Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Медико-генетическая характеристика врожденной и доречевой стойкой тугоухости.
1.1.1. Исторические аспекты изучения врожденной тугоухости и глухоты (клинические исследования). 13
1.1.2. Этиологическая структура доречевой тугоухости. 24
1.2. Молекулярные основы, генетический анализ врожденной и доречевой стойкой тугоухости.
1.2.1. Современные представления о строении органа слуха. 3 7
1.2.2. Локус DFNB1 и общая характеристика мутаций генов коннексина 26, коннексина 30, и гена 12S р-РНК мт-ДНК. 42
1.2.3. Другие гены, ответственные за возникновение тугоухости, и их вклад в патологию органа слуха у детей. 51
1.2.4. Фенотипические эффекты мутаций в коннексиновых и других известных генах. 55
1.2.5. Медико-генетическое консультирование, генетическое тестирование и вопросы профилактики наследственных нарушений слуха. 63
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Объект исследования, источники информации, общая схема регистрации и анализа данных. 69
2.2. Контингента детей с врожденной и ранней детской тугоухостью. 73
2.2.1. Общая характеристика контингента детей, состоящих на учете в Городском детском сурдоцентре Санкт-Петербурга. 73
2.2.2. Общая характеристика контингента детей, прошедших медико-генетическое консультирование и ДНК-диагностику. 74
2.2.3. Общая характеристика контингента детей, полученного на основе анкетирования родителей. 77
2.3. Клинические методы исследования.
2.3.1. Медико-генетическое консультирование семей. 77
2.3.2. Анкетирование родителей и скрининговые исследования. 81
2.3.3. Аудиологическое обследование и анализ аудиологических 86 данных.
2.3.4. Анализ причин тугоухости. 88
2.3.5. Анализ происхождения тугоухих детей, проживающих в
Санкт-Петербурге и Ленинградской области. 94
2.3.6. Расчет распространенности врожденной и доречевой
стойкой тугоухости среди населения Санкт-Петербурга. 95
2.4. Молекулярно-генетическое исследование.
2.4.1. Способы взятия материала и выделение ДНК. * 98
2.4.2. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и методы анализа
мутаций в генах коннексина 26, коннексина 30, РАХЗ, EYA1 и 99
гене 12S р-РНК митохондриальной ДНК.
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований.
3.1. Общая характеристика обследованных групп 106
3.2. Распространенность врожденной и доречевой стойкой тугоухости среди населения Санкт-Петербурга .
3.3. Синдромальные формы тугоухости. 115
3.4. Несиндромальные формы тугоухости.
3.4.1. Общая характеристика. 132
3.4.2. Группа с отягощенным семейным анамнезом. 137
3.4.3. Группа с неотягощенным семейным анамнезом. 141
3.5. Результаты анкетирования родителей.
3.5.1. Особенности ядерных семей, этиологии нарушений слуха и 144 потребность в консультации генетика по данным анкетирования.
3.5.2. Происхождение семей, проживающих в Санкт-Петербурге. 152
ГЛАВА 4. Результаты молекулярно-генетических исследований .
4.1. Молекулярная диагностика синдромальных форм. 157
4.2. Молекулярная диагностика несиндромальных форм . 162
4.3. Группа детей гетерозигот по делеции: данные семейного анамнеза и анамнеза заболевания. 170
4.4. Этиологическая структура врожденной и доречевой
несиндромальной нейросенсорной тугоухости и глухоты. 173
ГЛАВА 5. Клиническая характеристика групп с измененным генотипом .
5.1. Характеристика нарушений слуха при наследственной 185
тугоухости, связанной с мутациями в гене коннексина 26
5.2. Тип семьи при диагностике наследственной тугоухости. 201
5.3. Группа с неотягощенным семейным анамнезом. 207
5.4. Группа с отягощенным семейным анамнезом. 209
5.5. Методы ДНК-диагностики в практике консультирования в 213 отношении нарушения слуха в семье.
5.6. Происхождение детей с измененным генотипом. 227
ГЛАВА 6. Подходы к диагностике и профилактике врожденной тугоухости .
6.1. Алгоритм клинического и генетического обследования врожденной и доречевой стойкой тугоухости. 232
6.2. Показания к консультации генетика и группы риска по врожденной наследственной тугоухости. 237
6.3. Прогноз потомства при наследственной тугоухости. 241
6.4. Организационные вопросы консультирования и
генетического тестирования в отношении тугоухости/глухоты. 347
Заключение. 252
Выводы. 271
Практические рекомендации 272
Список литературы
- Исторические аспекты изучения врожденной тугоухости и глухоты (клинические исследования).
- Общая характеристика контингента детей, состоящих на учете в Городском детском сурдоцентре Санкт-Петербурга.
