Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты стандартизации антибактериальной терапии обострений хронических гнойных средних отитов 13
1.1. Система стандартизации в здравоохранении России. 13
1.2. Современные аспекты антибактериальной терапии хронических гнойных средних отитов ...17
1.2.1. Основные сведения о распространенности хронических . гнойных средних отитов 17
1.2.2. Этиология хронических гнойных средних отитов... ...18
1.2.3. Особенности антибиотикотерапии хронических гнойных средних отитов... .21
1.2.4. Основные ошибки в терапии хронических гнойных средних отитов 26
1.3. Обзор методов фармакоэкономического анализа, применяемого для оценки эффективности лечения ...29
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Фармакоэпидемиологическая и клинико-фармакологическая оценка практики назначений антибактериальных препаратов больным хроническим гнойным средним отитом в Ставропольском крае 34
2.3. Бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха — .36
2.3.1. Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха. 37
2.3.2. Определение чувствительности микроорганизмов к ПМС ..40
2.4. Анализ клинико-экономической эффективности различных схем антибактериальной терапии у пациентов с обострением хронического гнойного неосложнённого мезотимпанита в условиях стационара ..43
2.4.1. Анализ клинической эффективности 43
2.4.2. Анализ экономической эффективности 46
2.5. Методы статистической обработки данных 47
Глава 3. Сложившаяся практика применения антибактериальных препаратов у больных хроническим гнойным средним отитом в Ставропольском крае 48
3.1. Оценка качества бактериологической диагностики хронических гнойных средних отитов 48
3.2. Оценка адекватности выбора антибактериального препарата 49
3.2.1. Системная антибактериальная терапия хронических гнойных средних отитов в стационарах Ставропольского края в 2002 году 52
3.2.2. Системная антибактериальная терапия хронических гнойных средних отитов в стационарах Ставропольского края в 2004 году 54
3.2.3. Системная антибактериальная терапия хронических гнойных средних отитов в стационарах Ставропольского края в 2006 году 56
3.3. Ошибки допускаемые при назначении системной антибактериальной терапии обострений хронического гнойного среднего отита 58
3.3.1. Ошибки допускаемые при выборе препарата для системной антибактериальной терапии 58
3.3.2. Ошибки, допускаемые в технологии применения препаратов для системной антибактериальной терапии 61
Глава 4. Бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха больных хроническим гнойным средним отитом 65
4.1. Структура возбудителей хронических гнойных средних отитов 65
4.2. Чувствительность к противомикробным средствам возбудителей хронических гнойных средних отитов 70
4.2.1. Чувствительность к противомикробным средствам представителей семейства Enterobacteriaceae 71
4.2.2. Чувствительность к противомикробным препаратам штаммов Staphylococcus aureus 74
4.2.3. Чувствительность к противомикробным штаммов Pseudomonas aeruginosa 77
4.3. Совокупный анализ эффективности антибактериальных препаратов 79
Глава 5. Клинико-экономическая оценка эффективности антибиотикотерапии обострений хронического гнойного среднего отита 85
5.1. Общая характеристика исследования 85
5.2. Сравнительная оценка клинической эффективности антибактериальной терапии обострений хронического гнойного мезотимпанита 89
5.3. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии хронического гнойного среднего отита 95
5.3.1. Расчёт показателя «стоимость болезни» 95
5.3.2. Оценка возможных экономических потерь от нерационального выбора антибактериального препарата при обострении хронического гнойного мезотимпанита 97
5.3.3. Расчёт показателя «стоимость болезни» для разных схем антибактериальной терапии 98
Глава 6. Обсуждение результатов 101
Заключение 110
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Современные аспекты антибактериальной терапии хронических гнойных средних отитов
- Фармакоэпидемиологическая и клинико-фармакологическая оценка практики назначений антибактериальных препаратов больным хроническим гнойным средним отитом в Ставропольском крае
- Оценка адекватности выбора антибактериального препарата
- Чувствительность к противомикробным средствам возбудителей хронических гнойных средних отитов
Введение к работе
Хроническое гнойное воспаление среднего уха занимает одно из ведущих мест в структуре оториноларингологической заболеваемости, и составляет среди городского и сельского населения России 21 и 22% соответственно [36]. Среди всего контингента больных, регулярно находящихся на лечении в отоларингологических стационарах Ставропольского края, пациенты с хроническим средним отитом составляют 20,7% [26]. Хронический гнойный средний отит распространен у людей молодого и среднего возраста и приводит к длительной утрате трудоспособности, стойкому снижению слуха, а также может быть причиной тяжелых внутричерепных осложнений [8, 17, 20, 30, 105].
