Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита и его комплексная терапия [Электронный ресурс] Гусева Александра Леонидовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

Глава 2. Материалы и методы исследования 47

2.1 Общая характеристика больных 47

2.2. Методы исследования 50

Глава 3. Результаты собственных исследований 53

3.1. Особенности клинического течения заболевания у больных Хроническим гнойным Эпитимпанитом 53

3.2. Особенности клинического течения у больных хроническим гнойным эпимезотимпанитом 73

3.3. Особенности клинического течения у больных хроническим Гнойным мезотимпанитом 95

Заключение 116

Выводы 136

Практические рекомендации 138

Список литературы :

• Общая характеристика больных
• Особенности клинического течения заболевания у больных Хроническим гнойным Эпитимпанитом
• Особенности клинического течения у больных хроническим гнойным эпимезотимпанитом
• Особенности клинического течения у больных хроническим Гнойным мезотимпанитом

Введение к работе

На фоне современных достижений оториноларингологии на сегодняшний день хронический гнойный средний отит довольно часто встречается в практике. Даже несмотря на снижение показателей заболеваемости ХГСО ввиду своевременной санации верхних дыхательных путей и правильного лечения острого отита его распространенность остается достаточно высокой и достигает 1%. (65,127) По данным различных авторов, частота хронических средних отитов составляет 20-25 % от числа лечившихся по поводу заболеваний ЛОР - органов в стационарных условиях. (46)

Проблема эффективного лечения ХГСО является одной из ведущих в оториноларингологии. Это связано с тем, что данное заболевание является причиной снижения и потери слуха, появления вестибулярных нарушений, причиной тяжелых внутричерепных осложнений, приводящий к инвалидизации и угрожающих жизни больного. (16, 50, 82, 95, 148, 158, 209, 236)

В последние годы наблюдаются определенные изменения этиологической структуры ряда заболеваний, в том числе и ХГСО. Широкое использование антибиотиков в борьбе с бактериальными инфекциями привело к селекции и выраженной диссеминации антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Это не могло не отразиться на клиническом течении ХГСО, ставшим зачастую длительным и резистентным к проводимой терапии, характеризующимся более частым выявлением холестеатомы в полостях среднего уха, развитием тимпаносклероза, упорного мукозита, выраженными деструктивными и дегенеративными изменениями в клеточной системе сосцевидного отростка. (150, 156, 168, 232)

Выбор консервативного или хирургического метода лечения во многом определяется характером и степенью воспалительно-деструктивных изменений тканей среднего уха, распространенностью процесса, наличием

сопутствующей фоновой патологии, возникновением различных вне- и внутричерепных осложнений. (119, 155, 207) Однако, во всех случаях лечение больных хроническим гнойным средним отитом обязательно подразумевает применение различных антибиотиков, местно или системно, так как присутствие бактериального компонента неоспоримо. При хроническом отите применение антибиотиков перорально или парентерально показано в случаях обострения процесса в среднем ухе или в послеоперационной полости. Использование антибиотиков в местной терапии ХГСО также эффективно и широко используется практикующими оториноларинглогами при отсутствии у больного общих симптомов интоксикации. (134, 149, 193, 218)

От правильного выбора антибиотика уже при первом обращении к врачу во многом зависит результат терапии. Так как препараты для стартовой антибактериальной терапии назначаются эмпирически, этот выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях ХГСО и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Это не умаляет роли микробиологического исследования отделяемого при ХГСО, результаты которого помогают скорректировать проводимую терапию.

Исследованию микробного пейзажа при ХГСО посвящено много научных работ, однако бактериальному составу различных структур среднего уха и наружного слухового прохода в литературе уделено крайне мало внимания. Результаты микробиологического исследования материала, полученного из наружного слухового прохода, наиболее часто используются при выборе терапии больного, так как забор материала весьма прост и не требует специальных навыков. Однако данные, полученные при таком исследовании, чаще всего представляют ассоциацию из нескольких. микроорганизмов, из которых врач должен предположительно выбрать истинный патоген, а этому вопросу в литературе уделено не достаточно внимания.

Кроме того, изменение видового состава микрофлоры, наблюдающееся при многих заболеваниях, диктует необходимость ее динамического изучения и при ХГСО с целью своевременной коррекции общепринятых схем лечения этих больных.

