Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Основные научные направления и методы исследования в краниометрии 11
1.2. Анатомо-топографические особенности строения полости носа и носоглотки у детей 16
1.3. Частота встречаемости аденоидных вегетации у детей 20
1.4. Патоморф о логические особенности носоглоточной миндалины в детском возрасте 22
1.5. Клинико-диагностические критерии аденоидов и хронического аденоидита в детском возрасте 30
1.6. Осложнения хронического аденоидита 35
1.7. Лечение аденоидных вегетации 36
1.8. Осложнения аденотомий 39
ГЛАВА II. Материал и методика исследования 44
2.1. Общая характеристика материалов и методов исследования экспериментальной части 44
2.2. Общая характеристика и методы обследования больных 50
2.3. Статистические методы обработки результатов исследований 55
ГЛАВА III. Собственные исследования 56
3.1. Возрастная и индивидуальная изменчивость форм свода и основания черепа 56
3.2. Возрастная и индивидуальная изменчивость черепного, базилярного, высотно-продольного и высотно-широтного указателей ... 59
3.3. Морфометрия лицевого черепа у детей различного возраста 65
3.4. Возрастная и индивидуальная изменчивость лицевого угла 68
3.5. Морфология грушевидной апертуры у детей различного возраста 72
3.6. Морфология хоан у детей различного возраста 79
3.7. Способ определения ширины носоглотки в средних отделах 91
3.8. Клинические наблюдения 92
ГЛАВА IV. Обсуждение собственных результатов... 108
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Литература 1
- Частота встречаемости аденоидных вегетации у детей
- Лечение аденоидных вегетации
- Общая характеристика и методы обследования больных
- Возрастная и индивидуальная изменчивость черепного, базилярного, высотно-продольного и высотно-широтного указателей
Частота встречаемости аденоидных вегетации у детей
Одним из важнейших разделов в этнической антропологии является краниология - наука, изучающая индивидуальные и групповые особенности строения черепа. Начало развитию краниологии положили труды анатома A. Retzius (1842). Он впервые разработал и применил классификационный принцип к размерам черепа. A. Retzius все народы земного шара были разделены на короткоголовых - брахицефалов и длинноголовых - долихоцефалов. Впервые для определения формы головы был применен черепной указатель. Черепной указатель -это отношение ширины черепа к его длине, выраженное в процентах.
В развитие краниологии заметный вклад внесли Д. Н. Анучин (1880), В. В. Бунак (1942), А. П. Алексеев, Г. Ф. Дебец (1964); В. С. Сперанский (1976-1988); R. Martin (1928) и др.
Для морфологического изучения черепа используются краниологические методы исследования, подразделяющиеся на описательные (краниоскопические) методы и измерительные (краниометрические).
Краниоскопические методы используются в тех случаях, когда изучаемые признаки неудобны для измерения. Такие признаки обычно оцениваются в баллах. Чаще всего применяется трёхбалльная система, по которой признаки определяются как слабо-, средне- и сильно выраженные. Балльная оценка может базироваться на использовании количественных показателей. В современной краниологии придаётся большое значение неметрическим или альтернативно-варьирующим признакам, которые характеризуются только их наличием или отсутствием. Такими признаками являются непостоянные кости, отростки, отвер 12 стия и т.д. (Алексеев В. П., Дебец Г. Ф., 1964; Сперанский В. С; 1988; Berry А. С, Berry R. J., 1967).
В изучении описательных признаков А.Г. Козинцев (1988) выделяет три направления.
1. Чисто анатомическое направление преобладало в XIX в. и в первой трети XX в. Краниоскопические особенности трактовались в качестве атавизмов, воскрешающих далёкие стадии эволюции позвоночных. Последним важным шагом в данном направлении стала работа В. Н. Тонкова (1962) и исследование D. Kadanoff, V. Mutafov (1963).
2. В течение последующих двух десятилетий в краниоскопии интенсивно разрабатывалось совершенно новое направление - суммарно-статистический метод. А. С. Berry, R. J. Berry (1967) в основу этого метода положили концепцию общего сходства и усреднения показателей различия между двумя группами по многим случайно отобранным признакам. Отрицательным моментом в данном направлении является сложность различных интерпретаций признаков, которая усугубляется ограниченностью сведений об их генетике (Sjovold Т., 1984). .
