Введение к работе
Актуальность темы. Холестеатома среднего уха продолжает оставаться одной из главных проблем в отохирургии. В последние десятилетия повсеместно отмечается увеличение числа больных с холестеатомой среднего уха, особенно среди детей. Удельный вес холестеатомы среди форм хронического гнойного среднего отита довольно высокий и составляет по данным разных авторов от 24,0% до 63,0% (А.В. Шахов, 1990; O.K. Патякіша, Е.В. Гаров, 1998).
Присущая холестеатоме тенденция к разрушению кости, подчас обширная резорбция подлежащей костной ткани, вызывает наиболее серьезные местные и внутричерепные осложнения при этой болезни (Н.И. Муратов, В.Ф. Воронкин, 1995; В.М. Бобров, 1997).
Хирургическое лечение холестеатомы, как единственный радикальный способ, не вызывает сомнений у отиатров. Вместе с тем, задачи поставленные перед отохирургом - искоренение болезни и улучшение или сохранение функции уха, не всегда удается выполнить в полном объеме в связи с инвазивным ростом холестеатомы, тенденции к рецидиву и послеоперационными проблемами с сосцевидным отростком (Г.И. Гарюк, Т.В. Почуева, 1990; Н.К. Починина, A.M. Козлов, 1990; К.З. Борисова, 1992; И.В. Иванец, 1992; Тодоров, 1993; Л.И. Цукерберг, Л.А. Черкасова, 1996; В.М. Бобров, 1997; С.А. Хасанов, Ш.Э. Омонов, 1997; О. К. Патякина, Е.В. Гаров, 1998; J. Helms, 1992; N. Nyrop, P. Bonding, 1993; J. Magnan, 1998; J. Chul-Ho, 1999).
В 70-х годах в клиническую практику стали широко внедряться закрытые методики санации среднего уха, при которых задняя костная стенка слухового прохода сохранялась или восстанавливалась пластическими способами, а полость сосцевидного отростка оставалась воздушной или ее об-литерировали.
Дискуссия вокруг закрытой методики санирующей операции при холестеатоме, хотя и несколько приутихла, не прекращается до сих пор (Н.А. Преображенский, 1982; Н.В. Завадский с соавт., 1992; А.Д. Гусаков с со-авт., 1993; В. Hirsch, D. Kamerer, S. Doshi, 1992; A. Mazzoni, 1992; J. Magnan, 1993; Y. Nacano, 1993; D. Roden, V. Honrubia, R. Wiet, 1996; IN. Hosal, 1998). Закрытый метод позволяет сохранить нормальную структуру и механизм самоочищения слухового прохода, улучшить условия для формирования неотимпанальной полости, повысить клинические и функциональные результаты операций (А.В. Шахов, 1990; Н. В. Мишенькин, 1992; А.Д. Гусаков, 1993; О.Н. Борисенко, 2001; С.Д. Полякова, 2001; К. Murata et al, 1992; U. Mercke, 1999).
Последнее десятилетие ознаменовалось сменой материалов в костной пластике, что обосновано опасением передачи инфекционных болезней с аллотрансплантатами, а также другими теневыми сторонами традиционного протезирования (В.П. Нечипоренко с соавт.,1993; М.Н. Мельников, 1994;
С.А. Хасанов, Ш.Э. Омонов, 1997; Y. Nakano, 1993). В связи с этим, продолжается разработка и испытание материалов для протезирования, отвечающих необходимым требованиям: интеграции с тканями реципиента в условиях инфицированной раны, отсутствия аллергических реакций, злокачественного роста, образования грануляций (В.В. Дискаленко, М. Джабер. 1996; Ю.А. Кротов, 1999; Н. Schobel, 1993; К. Yamashita, Н. Edamatsir 1993). Немаловажное значение имеют механические свойства протезов, г также возможность быстрого моделирования их во время операции и отсутствие проблем с установкой в барабанной полости и наружном слуховое проходе.
На современном этапе восстановительной хирургии с успехом применяется новый вид эндопротезирования - конструкции из различных материалов никелида титана (Ті-№),обладающие сверхэластичностью, пластичностью, эффектом памяти формы (ЭПФ) и биологической совместимостью, что делает его перспективным в реконструктивной пластической хирургии (В.Э. Гюнтер, В.И. Итин, Л.А. Монасевич, 1992; В.Э. Понтер, 1998; А.В Староха, М.В. Шилов, 1995). Однако обобщающих материалов еще мало. Е отиатрии использование такого класса имплантатов освещено единичным!: сообщениями (К.З. Борисова, Г.Н. Новиков, В.А. Рыков, В.Х. Юзмеев, 1990 К.З. Борисова 1991; К.З. Борисова, Н.Н. Трищенков, 1992; F. Fujioka, 1983).
Цель настоящей работы - улучшить результаты хирургии холестеато-мы среднего уха, снизить операционный риск возврата болезни.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Дать клиническую оценку отдельным методам хирургии холестеа-томы среднего уха на основании морфологических и функциональных результатов в динамике послеоперационного периода.