Не достаточно изучены также особенности микробного процесса при различных формах ХГСО. Те или иные микроорганизмы, обладая факторами патогенности, могут вызывать большие или меньшие деструктивные изменения в структурах среднего уха, что в первую очередь отражается на слуховой функции. Результаты микробиологического исследования, данных аудиологического и вестибулометрических исследований наряду с клиническими и рентгенологическими данными могут указывать на распространенность деструкции и кариозные изменения цепи слуховых косточек. В таких случаях хирург заранее должен быть готов к включению в ход операции элементов слухоулучшения.

В связи в вышеизложенным целью настоящего исследования явилось выявление этиологических и патогенетических особенностей хронического гнойного среднего отита и разработка рациональной схемы терапии больных с данным заболеванием.

В соответствии с целью исследования нами решались следующие задачи:

1. Изучить микроорганизмы, являющиеся возбудителями хронического гнойного среднего отита.

2. Выявить особенности протекания патологического процесса в среднем ухе в зависимости от колонизирующей микрофлоры.

3. Выявить идентичность микрофлоры, колонизирующей разные отделы среднего уха до и после операции.

4. Определить особенности оптимальной комплексной терапии ХГСО при разных видах микробной контаминации и оценить последующее изменение слуха и вестибулярных реакций.

5. Разработать оптимальную тактику ведения послеоперационной полости в зависимости от выделяемой микрофлоры.

Научная новизна работы

5. Впервые описан микробиологический пейзаж различных отделов среднего уха в динамике у каждого обследованного пациента.

6. Впервые изучены патогенетические особенности ХГСО в зависимости от биологических свойств возбудителя.

7. Впервые рассмотрено комплексное течение ХГСО в зависимости от конкретного микроорганизма, инициировавшего патологический процесс.

8. Впервые предложены схемы рациональной терапии, исходя из полученных данных об истинной картине микробной колонизации различных отделов среднего уха.

Практическая значимость работы

Результаты работы свидетельствуют о том, что для выбора оптимальной тактики лечения больных при ХГСО необходимо проводить микробиологическое исследование отделяемго из наружного слухового прохода с исследованием антибиотикочувствительности полученных микроорганизмов. Доказано, что в зависимости от возбудителя и оказываемого им патологического влияния на структуры среднего уха можно предполагать большие или меньшие деструктивные изменения в среднем ухе, что необходимо для выбора оптимального метода хирургического и консервативного лечения. Разработан алгоритм идентификации истинного патогенна по данным микробиологического исследования отделяемого из наружного слухового прохода. Даны практические рекомендации по ведению послеоперационной полости, основываясь на данных микробиологического

исследования отделяемого из наружного слухового прохода, проведенного до операции.

Внедрение в практику

Разработки и практические рекомендации по лечению XFCO внедрены в клиническую практику и используются в ЛОР - отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в консультативно-диагностическом центре ГКБ №1. Результаты исследований включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами, интернами, ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней лечебного факультета РГМУ с курсом ФУВ, НИЛ «Патологии ЛОР-органов» и ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Материалы диссертации представлены на V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 14-15 ноября 2006 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Разные отделы среднего уха контаминируются разными микроорганизмами.

2. Истинным возбудителем ХГСО является микроорганизм, встречающийся во всех трех отделах среднего уха и непосредственно в очаге патологического процесса.

3. Основные симптомы ХГСО (клинические, аудиологические, вестибулологические) возникают в зависимости от биологических свойств возбудителя и степени выраженности микробной контаминации.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по обычному плану, изложена на 161 странице, состоит из введения, литературного обзора, глав: материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 247 источников (143 - отечественных и 104 - зарубежных), иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками.

Общая характеристика больных

Нами было проведено обследование и лечение 124 больных. Из них -76 мужчин и 48 женщин. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице № 1.

