Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современное представление с ринопластике и ее социальное значение... 10
1.2 Костные трансплантаты как стимуляторы остеогенеза при реконструктивных операциях .. 21
1.3 Антропометрия и ее значение для ринопластики у лиц различных популяций ...33
1.4 Лазеротерапия при патологии носа 39
1.5 Применение ультразвука в оториноларингологии .44
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Характеристика экспериментального материала 49
2.2 Характеристика обследованных лиц 53
2.3 Заготовка, деминерализация и консервация костной ткани плода 62
2.4 Компьютерная оценка антропометрических данных для выбора формы носа 64
Глава 3. Результаты собственных исследований. Экспериментально-морфологическое исследование
3.1 Морфо-функциональная характеристика остеоиндуктивных свойств эмбрионального и костного матрикса при его имплантации в переднюю брюшную стенку подопытных животных .67
3.2 Особенности замещения дефекта кости носа костным и эмбриональным матриксом у подопытных животных 75
3.3 Морфологическая характеристика микроциркуляторного русла в очаге имплантации костного и эмбрионапьнояо матрикса...84
3.4 Некоторые иммуноморфологичэские и биохимические показатели при трансплантации костного матрикса... .92
Глава 4. Применение костноматричных трансплантатов при лечении деструктивных заболеваний и комбинированных деформаций наружного носа и носовой перегородки
4.1 Оперативно-технические особенности применения костного и эмбрионального матрикса в клинике 97
4.2 Клинико-функциональные исследования носа и реактивных изменений тканей у лиц, подвергшихся ринопластическим операциям с различными дефектами наружного носа и носовой перегородки без применения костного и эмбрионального матрикса ...108
4.3 Клинико-функциональные исследования носа улиц, подвергшихся ринопластическим операциям с применением костного и эмбрионального матрикса 123
4.4 Антропометрические данные носа и лица до и после ринопластики и их компьютерная оценка , 129
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Указатель литературы 144
- Костные трансплантаты как стимуляторы остеогенеза при реконструктивных операциях
- Характеристика обследованных лиц
- Особенности замещения дефекта кости носа костным и эмбриональным матриксом у подопытных животных
- Клинико-функциональные исследования носа и реактивных изменений тканей у лиц, подвергшихся ринопластическим операциям с различными дефектами наружного носа и носовой перегородки без применения костного и эмбрионального матрикса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и хирургического лечения деструктивных заболеваний носа, а также комбинированных деформаций наружного носа и носовой перегородки, их осложнения и последствия остаются одной из актуальных проблем в ринопластической хирургии (Вальтер К., 1995, 1996; Лопатин А.С. и Пискунов Г.З., 1996; Федорова-Патякина O.K., 1976, 1986, 2000; Василюк В.П. и Лихачева Е.А., 1999; Перелыгин Ф.С., 1999; Collins M.L, 1995; Romo Т. et al., 1998; Erdogan В. et al., 2003; Foda И.М., 2003). Несмотря на накопленный опыт и успехи в области реконструктивной и восстановительной хирургии верхних дыхательных путей, многие вопросы остаются нерешенными, а обращаемость больных с указанными деформациями довольно высока и из года в год не уменьшается (Захарян П.Т., 1989; Кручинский Г.В., 1995; Любарский В.А., Бояров Ю.С., 1995; Adham M.N., 2002; Clark J.M. et al., 2002; Erdern T. et al., 2002; Newton J.R. et al., 2003). Это объясняется тем, что в структуре ЛОР-заболеваний воспалительные и деструктивные процессы в верхних дыхательных путях составляют высокий процент.