3. От суммарно-статистического метода отличается другое направление, в основе которого лежит географический анализ изучаемых образований, компенсирующий недостаток генетических данных. Характеру внутривидовой изменчивости каждого признака в отдельности посвящены работы основоположников этого направления - Д. Н. Анучина (1880) и J. Ranke (1899). Особого внимания заслуживают исследования Т. И. Алексеевой, Э. А. Шауро (1970), в которых были выявлены закономерности географического варьирования признаков. Вопросы расовых краниоскопических различий освещают работы А. Г. Козинцева (1980-1988).
Краниометрические признаки, выраженные в единицах длины, площади, объёма, градусах, наиболее распространены, так как они необходимы для изучения пространственных отношений в черепе. Основоположник современной краниометрии голландский хирург и анатом P. Camper (R. Martin, 1928) впервые произвел измерения черепов в стандартном положении. В качестве стандартного положения он предложил использовать горизонтальную плоскость, проведённую через центры слуховых отверстий и переднюю носовую ость. На основании своей методики P.Camper впервые ввёл для исследования черепа угловые размеры.
Современная система краниометрии сложилась в конце XIX в. - начале XX в. Наибольший вклад в её разработку внёс швейцарский учёный R. Martin (1928), которым было написано трёхтомное руководство по антропологии. Из отечественных учёных наиболее полно методы краниометрии описаны В.В. Бу-нак (1942), В. В. Гинзбургом (1963), В. П. Алексеевым, Г. Ф. Дебец (1964), В. С. Сперанским (1980-1988). Эти авторы дают описание стандартных основных краниометрических точек, между которыми производятся измерения.
Для проведения краниометрии используются специальные инструменты: скользящий, толстотный и координатный циркули, штангенциркуль, миллиметровая лента, штатив Моллисона (предназначенный для измерения углов на черепе, установленном в ушно-глазничной горизонтали), гониометр.
Дальнейшее развитие краниометрии способствовало усовершенствованию приборов и приспособлений. В последующие годы В. С. Сперанским, В. И. Артемьевой, В. А. Осиповой, В. А. Родионовой (1971); Ю. К. Ревским (1973); И. А. Курилиным, Н. Ф. Федун (1976); А К. Иорданишвили, Т. И. Самедовым, Е. П. Забурчиком (1988) были предложены различные модификации краниометрических устройств.
Для изучения сагиттальной проекции черепа с помощью угловых величин используется метод краниотригонометрии. В настоящее время антропологами разработана система краниотригонометрических признаков. В медицинской краниологии данная методика применяется редко; отдельные угловые размеры определяются при изучении рентгенограмм черепа и для исследования краниологических серий (Пинчукова И. М., 1982).
Рентгенологическое исследование является главным методом изучения костей черепа на живом человеке и позволяет изучать их структуру без нарушения целостности черепа. Из рентгенологических методов в краниологии применяется чаще обычная бесконтрастная рентгенография (краниография), которая даёт информацию о форме и строении черепа в целом и отдельных его частей (Шумановская К. Б., Алиякпаров М. Т., 1972).
Обзорные рентгенограммы черепа производятся в трёх взаимно перпендикулярных проекциях. В краниологии применяют боковые и аксиальные снимки. Для изучения ограниченных участков свода, основания черепа и лицевого отдела производят прицельные снимки, техника которых описана в руководствах по рентгенологии и рентгеноанатомии (Рохлин Д. Г., 1936; Дьяченко В. А.; 1954; Гинзбург В. Г., 1962).
Рентгеновские снимки черепа являются хорошим объектом для изучения. На них удобно изучать отдельные кости, их части, отверстия, расстояние между ними, пространственные координаты. Данные рентгенометрии широко используются в медицинской краниологии. В настоящее время в рентгенометрии применяется техника, которая позволяет обрабатывать и графически представлять краниометрические данные (Solow В., 1970). Что касается рентгенографии носоглотки для изучения аденоидных вегетации, то она малоинформативна и, кроме того, несет в себе большую нагрузку на организм ребенка.