- Распространенность врожденной и доречевой стойкой тугоухости среди населения Санкт-Петербурга
- Молекулярная диагностика несиндромальных форм
Введение к работе
Актуальность темы: Настоящий прорыв в области молекулярно-генетических знаний об органе слуха выводит на качественно иной уровень подходы к установлению причин тугоухости и разработку эффективных способов лечения [242]. Возможности ДНК-диагностики наследственных нарушений слуха открывают новые пути эффективной профилактики. В этой связи возрастает роль медико-генетического консультирования, пренатальной и постнатальной диагностики наследственной тугоухости. Необходимость организации особого диспансерного учета семей, угрожаемых по возникновению тугоухости, и выделение групп риска среди детей предлагалась давно [58, 276].
Идентификация патологических мутаций в семьях с разными формами наследственной тугоухости позволила описать клинические проявления при изменениях в различных генах [194, 185, 83, 159, 151]. Известен относительный вклад мутаций в некоторых генах в развитие врожденных и доречевых нарушений слуха: в ряде стран Европы и США мутации в гене коннексина 26 (Сх26) составили 50%, в 5% случаев выявлены мутации в генах СхЗО и кадерина 23. В отдельных странах в 5% случаев обнаружены мутации миозина 15, пендрина, стереоцилина, в 3% случаев определены мутации отоферлина и митохондриального гена 12S р-РНК. Выраженная генетическая гетерогенность нарушений слуха считается главной проблемой точной диагностики причин тугоухости [111; 139; 173,126].
Молекулярно-генетические исследования среди пациентов с врожденной и доречевой нейросенсорной тугоухостью (НСТ) показали, что в этой группе генетически обусловленная тугоухость составляет от 35% до 42% [99, 105, 42, 47]. Только одна мутация - делеция 35delG в гене Сх26, по данным разных авторов, является причиной нарушения слуха в 10-37% спорадических случаев [104, 227].
Большинство детей с врожденной патологией слуха имеют слышащих родителей. Отсутствие сведений о других родственниках, имеющих нарушение слуха, не исключает возможность генетической природы заболевания. При отсутствии молекулярных методов исследования правильное консультирование семей таких пациентов практически невозможно. За рубежом благодаря современным технологиям проводится ДНК-диагностика 8 генов, включая анализ около 200 мутаций, приводящих к нарушению слуха [267, 116]. В условиях Российской Федерации ДНК-диагностика доступна лишь для четырех генов.
Традиционно, врожденная тугоухость/глухота не считается тяжелым заболеванием, поскольку дети, в большинстве своем, соматически здоровы. Тем не менее, тяжелая потеря слуха обуславливает грубое нарушение речевого, психо-эмоционального и социального развития ребенка и является основанием для получения инвалидности. Важность предупреждения случаев врожденной и тяжелой детской тугоухости обусловлена значительными материальными средствами, которые государство выделяет на выплаты по инвалидности, на программы раннего выявления, абилитации, специального обучения, на слуховые аппараты и кохлеарную имплантацию. Генетический скрининг новорожденных на мутации в гене Сх26 по данным зарубежных авторов способствует раннему выявлению наследственных нарушений слуха [112; 144].
Основные проблемы диагностики наследственной тугоухости в нашей стране связаны в первую очередь с отсутствием системного подхода к их выявлению. Нет повсеместного мониторинга синдромальных и несиндромальных форм тугоухости среди детского населения [15, 16]. В общей практике нет критериев для формирования групп риска по наследственным нарушениям слуха. Современная рабочая классификация наследственных форм тугоухости не используется [305]. Изучена распространенность патологических изменений лишь в гене Сх26 в ряде регионов страны [1, 51, 48, 59]. Нет данных о частоте мутаций в других известных генах «глухоты» среди населения России. Этого недостаточно для оказания полноценной помощи пациентам и членам их семей. Необходимо накопление клинического материала и возможность исследования других генов, если нет мутаций в гене Сх26.
Другая проблема заключается в отсутствии тесного взаимодействия оториноларингологов, сурдологов и генетиков. Не налажен обмен информацией и современными знаниями в данной области. Не разработаны показания для направления пациента с нарушением слуха на консультацию к врачу генетику, хотя в условиях современной медицины она является основным инструментом профилактики новых случаев врожденной тугоухости. ДНК-диагностика способствует большей объективности в решении вопросов этиологии тугоухости. Правильная диагностика причин, разъяснение сложившейся в семье генетической ситуации, а главное прогноз на будущее важны для всех членов семьи детородного возраста [18]. Создание четкой системы взаимодействия между специалистами в отношении профилактики наследственных форм нарушений слуха основная цель нашего исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования являлась разработка системы диагностики и профилактики наследственных форм врожденной и доречевой детской тугоухости на основе использования современных достижений медицинской генетики. В связи с этим в работе ставились следующие задачи:
1. Изучить распространенность синдромальных и несиндромальных форм тугоухости среди детей с врожденными и доречевыми нарушениями слуха.
