Содержание к диссертации
Введение
Глава I Морфофункциональные особенности патогенеза воспалительных заболеваний среднего уха и их хирургическое лечение . 10
Собственные исследования
Глава 2. Объем наблюдений и методы исследования. 42
2 1 Клиническая характеристика наблюдений. 42
2.2 Использованные методы исследований 57
2.3. Использованные средства и способы лечения . 60
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных неперфоративным средним отитом . 70
Глава 4 Результаты хирургического лечения больных мезотимпанитом . 80
Глава 5 Результаты хирургического лечения больных эпитимпанитом . 92
Глава 6 Результаты хирургического лечения больных эпимезотимпанитом 107
Глава 7 Результаты хирургического лечения больных с последствиями хронического гнойного среднего отита . 119
Заключение 139
Выводы 163
Практические рекомендации 166
Указатель литературы 168
- Морфофункциональные особенности патогенеза воспалительных заболеваний среднего уха и их хирургическое лечение
- Использованные средства и способы лечения
- Результаты хирургического лечения больных эпитимпанитом
- Результаты хирургического лечения больных с последствиями хронического гнойного среднего отита
Введение к работе
Актуальность темы
В последние десятилетия в отиатрии в связи с бурным развитием микрохирургии среднего уха произошли значительные перемены. Особое развитие получили исследования при воспалительных заболеваниях среднего уха, которые еще 40 - 50 лет назад считались лишь объектом санирующих операций, исключающих в подавляющем большинстве случаев улучшение слуха. В результате проводимых исследований достигнуты значительные успехи в изучении патоморфологии и морфогенеза хронических воспалительных заболеваний среднего уха, выявлена патоморфологическая сущность гнойных и негнойных форм воспаления, последовательность развития, особенности клинического проявления и развития в морфологических и функциональных исходах (Федорова O.K., 1998, 2002; Быкова В.П., 2000, 2003). Показана обусловленность патологического процесса и степени его выраженности микро-анатомией и стуктурно-функциональными особенностями слизистой оболочки среднего уха, т.е. зависимость локализации повреждения в пределах барабанной полости и ретротимпанальных отделов (Савин B.C., 1981; Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Пакина В.Р., 2001; Стратиева О.В., 2000, 2001; Быкова В.П., 2002; Nguyen D.Q. et all, 2004). Получены новые данные о микротопографической анатомии и патологии среднего уха (Стратиева О.В., 2001, 2004), этиологии и патогенезе хронического гнойного среднего отита, о природе эпитимпанитов, которые рассматриваются как хронические гнойные отомастоидиты, а мезотимпаниты в большинстве случаев как «мукозиты» (Патякина O.K. с соавт., 1998; Kos M.I et all,2004).
В современной отиатрии важное место занимает разработка новых типов реконструктивных вмешательств и клиническая оценка их функциональной эффективности (Патякина O.K., 1998, 2000, 2002; Martin С. et all, 2003; Kodama A. et all, 2004).
Однако, в литературе до настоящего времени, среди отиатров нет единого мнения по вопросам лечебной тактики при мезотимпанитах (консервативное или хирургическое лечение); одно - или многоэтапности, закрытых или открытых вариантах хирургических вмешательств у больных с эпи - или эпимезотимпанитом; открытыми остаются вопросы касательно возникновения той или иной формы среднего отита, не до конца выясненными причины неудач после проведенных реконструктивных операций (Thomassin J.-M et all, 2003; Yamaguchi Т. et all, 2004). Федорова O.K. (2002) указывает, что только лишь выяснение патоморфологической сущности и патогенетического значения блока адитуса в развитии аттикоантральной холестеатомы, разработка мер по его предупреждению составит новую страницу реконструктивной хирургии среднего уха.
Однако, помимо проблемы блока адитуса, в достижении стабильных результатов микрохирургии среднего уха при воспалительной патологии остаются нерешенными как минимум следующие вопросы:
в каких случаях при экссудативных и секреторных неперфоративных средних отитах показано использование вентиляционного шунта и в каких случаях - тимпанотомия с дренированием барабанной полости;
почему у части больных с хроническим неперфоративным средним отитом в позднем послеоперационном периоде после проведенной тимпанотомии с дренированием барабанной полости образуется холе-стеатома в аттикальной или аттикоантральной области;
по какому варианту - закрытому или открытому, в один или несколько этапов - выполнять оперативное вмешательство при распространенной холестеатоме среднего уха;
как улучшить результаты мирингопластики;
какие материалы использовать в качестве трансплантата при реконструкции среднего уха.
Разноречивость и неоднозначность сведений в изучении данной проблемы, а также недостаточная эффективность методов хирургического лечения
5 при воспалительной патологии среднего уха побудили нас провести собственные исследования. Основанием для расширенных исследований послужили полученные нами «хорошие» санирующие и функциональные результаты операций у большого числа пациентов с воспалительной патологией среднего уха.
Цель работы Доказать, что в конце любого варианта санации, возможно проведение реконструктивной хирургии среднего уха у большинства больных с воспалительной патологией в один этап и по закрытому типу, что позволяет сохранить архитектонику наружного и среднего уха и улучшить функциональный результат.