К современным методам исследования черепа относится томография. По ориентации слоев относительно координатных осей черепа различают прямую, боковую, аксиальную и косую томографию. Для каждой части черепа существуют оптимальные костные ориентиры и проекции (Колесников Л. Л., 1969; Михайлов С. С, Колесников Л. Л., 1976). В настоящее время в рентгеноанатомии широко применяется компьютерная томография (КТ), которая заключается в круговом просвечивании объекта рентгеновскими лучами с последующим построением послойного изображения этого объекта при помощи ЭВМ.
Преимуществом использования метода КТ является определение степени плотности тканей изучаемого объекта, что позволяет дифференцировать различные ткани и анатомические образования. Современная техника позволяет получить аксиальные, полуаксиальные и фронтальные срезы черепа, на которых можно распознавать анатомические образования, важные как для диагностики, так и в хирургическом отношении (Takase М. et al., 1977; Sager W., 1978; Unsold R. et al., 1982; Karlinger K., 1990; Blaylock W., 1990). Применение КТ сдерживается дороговизной метода. К тому же, и этот метод далеко не в 100% случаев достоверен. Так, по данным Unsold R. et al., (1982), этот метод для исследования структур полости носа достоверен лишь в 64 % случаев, а кроме этого, он несет радиологическую нагрузку на организм.
Метод магнитно-томографического резонанса обладает высокой степенью разрешения, которая достигается путём использования специально разработанных устройств и техники исследования. Отмечается, что его разрешающая способность выше разрешающей способности компьютерной томографии, но, как и любой дополнительный метод исследования, он не во всех случаях является точным. Кроме того, метод магнитно-томографического резонанса используется преимущество для структур мозга, а не для структур носоглотки.
Лечение аденоидных вегетации
Измерения на черепе производили толстотным циркулем с миллиметровой шкалой и техническим штангенциркулем с ценой деления 0,1 мм. Измерения формы свода и основания черепа проводились по методике Р.Мартина (1928), согласно рекомендациям, изложенным В.П. Алексеевым и Г.Ф. Дебе-цем(1964).
С целью выявления коррелятивных связей между формой свода, основания и лицевого черепа и костными структурами носоглотки у детей определяли следующие корреляционные связи: 1) между шириной и высотой грушевидной апертуры и длиной и шириной свода черепа; 2) между шириной и высотой грушевидной апертуры и длиной и шириной основания черепа; 3) между шириной и высотой грушевидной апертуры и черепным, базилярным, высотно-продольным и высотно-широтным указателями; 4) между шириной и высотой грушевидной апертуры и высотой и шириной лица, верхнелицевым указателем; 5) между шириной и высотой грушевидной апертуры и шириной хоан в верхней, средней и нижней части, высотой хоан 6) между шириной хоан в верхней, средней и нижней части и высотой хоан и длиной и шириной свода черепа; 7) между шириной хоан в верхней, средней и нижней части и высотой хоан и длиной и шириной основания черепа; 8) между шириной хоан в верхней, средней и нижней части и высотой хоан и черепным, базилярным, высотно-продольным и высотно-широтным указателями; 9) между шириной хоан в верхней, средней и нижней части и высотой хоан и высотой и шириной лица, верхнелицевым указателем; 10) между шириной хоан в верхней, средней и нижней части и высотой хоан и расстоянием между нижними носовыми раковинами.
Клиническое исследование проводилось с 2001 по 2005 гг. в детском ЛОР-отделении клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета.
Нами проведено обследование и лечение 61 ребенка, госпитализированного для проведения операции аденотомии по поводу аденоидных вегетации (впервые выявленных и рецидивов), хронического аденоидита и сальпинго-отита.
Проведен анализ результатов краниометрических исследований с использованием методики для прогнозирования тактики хирургического вмешательства на носоглотке, исходя из строения лицевого черепа и формы основания черепа.
Основную группу исследования составил 61 ребенок, которым была выполнена эндоскопическая аденотомия . Дети были распределены по возрастным группам соответственно, как и при анатомическом исследовании. I группа - не сформирована, так как детей в возрасте от 1 года до 2 лет не было, II группу составили 8 детей в возрасте от 2 до 3 лет, III группу - 28 детей в возрасте от 4 до 7 лет, IV группу - 17 детей в возрасте от 8 до 11 лет и V группу - 8 детей в возрасте).