2. Оценить потребность в консультации генетика семей с тугоухими и глухими детьми, а также информированность родителей о возможных причинах потери слуха у ребенка.
3. Изучить частоту мутаций в генах Сх26, СхЗО и мутации A1555G гена 12S р-РНК митохондриальной ДНК среди детей с врожденной и доречевой тугоухостью.
4. Сравнить этиологическую.структуру несиндромальной НСТ и глухоты до, и после проведения скрининга мутации 35delG в гене Сх26.
5. Разработать показания к медико-генетическому консультированию и создать алгоритм клинического и генетического исследований синдромальных и несиндромальных форм врожденной и доречевой тугоухости.
6. Обозначить группы риска по наследственной патологии слуха, которым показана консультация генетика и генетическое тестирование.
7. Разработать рекомендации для согласованных действий специалистов разного профиля в целях профилактики наследственных форм врожденной тугоухости и глухоты.
Научная новизна.
Впервые на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области изучена распространенность синдромальных и несиндромальных нарушений слуха среди детей с врожденной и доречевой тугоухостью.
Впервые для Российской Федерации проведена молекулярная диагностика в семьях с синдромом Ваарденбурга и с бранхио-ото-ренальным синдромом. Впервые для Российской Федерации в большой выборке детей с врожденной и доречевой тугоухостью (406 детей) проведен молекулярно-генетический скрининг мутации 35delG в гене Сх26.
Среди детей с врожденной и доречевой несиндромальной НСТ изученной группы подтверждена высокая распространенность мутации 35delG в гене Сх2б.
Изучена клиническая характеристика несиндромальной НСТ у гомозигот по мутации 35delG в гене Сх26.
Описана клиническая характеристика тугоухости при биаллельном наследовании мутаций в гене Сх26 и дигенном наследовании мутаций генов Сх26 и СхЗО.
Впервые на территории Санкт-Петербурга, Ленинградской области, Ярославля и Ярославской области сделана попытка определить спектр мутационных повреждений гена Сх26 и изучить частоту мутаций: 35delG, 312dell4, 235delC, а также мутации A1555G гена 12S р-РНК мт-ДНК.
Показана эффективность анализа частой мутации гена Сх26 для установления наследственной тугоухости, особенно для детей с семейным анамнезом, отягощенным по нарушению слуха.
Впервые предложен алгоритм клннико-генетического обследования врожденной и ранней детской тугоухости, в котором прослеживается необходимость четкого разделения синдромальных и несиндромальных форм наследственной тугоухости. Обоснована важность консультации генетика для семей с тугоухим ребенком.
Разработаны показания для направления на медико-генетическое консультирование, выделены группы риска по наследственной тугоухости согласно результатам собственных исследований и работам других авторов. Доказана важность совместных действий врачей генетиков и сурдологов и необходимость научно-практического подхода к диагностике наследственных форм нарушений слуха.
Практическая значимость работы. Решена важная для практического здравоохранения проблема:
- показано значение консультации генетика и ДНК-диагностики при выяснении причин врожденной и доречевои тугоухости, а также для профилактики новых случаев в отягощенных и неотягощенных по тугоухости семьях.
- определен спектр мутационных повреждений гена Сх2б среди детей с врожденной и ранней детской тугоухостью, проживающих на территории Санкт-Петербурга, Ленинградской области, Ярославля и Ярославской области.
- разработана оптимальная схема выявления наследственных форм тугоухости, включающая клиническое и молекулярно-генетическое обследование.
- подтверждена гетерогенная природа врожденных нарушений слуха.
- предложены этапы выявления наследственных форм тугоухости среди детского и взрослого населения, которые апробированы при проведении данного исследования и могут послужить основой создания регистра данных по синдромальным и несиндромальным нарушениям слуха. - показано, что предупреждения рождения ребенка с наследственной тугоухостью в семье нормально слышащих родителей возможно в рамках планирования семьи благодаря скрининговой диагностике носительства распространенных патологических мутаций в генах у будущих родителей. Положения, выносимые на защиту.
1. Для правильной клинической и молекулярно-генетической диагностики синдромальных и несиндромальных форм наследственных нарушений слуха обязательна консультация генетика.
2. Мутация 35delG в гене Сх2б является основной причиной врожденной и доречевой тугоухости, что обуславливает необходимость выполнения генетического анализа для всех детей с подобными нарушениями слуха.
3. Молекулярно-генетический анализ гена Сх26 - достоверный тест для выявления наследственных форм тугоухости. Консультирование семьи с тугоухим ребенком становится более информативным благодаря диагностике мутационных повреждений в генах, обуславливающих нарушение слуха.