Задачи исследования
Разработать новые и усовершенствовать уже существующие способы санирующих и реконструктивных операций, которые позволят выполнять хирургическое лечение у больных с различными нозологическими формами воспалительной патологии среднего уха в один этап и по закрытому варианту в зависимости от выраженности и распространенности воспалительного процесса и микроанатомических взаимоотношений структур среднего уха.
Разработать хирургические методы устранения блока тимпанальных соустий и адитуса у больных воспалительными заболеваниями среднего уха, теоретически обосновав их значение в патологии среднего уха.
Отработать показания и противопоказания к проведению разработанных способов хирургического лечения у больных с различными нозологическими формами воспалительной патологии среднего уха на основе комплексного дооперационного обследования и интраоперационных находок.
Сравнить функциональные результаты хирургического лечения больных с экссудативным средним отитом в зависимости от метода оперативного вмешательства.
Провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения у больных хроническим гнойным средним отитом по уже существующим и вновь разработанным методикам операций.
Оценить анатомо-функциональные результаты хирургического лечения у больных с последствиями хронических средних отитов (фиброзных отитов - тимпаносклероз, тимпанофиброз, адгезивный средний отит, «сухой» перфоративный средний отит).
Показать значение послеоперационного ведения больных с воспалительными заболеваниями среднего уха для достижения наилучших результатов операций.
Выявить неблагоприятные факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных с воспалительной патологией среднего уха.
Научная новизна
В результате разработанных способов хирургического лечения впервые показана возможность одноэтапнои операции по закрытому варианту у большинства больных с любой воспалительной патологией среднего уха в зависимости от локализации и распространения воспалительного процесса и микроанатомического строения структур среднего уха. Впервые усовершенствованны и разработаны новые методы хирургического лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха, более эффективные по отношению к уже существующим методам лечения. На основе данных микроанатомии среднего уха отработаны показания к тимпанотомии с дренированием адитуса, позволяющей устранить его блок. Показано значение послеоперационного ведения больных воспалительными заболеваниями
7 среднего уха для достижения наиболее высоких результатов операций. Обосновано значение предложенных методов лечения в достижении более высоких результатов хирургического вмешательства.
Практическая значимость работы
Предложенные методики хирургического лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха имеют ряд преимуществ перед традиционными методами, что позволяет проводить оперативные вмешательства в один этап и по закрытому варианту. Это, в свою очередь, позволяет достичь «хорошего» санирующего эффекта, сохранить архитектонику наружного и среднего уха и у большинства больных достичь функционального результата.
Выявленная эффективность предложенных методов лечения относится ко всем нозологическим формам воспалительной патологии среднего уха и их применение оправдано и целесообразно при хирургическом лечении как больных с неперфоративными формами средних отитов, так и с холестеато-мой, остеитом или мукозитом и их сочетаниями.
«Хорошие» клинические результаты, подкрепленные данными исследований и длительным наблюдением за больными, позволяют рекомендовать все разработанные нами методы для внедрения в практику специализированных сурдологических отделений больниц и отиатрических клиник.
Внедрение в практику.
Предложенные методы лечения больных по разработанным нами способам хирургического лечения внедрены в практику ЛОР - отделений города Москвы (КБ №86, ГКБ №52), «МНПЦ оториноларингологии» Департамента Здравоохранения г. Москвы и МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Результаты исследований освещены в 22 печатных работах, в том числе в методических рекомендациях и пособии для врачей.
Результаты работы доложены на Московском обществе оториноларингологов, «Тактика лечения больных хроническим гнойным средним отитом»
(январь 2000 г.), на IX научно-практической конференции г. Москвы «Использование аллотканей при реконструктивной хирургии после общеполостной операции уха» (ноябрь 2000 г.), на X Юбилейной конференции г. Москвы «Когда не надо оперировавать среднее ухо» (10.06.2002), на Российской научно-практической конференции, г. Оренбург «Выбор метода оперативного вмешательства у больных хроническим средним отитом с мукозитом» (20 октября 2002 г.), на научно-практической конференции г. Москвы «Хирургические заболевания среднего уха и методы их лечения» (30 мая 2003 г.), на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии г. Москвы «Методы хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха» (21 января 2004 г.), на научно-практической конференции, Ленинградская обл., г. Сосновый Бор «Актуальные вопросы хирургии среднего уха» (16 ноября 2004 г.), на научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии г. Москвы «Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха» (25 января 2005 г.), на совместном обществе оториноларингологов Московской обл. и ФГУ НКЦ оториноларингологии, г. Москва «Актуальные вопросы хирургического лечения больных с воспалительной патологией среднего уха» (3 марта 2005 г.), на 10 съезде оториноларингологов Украины, г. Судак «Хирургические методы лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха» (25 мая 2005 г.), на XYII съезде оториноларингологов РФ, г. Нижний Новгород «Хирургическое лечение больных воспалительными заболеваниями среднего уха по закрытому типу» (7-9 июня 2006 г.).
