Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматические болезни - это гетерогенная группа тяжелых, иммуноагрессивных, неущкйано прогрессирующих заболеваний, с неизвестной этиологией и сложным патогенезом, требующих пожизненной лекарственной терапии (А А Баранов, Е И Алексеева, 2004, 2003) Ревматические болезни ведут к инвалидизации пациентов в ранние сроки от начала заболевания, особенно при поздней или неадекватной терапии, и являются тяжелым экономическим бременем для семьи и общества
Юношеский артрит (ЮА) - одно из наиболее частых ревматических заболеваний у детей Заболеваемость ЮА составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет (Deborah Р М, 1999) Распространенность ЮА в разных странах составляет от 0,05 до 0,6% (Логинова ЕЮ, 2001)
Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травма суставов, чрезмерная инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, проведенные на фоне или сразу после перенесенной острой респираторной инфекции (ОРИ) вирусной или бактериальной природы (Алексеева Е И, Шахбазян И С, 2002)
Известно, что применение кортикостероидов и других иммуносупрессоров оказывает выраженное влияние на иммунитет, которое выражается в подавлении активности нейтрофилов и моноцитов, лимфопении и депрессии клеточных иммунологических реакций, в том числе усилении апоптоза Т и В лимфоцитов и подавлении Т клеточной активации (Е Gmzler et al, 1978, LA Jackson et al, 1999, Насонов ЕЛ, 1999) Назначение пациентам с ЮА иммуносупрессивной терапии обусловливает как повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в том числе к вирусным инфекциям, туберкулезу, пневмоцистной, пневмококковой
пневмонии, так и подавление образования антител и поствакцинального иммунитета (Gilhland W R, 2002, Медуницьш Н В , 1999, Elkayama О , 2004, Elkayama О et al, 2002) Отмечено, что дети могут стать иммуно компрометированными даже при получении низких доз кортикостероидов при длительном их применении (Учайкин, В Ф, 2001)
С учетом длительного использования у большинства пациентов с юношеским артритом иммуносупрессивной терапии, в том числе глюкокортикостероидов, цитостатиков, а также антифиброзньгх, нестероидных противовоспалительных препаратов, риск осложнений, тяжесть течения основной болезни на фоне присоединения респираторных инфекций также увеличивается (Медуницьш НВ, 1999, Вест СДж,1999, Gilhland W R, 2002)
Таким образом, проблема профилактики инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей у детей с ревматической патологией является в настоящее время актуальной Вместе с тем нарастание резистентности микробной флоры к широкому спектру антибиотиков и возможность катастрофического течения бактериальной или вирусной инфекции у иммунокомпрометированных пациентов определяет необходимость разработки профилактических мероприятий у таких больных Доказано, что данному контингенту пациентов необходимо проводить вакцинацию от гриппа и других инфекций, однако данные вакцины не оказывают профилактического действия при ОРИ В настоящее время в отечественной и иностранной литературе большое внимание уделяется роли местного иммунитета в защите организма от различных патогенных факторов, возможности «эксплуатации» мукозальнои иммунологической системы при непарентеральной вакцинации против инфекционных агентов Соответственно, актуальным является вопрос возможности выбора топического иммунного препарата профилактического действия
Цель исследования: Установить особенности микробного пейзажа носоглотки и мукозального иммунного ответа у детей с юношеским артритом, и разработать алгоритм их коррекции
Задачи исследования:
Исследовать особенности микробной флоры носоглотки и мукозального иммунитета, изучить частоту острых респираторных инфекций и сопутствующей патологии ЛОР-органов у детей с юношеским артритом
Установить микробный пейзаж носоглотки у больных с юношеским артритом, наблюдающихся в стационарных и амбулаторных условиях, и определить возможность их иммуномодулирующей коррекции
Оценить изменения клеточного, гуморального и мукозального иммунитета у детей с юношеским артритом на фоне применения местного иммуномодулятора
Оценить профилактический эффект местного иммуномодулятора по снижению частоты респираторной патологии у пациентов с юношеским артритом
Научная новизна исследования:
Впервые проведен анализ микробной флоры слизистой носоглотки детей с юношеским артритом, получающих лечение в условиях стационара круглосуточного или дневного пребывания Отсутствие достоверных различий в составе микробного пейзажа явилось основанием для разработки единого алгоритма коррекции выявленных нарушений и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций у этих пациентов
Впервые выявлено, что назначение детям с юношеским артритом бактериального лизата (препарат ИРС-19) способствует элиминации или уменьшению (р<0,05) частоты высевов со слизистых носоглотки условно-патогенных возбудителей респираторных инфекций (S aureus и S epidermidis) на срок не менее 3-х месяцев
Впервые установлено, что применение топического иммуномодулятора (препарат ИРС-19) нормализует показатели мукозального иммунитета -продукцию slgA и IgG слюны (р<0,05) У пациентов с юношеским артритом данные изменения сопровождаются положительной клинической динамикой сопутствующих заболеваний в виде уменьшения жалоб и воспалительных изменений ЛОР-органов (р<0,05)
Впервые выявлено отсутствие влияния топического иммуномодулятора на показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с юношеским артритом
Впервые доказано, что применения местного иммуномодулятора (препарат ИРС-19) оказывает профилактический эффект, проявляющийся снижением частоты обострений хронической патологии ЛОР-органов и уменьшением эпизодов острых респираторных инфекций у детей с юношеским артритом не менее, чем на 6 месяцев
Практическая значимость исследования:
Разработаны дополнения в алгоритм клинического, иммунологического и микробиологического обследования детей с юношеским артритом для улучшения качества диагностики и лечения
Доказана безопасность применения в терапии больных с юношеским артритом топических лизатов, тк не выявлено их влияния на изменения клеточного и гуморального иммунитета
Получены данные о необходимости включения бактериального лизата в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с юношеским артритом для снижения частоты эпизодов ОРИ, обострений хронических заболеваний верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, уменьшения потребности в антибактериальной терапии и стационарном лечении
Обосновано назначение пациентам с юношеским артритом местного иммуномодулятора для нормализации показателей мукозального иммунитета
Обоснованы единые алгоритмы ведения детей с юношеским артритом, которые получают терапию в стационаре, и пациентов, находящихся на амбулаторном лечении
Внедрение результатов работы:
Результаты работы внедрены в клиническую практику консультативно-диагностического центра, отделений стационарозамещающих технологий и ревматологии ГУ НЦЗД РАМН и консультативного отделения ГУ НИИ вакцин и сывороток им ИИ Мечникова РАМН
Полученные результаты используются в процессе обучения врачей-педиатров на цикле тематического усовершенствования врачей «Современные технологии вакцинации детей, в том числе детей с хронической патологией» на медико-профилактическом факультете и на кафедрах педиатрии и аллергологии и клинической иммунологии факультета послевузовского профессионального образования педиатров ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова, г Москва
Апробация работы.
Результаты работы доложены на заседании проблемной комиссии «Новые технологии в педиатрии» Научного Совета по педиатрии Минздравсоцразвития РФ и РАМН, Протокол № 17 (г Москва, 9 октября 2006), симпозиумах по иммунопрофилактике XII и XIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарства» (г Москва, 2005, 2006), симпозиуме X Конгресса педиатров России (г Москва, 2006), научно -практической конференции «Актуальные вопросы вакцинопрофилактики у детей с различной патологией» (г Н Новгород, 2005), научно - практической конференции «Актуальные вопросы материнства и детства» (г Архангельск, 2006)
Публикации:
По материалам исследования имеется 6 публикаций, из них 3 - в центральной печати
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав собственных результатов, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 75 источников отечественной и 60 источников иностранной литературы Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками
![Клинико-диагностическое значение активности матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов при артритах у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4303/209822.png "Клинико-диагностическое значение активности матриксных металлопротеиназ и лизосомальных ферментов при артритах у детей [Электронный ресурс] Ярыгина Екатерина Сергеевна")