Группу сравнения (п=20) составили 20 детей, которым проводилась стандартная аденотомия под аппликационной местной анестезией аденотомом Бекмана.
Всем детям до операции производились стандартное общеклиническое обследование: выяснение жалоб больного, тщательный сбор анамнеза, наружный осмотр, передняя и задняя риноскопия, краниометрическое обследование.
Для диагностики патологических состояний глоточной миндалины рекомендуют проводить исследование полости носа и носоглотки при помощи эндоскопической техники, поскольку задняя риноскопия не всегда информативна.
Для оценки степени нарушения назальной проходимости при гипертрофии глоточной миндалины эффективным является ринопневмометрическое исследование по Мельниковой-Дайняк. Кефалометрическое обследование Измерение детей производились мягкой сантиметровой лентой и кра-ниометром с ценой деления 0,1 мм.
Для характеристики формы лицевого черепа применяли верхнелицевой указатель, равный отношению верхней высоты лица к ширине лица - n-pr/zy-zy х 100%, который представляет процентное отношение верхней высоты лица к скуловому диаметру или ширине лица. Кроме того, были также разработаны два устройства - для измерения ширины носоглотки в средней части и устройство для измерения длины носоглотки.
Прибор для измерения длины носоглотки (заявки № 2005125547/22) состоит из двух металлических трубок разного диаметра, соединенных между собой. На конце трубки большего диаметра закреплено металлическое кольцо. В трубке имеется две прорези, вдоль одной из них расположена шкала с нанесенными на ней делениями, соответствующими 1 мм. На конце трубки меньшего диаметра находится металлическая пластина, располагающаяся под углом 90 к оси трубки. Внутри трубок расположен металлический стержень, на одном конце которого находится металлический шарик, а к другому прикреплены два металлических кольца, находящихся в одной плоскости. Между кольцами закреплен маркер. Стержень свободно передвигается внутри трубок, при этом маркер движется вдоль шкалы, нанесенной на трубку большего диаметра (рис. 5).
При введенном внутрь трубок стержне (6) рабочий конец устройства вводится в полость носа, при этом металлическая пластина (4) располагается в вертикальной плоскости. При достижении носоглотки устройство разворачивается так, чтобы металлическая пластина в горизонтальном положении зафиксировалась на заднем крае сошника. С помощью металлических колец, надетых на пальцы руки, металлический стержень (6) выдвигается до касания с задней стенкой носоглотки. При этом на шкале трубки большего диаметра (1) определяется длина выдвинутой части металлического стержня, которая соответствует длине носоглотки (рис. 5). 7 6
При проведении исследования возрастной изменчивости морфологии носоглотки в зависимости от формы и размеров мозгового и лицевого черепа у детей нами выявлена взаимосвязь ширины хоан в средней части с расстоянием между передними концами нижних носовых раковин. Это позволяет измерив расстояние между нижними носовыми раковинами у ребенка, получить данные о ширине носоглотки и выбрать аденотом соответствующего размера.
Для измерения ширины носоглотки в средней части нами разработано устройство для выбора размера аденотома (положительное решение на полезную модель № 2005125548/22). Прибор представляет собой модифицированное носовое зеркало, на котором фиксированы две градуированные шкалы -одна в мм; другая соответствует номеру аденотома (рис. 6).
Модифицированное носовое зеркало вводится в обе половины полости носа ребенка на уровне передних концов нижних носовых раковин. Бранши носового зеркала (1) раздвигают, и по шкале (7) с помощью ползунка (5) фиксируют полученное расстояние, по другой шкале (6) с помошью ползунка определяют размер аденотома.
Общая характеристика и методы обследования больных
Нами был проведен расчет площади контрастированных хоан во всех возрастных группах. Минимальная площадь правой хоаны в I возрастной группе составляет 49,14 мм2; левой - 57,04 мм2; максимальная соответственно 144,32 и 156,24 мм2; средняя площадь правой хоаны в I возрастной группе составляет 82,8 ± 0,18 мм2; левой хоаны - 99,9 ± 0,28 мм2. Средняя величина общей площади хоан в I возрастной группе составляет 190,4 ±1,17 мм2 (табл. 15).
