Введение к работе
з
Актуальность проблемы. До настоящего времени злокачественные опухоли уха остаются недостаточно изученными и мало известными широкому круїу врачей, включая специалистов отоларингологов. Это определяет возросший интерес к изучению их клинических, биологических особенностей и выбору наиболее рациональной тактики лечения.
На Общем Собрании Российской Академии медицинских наук четвертой (67) сессии, посвященной 100—летию открытия рентгеновых лучей (4 — 7 апреля 1995 г., Москва) изучение проблемы опухолей уха названо приоритетным науч — яым направлением в медицине.
Злокачественные опухоли уха встречаются относительно редко Ъ.С.Погосов, 1993). Большинство работ в мировой литературе посвящено описанию отдельных клинических наблюдений или небольших групп больных за длительный промежуток времени. Комплексные исследования, посвященные зопросам диагностики и лечения больных опухолями данной локализации, единичны.
Основополагающим принципом при формировании индивидуальной триграммы лечения больных злокачественными опухолями уха является полу — іение исчерпывающей информации о локализации и распространенности шухоли в ее клинических и субклинических (разах. Отсуствие симптомов, івляющихся специфичными для начальных стадий развития опухолевого троцесса, быстрое распространение на соседние анатомические структуры мтрудняют диагностику данного заболевания. В связи с этим многократно юзрастает значение инструментальных методов исследования. Ведущая роль в (том принадлежит лучевым методам. Однако на сегодняшний день недостаточно мзработаны: оптимальный диагностический комплекс, позволяющий выявить (локачественное новообразование среднего уха на ранней стадии развития; слинически обоснованная последовательность и показания к применению ісследований, включающих такие новые дорогостоящие методы, как КТ, ЯМР и другие для определения точных границ распространенности патологического іроце.сса до начала и в процессе лечения, а также диагностические возможности і эффективность использования традиционных рентгенологических методик в сомплексе с современными методами исследования.
Мало известна информативность ультразвукового метода в обнаружении патологических изменений не только в области височной кости, но и в регионарных лимфатических узлах.
Исторически ведущая роль в лечении данной патологии принадлежит хирургическому методу. Поэтому наибольшее число сообщений в мировой литературе посвящено совершенствованию вариантов хирургических методов лечения. Однако современные возможности ЛОР — онкологии обеспечивают сравнительно высокую эффективность лечения лишь при начальных стадиях опухолей уха (до 70%, по данным В.Ф.Антонива 1982, 1991, 1993, 1995, 1996; В.МАксенова, 1991).
Скудность симптоматики в ранних стадиях болезни является одной из причин позднего выявления опухолевого процесса у большинства пациентов. До 85% больных злокачественными опухолями среднего уха обращаются за специализированной врачебной помощью уже с распространенными (III —IV стадии) формами заболевания, когда возможности полноценного оперативного лечения весьма ограничены. Все перечисленное определило целесообразность проведения данного исследования.
В качестве альтернативного хирургическому методу с середины 60—х годов стала применяться лучевая терапия. Однако результаты ее в реализации самостоятельной программы лечения больных раком уха были низкими.
В настоящее время основными методами лечения опухолей данной локализации являются хирургический и комбинированный.
Сегодня ни у кого не вызывает сомнений целесообразность дополнительного локо — регионарного лучевого воздействия на опухолевый процесс, с помощью которого достигается как летальное повреждение опухолевых клеток, так и снижение их жизнеспособности.
Возможности лучевой терапии в последние годы значительно расширились, благодаря внедрению источников излучений высокой энергии и обогащению наших знаний радиобиологическими исследованиями. Однако концепция лучевого лечения данного контингента больных, а также особенности ее планирования требуют разработки и совершенствования. Это, прежде всего, относится к определению общей стратегии лечения, выбору программы комбинированного и сочетанного лечения, поиску оптимального объема облучения, зависимости его от распространенности процесса и гистологической структуры опухоли.
Использование предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении, в свою очередь, выдвигает большой круг вопросов, требующих клинического решения, а именно: определение интервала между окончанием лучевого лечения и операцией, изучение особенностей выполнения последующего хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода, возможных осложнений.
Для научно —обоснованного планирования радикальной программы комбинированного лечения при злокачественных опухолях уха необходимы данные об эффекте лучевого воздействия на опухоль в зависимости от величины дозы, морфологического строения опухоли. Такие данные, а также критерии оценки степени лучевого повреждения новообразования при раке наружного слухового прохода и среднего уха как в отечественной, так и зарубежной литературе отражены недостаточно.