Из приведенной таблицы следует, что большой процент больных -66,1% госпитализируются для оперативного лечения по поводу ХГСО в возрасте 31-60 лет, т.е. в трудоспособном возрасте, когда нарушенная слуховая, а тем более вестибулярная функции могут привести к инвалидизации и нарушению социальной адаптации. Причем у 48 больных (38,7%) патологическим процессом были поражены оба уха. Из них у 15 больных (12,1%) операция производилась на лучше слышащее ухо. Определение стороны оперативного вмешательства производилось на основании совокупности данных жалоб, объективных исследований, анамнеза, осмотра. больных (74,2%) поступили в плановом порядке, остальные были госпитализированы по экстренным показаниям. У 35 больных были выявлены сопутствующие заболевания, представленные в таблице №2. Оперативные вмешательства производились в условиях компенсации сопутствующих заболеваний.

Все пациенты, находившиеся под нашим наблюдением, жаловались на периодические слизисто-гнойные выделения из уха, снижение слуха, шум в ушах (с одной или обоих сторон). Во время обострения заболевания имелись симптомы интоксикации - недомогание, повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр. 82 больных (66,1%) были госпитализированы с обострением хронического отита, 42 больных (33,9%) - вне обострения.

Были диагностированы следующие формы ХГСО: эпитимпанит - у 42 (33,9%), эпимезотимпанит - 61 (49,2%), мезотимпанит - у 21 (16,9%). У 8 больных (6,5%) в анамнезе была проведена санирующая слухосохраняющая или радикальная операция на другое ухо.

Установлено, что подавляющее большинство больных - 112 (90,3%) до поступления в стационар лечились местно антибактериальными каплями транстимпанально, но только 51 больной (41,1%) постоянно наблюдались у врача и следовали их назначениям. Остальные (49,1%) лечились самостоятельно, используя капли, рекомендованные им ЛОР-врачом во время предыдущих обострений или назначали лечение самостоятельно. Системную антибактериальную терапию во время обострений до поступления в стационар проводилась у 19 больных (15,3%) по указанию врача. Только 12 больным (9,7%) проводилось микробиологическое исследование отделяемого из больного уха и коррекция лечения в соответствии с данными анализа.

Всем 124 больным по строгим показаниям была выполнена санирующая слухосохраняющая операция на среднем ухе. 32 больным (25}8%о) одномоментно производилась тимпанопластика. Санирующая слухосохраняющая операция производилась по следующей методике: проводился разрез заушной области; распатором обнажалась planum mastoideum; долотом и бором в типичном месте трепанировался сосцевидный отросток, вскрывался антрум, снималась задняя стенка наружного слухового прохода, удалялась латеральная стенка аттика, сбивался мостик, сглаживалась «шпора» до уровня горизонтального полукружного канала. В ходе оперативного вмешательства использовался операционный микроскоп фирмы "Karl Storz". Под микроскопом производилась ревизия барабанной полости, слуховые косточки или их функциональные остатки оставлялись. Непременным условием при выполнении операции являлось тщательное удаление участков кости, пораженной кариесом, под операционным микроскопом. Производилась нижняя Т-образная пластика наружного слухового прохода. По ходу операции в зависимости от интраоперационных находок и квалификации хирурга части больных вторым этапом операции была произведена тимпанопластика.

Особенности клинического течения заболевания у больных Хроническим гнойным Эпитимпанитом

В группе больных эпитимпанитом (п=69) жалобы на обильное гноетечение предъявляли 11 больных (15,9%), у 49 больных (71,0%) гноетечение было скудным, 9 пациентов (13,1%) гноетечения не отмечали. Боли и «тяжесть» в ухе беспокоили 27 больных (39,1%), головные боли в теменно-височной области наблюдались у 7 больных (10,1%), на разлитую головную боль жаловались 5 человек (7,2%). Всего болевой синдром имел место у 39 больных (56,5%). Жалобы, указывающие на поражение вестибулярного анализатора (головокружение системного характера, тошнота, рвота, шаткость при ходьбе) выявлены у 2 больных (2,9%). Длительность заболевания хроническим гнойным эпитимпанитом представлена в таблице №3.

Из таблицы №3 следует, что у абсолютного большинства больных (82,6%) длительность заболевания превышала 10 лет или заболевание началось в детстве.

По частоте обострений больные распределились следующим образом: не отмечали обострений 4 больных (5,8%), жаловались на обострения 1 раз в 2-3 года 7 больных (10,1%), 1-3 раза в год 49 больных (71,0%), некупирующееся гноетечение в течение последнего года отмечали 9 больных (13%).