Анализ литературных данных, посвященных проблеме лечения деструктивных заболеваний носа, дает основания отметить высокий методический уровень ях лечения (Морохоев В.И. 1990; Брусова Л.А., 1995; Оганесян С.С, 1995; Николаев МП. с соавт., 1996; Бельченко В.А. и Каурова Л.А., 1997; Бердюк И.В., 1998; Андроненков В.А., 1999; Оганесян СО, 1999; Оке СИ., 1999; Hussain A. et al., 2002; Ching S. et al., 2003). Эти успехи связаны с достижениями в области хирургии, иммунологии, морфологии, биохимии, фармакологии и других медико-биологических дисциплин (Аронов Г.Є., 1982; Becerra J. et ai, 2001; Einhom T.A., Lee C.A., 2001). Достижения ощутимы и в области применения различных трансплантационных материалов (аллопластика и аутопластика) при повреждениях костей носа. Вместе с тем, за последнее время во многих травматологических и челюстно-лицевых центрах широко используются деминерализованные костные трансплантаты и кости плода (Андрианов В.Л. и Крук В.И., 1983; Биняшевский Э.В. и Вайда В.М., 1984; Костандян Л.И., 1985; Амирбекян В.Х., 1986; Андрианов В.Л. с соавт., 1986; Аржанцев П.З. с соавт., 1986; Айвазян В.П., 1987; Александров Ю.Г. и Кузнецов Ю.П., 1996; Ленькова И.И., 1999; Chalmers J. et at, 1975; Cheng X. et ai., 1999; Boyne P.J., 2001; Adham M.N. et a!., 2002; Keck I. et ai., 2003). Однако, в доступной нам литературе мы не нашли сведений, касающихся применения костного матрикса и эмбрионального матрикса в качестве трансплантационного материала при повреждениях костей носа, а также при комбинированных деформациях наружного носа и носовой перегородки (СиШпд СВ., 2000; Danahey D.G. and Hilger Р.А., 2001; Driscoli В.P. et a!., 2001). При этом хорошо известно, что успех оперативного вмешательства во многом определяется правильным выбором пластического материала (Болдырев А.И. с соавт., 1989; Ботбаев Б.Д., 1990; Папикян А.В с соавт., 1996; Пискунов С.З. с соавт., 1996; Пискунов С.З. и Лыкова Е.И., 1997; Barboza Е. et а!., 1999; Ciem D., 2000; Constantian М.В., 2002; Clark J.M. et ai., 2002; Ching S. et al., 2003; Romo T. et al., 2003). Следовательно, выбор трансплантационного материала должен осуществляться с учетом специфики местных условий заживления, степени поражения не только костной, но и окружающей ткани и рядом общеизвестных факторов. Большое место в процессе лечения указанных заболеваний отводится также различным мероприятиям до и после одномоментной коррекции комбинированных деформаций наружного носа и носовой перегородки с целью предупреждения развития иммунологических, морфо-функциональных осложнении.
Более того, при реконструктивных хирургических вмешательствах на скелете носа, сопровождавшихся нарушением целости слизистой оболочки полости носа либо ее отслоением от опорных тканей возникают: кровоподтеки, кровоизлияния тканей лица, гематома перегородки носа, абсцесс мягких тканей, синехии и синдром дистрофического ринита с явлениями сухости, ее секреторной недостаточности и угнетения двигательной активности мерцательного эпителия. В результате указанных явлений нарушается носовое дыхание, обоняние и другие функции носа. После указанных операций требуется тщательное послеоперационное лечение и наблюдение. Однако, применяемые в настоящее время в ринохирургии методы как послеоперационной, так и реабилитационной терапии не всегда обеспечивают непосредственное воздействие на травмированную ткань и не гарантируют оптимальных функциональных результатов. Как правило, не используются антропометрические данные лица при выборе форм коррекции носа, что существенно влияет на эстетическую сторону проводимых ринопластических операций. При этом, важное значение имеет и учет размеров и соотношение носа с другими анатомическими частями лица.
В силу вышеизложенного, настоящая работа, посвященная хирургическому лечению деструктивных заболеваний костей носа, а также комбинированных деформаций наружного носа и носовой перегородки, посредством внедрения современных оперативно-технических методов с охватом выбора трансплантационного материала актуально и имеет научно-практическую ценность. Внедрение новых трансплантационных материалов, безусловно, позволяет добиться более лучших результатов в лечении деструктивных заболеваний костей носа.
Цель работы. Экспериментально-морфологическое обоснование применения в клинике различных видов костного матрикса для замещения дефектов, образующихся вследствие деструктивных и травматических заболеваний костей носа. В соответствии с поставленной целью были определены следующие основные задачи:
В эксперименте на крысах изучить специфические особенности остеоиндуктивных свойства эмбрионального матрикса, охарактеризовать процесс остеогенеза по срокам,
В эксперименте на собаках выявить специфику репаративной регенерации дефекта костей носа при замещении различными трансплантатами (костный матрикс и брефоматрикс) и дать сравнительную оценку перестройки регенератов по срокам.