4. Консультация генетика строго обязательна всем лицам, имеющим родственников с нарушением слуха, независимо от характера нарушений, и пациентам со стойкой тугоухостью неясной этиологии.
5. Предложенный алгоритм клинического обследования пациента со стойким нарушением слуха и показания для направления к врачу генетику являются необходимой мерой системной профилактики наследственных нарушений слуха среди населения.
6. Формирование групп риска по наследственной тугоухости на основе скрининговых программ среди населения является первым этапом эффективной профилактики новых случаев врожденной тугоухости.
7. Детский сурдоцентр по нашему мнению может являться идеальной базой для медико-генетического консультирования профильных больных и эффективной профилактики аследственных нарушений слуха среди населения.
Внедрение результатов работы в практику. Вопросы медико-генетического консультирования наследственной тугоухости и результаты работы по генетическому тестированию были темой выступлений и лекций перед врачами ЛОР общества, общества генетиков, на факультете усовершенствования врачей Санкт-Петербургской МАЛО, среди детских оториноларингологов, врачей сурдологов. Осуществлялась просветительская деятельность среди персонала специализированных школ, детских садов, среди родителей тугоухих/глухих детей. В практику работы Центра восстановительного лечения детей со слухоречевой патологией г. Санкт-Петербурга внедрены показания для направления к врачу генетику и на ДНК-диагностику. По результатам тестирования на базе сурдоцентра проводилось медико-генетическое консультирование. Заключения по выявленным синдромам и наследственным формам тугоухости отражались в медицинской документации.
Апробация работы. Результаты собственных исследований представлялись в рамках Всероссийских научно-практических конференций для молодых ученых-оториноларингологов (1996, 1998, 1999, 2001), 1-го (3) съезда Российских генетиков (г. Москва, 1994), конференции "Генофонд Санкт-Петербурга" (1995), 7-го и 8-го Всемирных конгрессов по детской оториноларингологии (Финляндия, 1998; Англия, 2002), первого заседания Европейской рабочей группы по наследственным нарушениям слуха (Италия, 1999), XX и XXI международных конгрессов генетиков (Австрия, 2001; Голландия, 2002), конференции по биологии внутреннего уха (Италия, 2001), XVII съезда оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006), V и VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2006 и 2007), научно-практической конференции сотрудников МНПЦО ДЗМ и врачей оториноларингологов больницы им. С.П.Боткина (22 февраля 2008 года).
Исторические аспекты изучения врожденной тугоухости и глухоты (клинические исследования).
Вопросами диагностики и лечения нарушений слуха занимается особый раздел оториноларингологии - сурдология. Данная специальность была выделена давно. Это способствовало развитию и внедрению методов раннего выявления тугоухости. Нарушение слуха может возникнуть в любом возрасте и ограничивает способность человека к вербальному общению. Сурдология призвана находить и развивать наиболее эффективные методы помощи таким пациентам.
Детская тугоухость имеет особое значение, так как серьезное ухудшение функции органа слуха, возникшее в детском возрасте, в большой степени отражается на психосоматическом развитии ребенка [12]. На социально-психологический характер детской тугоухости обращают внимание многие ученые в нашей стране и за рубежом. Они отмечают четкую зависимость распространенности патологии слуха и ее причин от возраста детей. Большинство нарушений функции органа слуха (более 85%) наступает на первом-втором году жизни, то есть до развития речи или в период ее формирования. По данным разных авторов врожденная тяжелая глухота поражает от 0.05% до 0.1% детей. В большинстве случаев (до 90%) это дети слышащих родителей и в их семьях нет других родственников с нарушением слуха [11]. В нашей стране ежегодно выявляются тысячи детей с патологией органа слуха, и их число не имеет тенденции к заметному снижению. Тарасов Д.И. с сотрудниками [58] указывали, что дети с понижением слуховой функции составляют 1,9 на 1000 осмотренных в массовых школах в возрасте до 14 лет. Блюмина М.Г. [10] и Загорянская М.Е. [27] подчеркивали, что большая часть больных детей (91,4%о) страдает нейросенсорной тугоухостью (НСТ). НСТ и глухота сочетаются с патологией среднего уха у 7,1% детей. Кондуктивная тугоухость встречается только в 1,5% случаев.