Объем и структура диссертации
Морфофункциональные особенности патогенеза воспалительных заболеваний среднего уха и их хирургическое лечение
Прежде чем перейти к непосредственному рассмотрению вопросов хирургического лечения воспалительной патологии среднего уха, необходимо остановиться на некоторых аспектах его микроанатомии, а также классификации нозологических форм
Анатомическое строение среднего уха за последние десятилетия претерпело ряд существенных уточнений и дополнений в связи с развитием и внедрением в практику слухоулучшающих микрохирургических вмешательств. Архитектоника среднего уха сложна за счет мягкотканых структур -мышц, сухожилий, складок,- с образованием карманов, мембран и соустий Этот рельеф имеет большое значение для распространения воспалительного процесса, его локализации и ограничения, может определять направление эпидермизации слизистой оболочки и локализацию вторичной холестеатомы, создает так называемые «узкие места» среднего уха (Д.И.Тарасов и соавт, 1988, Montgomery W., 1975, Brown J., 1982; Horn К. et all, 1986, Hochino T , 1988, CandauP et all, 1992)
С точки зрения хирургии среднего уха и патогенеза хронического воспаления наиболее существенными образованиями являются: тимпанальная диафрагма, тимпанальные соустья и карманы (синусы) барабанной полости.
Мембрана, отделяющая средний отдел барабанной полости от верхнего называется тимпанальной диафрагмой (Proctor В., 1971, Aimi К., 1978) Тимпанальная диафрагма образована складками и дупликатурой слизистой оболочки, в которую заключены участки слуховых косточек, их связки, сухожилия мышц, сосуды и барабанная струна. Эта диафрагма имеет два постоянных отверстия - переднее и заднее, которые называются тимпанальными соустьями и соединяют мезотимпанум и аттикоантральную область Переднее соустье располагается между стременем и сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку и ведет в передние отделы аттика Заднее соустье - ведет в задние отделы аттика и адитуса и располагается между коротким отростком наковальни и сухожилием стремянной мышцы (Friedman J., 1974, Aimi К, 1978, Fabrnyi В. et all, 1997). Оба отверстия расположены в разных плоскостях, но имеют единое тимпанальное соустье, которое ограничено спереди - сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку, изнутри - каналом лицевого нерва, сзади - ямкой наковальни, снаружи - телом наковальни. В центре тимпанального соустья находится длинная ножка наковальни, которая делит его на две части (Д.И.Тарасов с соавт., 1988, Proctor В., 1969,1989, Wong D. et all, 1996).
Блокада адитуса, заднего тимпанального соустья и выраженная дисфункция слуховой трубы способствуют атрофии и провисанию барабанной перепонки. Сначала втяжение эпидерм ального слоя перепонки выглядит как ателектаз, затем в этом участке формируется ретракционный карман (Е.А.Якушин с соавт., 1973, Д.И.Тарасов с соавт., 1988, О В Стратиева, 2001. PalvaT et all, 1982, Portmann M., 1982).
Таким образом, тимпанальная диафрагма руководит вентиляцией всех отделов среднего уха, а при изменившихся условиях аэрации она может поддерживать воспалительные процессы в структурах среднего уха и даже определять и направлять путь развития и миграции холестеатомы и тимпаноскле-ротических очагов (О В Стратиева, 2004, Sheeny J , 1988, Wong D. et all, 1996).
Помимо тимпанальной диафрагмы складки слизистой оболочки совместно с костными структурами образуют несколько постоянных отсеков, которые называются карманами или синусами барабанной полости Рассмотрим строение барабанного и лицевого (фациального) синусов, которые имеют наибольшее значение в хронизации воспалительного процесса, т к. расположены в наименее доступных участках барабанной полости Барабанный синус находится под пирамидальным выступом, сверху и снизу он отграни 12 чен костными пластинками (ponticulus и subiculus) Он простирается до окна улитки и далее в гипотимпанум до луковицы яремной вены Лицевой синус снаружи ограничен костным аннулюсом, изнутри - каналом лицевого нерва и пирамидальным отростком (Л.А.Черкасова, 1993, О.В.Стратиева, 1999, 2000, 2001)
Кроме барабанного и фациального карманов О В Стратиева (1999) и ряд других авторов выделяют наллицевые синусы и синусы ямки окна преддверия, глубина которых может варьировать от 0,2 мм до 6,0 мм и более
Особое значение в патологии среднего уха придается слуховой трубе, которая представляет собой канал длиной около 36 мм из которых 24 мм приходится на хрящевой отдел и 12 мм - на костный Просвет слуховой трубы имеет диаметр от 3 до 5 мм и до 1 - 1.5 мм в области перешейка (самое узкое место) (Е.А.Якушкин с соавт., 1973, М.Б Крук, 1988, О.В.Стратиева, 1999,AlbinN, 1984)
Таким образом, схема прохождения воздуха из носоглотки до ретро-тимпанальных отделов среднего уха будет выглядеть следующим образом при открытии глоточного устья слуховой трубы {в частности, в момент проглатывания слюны) воздух из носоглотки через слуховую трубу поступает В мезогипотимпанум и далее через тимпанальные соустья диафрагмы в передний и задний аттик и антрум Условно в данной схеме можно выделить систему воздухоносных полостей (носоглотка, мезогипотимпанум. аттикоан-тральная область и клетки сосцевидного отростка) и воздухопроводных трубок (слуховая труба и тимпанальные соустья) Логично предположить, что воспалительный процесс в наибольшей степени вызывает изменения в области слуховой трубы, тимпанальных соустий и адитуса. При нарушении прохождения воздуха по слуховой трубе создается отрицательное давление как в барабанной полости так и ретротимпанальных отделах, что в свою очередь будет приводить к возникновению воспалительного процесса в большей степени в области мезогипотимпанума и в меньшей степени в аттикоантральной области (мезотимпанит, эпимезотимпанит). При нарушении прохождения воздуха через тимпанальные соустья и адитус и при хорошо функционирующей слуховой трубе отрицательное давление создается либо в области переднего аттика (блок переднего диафрагмального соустья), либо заднего аттика (блок заднего соустья) и антрума (блок адитуса), либо при полном блоке тимпанального соустья во всей аттикоантральной области Таким образом, можно предположить, что при купировании воспалительного процесса в области слуховой трубы и при сохранении его в области тимпанальных соустий диафрагмы и/или адитуса давление в мезогипотимпануме будет нормальным (как в слуховом проходе), а в ретротимпанальных отделах давление будет отрицательным, что будет вести к образованию ретракции ненатянутой части барабанной перепонки и являться причиной возникновения эпитимпанитов Следовательно, возникновение перфораций в натянутой или ненатянутой части барабанной перепонки, при прочих равных условиях, будет зависеть от патологического процесса локализованного в области слуховой трубы и / или тимпанальных соустий и адитуса
Особое внимание при рассмотрении микроанатомии среднего уха мы уделяем тимпанальному, фациальному и другим синусам, Т.К. в условиях воспаления при отеке слизистой оболочки происходит их отшнуровывание от остальных отделов барабанной полости, что создает благоприятные условия для хронизации воспалительного процесса
Таким образом, все выше изложенное позволяет предположить, что анатомическое строение среднего уха с его перемычками и «узкими местами» является как бы предрасполагающим моментом для перехода острого воспаления в хроническое.