Во II возрастной группе минимальная площадь правой хоаны составляет 102,96 мм2; левой - 98,75 мм2; максимальная соответственно 198,85 и 219,52 мм2; средняя площадь правой хоаны во II возрастной группе составляет 138,55 ± 0,24 мм2; левой хоаны - 146,51 ± 0,54 мм2. Среднее значение общей площади хоан в П возрастной группе составляет 228,62 ± 0,42 мм2 (табл. 15).
Минимальная площадь правой хоаны в Ш возрастной группе составляет 112,97 мм2; левой - 112,18 мм2; максимальная соответственно 222,2 и 231,99 мм2; средняя площадь правой хоаны в I возрастной группе составляет 179,52 ± 0,32 мм2; ЛХ - 181,28 ± 0,27 мм2. Среднее значение общей площади хоан в Ш возрастной группе составляет 295,35 ± 0,96 мм2 (табл. 15).
В IV и V возрастных группах минимальная площадь ПХ равняется 130,41 м 152,52 мм2; ЛХ— 132,02 и 152,72 мм2; максимальная соответственно справа — 253,7 и 319,0 мм2 и 248,04 и 325,68 мм2; средняя площадь ПХ в IV возрастной группе составляет 187,46 ± 0,4 мм2; в V возрастной группе -241,02 ± 0,28 мм2; ЛХ соответственно 196,56 ± 0,54 мм2 и 481,6 ± 1,02 мм2. Среднее значение общей площади хоан в IV и V возрастных группах составляет соответственно 334,85 ± 1,05 мм2 и 481,6 ± 1,02 мм2 (табл. 15).
Площадь хоан во всех возрастных группа достоверно отличается от площади в соседней возрастной группе, следовательно, рост хоан продолжается во всех периоды детского возраста (р 0,005). Таблица 15
Изучение корреляционных связей показало, что ширина хоан в верхней части связана прямой корреляционной связью сильной степенью силы с ШЛ (г = 0,61) и с расстоянием между нижними носовыми раковинами (г = 0,61); умеренной степени силы с ЧУ (г = 0,48), ВШУ (г = 0,52) и ВЛУ (г = 0,58), а также с ШГА в верхней (г = 0,38) и в нижней (г = 0,33) частях и ШС черепа (г = 0,36); слабой степени силы с ВПУ (г = 0,25) и БУ (г =0,10) и В Л (г = 0,17) не выявлено корреляционной связи между ШХ (верхний размер) и ДС черепа (г = 0,05), ДО черепа (г = 0,09), ШО черепа (г = 0,09) (табл. 16). Ширина хоан в средней части связана тесной корреляционной связью с расстоянием между нижними носовыми раковинами (г=0,82) и сильной корреляционной связью с шириной лица (г=0,75) и верхнелицевым указателем (г=0,61); умеренной степени силы с шириной грушевидной апертуры в нижней части (г = 0,58), черепным (г = 0,56) и высотно-широтным (г = 0,56) указателями и шириной свода черепа (г = 0,37). слабой степени силы с высотой лица (г = 0,21) и высотно-продольным указателем (г = 0,27); не выявлено корреляционных зависимостей ширины хоаны в средней части с длиной свода черепа (г = 0,02), длиной основания черепа (г = 0,07), шириной основания черепа (г = 0,08), базилярным указателем (г = 0,09), шириной грушевидной апертуры в верхней части (г = 0,087) и высотой грушевидной апертуры (г = 0,06) (табл. 16).
При проведении исследования возрастной изменчивости морфологии носоглотки в зависимости от формы и размеров мозгового и лицевого черепа у детей нами выявлена взаимосвязь ширины хоан в средней части с расстоянием между передними концами нижних носовых раковин (г = 0,82) (рис.23, 24). Это позволяет измерив расстояние между нижними носовыми раковинами у ребенка получить данные о ширине носоглотки и выбрать аденотом соответствующего размера.
Под нашим наблюдением находился 81 ребенок в возрасте от 3-х до 14 лет, поступивший на плановое хирургическое лечение в детское ЛОР-отделение клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета с диагнозом аденоиды П,-Ш степени. Мальчиков из них было 49 (61,1%), девочек - 32 (38,9%).