В научно-практической литературе врожденной тугоухости и глухоте всегда отводилось особое место. Продолжительное время на вооружении специалистов были только клинические методы исследования, і работа с родословными. Живой интерес к врожденной и ранней детской тугоухости сталкивался с ограниченными возможностями изучения клинических и морфологических данных. В научной литературе первые сообщения стали появляться еще в 19 веке. Изучение генетических аспектов патологии слуха прошло несколько этапов [129, 183, 254]. Первоначально проводилось! клиническое описание патологии и накопление данных о семьях, страдающих нарушением слуха, составление подробных родословных. Дальнейшие попытки обнаружить биохимические, цитогенетические и другие маркеры этой патологии не дали ожидаемого результата. Исключением стали лишь редкие случаи хромосомной патологии (синдром Эдвардса, синдром Дауна, Синдром Тернера и другие) [188, 36].
По своей причине тугоухость принято разделять на две большие группы: генетически обусловленная и приобретенная. Приобретенная тугоухость возникает в результате действия различных неблагоприятных факторов окружающей среды на плод, новорожденного или ребенка старшего возраста. Наиболее значимыми факторами риска считаются: врожденные инфекции; низкий вес при рождении; гипербилирубинемия, лечение ототоксическими лекарственными препаратами и другие [35].
Выделение врожденных форм тугоухости и постнатально выявляющихся потерь слуха довольно условно. Во многих случаях, когда нарушение слуха заметили в течение первых лет жизни, нет достоверных доказательств отсутствия тугоухости на момент рождения. Тем не менее, есть исследования, в которых показано, что врожденные формы составляют 55,9 %, среди них только 5,7 % имеют экзогенное происхождение, а 94,3 % генетическое [20, 13]. Одни и те же факторы в одних условиях могут сразу приводить к развитию тугоухости, а в других - создают фон, предрасполагающий для развития данной патологии.
На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что наследственные формы тугоухости/глухоты представляют собой генетически и клинически гетерогенную группу заболеваний, что составляет основную сложность диагностического процесса. [ПО, 165, 220, 256]. Утверждение генетического мышления в медицине в начале и в середине 20 века позволило разделить нарушения слуха на изолированную тугоухость и на тугоухость, сопровождаемую изменениями в других органах. Несиндромальные формы характеризуются только потерей слуха. Синдромальные формы отличаются сочетанием нарушения слуха и патологии других органов и систем (заболевания щитовидной железы, органа зрения, нарушение пигментации). Здесь тугоухость является лишь одним из симптомов и правильная диагностика необходима для установления точной этиологии нарушения слуха. Нужно отдать должное наблюдательности клиницистов, благодаря которым было доказано существование клинических признаков, связанных с тугоухостью и передающихся совместно по наследству. Так были накоплены знания о многих синдромах. Б.В. Конигсмарк показал большое значение, синдромального подхода в диагностике различных нозологических форм тугоухости [183]. За рубежом все интересные случаи описывались в литературе и обсуждались медицинской общественностью. Синдромальный подход способствовал лучшему выявлению наследственных форм тугоухости, и ускорил создание классификации генетических нарушений слуха. Были описаны многие синдромы, такие как синдром Франческетти, синдром Ушера, синдром Пендреда, синдром Ваарденбурга и другие [300, 307, 134, 109].
Общая характеристика контингента детей, состоящих на учете в Городском детском сурдоцентре Санкт-Петербурга.
Городском детском сурдоцентре Санкт-Петербурга.
Первый контингент включал детей из базы данных «Сурдоцентр», изучаемых по медицинской документации Санкт-Петербургского, городского детского сурдологического кабинета и при скрининговых осмотрах в дошкольных и школьных учреждениях для глухих и слабослышащих детей. Основу базы составили дети с 1979 по 1994 год рождения, Даты рождения с 1.01.1979г. по 31.12.1994г. В общей сложности нами были получены сведения о 1863 детях, в возрасте от 0 до 16 лет, со стойкой тугоухостью разного характера и степени тяжести. Среди них 1001 мальчик (54%) и 862 девочки (46%). В ходе первичной обработки материала были выявлены 87 сибсов из 82 семей. Тем не менее, при анализе данных 1 контингента мы не исключали сибсов из анализа, поскольку рассматривали каждый случай тугоухости как уникальный, имеющий свои индивидуальные клинические характеристики (свою дату рождения, свой возраст начала, степень тугоухости, прогрессирование, влияние окружающей среды).
Клинические характеристики тугоухости: наличие сопутствующих симптомов, степень тяжести, возраст первичной диагностики изучены в группе из 665 детей, рожденных в период с 1980 по 1982 гг.
На момент первоначальной регистрации мы делали акцент на выявление синдромов и отягощенный семейный анамнез, поэтому мы не уделили должного внимания степени тугоухости. В связи с этим полные сведения по степени тяжести тугоухости получены нами лишь для детей, рожденных с 1981 по 1982 гг., что позволило нам рассчитать частоту нарушений слуха среди новорожденных на этот период времени.