Разработать показания по выбору того или иного вида костноматричного трансплантата при лечении деструктивных заболеваний костей носа.
Внедрить костноматричные трансплантаты в клинике при ринопластических и реконструктивных операциях.
Изучить дыхательную, калориферную, транспортную и обонятельную функции носа до и в различные сроки после лечения указанных патологий, как и при одномоментной коррекции наружного носа и носовой перегородки.
На основании антропометрических данных исследования различных анатомических частей лица у армян зрелого возраста разработать компьютерную программу для ринопластических операций с целью удовлетворения эстетических требований.
Научная новизна. Впервые в эксперименте на животных изучены специфические особенности репаративной регенерации дефектов костей носа с различными трансплантатами (костный матрикс и деминерализованная костная ткань плода), дана их сравнительная оценка, выработаны показания к выбору трансплантационного материала для ширеного применения указанных трансплантатов в клинике. Проведенные исследования позволили установить, что при трансплантационном замещении дефектов костей носа преимущество следует отдавать костной ткани плода (брефокостъ),
Впервые на основании антропометрических данных различных частей лица у армян зрелого возраста разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа для ринопластических операций.
Комплексно исследована динамика дыхательной, секреторной, транспортной и обонятельной функции носа при ринохирургических вмешательствах с применением ЭМ и КМ и без их применения.
Практическая значимость работы. На основании результатов экспериментально-морфологических исследований разработан и внедрен в клиническую практику метод лечения деструктивных заболеваний костей носа с использованием костного матрикса и эмбриоматрикса. Предложенные методы являются высокоэффективными, надежными, что дает основание к их применению в клинической практике. Разработан компьютерный способ учета выбора форм, размеров носа и соотношения его с другими анатомическими частями лица. Разработан нетравматический способ резки, отсепаровки тканей, послеоперационного ведения больных при ринопластических операциях, а также обоснована целесообразность одновременного выполнения реконструктивных ринохирургических вмешательств при дефектах наружного носа и носовой перегородки.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику ЛОР-клиники Ереванского государственного медицинского университета, ЛОР-клиники 2-ой клинической больницы г. Еревана, а также ЛОР-отделений
Центральных больниц Армавирской и Котайкской областей Армении, Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях при преподавании ЛОР-болезней в ЕрГМУ (Ереванский Государственный Медицинский Университет).
Материалы клинико-морфологических и функциональных исследований по диссертации использованы в издании методических рекомендаций на тему: "Хирургическое лечение дефектов костей носа при применении различных костно-матричных трансплантатов (кортикальный костный матрикс и эмбриоматрикс)" и "Профилактика и лечение осложнений при одномоментной коррекции дефектов наружного носа и носовой перегородки". По материалам диссертации утверждены 3 рационализаторских предложений.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на VI Закавказской конференции морфологов (Кутаиси, 1998), на сессиях Международной отоларингологической Академии (Ленинград, 1997; Ереван, 1998; Берлин, 2000; Будапешт, 1999); заседании Научного общества ЛОР-врачей Армении (1998, 1999) на юбилейной конференции ЕрГМУ (2000), научной сессии АМН Армении (2003).