Кратко рассмотрев некоторые особенности анатомического строения среднего уха, перейдем к вопросам классификации форм средних отитов
Любая классификация воспалительных заболеваний того или иного органа представляет собой в известной мере искусственное деление на отдельные формы в зависимости от их клинико - морфологических особенностей, определяемых преобладанием того или иного патоморфологического суб 14 страта (Д.И Тарасов с соавт, 1988) Данное положение особенно справедливо для хронического воспаления среднего уха, т.к. это связано с особенностями строения среднего уха, его слизистой оболочки, что предрасполагает к возникновению различных морфологических форм воспаления
Согласно международной классификации болезней (МКБ) принятой на 19 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве (1974), различают острый, постепенно развивающийся и хронический (секреторный, серозный, с выпотом) средний отит Среди острых отитов выделяют с острым мастоидитом и отдаленными последствиями Среди хронических - туботимпа-нит, холестеатома среднего уха и сосцевидного отростка и тимпаносклероз В данной классификации отражены не все формы средних отитов, отсутствуют гнойные, фиброзирующие (адгезивный и тимпанофиброз) Не совсем понятно что такое отит с выпотом, отдаленные последствия и туботимпанит
В доступной литературе в отношении классификации острых и подост-рых средних отитов существует единое мнение, т.е острым считается отит длительностью до 3-х недель, подострым - до 3-х месяцев По вопросам же деления хронических форм средних отитов единодушия среди отиатров нет В России до настоящего времени многие отиатры пользуются классификацией, предложенной ИИ Потаповым (1961) в зависимости от локализации дефекта барабанной перепонки
Использованные средства и способы лечения
При хирургическом лечении 290 больных основной группы были использованы вновь разработанные или усовершенствованные методики оперативного вмешательства, а у 200 больных контрольной группы - общепринятые методы хирургического лечения воспалительной патологии среднего уха При экссудативной форме среднего отита у больных контрольной группы были использованы методики шунтирования барабанной полости или тимпа-нотомии с дренированием барабанной полости Применение той или иной методики зависело от длительности процесса и характера отделяемого в барабанной полости Если воспалительный процесс был острым или подост-рым, а содержимое в барабанной полости жидким, то чаще всего мы использовали методику шунтирования. При рецидивирующем или затяжном характере воспалительного процесса, как правило, мы применяли методику тим-панотомии с дренированием барабанной полости, что позволяло произвести ревизию последней, отсосом удалить содержимое из барабанной полости и поместить дренажную трубку под меатотимпанальный лоскут В послеоперационном периоде через дренажную трубку отсосом эвакуировали содержимое из полости и вводили необходимые лекарственные препараты Кроме того, проводили лечение, направленное на восстановление функции слуховой трубы: электростимуляцию ее мышц по РГ Антоняну (1984), катетеризацию глоточного устья с последующим продуванием и введением лекарственных препаратов (мукосольвин, химотрипсин, раствор диоксидина, суспензия гидрокортизона). Длительность ношения шунта или дренажной трубки зависела от показателей восстановления функций слуховой трубы и признаков клинического выздоровления При восстановлении функций слуховой трубы до I -2 степени, шунт или дренажную трубку убирали на 5 - 7 день В среднем длительность лечения составляла от 2 - 3 недель до 2 - 3 месяцев
При ХГСО с холестеатомой в контрольной группе больных использовались методики санирующих операций. При распространенной холестеато-ме, как правило, применялась либо типичная радикальная операция по Шварце (при распространении холестеатоме к верхушке сосцевидного отростка), либо эндауральная или консервативная радикальная операция. При ограниченной холестеатоме (в виде кисты) использовались различные методики щадящих санирующих операций по открытому или полуоткрытому варианту, реже - по закрытому Как правило, при ограниченной холестеатоме в области переднего аттика использовалась методика частичной аттикотомии с пластикой латеральной стенки аттика При локализации холестеатомы в области заднего аттика или адитуса. выполнялась операция аттикоадитотомии (как правило, с полным удалением латеральной стенки и наковальни и резекции головки молоточка) по открытому или полуоткрытому варианту При ХГСО с остеитом (кариозно-грануляционный процесс) применялись те же методики санирующих операций, что и у больных с холестеато-мой, в зависимости от локализации процесса.
