости от причины их развития, что определяет выбор тактики ведения больного ребенка.
Использование выявленных клинико -лабораторных признаков, функциональных нарушений, изменений почечной гемодинамики при нефропатиях у детей, инфицированных МБТ, позволяют осуществлять раннюю диагностику и определять рациональную тактику ведения больного ребенка.
Впервые проведенные исследования позволили разработать морфо-функциональные признаки ТИН у детей на фоне инфицирования МБТ, использование которых возможно в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения.
Доказана целесообразность проведения
химиопрофилактики туберкулеза для восстановления тубулярных функций почек, почечного кровотока при нефропатиях, развившихся у детей, инфицированных МБТ.
Разработана и внедрена в практику программа диагностики ТИН у детей, инфицированных МБТ, на основе клинических, лабораторных, радиологических и ультразвуковых методов исследования.
Внедрение в практику
Результаты исследований апробированы и внедрены в практическую работу врачей педиатров, нефрологов, фтизиатров Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск, отделенческой больницы на станции Тында, отделенческих поликлиник на станциях Хабаровск и Облучье, узловых больниц на станциях Новый Ургал и Высокогорная Дальневосточной железной дороги, детских поликлиник №3 и №24, детского отделения Противотуберкулезного диспансера города Хабаровска.
Материалы диссертации используются в учебном процессе
на кафедре педиатрии Российской медицинской академии
последипломного образования МЗСР РФ и курсе нефрологии
Института повышения квалификации специалистов
здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на
Всероссийской научно-практической конференции,
посвященной 75-летию НИИ педиатрии РАМН (Москва, 1997), конференции для врачей Дорожной клинической больницы (Хабаровск, 1999, 2002), семинарах для врачей-педиатров Дальневосточной железной дороги (Хабаровск 2001, 2002),
.9
расширенном заседании кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗСР РФ с участием врачей-курсантов цикла ТУ «Нефрология» (Москва, 2002, 2003), межкафедральном совещании в Российской медицинской академии последипломного образования МЗСР РФ (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004).
Материалы исследования так же представлены на IV съезде нефрологов (Алма-Ата, 1992), III Международном симпозиуме (Япония, Осака, 1995), III Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Израиль, Эйлат, 1997), II региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Владивосток, 1998), VIII съезде педиатров России (Москва, 1998), XI Мировом Конгрессе по бедствию и чрезвычайной медицине (Япония, Осака, 1999), I Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2001), Международной научной конференции «Азиатско-Тихоокеанский регион в глобальной политике, экономике и культуре XXI века» (Хабаровск, 2002), XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).
Публикации
Всего опубликовано 45 печатных работ, из них по теме диссертации - 31 научная работа, в том числе методическое руководство для врачей-педиатров. Оформлено 5 рационализаторских предложений. Получен Патент на изобретение № 2241222 от 27.11.2004 г. по заявке № 2003117233/15(018296) от 09.06.2003 г. «Способ оценки степени поражений клубочкового и стромального аппарата почек у детей с нефропатией, ассоциированной с туберкулезной инфекцией».
Объем и структура диссертации