Костные трансплантаты как стимуляторы остеогенеза при реконструктивных операциях
Разработка методов стимуляции костной регенерации является актуальной и в то же время сложной общебиологической проблемой. Имеются большое количество патологических процессов, при которых спонтанная регенерация невозможна. В таких случаях необходим дополнительный источник стимуляции остеогенеза. Для решения этой проблемы широко использовалась костная аллопластика (Барков Г.И., 1967; Виноградова Т.П. и Лаврищева Г.И., 1974; Вильяме ДР. и Роуф Р., 1978; Винникова ММ. с соавт., 1981; Савельев В.И. с соавт., 1982; Савельев В.И., 1983; Савельев В.И., 1984; Савельев В.К. и Родюкова Е.Н., 1985; Быстрый К.Н., 1986; Савельев В.И., 1987; Савельев В.И. с соавт., 1987; Сивков С.Н., 1988; Стахеев И.А. с соавт., 1990; Саркисян A.M., 1991; Гарибян Э.С., Ханамирян Т.В., 1996; Ray R. et а!., 1952; Fiinchbaungh J.M. et al., 1980; larygin N.V. et ah, 2000). Однако анализ результатов применения различных видов трансплантатов для стимуляции остеогенеза показал, что не всегда удается позитивно воздействовать на регенерационную потенцию костной ткани. Исследования в этом направлении послужили мощным толчком для реализации теоретических и практических разработок по применению различных материалов для стимуляции остеогенеза. Это в первую очередь деминерализованные костные трансплантаты, называемые костным матриксом (КМ) (Ханин с соавт., 1976; Савельев с соавт., 1982, 1981, 1984, 1985; Сысолятин П.Г. с соавт., 1988; Саркисян Д., 1991; Hanamura Н. et al, 1980; farygin N.V. et ai., 2000; Giardino R. et a!., 2002; Reddi A., 1975). Остеоиндуктивные свойства KM объясняются наличием no крайней мере трех факторов, индуцирующих костеобразование: костного морфогенетического белка (КМБ), под воздействием которого происходит направленная дифференциация мезенхимальных клеток в хрящевые и костные; остеогенина и индуктора хрящеобразования, который идентичен трансформирующему фактору (Harakas N.K., 1984; Friedlander С.Е. et al,, 1984; Gomes M.R et al., 2001; Kawana F. et al., 2001).
В настоящее время изучаемый вопрос имеет несколько направлений. Одно из них - это разработка проблемы усиления остеоиндуктивной активности КМ путем разработки новых наиболее эффективных методов получения костно-пластического материала, стимулирующего остеогенез в оптимальном варианте. Это касается как модернизации технологии изготовления и консервации КМ, так и внедрения в практику новых костно-матричных имплантатов в различных областях реконструктивной и пластической хирургии, что является актуальной и перспективной проблемой с точки зрения технического и эстетического совершенствования пластических и реконструктивных операций органов, имеющих костную ткань.
Проблеме повышения эффективности костной аллопластики посвящено большое количество обзоров и монографий (Клен Р., 1962; Костандян Л.И., 1964; Чаклин, 1968; Ткаченко, 1970; Жуковский И.Я., 1970; Дубров с соавт., 1973; Савельев, Сысолятин, 1975; Ималаиев, 1975; Локтев, 1977; Панкиров, 1980; Полежаев, 1982; Зотов Ю.В. с соавт., 1983; Козлов В.А. с соавт., 1983; Илизаров с соавт., 1984; Костандян Л.И. с соавт., 1984; Сысолятин П.Г. и Тулупова И.Г,, 1987; Болдырев с соавт., 1989; Назаренко с соавт., 1990; Козлова В.В., 1990; Kohal R.J. et al., 1999; Koskinen E.V.S. et at., 1972; Laurencin C.T. et al., 2001; Linden G.J., 1975).
Многочисленные исследования показали, что применение крупных костных аллотрансплантатов приводит к длительным срокам лечения (от 2 до 5 лет и более), нарушению синхронности процессов резорбции и аппозиции тканей трансплантата и реципиента, длительному нерассасыванию костных аллотрансплантатов, образованию слабо организованной костной ткани регенерата, что в большом проценте случаев приводит к неудовлетворительным результатам (Костандян, 1964, 1985; Лаврищева, 1969; Имамалиев А.С., 1970, Имамалиев, Худайдатов, 1978; Талько с соавт., 1981; Волков с соавт., 1977, 1983).
Более перспективным является использование костных аллотрансплантатов, подвергнутых деструкции (измельчение, расщепление на отдельные фрагменты), что способствует ускорению резорбции и васкуляризации и, следовательно, заместительному остеогенезу (Матвеева, 1960, 1962; Волков с соавт., 1964; Канторова, 1968, 1981; Имамалиев с соавт., 1983; Локтев, 1985; Магх К., 1931; Moss S. et al., 1995). Однако характер остеогенетического процесса тот же, что и при использовании целых аллогенных трансплантатов. Исследования показали, что наиболее эффективным костнопластическим материалом является аутокость (Волков, 1983, 1985; Mulliken J. et а!., 1981; Osbon D.B. et ai., 1977). Несмотря на безусловные достоинства аутопластики, этот метод имеет ряд существенных недостаткоз, ограничивающих его применение в клинике: необходимость в дополнительной травме, ограниченность донорского резерва, возможность возникновения перелома или инфицирования в месте забора аутотрансплантатов.