Основную группу исследования составил 61 ребенок, которым была выполнена эндоскопическая аденотомия (ЭАТ). Дети были распределены по возрастным группам соответственно, как и при анатомическом исследовании. Группу сравнения составили 20 детей, которым была выполнена стандартная аденотомия (табл. 17).
У детей при поступлении преобладали жалобы на затрудненное носовое дыхание, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа, храп во время сна, гнусавость, снижение слуха.
В анамнезе стабильное нарушение носового дыхания отмечено — у 60 (74,1%) детей, частые острые респираторно-вирусные инфекции - у 58 (71,6%), неэффективность консервативной терапии хронического аденоидита - у 55 (67,9%), часто повторяющийся насморк - у 44 (54,3%), рецидивирующий средний отит - у 23 (28,4%).
Клинические проявления аденоидов складывались из следующих симптомов: затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, наличие гнусавости (нарушения тембра голоса), снижение слуха, бледность и повьппенная влажность кожных покровов.
При объективном осмотре выявлено: при риноскопии синюшный оттенок слизистой оболочки носа, наличие слизисто-гнойного отделяемого в носовых ходах; при отоскопии - втянутость барабанных перепонок (мутно серо 94 го или синюшного цвета), сглаженность опознавательных пунктов, экссудат в среднем ухе.
Наиболее постоянный и часто встречающийся клинический симптом аденоидов у детей - затруднение носового дыхания. Степень нарушения носового дыхания у детей зависит от величины и формы аденоидов, размера и формы носоглотки, сопутствующих изменений слизистой оболочки.
При гипертрофии глоточной миндалины П-Ш степени нарушение носового дыхания носило постоянный характер у 33 (40,7%) детей.
Для оценки показателей затрудненного носового дыхания применялась ринопневмометрия с использованием ринопневмометра Мельниковой-Дайняк.
Нами проведено исследование динамики показателей нарушения носового дыхания до и после аденотомии в зависимости от вида оперативного вмешательства в основной группе (п=61) и в группе сравнения (гг=20) (табл. 18). В основной группе выполнялась эндоскопическая аденотомия с использованием соответствующего размера аденотома и изгиба режущей части аде-нотома в зависимости от индивидуальных особенностей строения носоглотки ребенка с учетом данных кефалометрии и использования устройства для подбора аденотома. В группе сравнения (п=20) выполнялась стандартная аденотомия.
Возрастная и индивидуальная изменчивость черепного, базилярного, высотно-продольного и высотно-широтного указателей
Полость носа и носоглотка служили объектом исследования для многих морфологов и клиницистов. Изучение этих анатомических структур производилось с применением различных краниологических методов (Сперанский В. С, 1980, Автандилов Г. Г., 1990, Храппо Н. С, Тарасова Н. В, 1992).
Полученные в вышеперечисленных публикациях данные представляют определенный интерес, но в исследованиях не выявлялась корреляция размеров носоглотки с формой основания и лицевого черепа у детей. В ходе наших исследований черепа распределили по группам в зависимости от формы свода, основания черепа и лицевого скелета. Статистическая обработка материала показала, что образования носоглотки достоверно независимы от пола ребенка и от формы свода, в меньшей степени зависимы от формы основания черепа и зависимы от формы лицевого скелета. Нами производилось определение длиннотных и широтных характеристик свода и основания черепа в пяти возрастных группах.
В первой возрастной группе среднее значение длины свода черепа составило 64,3±1,7 мм; во второй возрастной группе - 70,5±1,2 мм; в третьей - 78,8±1,6мм. В четвертой возрастной группе среднее значение длины свода черепа составило 81,2±1,6 мм; в пятой возрастной группе 84,0±1,5 мм. Среднее значение ширины свода черепа составило в первой возрастной группе 59,5±1,6 мм; во второй возрастной группе - 62,8±1,3мм; в третьей -66,5±1,2 мм; в четвертной возрастной группе среднее значение равнялось 67,3±1,5 мм и в пятой возрастной группе - 68,3±1,3 мм. Среднее значение ширины основания черепа составило в первой возрастной группе 41,8±1,1 мм, во второй возрастной группе 42,3±1,3 мм, в третьей возрастной группе 49,2±1,3 мм, в четвертной возрастной группе 53,6±1,3 мм, в пятой возрастной группе 56,5±1,3 мм.