Одним из важных, но не решенных вопросов в проблеме хронических секреторных средних отитов является антибактериальная терапия при данной патологии [40, 41, 73].
Безрецептурный отпуск антибактериальных препаратов,
бесконтрольное их применение пациентами в качестве самолечения, отсутствие достаточных знаний у врачей о клинической фармакологии противомикробных средств, об основных патогенных микроорганизмах при хронических гнойных средних отитах снижают качество антибиотикотерапии, увеличивают экономические потери системы здравоохранения [37, 75, 129].
Появление новых антибиотиков способствует изменениям в структуре возбудителей инфекций и уровне их резистентности к антибактериальным средствам [23, 42, 82, 114, 119, 121, 126, 128, 164]. Недостаточно изучены вопросы структуры микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, что ведёт к необоснованности проводимой этиопатогенетической терапии [129, 132]. Для успешного лечения хронического гнойного среднего отита необходимо иметь достоверную информацию о его возбудителях. Анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из уха больных
хроническим гнойным средним отитом показывает, что в 70 — 89 % наблюдений отмечается рост одного вида микроорганизма и только в 11 -30% - микробных ассоциаций.
Важнейшим компонентом рационального выбора антибактериального препарата является оценка резистентности возбудителей в регионах [3, 75, 83, 87, 142, 147]. Использовать зарубежные данные для разработки отечественных, и, тем более, региональных рекомендаций не всегда возможно, так как существует высокая вероятность колебаний резистентности в разных странах, а также регионах России [4, 104, 106, 152, 157, 159]. Это диктует необходимость создания системы управления потреблением препаратов, учета региональных особенностей состава возбудителей, изучения их резистентности к антибактериальным препаратам с использованием современных бактериологических методов [44, 118, 127].
Важным следует признать формирование стандартов на региональном и локальном уровнях, в зависимости от клинической ситуации и этапа оказания медицинской помощи. Поскольку резистентность микроорганизмов неизбежна, политика рационального использования противомикробных средств становится основным направлением в современных условиях [14, 80, 120, 143, 151, 153].
В последние годы опубликован целый ряд международных и национальных рекомендаций, направленных на оптимизацию фармакотерапии инфекционных заболеваний и выполняющих функцию своеобразного «стандарта» оказания медицинской помощи [15, 55, 70, 83, 84, 113]. Вместе с тем, факт разработки современных рекомендаций не является гарантией их строгого выполнения: в повседневной клинической практике на врача оказывают существенное влияние ряд объективных и субъективных факторов, что в итоге приводит к отклонениям от предложенных схем [1,2, 96, 100].
Таким образом, изучение структуры микрофлоры и ее чувствительности к современным антибиотикам у больных с хроническим
гнойным средним отитом, разработка режимов применения этих препаратов на основании клинико-микробиологических данных является одной из актуальных проблем современной оториноларингологии.
Цель исследования.
Разработать экономически обоснованную систему управления потреблением противомикробных средств (ПМС) на региональном уровне при лечении хронических гнойных средних отитов путем оптимизации антибактериальной терапии на основании микробиологических и клинико-фармакологических данных в условиях амбулаторной и стационарной службы г. Ставрополя.