Характеристика обследованных лиц
Под нашим наблюдением находилось 350 человек с деформациями скелета носа (табл. 1). Обследование больных проводилось в клинике оториноларингологии Ереванского Государственного медицинского Университета. Все больные подвергнуты всестороннему клиническому, параклиническому обследованию, включая консультации соответствующих специалистов по мере необходимости. У всех больных выполнены реконструктивные хирургические вмешательства на скелете носа (септоортопластика, риносептоортопластика), С целью сравнения частоты осложнений ринопластических операций у пациентов основной группы применялся ультразвуковой нож из аппарата "ЛОРА-ДОН" для резки и отсепаровки тканей. При этом, разрезы тканей и отсепаровку у больных контрольной группы проводили ножницами и распатером, а у контрольной группы с помощью ультразвукового ножа от аппарата "ЛОРА-ДОН". Этот скальпель проводили медленно, в течение 8-10 с в ткани пилящими движениями с усилием на инструмент примерно 20-30 г.
Все больные помимо общеклинических и параклинических обследований и антропометрических измерений носа и смежных областей подверглись полному ЛОР обследованию. Выполняли рентгенографию носа и околоносовых пазух. Устанавливали локализацию и характер искривления носовой перегородки, деформации наружного носа. Больных фотографировали до и после операции через один месяц. В каждом конкретном случае ринопластики учитывали индивидуальные показания, тщательно разрабатывали ход операции в зависимости от характера и степени деформации носа. У всех больных проводили комплексное исследование дыхательной, калориферной, транспортной и обонятельной функции носа до операции и на 7, 14 и 30 дни после операции. Сопротивление при носовом дыхании измеряли с помощью ринопневмометра Дайняк П.Б. и Мельникова Л.С. (1960), калориферную функцию с помощью электротермометра ТЭМП-60, обонятельную функцию - в результате определения порога восприятия запаха (ПВЗ), распознавание запаха (ПРЗ) веществ ольфакторного (настойка валерианы) и смешанного (40% раствор уксусной кислоты) действия.
Полученные результаты подвергнуты статистической обработке. Отклонения от контрольных величин считали достоверными при р 0,05.
В работе использовали классификацию, предложенную А.Е. Кицерой и В.Е. Борисовым (1993). При этом, авторы используют термины, применяемые для определения характера деформации позвоночника, дополненные приставкой "рино": риносколиоз - боковое смещение носа; ринокифоз - деформация носа с образованием горба; ринолордоз - западение спинки носа (седловидный нос).
Характер и объем корригирующего хирургического вмешательства на скелете носа определялись следующими основными терминами: риноортопластика, септопластика и риносептоортопластика, где слово "ортопластика" означает пластическое вмешательство, направленное на устранение деформации и дефектов опорных тканей.
В нашей работе было уделено большое внимание ринолордозу. В этой связи мы также выделили три разновидности ринолордоза: - западение спинки носа в костном отделе; - западение спинки носа в хрящевом отделе; - комбинированное западение спинки носа в костно-хрящеаом отделе.
При проведении операции необходимо четко представить суть этих разновидностей для выбора способа операций и разновидность замещающей ткани.
При западении в хрящевом отделе деформация находится между нижним краем носовых костей и кончика носа. Суть деформации в наличии седловины в переднем крае четырехугольного хряща, В этих наблюдениях при ринопластической операции в качестве трансплантационного материала применяли эмбриоматрикс (ЭМ).
При западении в костном отделе наблюдается уплощение носовых костей, они практически находятся в одной плоскости, тогда как в норме образуют угол. Укорачивается костная хрящевая часть перегородки носа. При ринопластике использовали костный матрикс (КМ).
При комбинированной форме отмечается сочетание двух первых форм, укорачивается в целом перегородка носа. В случаях отсутствия передних отделов четырехугольного хряща, концевой отдел носа теряет свою упругость. Наиболее чаще применяли эмбриоматрикс.