Жалобы на снижение слуха предъявляли практически все больные - 65 человек (94,2%о). 4 больных (5,8%) считали свой слух нормальным, однако при аудиологическом исследовании у них была выявлена кондуктивная тугоухость I степени. 7 больных (10,1%)) отмечали значительное снижение слуха в последнее время, при этом эти же больные жаловались на непрекращающееся гноетечение из уха в течение последнего года. Остальные пациенты - 58 человек (84Д% ) - считали, что слух у них снижался постепенно в течение заболевания.

До поступления в стационар большинству больных проводилась консервативная терапия хронического эпитимпанита как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. 7 больных (10,1% ) не лечились. Из средств консервативной терапии применялись ушные капли при транстимпанальном введении: пенициллин, ципромед, дексаметазон, диоксидин. 9 больных (13,0%) обрабатывали наружный слуховой проход раствором нитрофунгина.

При объективном исследовании изменения со стороны сосцевидного отростка были представлены гиперемией кожи у 2 больных (2,9%). При отоскопии у всех больных барабанная перепонка была мутной, гиперемированной в большей или меньшей степени. У 17 больных (24,6%) барабанная перепонка была втянута. У всех больных перфорация располагалась в ненатянутой части, причем у 12 больных (17,4%) рассмотреть ее удалось только при помощи отоскопа или операционного микроскопа после тщательного туалета наружного слухового прохода. У больных (2,9%) осмотру барабанной перепонки препятствовали полипы, полностью обтурирующие наружный слуховой проход. Слизисто-гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе было выявлено у 7 больных (10,1%), гнойное - у 26 больных (37,9%), гнойно-холестеатомное у 23 больных (33,3%), у 13 больных (18,7%) отделяемое отсутствовало.

Рентгенологически у 51 больного (73,9%) наблюдалось склеротическое строение сосцевидного отростка, у остальных 18 (26,1%) смешанное. Костно-деструктивные изменения в аттико-антральной области определялись у всех больных. У 12 больных (17,4%) рентгенологически определялось разрушение задней стенки наружного слухового прохода.

У больных хроническим гнойным эпитимпанитом определялись следующие операционные находки (рисунок №1): склеротическое строение сосцевидного отростка выявлено у 45 больных (65,2%), смешанное строение с разрушением клеток сосцевидного отростка у 24 больных (34,8%). Расширение антрума более 1 см было у 59 больных (85,5%), гнойное отделяемое обнаружено в антруме у 62 пациентов (89,8%), холестеатома и/или холестеатомные массы у 41 больных (59,4%), грануляции у 21 больных (30,4%). У 5 больных (7,2%) содержимого в антруме не определялось, отмечались деструктивные изменения в виде сухого кариеса кости. Твердая мозговая оболочка была обнажена патологическим процессом у 42 больных (60,8%), изменения со стороны горизонтального полукружного канала в виде «шероховатости» стенки у 3 больных (4,3%), у 3 больных (4,3%) отмечалось «изъеденность» фаллопиева канала без клинических признаков поражения лицевого нерва. Адитус был расширен у 47 больных (68,1%), у 3 больных (4,3%) был щелевидный, что являлось, скорее всего, анатомической особенностью. Блок адитуса обнаружен у 54 больных (78,2%). Блок адитуса холестеатомой у 38 больных (55,0%), грануляциями у 16 больных (23,2%).

Особенности клинического течения у больных хроническим гнойным эпимезотимпанитом

В группе больных эпимезотимпанитом (п=30) на гноетечение жаловались 26 больных (86,7%), в то время как 4 больных (13,3%) гноетечение отрицали. Обильное гноетечение было у 19 больных (63,3%), скудное у 7 пациентов (23,3%). Боли в ухе и в области сосцевидного отростка отмечались у 9 больных (30,0%), боли в теменно-височной области наблюдались у 7 больных (23,3%), разлитая головная боль была у 4 пациентов (13,3%). В общей совокупности болевой синдром имелся у 14 больных (46,7%). Головокружение системного характера, шаткость при ходьбе, тошнота отмечены у 2 больных (6,7%). Длительность заболевания хроническим гнойным эпимезотимпанитом представлена в таблице №7.