При ХГСО с мукозитом в зависимости от выраженности и распространенности изменений слизистой оболочки среднего уха, использовалась та или другая методика операций. При I - 2 степени мукозита и локализации его в барабанной полости, как правило, оперативное лечение заключалось в иссечении измененных участков слизистой оболочки, при необходимости с оссикулопластикой, с последующей мирингопластикой и дренированием барабанной полости дренажной трубкой под меатотимпанальный лоскут. При распространении мукозита на все отделы среднего уха, мы выполняли раздельную аттикоантротомию с тимпанопластикой или без таковой Антрото-мию в чистом виде не выполняли ни одному больному, т к. считаем , что данная методика операции при данной патологии является мало- или вовсе не эффективной, потому что не позволяет произвести ревизию барабанной полости и в достаточной мере устранить блок адитуса
При ХГСО с холестеатомой или остеитом в сочетании с мукозитом, т е по классификации ИИ Потапова эпимезотимпаните, всем больным в контрольной группе выполняли тот или иной вариант санирующей операции с элементами реконструкции или без таковой У данной категории больных отмечаются большие костные разрушения с явлениями мукозита, поэтому при выполнении санирующей операции в обязательном порядке убирали не только холестеатому или кариозноизмененные костные структуры, но и измененные участки слизистой оболочки среднего уха. Выбор методики операции зависел от многих причин, главными из которых являлись следующие: локализация и распространенность воспалительного процесса, выраженность нарушений функций слуховой трубы, возраст больного.
Кроме того, в контрольной группе были использованы различные методики общепринятых операций у больных с последствиями перенесенного воспаления среднего уха (фиброзирующие средние отиты) При «сухом» перфоративном среднем отите выполнялся один из вариантов тимпанопла-стики При адгезивном среднем отите - тимпанотомия с иссечением рубцо-вой ткани и, при необходимости, восстановлением трансформационной системы При ТСК - на первом этапе операции тимпанопластика с удалением ТСК-бляшек и мобилизацией цепи слуховых косточек, на последующих этапах - иногда прибегали к частичной стапедэктомии со стапедопластикой При тимпанофиброзе, оперативное лечение заключалось в создании воздушной барабанной полости Как правило, операции были многоэтапными и малоэффективными. т.к. после иссечения фиброзной ткани она нарастала вновь и не происходило реэпителизации барабанной полости.
У больных основной группы в зависимости от нозологической формы заболевания, мы использовали собственные оригинальные методы хирургического лечения
При экссудативном среднем отите, мы применяли тимпанотомию с дренированием ретротймпанальных отделов среднего уха Мы отметили, что в последние годы даже при острой и подострой воспалительной патологии у части больных экссудативным средним отитом отмечается блок естественных соустий тимпанальной диафрагмы не только за счет отека слизистой оболочки (функциональный блок), но и образования незрелой фиброзной ткани (механический блок). Обычная тимпанотомия с дренированием барабанной полости не устраняет этого блока, поэтому в послеоперационном периоде даже при хорошо функционирующей слуховой трубе сохраняются признаки воспаления, которое локализуется в ретротймпанальных отделах и в дальнейшем приводит к образованию ретракции ненатянутой части барабанной перепонки и холестеатоме. Для обнаружения блока соустий тимпанальной диафрагмы и адитуса, существует простой интраоперационный метод, который заключается в следующем производится их промывание теплым физиологическим раствором, с последующим быстрым удалении этого раствора из барабанной полости при помощи отсоса. Если после этого барабанная полость заполняется жидкостью, то соустья и адитус проходимы, если нет - то блокированы Исходя из анатомического строения тимпанальных соустий, о чем было сказано в обзоре литературы, мы вводим дистальныи отдел силиконовой дренажной трубки в ретротимпанальные отделы через данное соустье, а проксимальный - помещаем под меатотимпанальный лоскут В послеоперационном периоде эвакуируем содержимое из всех отделов среднего уха через дренажную трубку, а также вводим необходимые лекарственные препараты Данная методика является профилактикой такого грозного осложнения как холестеатома и позволяет добиться практически 100%-го излечения
При холестеатомном процессе в среднем ухе, нами усовершенствованны и разработаны методики операций, которые позволяют производить хирургическое лечение - санацию и реконструкцию - в один этап, с сохранением архитектоники среднего уха, не в ущерб полной элиминации воспалительного процесса При холестеатоме, распространяющейся к верхушке сосцевидного отростка, как уже упоминалось выше, выполняется типичная радикальная операция с образованием большой единой полости и удалением большого количества здоровой кортикальной кости, что в дальнейшем приводит к необходимости мастоидопластики и реконструкции Мы же, при данном воспалительном процессе, выполняем следующее оперативное вмешательство: подход - заушный, как при типичной радикальной операции. после отсепаровки мягких тканей, обнажаем треугольник
Результаты хирургического лечения больных эпитимпанитом
В этой главе мы приводим анализ результатов хирургического лечения больных с эпитимпанитом (ХГСО с холестеатомой или остеитом) Распределение больных в основной и контрольной группах в зависимости от метода хирургического лечения и распространенности воспалительного процесса представлено в таблице 5 1.
