Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об аденоид- 6 ных вегетациях у детей (обзор литературы)
ГЛАВА II. Организация работы, материалы и методы 31 исследования
ГЛАВА III. Клинико-анамнестические и иммунологические особенности у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом - 41
3.1. Клинико-анамнестические особенности у детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом- 41
3.2. Показатели периферической крови, функциональных свойств лейкоцитов, перекисного окисления липидов и эндогенной интоксикации у детей с гиперплазией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом 56
3.3. Диагностическая информативность отдельных клинических и лабораторных данных в верификации воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине у детей . - 76
3.4. - Иммуноморфологическое своеобразие лимфоидной ткани глоточной миндалины у детей с аденоидными вегетациями . 79
ГЛАВА IV. Нехирургичесісие методы лечения детей с хроническим аденоидитом и гипертрофией глоточной миндалины у детей 86
4.1 Сравнительная эффективность консервативных методов лечения хронического аденоидита у детей - 86
4.2 Оценка эффективности криовоздейсвия на аденоидные вегетации, как щадящего метода лечения гипертрофии глоточной миндалины II степени - 100
Заключение 105
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список использованной литературы 117
- Показатели периферической крови, функциональных свойств лейкоцитов, перекисного окисления липидов и эндогенной интоксикации у детей с гиперплазией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом
- Диагностическая информативность отдельных клинических и лабораторных данных в верификации воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине у детей
- Иммуноморфологическое своеобразие лимфоидной ткани глоточной миндалины у детей с аденоидными вегетациями
- Оценка эффективности криовоздейсвия на аденоидные вегетации, как щадящего метода лечения гипертрофии глоточной миндалины II степени
Введение к работе
Высокая распространенность болезней органов дыхания в детском возрасте (Альбицкий ВіЮ:, Баранова А. А. ,1986; Таточенко В.К. и соавт., 1987) во многом обусловленазаболеваниями лимфаденоидного кольца глотки (Рербер В:Х. и соавт., 1990; Тарасов Д;И;, Морозов А.Б:, 1991; Цветков Э:А.ю соавт:, 1996): У детей: дошкольного и младшего школьного возраста наиболее часто встречается'шатология*глоточной?миндалины, которая составляет около 50% в структуре заболеваний* уха, горла и носа (Агаджанова Є.Н:, 1996). Аденоидные разрастания вызывают разнообразные нарушения как местного; так и, общего характера (Єолдатов ИіБ., 1994). В структуре патологии глоточной миндалины* наиболее часто встречаются ее гипертрофия v и хронический; аде-ноидит, в; основе которых лежат разные патогенетические механизмы, что требует дифференциального подхода к лечению? детей с данными заболеваниями:
Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца являются вторичными, периферическими; органами» иммунной? системы с уникальнош структурной? организацией! и рассматриваются? в настоящее времяї как, региональные центры* с иммунорегуляторными'. функциями і по отношению * к контролируемым слизистымшболочкам^ (Быкова В:Иі, 1998; BrandtzaegP^, 1995): Даже в состоянии* гипертрофии или хронического воспаления глоточная^миндалина? сохраняет свою функциональную иммунную активность * (Гаджимирзаев Е.А.. и соавт.,1992; Исакова0;Ш шсоавт.,. 1999; Ivarson-M^ et al:, 1997.). В;связи*с этим полное удаление аденоидов, что является традиционным?методом;лече-ния гипертрофиш глоточной* миндалины, а в ряде случаев^ и хронического; аденоидита, может расцениваться* как мощное иммунодепрессивное воздействие на* организм ребенка. К негативным последствиям* аденотомии относится развитие хронического тонзиллита (ДудкинС.В. и соавт., 1992; Ковалева Л.М1. и соавт., 1985), хронического гипертрофического фарингита (Рубанова И;И:, 1996), в ряде случаев - рецидиваденоидов* (Ковалева ЛіМ:, 1994). Следует осторожно подходить каденотомии приреспираторных аллергозах,
4 так как операционная травма может явиться неспецифическим пусковым моментом манифестации бронхита (Гаджимирзаев Г.А., 1992). Кроме того, оперативное вмешательство, проводимое обычно без анестезии, может оказывать отрицательное влияние на психо-эмоциональный статус ребенка. Все это диктует необходимость поиска новых щадящих методов лечения патологии глоточной миндалины.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение диагностики и эффективности лечения аденоидов II степени и хронического аденоидита у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнить клиническую характеристику и анамнестические факторы риска гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита.
Установить особенности изменений иммунологических показателей и перекисного окисления липидов при воспалительном и невоспалительном характере поражения глоточной миндалины.