Второй контингент включал детей и взрослых из лично проконсультированных семей. МГТС проводилось в рамках научной программы «Исследование наследственных форм тугоухости/глухоты» на базе НИИ уха, горла, носа и речи с 1994 по 2001 гг. Консультировались родители глухих детей, из Санкт-Петербурга и из разных городов России, Белоруссии, Украины и других республик. Мотивация консультируемых в большинстве случаев была связана с выяснением причины нарушения слуха или с прогнозом потомства.
Всего за период с 1994 по 2005 гг. было проконсультировано 573 пациента с различной степенью снижения слуха и возрастом первичной диагностики до 10 лет. При необходимости обследовались и члены семей. В возрасте до 3 лет, включительно, проконсультировано 87 детей, в возрасте 3-10 лет - 174 человека, 11-20 лет -251 человек, на 3-м десятилетии жизни — 61. Средний возраст пробандов составил 13 лет. Основные клинические характеристики в работе, за исключением числа синдромальных форм, даны для группы, прошедшей ДНК-диагностику, поскольку позволяют провести параллель между клиникой и результатами генетического тестирования.
В 2001 г. проведена ДНК-диагностики делеции 35delG в гене Сх26 среди тугоухих и глухих детей. На основе имеющейся информации о детях с врожденной и ранней детской тугоухостью мы активно приглашали семьи на МГК и молекулярно-генетическое обследование. Вызов осуществлялся по телефону и в письменной форме. Основным критерием вызова семьи являлась двусторонняя НСТ тяжелой степени и неясной этиологии. Таким образом, удалось привлечь только 50 семей из Санкт-Петербурга. По направлению сурдолога обратилось 105 семей, но доля Санкт-Петербургских семей среди них была невелика. Поскольку мы предполагали получить представление не только о роли мутации как таковой в этиологии детской тугоухости, но и ее распространенности в нашем регионе, необходимо было расширить обследуемую группу. Возможность проведения ДНК-диагностики гена с пятна крови из пальца позволила осуществить ряд скрининговых обследований непосредственно в детских специализированных учреждениях города. Дополнительным плюсом был личный осмотр детей перед взятием крови из пальца. Скрининг проводился при использовании анкет для родителей, которые одновременно являлись информированным согласием на обследование ребенка. Каждый родитель, согласившийся на осмотр ребенка и взятие крови из пальца, должен был поставить свою подпись в анкете. Семьи были проконсультированы по результатам исследований.
В молекулярной диагностике мутации 35delG гена Сх26 участвовали 406 неродственных пробандов, которые страдали стойкой врожденной и ранней детской тугоухостью невоспалительного генеза, включая 101 ребенка с, неясной этиологией тугоухости. В рамках второго контингента консультацию генетика и молекулярный скрининг прошли 130 детей первого контингента. Среди обследованных было 219 лиц женского пола (53,9%) и 187 лиц мужского пола (46,1%). Тестирование прошли взрослые и дети г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (64%), а также Ярославля (16%) и других регионов России (20%).
В возрасте до 3 лет включительно обследовано 58 детей, возраст 4-10 лет имели 102 ребенка, 11-20 лет - 197 человек, 21-30 лет — 42 человека, старше 30 лет были только 7 человек (схема 6). Указан возраст на момент обследования. Средний возраст всех обследованных лиц составил 12,9 лет, средний возраст обследованных в возрасте до 20 лет составил 11 лет.
Распространенность врожденной и доречевой стойкой тугоухости среди населения Санкт-Петербурга
Первый контингент. Несиндромальные формы тугоухости в группе из 1863 детей были установлены у 1731 ребенка (92,9%), синдромальные формы - у 132 детей (7%). Слышащих родителей имели 80,9% детей (1508 человек). Оба родителя имели нарушение слуха в 15,1% случаев (282 ребенка). В 3,9% случаев (73 ребенка) потерей слуха страдал один из родителей.
Дети с неотягощенным по тугоухости семейным анамнезом были зарегистрированы в 69% случаев (1289/1863). Отягощенный семейный анамнез отмечался в 31% случаев (574/1863). В 11,8% случаев дети имели слышащих родителей и тугоухих родственников 1 и 2 степени родства (219/1863). При неотягощенном семейном анамнезе случаи несиндромальной тугоухости с приобретенными факторами риска были зарегистрированы в 27,5% (477/1731). Подгруппа с неотягощенным анамнезом заболевания составила 41% (709/1731) изолированных случаев, что почти в два раза превышало размеры данной подгруппы во втором контингенте (рис. 10). Такие различия возможны, если анамнез заболевания в медицинской документации сурдоцентра был не отражен в полной мере. На самом деле в 36% медицинских карт сурдоцентра анамнез заболевания отсутствовал или содержал краткое описание нормального развития ребенка. Поэтому эти случаи были отнесены к подгруппе с неясной этиологией тугоухости.