Анализируя таблицу 5 1 отмечаем, что в основной группе больных 30 (37,4%) пациентов было с ограниченными формами холестеатомы и остеита, т.е. воспалительный процесс локализовался в области аттика или адитуса; 50 (62,6%) пациентов было с распространенными формами холестеатомы и остеита, т.е. воспалительный процесс распространялся на ретротимпанальные отделы среднего уха, соответственно в контрольной группе с ограниченным воспалительным процессом было 40,0% пациентов, с распространенным -60,0%. Следует обратить особое внимание на то, что ни в одной из групп не было больных с внутричерепными или внутрилабиринтными осложнениями, т.к. они представляют собой своеобразную группу пациентов, требующую специального рассмотрения, выходящего за пределы данной работы и по на 93 тему мнению являются больными с абсолютными показаниями к проведению того или иного вида санирующей операции и с абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению по закрытому типу с элементами реконструкции
В основной группе больных при ограниченных формах холестеатомы или остеита мы выполняли аттико- или аттикоадитотомию с пластикой латеральной стенки аттика и адитуса по усовершенствованной нами методике операции, при распространенных формах холестеатомы или остеита выполняли санирующие операции с обязательными элементами реконструкции по закрытому варианту, например агтикоантротомию заканчивали пластикой латеральной стенки аттика, адитуса и части задней стенки слухового прохода, оссикулопластикои, эндауральную санирующую радикальную операцию заканчивали следующими элементами реконструкции - восстанавливали заднюю стенку слухового прохода, производили пластику латеральной стенки аттика и адитуса, восстанавливали неотимпанальную мембрану, а также, при необходимости, производили оссикулопластику, заушную радикальную операцию при распространении воспалительного процесса к верхушке сосцевидного отростка, начинали с выкраивания кортикального слоя височной кости (как было описано в главе 2 3), после полной санации также восстанавливали заднюю стенку слухового прохода аутохрящом или аутокостью, производили пластику латеральной стенки аттика и адитуса, оссикулопластику и мирингопластику. В контрольной группе больных санирующую операцию заканчивали элементами реконструкции при ограниченных формах холестеатомы и остеита (те когда производилась частичная аттико- или аттикоадито-томия, при полной аттико- или аттикоадитотомии ограничивались полуоткрытыми вариантами операций), при распространенных формах воспалительного процесса, как правило, ограничивались первым этапом операции -санацией полостей среднего уха, а реконструкцию выполняля вторым этапом Таким образом, в контрольной группе больных санация с элементами реконструкции была выполнена у 9 (15,0%) пациентов, полуоткрытые вари 94 анты операции - у 15 (25,0%), у остальных 28 (46,7%) - один из вариантов щадящей санирующей операций, а у 8 (13,3%) - типичная радикальная операция заушным подходом, т.к. холестеатома распространялась к верхушке сосцевидного отростка Таким образом, всем больным основной группы оперативное лечение (санация и реконструкция) произведены в один этап по закрытому варианту, в то время как в контрольной группе лишь у 15,0% пациентов операция выполнена в один этап по закрытому варианту, остальным же 85,0% предстоял второй этап операции (реконструкция).
Операционные находки у больных с эпитимпанитом представлены в таблице 5.2.
Как следует из таблицы 5.2, особое внимание при оперативном вмешательстве мы уделяли состоянию костной системы среднего уха, блоку адитуса и состоянию слизистой оболочки В основной группе больных у 66 (82,5%) выявлен кариес слуховых косточек (при ограниченном воспалительном процессе кариозные изменения касались в основном молоточка и нако 95 вальни, при распространенном, как правило, всей цепи слуховых косточек), у 71 (88,7%) пациентов выявлен блок адитуса либо фиброзной тканью, либо холестеатомными массами, либо измененной слизистой оболочкой; у 78 (97,5%) больных мы отметили изменения слизистой оболочки в области мезогипотимпанума. причем приблизительно у 1/2 пациентов (37 больных) эти изменения отмечались в виде отека и гиперплазии (в основном это были больные с ограниченными формами воспалительного процесса), у 41 пациента слизистая оболочка была гипертрофирована («подушкообразная», гофрированная. с погружными ложными кистами), довольно часто с частичной эпидермизацией В контрольной группе больных кариес слуховых косточек выявлен у 81.7%. блок адитуса - у 83,3%. изменения слизистой оболочки в области мезогипотимпанума у 90.0% и в ретротимпанальных отделах у 61,7%. Следует отметить, что результаты операционных находок в обеих группах сопоставимы В данной таблице мы не отразили кариозный или кариозно-грануляционный процесс костных стенок среднего уха. который естественно отмечался в 100% случаев, но имел различную степень выраженности Кроме того, всем больным в обеих группах по ходу операций не зависимо от локализации и распространенности холестеатомы или остеита мы проводили ревизию мезогипотимпанума и области тимпанального устья слуховой трубы, и, как видно из приведенной таблицы, изменения слизистой оболочки в области мезогипотимпанума отмечены практически у всех больных, что потребовало по ходу операции иссечения ее измененных участков
В основной группе больных у 9 (11.3%) пациентов нам пришлось удалять ножки подвижного стремени по описанной нами методике, еще у 14 (17.5%) после ревизии тимпанального и фациального кармана удалили пира-мидальтный отросток, а также понтикулюс и субикулюс, с целью тщательной санации, кроме того у всех 71 (88.7%) больных устранен блок адитуса При реконструкции утраченных костных структур в результате воспалительного процесса или хирургического вмешательства, мы использовали аутоткани (аутохрящ и аутокость) и лишь в редких, исключительных случаях (при уз 96 кой нише овального окна, при «оголенном» лицевом нерве) в качестве кол-люмелы мы применяли керамику, тефлон или металл (у 6 пациентов -7,5%). Для предупреждения образования блока адитуса в послеоперационном периоде, во время операции мы применяли силиконовые трубки, которые находились в проекции адитуса и соединяли мезогипотимпанум с ретротимпа-нальными отделами. Для целей мирингопластики при больших дефектах барабанной перепонки использовали смещенный кожный лоскут на двух питающих ножках (39 пациентов - 48,7%), кроме того у 14 (17,5%) из них применили опорную пластинку из аутохряща в виде креста, которая выполняла двоякую функцию поддерживала кожный лоскут от западения и не давала возможности смещаться коллюмеле.