Обосновать и апробировать органощадящие методы лечения гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита.
Дать оценку эффективности предложенных методов лечения по данным клинико-функционального исследования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено различие отдельных биологических факторов риска возникновения гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей.
Выявлены различия между отдельными показателями функциональных свойств лейкоцитов, перекисного окисления липидов и уровня средних молекул
5 при воспалительных и невоспалительных изменениях глоточной миндалины у детей.
Выявлены особенности популяционного и субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток лимфоидной ткани глоточной миндалины при аденоидах и хроническом аденоидите.
Определены дифференциально-диагностические критерии хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины.
Разработан новый метод криовоздействия на глоточную миндалину при гипертрофии П степени, (приоритетная справка на изобретение №2002126045 от 30.09.2002).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Предложен дифференцированный подход к назначению органосохра-няющих методов лечения с учетом воспалительного или невоспалительного характера поражения глоточной миндалины у детей.
Разработан и апробирован метод лечения аденоидов путем криовоздействия на глоточную миндалину.
Предложена схема назначения комплексного метода лечения хронического аденоидита, включающего лазеротерапию и назофарингеальное аспи-рационное промывание раствором мирамистина.
Предложены дополнительные критерии эффективности лечения гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита.
Показатели периферической крови, функциональных свойств лейкоцитов, перекисного окисления липидов и эндогенной интоксикации у детей с гиперплазией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом
Сравнительный анализ показателей периферической крови у детей с гиперплазией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом проводился по трем возрастным группам (табл. 3.13).
У детей в возрасте до 3 лет показатели эритроцитов и гемоглобина при гиперплазии глоточной миндалины были несколько выше, чем при хроническом аденоидите. Абсолютное количество лейкоцитов в периферической крови в обеих группах практически не отличалось. Наряду с этим, при хроническом аденоидите отмечено более высокое относительное содержание нейтрофилов (р 0,001), в основном, за счет сегментоядерных клеток (р 0,001). Палочкоядерные нейтрофилы в обеих группах находились на одном уровне. У детей с гиперплазией глоточной миндалины установлено более высокое (р 0,001) относительное количество лимфоцитов. Существенных различий по содержанию моноцитов и эозинофилов, а также по СОЭ» между сравниваемыми группами не выявлено.
При анализе лейкоцитарных индексов установлено, что у детей в возрасте до 3 лет при хроническом аденоидите отмечается более высокий лейкоцитарный индекс интоксикации (р 0,001), индекс сдвига лейкоцитов (р 0,001), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (р 0,01), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (р 0,05), а также более низкий индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (р 0,05).
В других возрастных группах существенных различий по абсолютному и относительному содержанию клеток периферической крови, показателям гемоглобина и СОЭ, лейкоцитарным индексам у детей с гиперплазией глоточной миндалины и с хроническим аденоидитом не выявлено.
Нами изучена частота изменений показателей периферической крови у детей с различными формами патологического процесса в глоточной миндалине (табл. 3.14). - достоверность различий признака между группами при р 0;05
Примечание: под снижением количества клеток подразумевается их вариация в пределах М 1,5ст, под повышением количества клеток подразумевается их вариацияв пределах М+1,5о.
У больных хроническим аденоидитом несколько чаще встречается анемия, а также лейкопения; В этой группе достоверно больше доля детей с повышенным содержанием нейтрофилов (р 0,01); как палочкоядерных, таки: сегментоядерных (р 0;01): Частота изменений других показателей крови у пациентов І с гиперплазией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом была примерно одинаковой.
Таким образом, у детей с хроническим аденоидитом выявлены определенные особенности показателей периферическою крови; отражающие наличие воспалительного процесса в организме, наиболее выраженные в возрасте; до 3 лет, что соответствует данным; полученным вшредыдущих исследованиях нашей кафедры (Кузнецова Е.В;, Борзов Е.В1 «Клинико-гематологические особенности патологических состояний носоглоточной миндалины в детском возрасте», 1999);
Диагностическая информативность отдельных клинических и лабораторных данных в верификации воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине у детей
На сегодняшний день диагностика причин» назофарингеальной обструкции детского возраста в значительной мере базируется на основе анали за жалоб, динамики развития заболевания и клинических проявлений. Прове денное исследование показало малую информативность этих данных в дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных процессов в глоточной миндалине. Наряду с этим, выявлены отдельные показатели, которые имели достоверную разницу в исследуемых группах больных с аденоидными разрастаниями.