Из таблицы №7 следует, что у подавляющего большинства больных (73,3%) длительность заболевания составляла более 10 лет или началось еще в детстве.

По частоте обострений больные эпимезотимпанитом распределились следующим образом: без обострений заболевание протекало у 1 больного (3,3%), 2 больных (6,7%) отмечали обострения 1 раз в 2-3 года, 1-3 раза в год обострения наблюдались у 18 больных (60,0%), постоянное гноетечение отмечало 9 пациентов (30,0%).

Субъективное ухудшение слуха отмечали все 100% больных. 1 больной (3,3%) жаловался на значительное снижение слуха в течение последнего года, на фоне длительного некупирующиегося гноетечения. 3 больных (10,0%) отмечали значительное снижение слуха после обострений. Остальные 26 пациентов (86,7%) наблюдали постепенное снижение слуха в течение всего заболевания.

До хирургического лечения всем 100% больным проводилось консервативное лечение в стационарных или амбулаторных условиях. Среди них 2 больным (6,1%) удалялись полипы из наружного слухового прохода. Все пациенты использовали местные антибактрериальные препараты при транстимпанальном введении. При этом использовались такие препараты, как пенициллин, ципромед и метронидазол. 3 больных (10,0%) обрабатывали наружный слуховой проход раствором нитрофунгина. 23 больных (76,7%) отмечали временный эффект после проведенного консервативного лечения (гноетечение прекращалось на 2-4 мес), 7 больных (23,3%) положительный эффект отрицают.

При осмотре у 1 больного (3,3%) отмечались гиперемия кожи и болезненность сосцевидного отростка. Отоскопически определялись следующие изменения: краевая перфорация имелась у 13 больных (43,3%), центральная - у 17 пациентов (56,7%). Во всех случаях визуализируемые остатки барабанной перепонки были рубцово изменены, гиперемированы. Субтотальный дефект наблюдался у 5 больных (16,7%), тотальный дефект у 3 больных (10,0%)). У 7 больных (23,3%) при помощи отоскопа визуализировалась промонториальная стенка, которая была гиперемирована. У 5 больных (16,7%) отмечались явления мукозита.

Отсутствие отделяемого в наружном слуховом проходе наблюдалось у 4 больных (13,3%), слизистое отделяемое у 1 пациента (3,3%), слизисто-гнойный характер отделяемого у 6 больных (20,0%), гнойное отделяемое у 12 пациентов (40,0%), гнойно-холестеатомное у 7 пациентов (23,3%).

Рентгенологически были выявлены следующие изменения: склеротическое строение сосцевидного отростка у 19 больных (63,3%), смешанное у 11 больных (36,7%). Костно-деструктивные изменения в аттико-антральной области отмечались у всех больных, при этом расширение антрума определялось у 19 больных (63,3%). Разрушение задней стенки наружного слухового прохода отмечено в 9 случаях (30,0%).

У больных хроническим гнойным эпимезотимпанитом имелись следующие операционные находки (рисунок №6): склеротическое строение клеток сосцевидного отростка имелось у 17 больных (56,7%), смешанное со значительной деструкцией периантральных клеток у 13 больных (43,3%). Расширение антрума 1 см и более наблюдалось у всех больных, причем расширение более 1,5 см наблюдалось в 8 случаях (26,7%).

Особенности клинического течения у больных хроническим Гнойным мезотимпанитом

В группе больных мезотимпанитом (п=25) основной жалобой пациентов было непрекращающееся гноетечение несмотря на проводимое консервативное лечение, что и послужило в большинстве случаев основным показанием к хирургическому лечению. Обильное гноетечение отмечали 9 больных (36,0%), у 14 больных (56,0%) гноетечение было умеренным или скудным, 2 больных (8,0%о) гноетечения не отмечали. Боли в ухе были у 4 больных (16,0%)), головная боль в теменно-височной области была у 3 пациентов (12,0%)), на разлитую головную боль жаловались 2 человека (8,0%). В общей сложности болевой синдром отмечен у 7 больных (28,0%). Жалобы, указывающие на поражение вестибулярного анализатора (головокружение системного характера, тошнота, рвота, шаткость походки) не были выявлены ни у одного больного. Длительность заболевания хроническим гнойным мезотимпанитом представлена в таблице №11.