Согласно результатам исследования среди детей, рожденных с 1980 по 1982 гг. двусторонней НСТ разной степени тяжести страдали 60,6% человек (403/665), глухотой - 15,8%) (105/665), смешанной тугоухостью - 2,1%» (14/665), односторонней тугоухостью/глухотой - 20,6%) (137/665) человек. Среди обследованной группы кондуктивная тугоухость отмечалась только у 6 детей (0,9%).
Этиологическая картина нарушений слуха в обследованной группе в целом (1863 ребенка) включала 1,3% врожденных пороков развития, 12,2% патологии беременности и родов, 10,5% тяжелых инфекций, 4,5% заболеваний ребенка первых лет жизни, 2,8% других причин. Наследственность была установлена в 18,9% случаев. Сочетание наследственных факторов с приобретенными причинами имело место у 1,3% детей. Предположительно наследственными оставались 8,3% случаев. Причина неясна была у 40,2% детей. В подгруппе факторов относящихся к патологии беременности и родов преобладала недоношенность (3,5%) и другая патология (3,6%). Врожденные инфекции составили 1,6% случаев, анемия, гипертония, пиелонефрит в целом - 1,3%, родовая травма - 0,3%, асфиксия - 0,6%, гемолитическая болезнь - 1,2% случаев. В подгруппе тяжелых инфекций преобладал менингит - 4,6%. На втором месте была пневмония — 1,9%, другие инфекции вместе составили 4%.
Второй контингент. Во втором контингенте несиндромальная тугоухость зарегистрирована у 82% пациентов (470/573), синдромальные формы-18% (103/573).
В группе прошедших ДНК-диагностику двусторонней НСТ разной степени тяжести страдали 86,5% человек (351/406), глухотой - 11,6% (47/406), смешанной тугоухостью - 1% (4/406), односторонней глухотой -0,7% (3/406), односторонней тугоухостью - 0,3% (1/406) человек. Среди обследованной группы кондуктивной тугоухости не было ни у одного из пациентов.
Среди лиц, прошедших ДНК-диагностику, несиндромальные формы установлены в 92,1% (374/406). Синдромальные формы диагностированы у 32 детей (7,9%). Слышащие родители в общей выборке составили 80,3% (326/406), родители с нарушением слуха отмечались в 19,7% (80/406). Оба родителя страдали тугоухостью в 58 семьях (14,3%), в 22 семьях только один из родителей имел снижение слуха (5,4%).
Неотягощенный семейный анамнез по нарушению слуха среди всех тестированных был выявлен у 57,1% детей (232/406). В группе детей с несиндромальными формами - 57% (213/374), с синдромальными формами -60% (19/32). Отягощенные по тугоухости семьи составили 42,9% (174/406) в
общей группе. Среди несиндромальных форм - 43% (161/374), и 40% (13/32) при синдромальных формах.
При несиндромальной тугоухости экзогенные причины тугоухости упоминались у 34,7% (163/470) проконсультированных детей или у 33% (123/374) детей, прошедших ДНК-диагностику (рис.10). К ним отнесены тяжелые инфекции 7,2% случаев (27/374), тяжелая патология беременности и родов 17,1% (64/374), другие заболевания ребенка в первые годы жизни 7,8% (29/374), другое - 0,8% (3/374).
Неотягощенный анамнез заболевания установлен в 20% (94/470) проконсультированных детей. Среди детей, участвовавших в ДНК-диагностике, этиология тугоухости считалась неясной у 24,1% пробандов (90/374). Среди них, кроме отсутствия в семейном анамнезе случаев тугоухости, в анамнезе заболевания не выявлена причинно-следственная связь между нарушением слуха и воздействием экзогенных факторов.
Группа детей, имеющих родственников с нарушением слуха, при несиндромальной тугоухости в группе прошедшей ДНК-диагностику составила 43% (161/374). Семьи со слышащими родителями (ІБ тип семьи) составили 23,8% (89/374). Среди них семьи с нарушением слуха только у сибсов - 5,6% (21/374), с тугоухими родственниками 2-3 степени родства -16% (60/374), с нарушением слуха у сибсов и других родственников - 2,1% (8/374). Только один из родителей имел снижение слуха в 4,5% случаев (17/374). Оба родителя страдали тугоухостью у 14,7% детей (55/374). Сведения о кровном родстве имелись только в 2% семей обследованной выборки. Близкая брачная дистанция отмечалась в 9%. В группе с отягощенным семейным анамнезом 7 детей (4,3%) имели экзогенные факторы риска по тугоухости, поэтому в этиологической структуре они были отнесены к группе неясной этиологии.