Особенности замещения дефекта кости носа костным и эмбриональным матриксом у подопытных животных
На 90-е сутки отмечается образование пластинчатой кости. При гистологическом исследовании препаратов, приготовленных из участка имплантации эмбриоматрикса подопытным крысам I серии были выявлены морфологические признаки, свидетельствующие о выраженных остеоиндуктивных свойствах эмбрионального матрикса. При этом отмечалась активная и несколько ускоренная резорбция имплантата в ранние сроки эксперимента (7-14 дни) по сравнению с костным матриксом. Кроме того, уже на 30-ый день выявлялись очаги сформированной пластинчатой кости. Таким образом, сравнительная характеристика остеоиндуктивных свойств КМ и ЭМ свидетельствует о более активном характере остеогенеза у эмбрионального матрикса. Особенности замещения дефекта кости носа костным матриксом .(КМ) м эмбриональным матршсом (ЭМ) у подопытных животных.
Эксперименты были поставлены на 14 собаках, у которых электротрепаном был воссоздан дефект кости носа. В первой серии (5 собак) в качестве трансплантационного материала был использован размельченный костный матрикс трубчатых костей собак. Во второй серии экспериментов был применен размельченный матрикс эмбриональной кости. В контрольной серии (4 собаки) не был использован ни один из костноматричных трансплантатов.
Гистологическое исследование препаратов контрольной серии позволило выявить динамику морфологических изменений на 7-14, 30, 60 и 90 день. В ранних сроках отмечались активные регенерационные процессы в материнской кости вокруг дефекта, которые на 30-е сутки после операции приводили к деформированию соединительную ткань с отложением основного вещества - остеоида и тонких единичных костных оболочек (рис. 11).
В дальнейшем, до 90 суток отложение остеоида по краям дефекта продолжалось, и четко определялись остеобластические элементы, замурованные в основном веществе, которые дифференцировались в остеоциты. Костные балочки приобретали пластинчатое строение (рис, 12, 13).
Отмечается также разрастание соединительной ткани разной степени зрелости. В дальнейшем (90 сутки) процесс формирования костных балок завершался образованием неравномерной каймы вокруг дефекта. Дефект полностью сохранился, заполненный лишь рубцовой соединительной тканью.
В серии экспериментов с использованием размельченного костного матрикса при гистологическом исследовании на 7 сутки после операции определяли фрагменты гомогенного, безостеоцитного костного матрикса, расположенного в области дефекта. На 14 сутки отмечается резорбция фрагментов костного матрикса с замещением фибробластоподобной и остеобластической тканью (рис. 14).
Выявлялись очаги новообразованной грубоволокнистой костной ткани (рис. 15). Между балочками пространство заполнено рыхлой соединительной тканью с множеством капилляров (рис. 16). Появляются также остеокласты. В эти сроки обнаруживались первые очаги аппозиционного остеогенеза со стороны полостей резорбции. Выявлялись хаотично направленные гаверсовы каналы.
К 30 суткам наблюдали выраженные процессы костеобразования в участках дефекта с фрагментами имплантата (рис. 17).
Клинико-функциональные исследования носа и реактивных изменений тканей у лиц, подвергшихся ринопластическим операциям с различными дефектами наружного носа и носовой перегородки без применения костного и эмбрионального матрикса
Носовое дыхание является одним из важнейших условий нормального функционирования всей системы внешнего дыхания. В сложном процессе дыхания носовая полость осуществляет приспособление дыхания к меняющимся условиям окружающей среды. Вместе с тем, носовое дыхание имеет существенное значение для отправления иных функций организма. В частности, вследствие длительного его нарушения развивается хорошо известный синдром умственного и физического недоразвития, синебронхиальные слуховые нарушения и др. (Сегалович Б.М, 1967; Ханамиров А.Р., 1978; Hedge! etal., 1985 и др).
Известно, что при риносептоортопластических и других операциях на носу нельзя не считаться с рядом весьма неприятными обстоятельствами, обусловленными физиологическими особенностями носа, наличием в нем секреторного аппарата, который при хирургическом вмешательстве реагирует на травму, создает заведомо неблагоприятные условия для течения как процесса приживления, так и заживления ран. При обострении воспаления повышается секреторная функция носа, выделяющийся секрет обильно смачивает повязку и тем самим создает благоприятные для инфицирования условия, превращая ее в неасептическую, что в свою очередь усложняет процесс заживления.
Наряду с указанным, следует отметить, что отечность, инфильтрация, гиперсекреция и гиперемия слизистой оболочки носа являются и причиной нарушения различных функций носа {Гринберг Т.Н. и Засов РА, 1957).