Из таблицы №11 следует, что у 12 больных (48,0%), т.е. практически у половины всех обследованных пациентов, давность заболевания не превышала 5 лет. Представляется интересным тот факт, что в предыдущих двух группах в подавляющем большинстве случаев больные эпитимпанитом и эпимезотимпанитом отмечали, что страдали заболеванием с детства или указывали на длительное его течение, как правило, более 10 лет.

На обострения заболевания в анамнезе указывали все больные. Частота обострений варьировала у 5 больных (20,0%) 1 раз в 2-3 года, у 9 больных (36,0%) 1-3 раза в год, 11 человек (44,0%) жаловались на некупирующиеся гноетечение в течение последнего года.

На снижение слуха жаловались 22 пациента (88,0%). 3 больных (12,0%) считали свой слух нормальным, однако при тональной пороговой аудиометрии у них было выявлено увеличение порога воздушного звукопроведения на 5-15 дБ, при сохраненной костной проводимости. Такие изменения не расценивались нами как кондуктивная тугоухость I степени, однако свидетельствуют о влияние патологического процесса в среднем ухе на слух. 7 больных (28,0%) жаловались на значительное снижение слуха за последний год, что коррелирует с их жалобами на непрекращающееся гноетечение из уха в течение этого года. Оставшиеся 15 больных (60,0%) считали, что слух у них снижался постепенно на протяжении заболевания.

До поступления в стационар все 100% больных лечились консервативно преимущественно в амбулаторных условиях. Госпитализации подвергались 3 больных (12,0%) во время обострений, сопровождавшихся общей реакцией организма в виде гипертермии и головных болей. Из методов консервативного лечения применялись ушные капли при транстимпанальном введении: софрадекс, ципромед, дексон, анауран, отофа, диоксидин. Местными противогрибковыми препаратами не пользовался ни один пациент.

При объективном исследовании изменений заушной области не выявлено ни у одного больного. При отоскопии у всех больных барабанная перепонка была мутной, утолщенной, гиперемированной в большей или меньшей степени. У всех больных перфорация располагалась в натянутой части, и площадь ее.не превышала ХА площади барабанной перепонки. У 1 больного (4,0%) осмотру части барабанной перепонки препятствовал экзостоз наружного слухового прохода, частично его обтурировавший, у 1 больного (4%) обозревался единичный полип, обтурирующий наружный слуховой проход. Слизисто-гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе было выявлено у 5 больных (20,0%), гнойное - у 12 больных (48,0%), гнойно-холестеатомное у 2 больных (8,0%), отделяемого не было у 6 больных (24,0%).

Рентгенологически у 9 больных (36,0%) наблюдалось склеротическое строение сосцевидного отростка, у 11 больных (44,0%) смешанное, у 5 больных (20,0%) пневматическое. Костно-деструктивные изменения в аттико-антральной области определялись у 12 больных (48,0%) в виде расширения антрума до 1-1,5 см.

Похожие диссертации на Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита и его комплексная терапия [Электронный ресурс]

Клиническая эффективность использования локальной иммунокоррекции в комплексной терапии экссудативного среднего отитаКнипенберг Александр Эдуардович

Хронический гнойный средний отит: оптимизация системной антибактериальной терапии в Ставропольском краеПетросов Сергей Русланович

Консервативная терапия бельных хроническим гнойным средним отитом как этап к реконструктивной операцииКорвяков, Василий Сергеевич

Терапия больных хроническим гнойным средним отитом с синегнойной палочкой в послеоперационном периодеПопова Екатерина Аркадьевна

Рациональная антибактериальная терапия тяжелых форм острых средних гнойных отитов у детейОчкасов Андрей Вячеславович

Этиопатогенетические аспекты экссудативного среднего отита [Электронный ресурс]Бурмистрова Татьяна Валентиновна

Современные аспекты диагностики и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детейСамбулов Вячеслав Иванович

Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты)Поляков Дмитрий Петрович

Патогенетические аспекты поражения улитки и реабилитация слуха при остром среднем отите (клинико-экспериментальное исследование)Енин Иван Владимирович

Клинико-патогенетическое обоснование использованиякальциевой формы фосфата целлюлозы в комплексной терапии гнойных средних отитовАндрейчин, Юрий Михайлович