На основании приведенных данных можно сделать вывод, что длиннотные размеры обладают большим диапазоном изменчивости, чем широтные размеры, причем это касается как свода, так и основания черепа.
Наиболее изменчива длина свода черепа, затем длина основания черепа, затем ширина основания черепа, а ширина свода черепа наименее изменчива. Длина свода и основания черепа, ширина свода и основания черепа у мальчиков и девочек достоверно не отличались, поэтому мы привели средние значения по возрастным группам. При распределении черепов на группы по черепному и базилярному указателям мы определили, что возможно сочетание между собой любых форм свода и основания черепа. При этом необходимо отметить, что долихобазилярные черепа чаще мезокранные и брахикранные, брахибазилярные черепа чаще брахикранные и мезокранные. Лицевой череп из всех частей скелета в наибольшей степени обладает индивидуальными чертами строения. Было установлено, что достоверных различий между формой лицевого черепа у мальчиков и девочек во всех возрастах нет.
Во всех возрастных группах ширина лица более изменчива и преобладает над верхней высотой лица.
В ходе определения возрастной изменчивости ширины лица выявлено что, практически во все периоды (кроме третьего возрастного периода) наблюдается интенсивный рост лица.
Для характеристики формы лицевого черепа нами применялся лицевой указатель, который представляет процентное отношение высоты лица к скуловому диаметру или ширине лица. Во всех возрастных группах преобладают черепа средней формы (мезен), наряду с этим нам встретились широкие (эу-рен) и узкие (лептен) черепа. При этом, в первых трех возрастных группах черепа эурен несколько преобладают над черепами лептен (30%, 29% и 25 % и соответственно 18%, 17% и 17%) с некоторой тенденцией уменьшения в более старших возрастных группах, а в четвертой и пятой возрастных группах отмечается некоторое преобладание черепов лептен над черепами эурен (20%, 21% и соответственно 18% и 15%).
Высота грушевидной апертуры по данным R. Voltolini (1888) равна 24,1 (20-30) мм, ширина 30,7 (28-38) мм. По данным Ф. С. Бокштейна (1956), высота колеблется от 21 до 42 мм, ширина — от 17 до 34 мм. Площадь, рассчитанная по формуле равнобедренного треугольника, составляет 220-513 мм2. Различия в форме грушевидной апертуры сказываются на форме наружного носа, что было использовано в работе М. М. Герасимова (1955) для восстановления лица по черепу. Форма грушевидной апертуры коррелирует с формой черепа (брахикранной, долихокранной или мезокранной). По данным Н. В. Тарасовой (2000, 2001) высота грушевидной апертуры на черепах взрослых людей соствила 29-39 мм
Среднее значение высоты грушевидной апертуры в первой возрастной группе составляет 18,0±0,3 мм.; среднее значение высоты грушевидной апертуры во второй возрастной группе составляет 20,3±0,4 мм.среднее значение высоты грушевидной апертуры в третьей возрастной группе составляет 23,5±0,6 ммм. Среднее значение высоты грушевидной апертуры в четвертой и пятой возрастных группах составляет - 25,5±0,7 мм и 29,6±0,8 мм (см. таблицу 10).
Измерения показали, что во всех возрастных группах среднее значение высоты грушевидной апертуры преобладает над средним значением ширины. С возрастном отмечается прирост преобладания высоты грушевидной апертуры над его шириной. При исследовании корреляционных связей выяснили, что высота грушевидной апертуры связана прямой корреляционной связью сильной степенью с высотой лица (г = 0,79) и высотой хоан (г = 0,61). Высота грушевидной апертуры связана прямой корреляционной связью умеренной степени силы с верхнелицевым (г = 0,61); высотно-продольным (г = 0,45) вы-сотно-широтным (г = 0,52) указателями. Высота грушевидной апертуры связана обратной корреляционной связь средней степени силы с базилярным указателем (г = - 0,31). Не выявлено корреляционной связи между высотой грушевидной апертуры и длиной свода черепа (г = 0,05); шириной свода черепа (г = 0,065); длиной основания черепа (г = - 0,09); шириной основания черепа (г = 0,078); черепным указателем (г = - 0,081); базилярным указателем (г = - 0,31); шириной лица (г = 0,06); шириной хоан в верхней (г = 0,045), средней (г = 0,06) и нижней (г = 0,075) частях.