Задачи исследования.
Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:
Провести в динамике фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных средств, оценить качество лечения, выявить типичные ошибки при лечении хронических гнойных средних отитов в различных поликлиниках и профильных стационарах Ставропольского края;
Изучить структуру возбудителей хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае;
Определить чувствительность к антибиотикам бактериальных возбудителей хронических гнойных средних отитов;
Провести клинико-экономический анализ схем назначения ПМС при сложившейся практике и при использовании стандартов выбора и применения антибактериальных препаратов;
Разработать пути совершенствования антибиотикотерапии хронических гнойных средних отитов на основе внедрения современных методов бактериологической диагностики, оценки потребления ПМС на различных
этапах оказания медицинской помощи и экспертного анализа качества терапии; 6. Разработать и внедрить в клиническую практику стандарты выбора ПМС при лечении обострений хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае.
Основные положения, выносимые на защиту.
Сложившаяся практика антибактериальной терапии обострений хронического гнойного среднего отита в условиях стационаров Ставропольского края имеет недостатки и должна быть корректирована с учётом состава возбудителей и их чувствительности к современным ПМС.
Состав возбудителей хронического гнойного среднего отита и их чувствительность к антибиотикам имеют региональные особенности.
Комплексная стандартизация антибактериальной терапии на региональном уровне, включающая внедрение обязательной бактериологической диагностики, унифицированных схем лечения с использованием наиболее активных препаратов в отношении основных возбудителей ПМС, обеспечивает рационализацию потребления противомикробных средств, повышает качество медицинской помощи населению и является экономически более целесообразной, чем сложившаяся практика.
Научная новизна.
Проведена комплексная клинико-фармакологическая оценка потребления ПМС при хронических гнойных средних отитах в амбулаторной практике и стационарах Ставропольского края.
Получены данные о структуре возбудителей хронического гнойного среднего отита и их чувствительности к антибиотикам в Ставропольском крае.
3. Проведено клинико-экономическое обоснование использования различных схем антибактериальной терапии хронических гнойных средних отитов.
Практическая значимость работы.
Проведён комплексный фармакоэпидемиологический и клинико-фармакологический анализ наиболее часто используемых антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ХГСО, позволяющий оценить адекватность применения антибактериальных препаратов в стационарах Ставропольского края.
Разработаны рекомендации по эмпирическому выбору антибактериальных препаратов, исходя из региональных данных по чувствительности возбудителей ХГСО к современным антибиотикам. Полученные данные позволяют исключить применение недостаточно эффективных антибиотиков из формуляров ЛПУ.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр клинической фармакологии, оториноларингологии и оториноларингологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии: материалы излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов и практических врачей различных специальностей. Результаты внедрены в работу отделений оториноларингологии ГУЗ СККЦ СВМП, ГУЗ ДККБ и МУЗ Городская клиническая больница №3 г. Ставрополя.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации были представлены на XVII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской конференции, посвященной 70-летию открытия кафедры болезней уха, горла и носа ДГМА (Махачкала, 2007), доложены на II научно-практической
конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006), III научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Кисловодск, 2008), на заседаниях Ставропольского научного общества оториноларингологов (Ставрополь, 2007 и 2009).
Публикации.
По результатам выполненных исследований опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 107 отечественных и 58 зарубежных источников. Работа изложена на 132 страницах, иллюстрирована 31 таблицей и 10 диаграммами.
Работа выполнялась в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №2 - болезни уха, горла и носа (номер государственной регистрации темы - 01200806001).
Современные аспекты антибактериальной терапии хронических гнойных средних отитов
Хронический гнойный средний отит в общей структуре болезней уха имеет значительный удельный вес, и повышение эффективности лечения данного контингента больных является одной из актуальных задач оториноларингологии [35,98, 105].