В настоящем разделе этой главы приводятся данные исследования риноскопической картины дыхательной функции носа у 50 больных (контрольная группа) с различными формами деформации наружного носа и носовсй перегородки.
Результаты этих исследований показали, что в раннем послеоперационном периоде, то есть после удаления тампонов из полости носа (через 48 часов после вмешательства) при передней обычной микрориноскопии наблюдались отек слизистой оболочки носа и носовых раковин, а также выраженные дистрофические изменения слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин, изменения слизистой оболочки в целом, в виде ее сухости, образования корочек, сгустков крови, что приводило к значительному затруднению носового дыхания. Кроме указанных реактивных нарушений почти у всех больных этой группы наблюдались кровоизлияния или резко выраженные ответные реактивные изменения со стороны мягких тканей лица, в основном наружных покровов носа, подглазничной области, области верхней губы. Эти реактивные изменения в 5-й случаях сопровождались образованием гематомы, у одного из них развился абсцесс перегородки носа, между листками перегородки носа, у 1-го больного наблюдался разрыв слизистой оболочки. Несмотря на то, что все больные в первые 2-3 дня после операции получали антибиотики, сохраняли соответствующий режим, связанный с пребыванием в теплом помещении, отмены острой и холодной пищи.
Критерием ликвидации острого реактивного состояния слизистой оболочки полости носа, мягких тканей скелета носа и окружающих областей служило субъективное состояние пациента, соответствующая эндоскопическая картина и данные функционального исследования. Оценка динамики вышеупомянутых реактивных изменений слизистой оболочки полости носа и мягких тканей показала, что у лиц контрольной группы к 3-6 дню традиционного лечения выраженные реактивные явления (отечность, инфильтрация, кровоподтеки, кровоизлияния) со стороны мягких тканей, скелета носа, подглазничной области еще сохранялись (табл. 5). Одинаковая картина наблюдалась и в полости носа, так как выраженные дистрофические изменения в слизистой оболочке сохранились, она все еще была покрыта корочками и комками слизи.
Наблюдалось субъективное ощущение затруднения дыхания и зарегистрировано значительное затруднение проходимости носовых ходов. Ко дню выписки из стационара (на 10-14 день после операции) еще почти у большинства больных не ликвидировались дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа и реактивные явления мягких тканей (сухость, образование корочек, сгустки крови, комочки слизи).
Для иллюстрации приводим следующее наблюдение. Больной С, 22-х лет, история болезни N 7955/962. Поступил в клинику 4.11.98 г. с диагнозом "Травматическая деформация наружного носа, искривление перегородки носа". Жаловался на боли в области сердца, нарушение носового дыхания, косметический дефект носа. Анализ крови: СОЭ - 18 мм/ч, лейкоцитоз - 7900. Анализ мочи в пределах нормы. Со стороны других ЛОР органов патологии нет. ЭКГ - в пределах нормы. 6.11.98 г. под местной инфильтрационной потенцированной анестезией произведена закрытая риносептоортопластика. В начале типичным эндоназальным разрезом с помощью обычного скальпеля в области вестибула носа, отходя на 0,5 см надрезали слизистую оболочку вместе с надхрящницей, отсепаровывали их с обеих сторон вместе с надкостницей в нижнем отделе с помощью обычного распатера. Затем удаляли искривление 4-х угольного хряща и костного основания, боковым эндоназальным разрезом отделяли мягкие ткани, включая надкостницу со стороны носочелюстного угла удаляли горб 4-х угольного хряща и выполняли остеотомию с обеих сторон с помощью соответствующих долот. На разрезы наложили швы. Носовую полость тампонировали марлевыми тампонами, снаружи фиксировали скелет носа с помощью термопластической повязки. Тампоны из полости носа снимали через 48 часов, гипсовые повязки сменили через 3 суток и удаляли на 8-ой день после вмешательства. При обычной передней риноскопии с помощью операционного микроскопа "МИКО ЛОМО-Н" наблюдался отек слизистой оболочки перегородки носа и носовых раковин, сухость, наличие сероватых корочек и комочков слизи. Общих соматических жалоб не предъявлялось. Жалобы на нарушение носового дыхания, выделение из носа. Вышеописанная картина наблюдалась и при повторных осмотрах до 9 дня после операции. На 8 день операции гипсовую повязку сняли. Косметический эффект хороший. Больной претензий не предъявлял.