Применение мегавольтных источников излучения требует углубленного изучения и разработки методики дистанционной гамма — терапии при злокачественных опухолях данной локализации.
Отсутствуют работы, посвященные применению сочетанных способов лучевого лечения при опухолях уха, то есть сочетающих источники высокой энергии и электронное излучение.
Сегодня важное значение придается созданию оптимальных программ облучения с помощью электронно — вычислительной техники и внедрению автоматизации процессов лучевого лечения на установках с программным управлением. Разработанные для различных локализаций опухолей автоматизированные программы лучевой терапии по адаптированы к их использованию при раке уха. Следовательно, этот аспект проблемы также требует своего решения.
Распространение злокачественных новообразований уха в костной ткани, этеутствие надежных методов установления точных границ опухоли при вовлечении в процесс костных структур определяют необходимость дополнительного лечебного влияния на первичную опухоль уха с помощью других видов физического воздействия — лазерного луча, низких температур. Однако в печати нет работ, освещающих возможность сочетания лучевого излучения и луча лазера, не сформулированны показания к применению лучевого излучения я криодеструкции для лечения данной категории больных.
В литературе отсутствуют работы по сравнительному изучению различных вариантов методики комбинированного лечения больных злокачественными
6 опухолями уха. Данные отдельных авторов трудно сопоставимы ввиду значительной неоднородности клинических наблюдений.
За последнее десятилетие отмечено улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями уха. Наилучшие результаты были получены при лечении начальных стадий новообразований ушной раковины (86 — 87% по данным В.Ф.Антонива 1993, 1996). Результаты лечения при распространенных злокачественных новообразованиях наружного слухового прохода хуже в среднем на 20% (64% по данным M.Arriaga с соавт., 1990), а среднего уха составляют лишь 28% (Gillard с соавт., 1974). Неудачи лечения определялись местными рецидивами заболевания и регионарными метастазами (А.С.Павлов с соавт., 1995). Однако пути улучшения результатов не определены. Кроме того, не созданы математические модели, с помощью которых был бы возможен анализ и статистическая обработка имеющегося клинического материала практическими врачами — отоларингологами и онкологами, не обладающими специальными знаниями программирования.
Перечисленный, далеко не полный комплекс вопросов показывает, что разработка подходов, повышающих эффективность комбинированного метода лечения больных злокачественными опухолями уха является актуальной проблемой, требующей своего решения.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных злокачественными опухолям уха за счет разработки и внедрения в клиническую практику комбинированного метода с использованием различных способов дистанционной гамма—терапии. Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:
1. Разработать технологию комбинированного лечения, включающего
хирургический и лучевой компоненты, и выработать показания, противо
показания и последовательность применения каждого из его компонентов.
-
Изучить роль лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком уха.
-
Разработать методику дистанционной гамма —терапии и сочетанных способов лучевого лечения на основе изучения характера распространения опухолевого процесса, дозиметрических исследований и возможностей лучевой терапии.
4. Определить целесообразность послеоперационного облучения зон
регионарного метастазирования.
5. Выработать рекомендации по улучшению ранней диагностики
заболевания, а следовательно, и по повышению эффективности лечения.
-
Определить место лазерного луча и криотерапии в комбинированном и сочетанном лечении больных злокачественными опухолями уха.
-
Исследовать причины местных рецидивов злокачественных опухолей уха и разработать методы их профилактики и лечения.
-
Разработать критерии прогнозирования результатов лечебного воздействия.
Научная новизна. Впервые на основании большого клинического опыта хирургического и лучевого лечения больных злокачественными опухолями уха разработан и внедрен в широкую клиническую практику комбинтгровлнтгай метод лечения при опухолях данной локализации с применением различных вариантов сочетанных (то есть сочетающих различные виды излучения) способов дистанционной лучевой терапии, а также сочетанного лечения (лучевого и лазерного). Метод легко воспроизводим в специализированных онкологических учреждениях и не требует дополнительных материальных затрат.
Разработаны и научно обоснованы методические аспекты комплексною обследования больных новообразованиями уха с применением доступных современных специальных методов, включающих К'Г и УЗ —исследования, с целью выявления первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Исследованы топография и особенности регионарного метаотазиривдния данных опухолей, как одного из основных критериев планирования .лечения. Подтверждена зависимость между частотой метастазирования и стадией заболевания.
Сформулированы современные принципы лучевой терапии.