Молекулярная диагностика несиндромальных форм
Несиндромальные нарушения слуха выявлены в 374 случаях, прошедших генетическое тестирование. Семьи I типа в обследованной группе составили 80,7%, семьи II III типа вместе - 19,3%. Нарушения слуха характеризовались врожденной и доречевой двусторонней НСТ. Средний возраст начала тугоухости составил 19,2 месяца, то есть до 2 лет.
Тяжелые нарушения слуха, включая глухоту, отмечались в более чем в половине обследованной группы - у 68,4% пробандов. Среднетяжелая двусторонняя НСТ составила 22,5%. Легкая и средняя степень двусторонней НСТ отмечена только в 7,8%, а в 1,3% имело место асимметричное поражение органа слуха.
По результатам ДНК-диагностики гена Сх26 на мутацию 35delG нами получены три группы пациентов (рис. 26): 1. Группа гомозигот по мутации 35delG (генотип Д/Д): 146 пациентов (39%). 2. Группа гетерозигот по мутации 35delG(генотип Д/N): 51 пациент(14%). 3. Группа пациентов с негативным генотипом по делеции (генотип N/N),
Группа гетерозигот включала 23 человека с подтвержденным биаллельным наследованием мутаций в гене Сх26 и 1 случай дигенного наследования. Полученные результаты подтвердили аутосомно-рецессивный тип наследования тугоухости для пробандов, у которых обнаружены две мутации 35delG.
ДНК-диагностика мутации в гене Сх26 позволила выделить две группы пациентов с разными генотипами. Группа с установленной наследственной формой тугоухости включала пациентов с измененным генотипом, гомо- и гетерозигот по делеции 35delG в Сх26 (генотипы - А/А и A/N). Остальные пациенты вошли в-группу с негативным генотипом по делеции, или N/N, в которой мутация 35delG в Сх26 не обнаружена. В дальнейшем- группы анализировались нами по общей схеме.
Таким образом, диагноз наследственной тугоухости был установлен в 53% (197/374) изолированных случаев двусторонней НСТ, что соответствует доле полученных генотипов А/А и A/N. Причина нарушения слуха при данной наследственной форме тугоухости заключается в отсутствии нормального варианта гена Сх2б, а, следовательно, и нормально функционирующих коннексиновых каналов. В общей группе за счет присутствия синдромальных форм, негативных по делеции, измененные генотипы встречаются чуть реже, 48,5% (197/406). Обнаружение мутации 35delG подтвердило аутосомно-рецессивный тип наследования тугоухости в семьях обследованных детей.
В целом доля мутации 35delG среди других мутаций в Сх26 составила 87,1%, поскольку она была обнаружена в 343 из 394 установленных и предполагаемых мутантных аллелей гена. Это подчеркивает диагностическую значимость данной мутации. Частота аллеля 35delG среди пациентов с несиндромальной тугоухостью составила 46% (343/748).
Эти результаты согласуются с данными, полученными для аутосомно-рецессивной несиндромальной тугоухости в популяциях Средиземноморья, Европы и США [245; 104; 105]. Нарушения в гене Сх26 составили от 34% до 50% аутосомно-рецессивных случаев тугоухости. В этих работах, особенно на начальном этапе, проводилось исследование только наследственных форм. В нашем исследовании участвовали все дети с тяжелыми формами врожденной и доречевой стойкой тугоухости независимо от причины нарушения слуха. Поэтому полученные нами результаты выявили высокий удельный вес изученной мутации как причины нарушения слуха в общей популяции детей с врожденной и доречевой тугоухостью.
Генетическая структура семей со слышащими родителями, независимо от семейного анамнеза, представлена на рисунке 27 (А). Она характеризуется наличием измененного генотипа в 45% случаев, а негативного - в 55%.
Мутация 35delG не обнаружена только у 11 детей из семей II типа и 1 ребенка с двумя глухими родителями, что в целом составило 17% (рис. 27, Б). Подчеркнем, что отсутствие данной мутации не исключает возможность наследственной тугоухости, поскольку в этих семьях поиск других мутаций в Сх26 и других генах не проводился.
При неотягощенном семейном анамнезе частота мутации составила только 44% (93/213) (табл. 12). Интересно, что в группе с экзогенными факторами анамнезе, которые сурдологами считались причиной тугоухости, встречаемость мутации составила 40% (49/123). Только гомозиготы по делеции составили 32% (39/123). В этот процент не вошли дети, с явно приобретенным характером заболевания, у которых экзогенные причины строго соответствовали перечню приказа МЗ и МП РФ №108 от 29.03.1996. Сюда относились дети, перенесшие краснуху во время беременности матери, рожденные с весом до 1500 гр., перенесшие тяжелый резус-конфликт с гипербиллирубинэмией и обменным переливанием крови, гнойный менингит и менингоэнцефалит, органическое поражение головного мозга. В этих случаях выполнение генетического анализа рекомендуется для исключения случайных совпадений.