С помощью последовательного анализа Вальда были определены информативная ценность и диагностические баллы отдельных клинических проявлений, показателей лейкограммы крови, функциональных свойств лейкоцитов, перекисного окисления липидов и уровня средних молекул в зависимости от формы патологического процесса в глоточной миндалине. Всего математическому анализу было подвергнуто 55 клинических и иммуно-метаболических показателей, среди которых выделено 16 факторов, имеющие достоверную значимость в дифференциальной диагностике данных состояний. Для определения значимости каждого параметра рассчитывался коэффициент информативности Кульбака (КИ).
Установлено (табл.3.24.), что при дифференциальной диагностике гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита по клиническим признакам наибольшую информативность имеют гиперемия слизистой оболочки носа (КИ=0,8), наличие отделяемого в полости носа (КИ=0,6) и на задней стенке глотки (КИ=0,6).
Среди показателей лейкоцитограммы наиболее существенный вклад в диагностику вносят лейкоцитарный индекс интоксикации (КИ=0,7), повышенное количество нейтрофилов в периферической крови (КИ=0,6), индекс сдвига лейкоцитов (КИ=0,6) и индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (КИ=0,5).
Высокий уровень значимости в анализируемом аспекте присущ некоторым функциональным особенностям лейкоцитов, в частности, - спонтанной-адгезии лимфоцитов (КИ=2,4), теофиллин индуцированной адгезии і нейтрофилов (КИ=1,5), ФРА индуцированной адгезии нейтрофилов (КИ=Г,4), индексу миграции лейкоцитов (КИ=0;7), спонтанной адгезии нейтрофилов (КИ=0,6) и ФГА индуцированной адгезии лимфоцитов. Определенную роль играет состояние микровязкости мембран лимфоцитов крови (КИ=2,4).
Среди биохимических показателей наиболее информативными в дифференциальной диагностике являются концентрация в сыворотке крови малонового альдегида (КИ=3,0) и среднемолекулярных пептидов (КИ=0,8).
Для решения вопроса о форме заболевания необходимо сложить все полученные прогностические коэффициенты отдельных факторов. Считая допустимой возможность ошибки прогноза не более 5% было определено, что пороговая величина для данной таблицы равна 8. Сумма прогностических коэффициентов +8 свидетельствует о хроническом аденоидите. Общая сумма —8 указывает на гиперплазию глоточной миндалины. Сумма коэффициентов в промежутке между —8 и +8 не позволяет достоверно определить характер патологических изменений в глоточной миндалине.
Нами проведено изучение популяционного состава иммунокомпетент-ных клеток в ткани аденоидных вегетации.
Установлено, что у детей с патологическим увеличением глоточной миндалины в лимфоидной ткани преобладали Т-лимфоциты (CD3+) — 56,06+1,98%. Среди них в 6,30±0,92% определялись клетки, несущие TCR (антигенраспознающий рецептор Т-лимфоцитов) класса у5. Уровень В-лимфоцитов составил 23,87+1,22%. При этом данный пул в большей степени формировался за счет В-1 лимфоцитов (CD3-/CD5+) — 18,61+1,61%, и в меньшей мере за счет зрелых В-2-лимфоцитов (CD20+) — 5,26±0,81%. Содержание клеток, несущих антиген CD5, находилось в пределах 59,06±1,38%.
Относительное количество лимфоцитов, экспрессирующих ранние ак-тивационные маркеры (CD25), составило 6,11+1,10%, а поздние (HLA-DR) -8,19±1,12%. В стадии ранней активации (CD3+/CD25+) находилось 5,61±1,03% Т-клеток, а в стадии поздней активации (HLA-DR+/CD3+) — 4,07±0,72%. Уровень Т-лимфоцитов, несущих молекулу CD5, составил 41,82±2,19%. Относительное число В-клеток, экспрессирующих МНС АГ П класса (HLA-DR+/CD20+) было на уровне 1,53±0,29%.
Молекулу CD25 экспрессировали 86,40±2,26% нейтрофилов и 86,18+3,27% макрофагов, a HLA-DR - 57,53±4,56% нейтрофилов и 64,52:+6,74 макрофагов. Проведен сравнительный анализ относительного содержания субпопуляций лимфоцитов в ткани глоточной миндалины и периферической крови (табл.3.21).
Иммуноморфологическое своеобразие лимфоидной ткани глоточной миндалины у детей с аденоидными вегетациями
Полученные нами данные демонстрируют, что можно достаточно точно различать гипертрофию глоточной миндалины и хронический аденоидит у детей уже на амбулаторном этапе оказания оториноларингологической помощи, что требует дифференцированного подхода к терапии этих заболеваний.