Впервые достигнута высокая степень лучевого патоморфоза злокачественных опухолей уха вне зависимости от их морфологического строения при использовании разработанной методики предоперационного облучения.
Обоснована тактика лечения при местных рецидивах опухолей данной локализации.
Впервые создана комплексная компьютерная программа, выполненная в форме Базы Данных, обеспечивающая возможность получения оперативной информации о пациентах и проведененном лечении, являющейся основой для осуществления анализа и статистической обработки клинического материала.
База Данных "Oncology" является основанием для создания Российского канцерорегистра.
Практическая значимость работы. Злокачественные опухоли уха следует отнести в группу новообразований с высокой биологической активностью. Исходя из этого, при планировании радикального лечения у больных с распространенными (III —IV стадии) злокачественными новообразованиями уха представляется целесообразным проведение комбинированного лечения, включающего хирургический и лучевой компонент. Для повышения абластики хирургического вмешательства на завершающем этапе следует проводить дополнительную обработку послеоперационной полости лазерным лучом.
Ранняя диагностика раковых опухолей костного отдела наружного слухового прохода и среднего уха представляет большие трудности. Последовательность и целенаправленность диагностических приемов, начиная с применения классических рентгенологических методов, а также КТ и УЗ — исследования регионарных зон лимфоотока позволяет не только установить диагноз, но определить границы опухолевого очага до начала лечения, а также выбрать программу лечения и динамического наблюдения за состоянием больного в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.
Впервые для целей планирования лечения использована методика диагностики метастазов с помощью УЗ — исследования.
Применение квантового оптического генератора для самостоятельного удаления опухолей наружного уха и в качестве завершающего этапа хирургического вмешательства позволяет снизить число послеоперационных нагноений, сократить сроки эпидермизации послеоперационной полости в среднем на 5 — 10 дней.
Изменение сроков отторжения коагуляционной пленки и изменение характера эпидермиса в послеоперационной полости после хирургического вмешательства с обработкой ее стенок расфокусированным лазерным лучом является ранним признаком продолженного роста злокачественного новообразования.
Разработанный и внедренный в клиническую практику новый способ сочетанного лучевого лечения, включающий дистанционную гамма —терапию на первом этапе лечения и дополнительное лучевое воздействие электронным пучком, позволяет увеличить подводимую к опухоли суммарную очаговую дозу на 30% по сравнению с обычными методиками, на 12—15% снизить число местных рецидивов, а также улучшить качество жизни пациентов.
Данная методика может быть применена в условиях любых радиологических клиник, имеющих соответствующее оборудование.
Впервые на доступном клиническом материале изучен лучевой патоморфоз опухолей III —IV степени, позволивший пересмотреть мнение о радиорезистентности рака наружного слухового прохода и среднего уха.
Адаптированная для лечения больных злокачественными опухолями уха методика оптимизированного лучевого лечения на основании использования компьютерной системы дозиметрического планирования улучшает результаты лечения без увеличения осложнений со стороны нормальных тканей и низкотолерантных высокорадиочувствительных органов (глаз, головной и гттттттой мозг)
Создана компьютерная программа (База Данных "Oncology"), которая позволяет быстро получить необходимые сведения о каждом больном, выбрать индивидуальную программу лечения на основе многостороннего анализа характеристик пациента и его болезни, многофакторной оценки прогноза течения заболевания.
Внедрение результатов исследования. Разработанный метод комбинированного лечения больных злокачественными опухолями уха внедрен в практику ЛОР —отделения Московской городской клинической больницы № 4, радиологической клиники Российской медицинской академии Последипломного образования, а также в педагогический процесс на кафедрах ЛОР —болезней Российского Университета Дружбы Народов и клинической радиологии РМАПО
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 3-й Всероссийской научной конференции "Фундаментальные основы жичне -деятельности организма в норме и патологии" (24 — 27 января 1996 г., Москва): На заседании Московского научного общества оториноларингологов (ноябрь, 1996 г.); Юбилейной конференции клинической больницы № 3, посвященной 35—летию больницы (июнь, 1996 г., Москва); на совместных научных заседаниях кафедры ЛОР —болезней РУДН и ЛОР — отделения Московской городской клинической больницы № 4 (1993; 1995; 1996 гг.); на совместном заседании кафедры оториноларингологии РМАПО и ЛОР —отделения Московской городской клинической больницы № 67 (1997).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе — 2 рационализаторских предложения, а также получено Свидетельство об официальной регистрации Базы Данных (№ 960024).