В контрольной группе у 51 (85,0%) реконструктивные операции проведены вторым этапом При реконструкции у 8 (13,3%) произведена мастоидо-пластика с тимпанопластикой, у остальных 43 (71,7%) различные варианты реконструкции с восстановлением задней стенки слухового прохода и формированием барабанной полости у 7 (16,3%), с формированием малой тимпанальной полости по второму варианту реконструкции (по Сидориной Н Г , 1984) с сохранением эпидермизированной мастоидальной полости, сообщающейся со слуховым проходом, у 26 (60,5%) и у остальных 10 (23,3%) -тимпанопластика IV типа Таким образом, лишь у 15 (29,4%) из 51 пациента при втором этапе операции удалось сохранить архитектонику наружного и среднего уха, у остальных 26 (70,6%) - она была значительно нарушена, что естественно сказывалось на функциональных результатах операций
Результаты хирургического лечения больных с последствиями хронического гнойного среднего отита
С последствиями перенесенной воспалительной патологии среднего уха в основной группе было 59 больных, из них: с «сухим» перфоративным средним отитом - 12, с адгезивным средним отитом - 14, с тимпаносклеро-зом (ТСК) - 16, с тимпанофиброзом (ТФ) - 17, в контрольной соответственно 35(7,8,9,11)
Следует отметить, что в группе больных с «сухим» перфоративным средним отитом были пациенты с большими центральными (субтотальными) дефектами барабанной перепонки, а в группе с ТФ с облнтерирующей формой тимпанофиброза
Оперативное лечение больных с «сухим» перфоративным средним отитом в обеих группах больных заключалось в тимпанотомии с ревизией барабанной полости, устранении дефектов звукопроводящей системы, при необходимости, иссечении измененных участков слизистой оболочки и устранении блока адитуса. Последний этап тимпанопластики - мирингопластика был различным: в основной группе больных для целей мириигошіастики мы использовали смещенный кожный лоскут на двух питающих ножках, иногда дополненный (у 5 больных) опорной аутохрящевой крестообразной истонченной пластинкой ушной раковины, в контрольной группе для закрытия перфораций барабанной перепонки применяли аутофасцию височной мышцы, в обязательном порядке дополненную аутохрящем ушной раковины или смещенным кожным лоскутом на одной питающей ножке
Оперативное лечение у больных адгезивным средним отитом мало чем отличалось в обеих группах больных и заключалось в тимпанотомии с ревизией барабанной полости, с иссечением рубцовой ткани, в устранении дефектов трансформационной системы и, при необходимости, блока адитуса, укреплении атрофичных участков барабанной перепонки (чаще всего с помощью аутофасции височной мышцы) и укладывании на медиальную стенку барабанной полости пленки из силикона для предупреждения процессов рубцевания
При ТСК оперативное вмешательство в обеих группах больных, как правило, было многоэтапным и состояло на первом этапе из тимпанотомии с ревизией барабанной полости с максимальным удалением ТСК-бляшек в области цепи слуховых косточек и их мобилизацией, а также из мирингопла-стики Отличительными особенностями операций на первом этапе в основной группе были следующие: мы широко открывали область аттика и адиту-са (удаляли навес над стременем и часть латеральной стенки аттика в проекции головки молоточка и тела наковальни) для хорошего доступа и обзора всей цепи слуховых косточек и тщательно удаляли ТСК-бляшки. особенно осторожно работая в области стремени, чтобы не травмировать структуры внутреннего уха. образовавшиеся костные дефекты в результате хирургического вмешательства в конце операции закрывали, как правило аутохряшем ушной раковины или аутокостью. мирингопластику. особенно при больших дефектах барабанной перепонки, тем более в области переднего отдела, закрывали смещенным кожным лоскутом на двух питающих ножках Учитывая тот факт, что на месте удаленных ТСК-бляшек новое их образование «затормаживается» (данный факт подтвержден на практике большим количеством наблюдений, но не нашел своего теоретического обоснования), такая «радикальная» хирургическая тактика у больных ТСК приносит свои плоды: необходимость во втором этапе операции нередко отпадает Второй этап операции. как правило, бывает связан с тем, что по ходу первой операции, в следствие тех или иных причин, недостаточно тщательно были иссечены ТСК-бляшки или трансплантат прижил не полностью, вследствие его недостаточного кровоснабжения, особенно в передних отделах Поэтому при втором этапе операции не следует торопиться с выполнением стапедэктомии со ста-педопластикой. а необходимо, по возможности, «радикально», как описано выше, удалить ТСК-бляшки и. при необходимости, закрыть оставшийся дефект барабанной перепонки (тем более понятно, что при наличии перфора 121 ции барабанной перепонки сгапеджгомия -в любом варианте- категорически противопоказана) Стапедопластику при ТСК мы выполняем в крайнем случае, когда произошла вторичная оссификация анулярной связки и подножной пластинки, а попытки мобилизации стремени приводят к перелому его ножек и, естественно, при отсутствии перфорации барабанной перепонки В данной ситуации, выполняя даже частичную стапедэктомиго, надо помнить, что реакция внутреннего уха на операционную травму, очень часто, не прогнозируема и может привести к резкому снижению слуха и даже - глухоте, в отличии от стапедэктомии со етапе до пласти кой при отосклерозе.