Также наши результаты свидетельствуют о том, что при аденоидных вегетациях, независимо от вида патологического процесса, лимфоидная ткань способна к адекватному иммунному ответу и сохраняет возможность выполнения функции периферического органа иммунной системы, что делает необходимость максимального сохранения глоточной миндалины важнейшим условием проводимого лечения. Наиболее щадящими методами являются физиотерапевтические способы воздействия.
Для лечения хронического аденоидита нами предложено воздействие низкочастотным лазером, который» обладает выраженным противовоспалительным действием (ускоряя развитие всех фаз воспаления), стимулирует обменные процессы, снижает уровень перекисного окисления липидов, обладает выраженным анальгезирующим эффектом и иммуномодулирующим действием, то есть возждействует на местные и системные изменения, возникающие при данной патологии.
Так же при хроническом аденоидите применалось назофарингеальное аспирационное промывание с раствором мирамистина, посредством чего производилась эвакуация патологического отделяемого из полости носоглотки, а мирамистин оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра микроорганизмов, противогрибковое действие, обладает выраженной гиперомолярностью, абсорбируя гнойный экссудат, нет местнораздрожаю-щего и аллергизирующего эффектов.
Консервативное лечение хронического аденоидита проведено 204 детям в возрасте от 1,5 до 6 лет. У 144 пациентов, составивших первую группу применен комплексный метод, включающий лазеротерапевтическое воздействие посредством низкочастотного лазера «УЗОР» и назофарингеалъное ас-пирационное промывание раствором мирамистина. Вторую группу составили 25 больных, которым проводилось только лазеротерапевтическое воздействие, третью - 35 детей, у которых использовалась только назофарингеальное аспирационное промывание раствором мирамистина. Оценку эффективности проводили по клиническим и инсрументальным признакам.
Санация носоглотки путем назофарингиального аспирационного промывания раствором мирамистина проводилась следующим способом. Сначала использовалась поверхностная анестезия и анемизация слизистой оболочки обеих половин носа смесью 10% раствора лидокаина и 0,1% раствора адреналина. Затем, пациент ложился спиной на кушетку, причем его плечи выступали за край ложа, (голова больного сильно откинута назад и повисает в пространстве). Раствор мирамистина вводили с помощью шприца или спринцовки на 50 мл через одну ноздрю (примерно 20 мл лечебного раствора). Попадающая в носовую полость жидкость проникала в носоглотку и в противоположную половину носа, из которой ее отсасывали аспиратором (вакуумным или электрическим отсосом). При попадании жидкости в носоглотку рефлекторно наступает подъем мягкого неба и герметическое перекрытие сообщения между носоглоткой и ротоглоткой. Для облегчения процедуры больной в это время быстро и непрерывно повторяет «КЄ...КЄ...КЄ» или «ку-ку». Всего 10 процедур.
Совместно с назофарингеальным промыванием проводилось лазеротерапевтическое воздействие посредством низкочастотного лазера «УЗОР» по следующей схеме: воздействие на крылья носа 1500Гц в течение 30 секунд, ., эндоназально 80Гц по 1 минуте и на остистые отростки третьего и четвертого шейных позвонков 80Гц в течение 30 секунд последовательно 5 цикла. Всего f 10 сеансов.
Клинические симптомы заболевания оценивались по принципу нали I чия или отсутствия того или иного признака. Для ведущих симптомові (за труднение носового дыхания, выделения из носа) использована четырех балльная система оценки (отсутствие признака — 0 баллов, слабая выражен ( ность — 1 балл, умеренная — 2 балла и значительная — 3 балла).
Оценка эффективности криовоздейсвия на аденоидные вегетации, как щадящего метода лечения гипертрофии глоточной миндалины II степени
С целью разработки эффективного, и щадящего нехирургического метода лечения гипертрофии глоточной миндалины нами наблюдалось 40 детей в возрасте от 6 до 12 лет, которым было проведено лечение аденоидов посредством криовоздействия.