Таким образом, можно заключить, что высота грушевидной апертуры не завит от формы основания черепа и формы свода черепа и зависит от показателей высоты лица.
На нашем материале мы выяснили, что ширина грушевидной апертуры связана прямой корреляционной связью с шириной лица (0,78), шириной хоан в нижней части. Определена обратная связь между высотой лица и шириной грушевидной апертуры. Не выявлено корреляционной связи между шириной грушевидной апертуры и длиной и шириной свода черепа.
Важными значениями, определяющими ширину и высоту носоглотки, являются хоаны. В исследованиях Н. В. Тарасовой (2000, 2001) в группе до-лихокранов определена отрицательная корреляционная связь между верхней шириной лица и высотой хоан. В этой группе черепов при большой ширине лица высота хоан низкая. При выявлении коррелятивных связей основания черепа и высоты грушевидного отверстия (Тарасова Н. В.) определены положительные связи во всех группах черепов; у долихокранных между высотой хоан и длиной основания черепа корреляция отрицательная (=-0.6), а у брахи-кранных - положительная (=0,4). При выявлении коррелятивных связей высоты носа и высоты грушевидной апертуры отмечено, что при увеличении высоты носа уменьшается высота хоан, что характерно для долихокранных черепов. У брахикранных черепов высота грушевидной апертуры коррелирует с высотой носа и связь оценивается как сильная.
Нами было произведено исследование возрастной изменчивости размеров хоан и выявлен ряд зависимостей: ширина хоан связана прямой корреляционной связью средней степени с черепным (г = 0,35) и высотно-широтным указателями (г = 0,36) , шириной черепа (г = 0,47), лица (г = 0,58) и грушевидной апертуры, (г = 0,59); высота хоан связана прямой корреляционной связью средней степени с высотно-продольным указателем (г = 0,37), высотно-широтным указателем (г = 0,39) и высотой лица (г = 0,47).
Практически значимым явилась выявленная взаимосвязь ширины хоан в средней части с расстоянием между нижними носовыми раковинами (г = 0,8). Некоторыми авторами были предприняты попытки получить представление о размерах носоглотки по наружным ориентирам. Так, по данным D.Y.Hohn и соавт. (цит. по B.C. Козлову и В.А. Карпову (2005), ширина носоглотки у детей в возрасте от 1 года до 15 лет, измеряемая по расстоянию между tonsillar tubarius статистически достоверно коррелирует с расстоянием ме 112 жду латеральными краями центральных резцов. Однако B.C. Козловым и В.А. Карповым (2005) показано, что выбор размера кюретки аденотома по дистанции между резцами нецелесообразен.
По результатам проведенных нами исследований, представление о ширине носоглотки можно получить измерив расстояние между передними концами нижних носовых раковин ребенка. Разработанный нами прибор позволяет, определив расстояние между передними концами нижних носовых раковин, судить о ширине носоглотки в средней части и выбрать соответствующий размер аденотома.
Важным в практическом плане представляется также измерение формы лицевого угла. Во всех возрастных группах встречались все три формы лицевого угла. Форма лицевого угла закладывается с рождения и не меняется в дальнейшем. Во всех возрастных группах преобладала мезогнантная форма, а ортогнантные и прогнантные черепа были распределены примерно в равных соотношениях.
Очень важным в клиническом плане оказалась выявленная связь между формой лицевого угла и изгибом свода носоглотки. В ходе исследования было выяснено, что изгиб свода носоглотки коррелирует с лицевым углом (р 0,01), и не зависим от формы свода, основания и лицевого черепа (р 0,05). Максимальный изгиб был определен на черепах с прогнантным профилем (то есть с выступающей вперед верхней челюстью), средний изгиб - с мезогнант-ным профилем; минимальный изгиб с ортогнантным профилем (вертикальным).