Операции при облитерирующей форме ТФ преследуют своей целью создание воздушной полости, что, в силу особенностей воспалительного процесса, является весьма проблематичным и практически трудно выполнимым Мы в основной группе больных для решения этой задачи после тимпа-нотомии и иссечения фиброзной ткани применяем либо две силиконовые пленки, одна из которых укладывается на мыс, а другая - под неотимпанальную мембрану на рукоятку молоточка (если она сохранена, если нет, то на фиброзное кольцо или костный анулюс), либо в области мезогипотимпанума прокладываем силиконовую трубку с насечками по длиннику (для возможности прохождения воздуха и лекарственных средств), которая одним концом находится в области тимпанального устья слуховой трубы, а другим - в рет-ротимпанальных отделах, проходя таким образом через адитус и устраняя его блок (таким образом, проводя продувания через слуховую трубу с введением лекарственных препаратов в послеоперационном периоде, мы надеемся на то, что в какой то степени будет формироваться воздушная полость, естественно этому же будут способствовать и сохраненные участки слизистой оболочки барабанной полости) При необходимости выполнения повторных операций придерживаемся той же тактики.
Таким образом, суммируя выше сказанное, отмечаем, что всем больным в обеих группах произведена тимпанотомия с ревизией барабанной полости и, в дальнейшем, с применением в контрольной группе традиционных методик тнмпанолластикн или формирования барабанной полости (в случае с больными ТФ), в основной - с использованием методик, которые нами усовершенствованы
Операционные находки выявленные у больных с последствиями воспалительной патологии среднего уха отражены в таблице 7.1
Как следует из данных таблицы 7.1 16 (27,1%) больных в основной группе имели те или иные проявления кариеса слуховых косточек, в основном это был кариес кончика длинной ножки наковальни, причем данная патология встречалась у больных с различной нозологической формой заболевания с неодинаковой частотой: у 2 больных «сухим» перфоративным средним отитом, у 4 - с адгезивным, еще у 4 - с ТСК и у 6 - с ТФ, в контрольной группе 12 (34,3%) пациентов имели кариес слуховых косточек, которые распределились по нозологии следующим образом: 2, 3, 3, 4. Блок адитуса выявлен у 29 (49,2%) больных основной группы, причем с «сухим» перфора 123 тивным средним отитом блока адитуса мы не встретили ни у одного больного, с адгезивным отитом у 5, с ТСК у 7 и с ТФ у всех 17 пациентов, в контрольной группе соответственно: у 17 (48,6%) больных или по нозологии у О, 2, 4 и 11 Изменения слизистой оболочки среднего уха 1-2 степени (отек и гиперплазия) отмечены нами у 12 (20,3%), а 3 степени (гипертрофия) у 17 (28,8%) больных основной группы, в котрольной - соответственно у 8 (22,9%) и у 11 (31,4%); причем 1-2 степень изменений слизистой оболочки имела место у больных с «сухим» перфоративным и адгезивным средним отитом и ТСК (соответственно; у 5, 4 и 3 в основной группе иуЗ, Зи2-в контрольной), 3 степень выявлена только в обеих группах больных с ТФ, ко-гда в толще фиброзной ткани мы находили участки слизистой в виде погружных кист, что характерно для 3 степени мукозита.
Анатомическую эффективность операций, как и в предидущих главах, мы оценивали по четырех балльной шкале: к «отличным» результатам относили формирование воздушной барабанной полости, с полным закрытием перфорации барабанной перепонки, к «хорошим» - формирование такой же воздушной полости с неполным закрытием дефекта барабанной перепонки (оставался щелевидный дефект, чаще в переднем отделе) и несколько ограниченной подвижностью последней, к «удовлетворительным» - вялое неполное приживление трансплантата, «неудовлетворительными» считали такие результаты, когда дефект барабанной перепонки оставался практически таким же, как до операции, и не удавалось сформировать воздушную тимпанальную полость
Результаты оперативного лечения оценивали дважды в ближайшее (к концу 6-го месяца) и в отдаленное время - через 1 -3 года и более