Известно, что воздействие жидким азотом с t до - 190С на небные миндалины приводит к возникновению некробиоза и деструкции тканей с последующим отторжением некротических масс, причем не только в месте прямого контакта с криоаппликатором, но и в окружающих тканях. Кроме непосредственного уменьшения объема лимфоидной ткани механизм лечебного действия данного метода объясняется выраженным стимулирующим эффектом по типу тканевой терапии академика ВЛХФилатова (при всасывании продуктов распада клеток из зоны некроза), снижением сенсибилизации организма к бактериальным и тканевым антигенам. При криовоздействии происходит гибель дегенеративно измененных нервных волокон с последующим прорастанием новых здоровых аксонов. Это приводит к нормализации трофики оставшейся части миндалины и исчезновению патологической импульсации из нее. Таким образом, криовоздействие на лимфоидную ткань выступает как лечебный фактор, обладающий интегральным механизмом действия на организм больного (Драгомирецкий В.Д., 1993). Криовоздействие позволяет удалить патологически измененные ткани, обладает иммуно-корригирующим, гипосенсибилизирующим и общестимулирующим действием (Драгомирецкий В. Д., Дюмин O.Bi, 1990).
Лечение осуществлялось следующим способом. Проводилась поверхностная анестезия и анемизация слизистой оболочки обеих половин носа смесью 10% раствора лидокаина и 0,1% раствора адреналина. Под контролем зрения (невооруженным глазом или с использованием торцевого эндоскопа) в одну половину носа до контакта с аденоидной тканью вводили полихлорвиниловый катетер диаметром 3 мм, присоединенный к малогабаритному азотному оториноларингологическому криоаппликатору КАО-02, заполненному жидким азотом. После этого дистальный конец катетера отводили на 2-3 мм назад и включали аппарат. Через катетер проводили воздействие струей жидкого азота с температурой (-170С) — (-180С) на аденоидную ткань в течение 3 минут, после чего аппарат выключали и катетер выводили из полости носа. Затем аналогичным способом проводили криовоздействие через другую половину носа. Через 7-10 дней, в зависимости от выраженности реактивных проявлений, воздействие повторяли.
При первичном осмотре у пациентов выявлены жалобы на постоянное затруднение носового дыхания, периодическое затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, храп во время сна, гнусавость, неприятный запах изо рта, плохой сон, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потливость, головные боли, снижение обоняния, энурез и длительный субфебрилитет.
При эндоскопии и рентгенографии носоглотки у всех пациентов выявлена гипертрофия глоточной миндалины П степени.
В раннем периоде (первые 20 дней) после лечения у всех пациентов сохранялось затруднение носового дыхания, наблюдались выделения из носа слизистого характера.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что после криовоздей-ствия на глоточную миндалину происходит достоверное снижение частоты основных клинических проявлений аденоидных вегетации (затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, ненриятный запах изо рта, храп, гнусавость, нарушение сна, быстрая утомляемость). Исключение составляют постоянная ринорея и ряд общих проявлений (снижение аппетита, потливость, головные боли, стойкий субфебрилитет), уменьшение которых не имело достоверных различий и, вероятно, обусловленных другими причинами. У одного пациента с энурезом симптомы данной патологии сохранились и после вмешательства.
При эндоскопии носоглотки у 36 больных отмечалось уменьшение размеров глоточной миндалины, позволяющие расценить ее состояние как "аденоиды I степени".
Всем больным проведена оценка, дыхательной функции носа методом компьютерной ринопневмотахометрии (таблица 4.7).
До операции у пациентов с аденоидами по сравнению с показателями детей с нормальным носовым дыханием были снижены средние значения наиболее информативных параметров ринопневмотахометрии - ФЖЕЛ (Р 0,001) и ОФВ1 (Р 0,001). Через 9-12 месяцев после криовоздействия установлено достоверное улучшение показателей носового дыхания как ФЖЕЛ (Р 0,001), так и ОФВ1 (Р 0,001), которые в этом случае находились на уровне нормативных значений. Такое состояние детей после криовоздействия мы расценивали как хороший эффект терапии.
У четырех детей при контрольном осмотре выявлено отсутствие положительной динамики симптомов заболевания (сохранение заложенности носа, храпа, гнусавости), в связи, с чем им было произведено удаление аденоидов обычным способом.
Соответственно хороший эффект (восстановление носового дыхания, отсутствие необходимости хирургического вмешательства) наблюдался у 90% детей отсутствие эффекта у 10% (р 0,05).
Таким образом, нами показано; что при лечении детей с патологией глоточной миндалины достаточно эффективны нехирургические методы. В частности, у больных с хроническим аденоидитом хороший эффект может быть достигнут комплексным лечением, включающим лазеротерапевтиче-ское воздействие и назофарингеальное аспирационное промывание раствором мирамистина, позволяющее в короткие сроки достичь ликвидации признаков заболевания и снизить частоту острых респираторных вирусных инфекций в отдаленном периоде.
Пациентам с аденоидами П степени с высокой эффективностью показана органощадящая терапия с использованием криовоздействия на глоточную миндалину, подтвержденная положительной динамикой клинических и параклинических показателей.