-
Обосновать показания к применению разработанных нами методої одномомеїггного выполнения санирующей и восстановительной операции по закрытому типу с позиции профилактики рецидива холестеатомы среднего уха.
-
Разработать применение нового класса эндопротезов из Ti-Ni на восстановительном этапе хирургии холестеатомы.
-
Определить роль рентгенологического исследования в диагностике ушной холестеатомы и контроле послеоперационного периода при использовании эндопротезирования материалами Ti-Ni.
Научная новизна работы
Впервые в отохирургии для опорной пластики наружного слуховогс прохода, с целью сохранения его архитектоники, применены статические конструкции, изготовленные из пористого сверхэластичного материала Ti-Ni.
Впервые изучены особенности интеграции таких протезов с тканями организма и их судьба в реконструированном среднем ухе. Установлено, чте
особенности структуры пористого Ti-Ni обеспечивают конструкции благоприятные условия для врастания в нее окружающих тканей и способствуют надежной стабильной фиксации ее в заданном положении. Эти данные верифицированы рентгенолопгческими исследованиями в динамике послеоперационного периода, находками при ревизионных операциях.
На основании выбора модификации сплава Ti-Ni определены требования к конструкциям статического и передаточного назначеній, функциональным устройствам из проволоки Ti-Ni с ЭПФ для оссикулопластнки.
Предложен высокоэффективный метод профилактики рецидива холе-стеатомы при сочетанном применении эпдопротезирования конструкциями из Ti-Ni и облитерации полости отростка с использованием аллогенных тканей.
Практическая значимость работы
Исследование эффективности разработанных в клинике трех методов пластической реконструкции на восстановительном этапе хирургии холе-стеатомы, позволило обосновать показания к каждому из них, повысить клиническую и функциональную результативность операций, выработать меры профилактики послеоперационных осложнений и предложить рекомендации для широкого внедрения в практику.
Техническое совершенствование конструкций из проволоки Ti-Ni с эффектом памяти формы для быстрой установки их при оссикулопластике, совершенствование интерпозиции опорных конструкций из пористого материала Ti-Ni для возмещения костных дефектов наружного слухового прохода, улучшило функциональные и анатомические исходы операций при холестеатоме в сравнении с использованием только тканевых консервированных трансплантатов.
Положительные клинические результаты испытания протезов из Ti-Ni, технико-экономические преимущества их в сравнении с известными, позволяют считать перспективным внедрение в отиатрическую практику нового класса имштантатов как безопасного и эффективного метода протезирования, по конечным результатам достигающего значительного экономического эффекта.
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
Тактика формирования меатального лоскута и уточнение распространенности холестеатомы при передней адитотимпанотомии на начальном этапе операции позволяют выбрать адекватный костный доступ, выполнить щадящий принцип оперирования без ущерба санации уха, обеспечивают условия для сохранения архитектоники наружного слухового прохода.
-
Индивидуализация восстановительного этапа операции, учитывающая функциональное состояние слуховой трубы, сохранность слизистой оболочки барабанной полости, звукопроводящего аппарата среднего уха и
объем послеоперационной полости сосцевидного отростка, уменьшает рисі возвратной холестеатомы, улучшает морфологические и функциональны* результаты закрытой техники.
-
Эндопротезы из сплава Ti-Ni - конструкции из пористого и прово лочного материала с эффектами сверхэластичности и памяти формы явля ются эффективным средством в арсенале отохирурга при выполнении ре конструктивного этапа операции на среднем ухе.
-
Динамический рентгенологический контроль за состоянием реконст руированного уха позволяет проследить течение репаративного процесс; при закрытой технике в отдаленном после операции периоде, выявить от клонения от нормы, включая рецидив холестеатомы и продолженный кари ее.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной кон ференции в г. Тюмени (1991), Международной конференции общества По литцера в Маастрихте (Нидерланды, 1991), IV Международной Конферен цим по холестеатоме и хирургии сосцевидного отростка в г. Ниигата (Япо ния, 1992), Конгрессе Международной Ассоциации имплантатов с памятьв формы в г. Новосибирске (1993), Международной конференции сверхэла стачных имплантатов с памятью формы в медицине в г. Новосибирск (1995), городском обществе оториноларингологов (1995, 1997, 2001), Сес сии Международной Академии Оториноларингологии в Санкт-Петербург (1997), Пленарном заседании Всероссийской научно-практической конфе ренции, посвященной 70-летию I городской клинической больницы г. Но вокузнецка (1999), Научно-практической конференции, посвященной со временным вопросам аудиологии и ринологии в г. Курске (2000), IV Меж дународном симпозиуме по современным проблемам физиологии и латоло гии слуха в г. Суздале (2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 12 - в цен тральной и региональной печати, 3 - за рубежом. Получены два удостове рения на рационализаторское предложение №165 от 3.03.1998 г. «Модифи цированная укладка по Шюллеру» и №166 от 3.03.1998 г. «Рентгенографи височной кости в модифицированной проекции по Шюллеру с прямым уве личением рентгеновского изображения».
Объем и структура диссертации