По данным отечественной литературы от 0,5% до 2,4% населения страдает хроническим гнойным средним отитом. Из общего числа больных с патологией ЛОР-органов 12,2-48,7% обращаются за медицинской помощью по поводу симптомов хронического воспаления среднего уха. Тенденции к уменьшению числа больных с данной патологией в последние годы не наблюдается [33, 47]. По данным Ю.М. Овчинникова и Э.В. Синькова частота хронических воспалительных заболеваний среднего уха составляет 20-25% от числа лечившихся по поводу болезней ЛОР-органов в стационарных условиях [59]. По данным И.П. Енина пациенты с хроническим гнойным средним отитом составляют 20,7% среди всего контингента больных с поражением органа слуха находящихся на стационарном лечении в ЛОР-отделениях г. Ставрополя (среди них дети составляют 18,0% , взрослые - 82,0%) [26].
Хроническое гнойное воспаление среднего уха занимает второе место в структуре оториноларингологической заболеваемости (после болезней глотки) [36].
Проблема лечения лиц с хроническими воспалительными заболеваниями среднего уха, несмотря на ее многовековую историю, в настоящее время остается одной из наиболее трудных и актуальных в оториноларингологии, что определяется значительной распространенностью хронического гнойного среднего отита, неудовлетворительными результатами лечения, наличием тяжелых осложнений, а это придает проблеме не только медицинское, но и большое социальное значение [5, 78]. Несмотря на значительные успехи медицины за прошедший полувековой период, хронический гнойный средний отит и сейчас хранит в себе потенциальные опасности [51].
Этиологическим фактором хронического гнойного среднего отита являются различные виды патогенных микроорганизмов, нередко проявляющие резистентность к традиционным противомикробным средствам. Как известно, у большинства пациентов ХГСО является следствием перенесенного острого воспаления среднего уха. Развитие хронического гнойного среднего отита свидетельствует о высокой вирулентности микроорганизма и низкой сопротивляемости макроорганизма. Переход в хронический процесс чаще всего происходит под влиянием той же микрофлоры, которая вызвала острый отит, однако в дальнейшем она бывает самой разнообразной. Современные достижения бактериологической диагностики заболеваний существенно изменили наши представления о микрофлоре хронического гнойного среднего отита. В суммарной форме они отражены в брошюре Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи, составленной D.N.F. Fairbanks. Согласно этой информации, роль в поддержании гнойного процесса принадлежит разнообразным представителям микромира. Среди них существенное значение играют представители аэробной {Pseudomonas species, Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis, Klebsiella, E.coli, Proteus species, Diphtheroides, Neisseria, Streptococcus species) и анаэробной микрофлоры (Bacteroides fragilis et al. species, Peptococcus species, Veillonella species, Peptostreptococcus species).
Важно отметить, что в 50% наблюдений при хроническом гнойном воспалении из уха выделяется смешанная аэробная и анаэробная флора. Роль анаэробных микроорганизмов в развитии и поддержании воспалительного процесса в среднем ухе пока полностью не изучена. Тем не менее, нельзя не считаться с целым рядом сообщений, авторы которых обращают внимание не только на присутствие неклостридиальных анаэробов в гное из уха, но и на их роль в развитии и поддержании хронического воспаления в нем [103].
По мнению Л.С. Страчунского и соавт., при хронических средних отитах спектр возбудителей, как правило, носит смешанный характер, чаще выделяют микробные ассоциации, большее значение имеют анаэробы и грамотрицательная флора {Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp и др.). Из других возбудителей встречаются стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка [91].
СВ. Рязанцев и И.И. Чернушевич в 2000 году провели бактериологическое исследование отделяемого из уха у 60 пациентов, у которых при поступлении были выявлены признаки обострения ХГСО. Данные бактериологического исследования до начала лечения: Staphylococcus aureus выявлен у 26 (43,3%) больных, Pseudomonas aeruginosa - у 11 (18,3%) пациентов, Proteus - у 10 (16,7%), E.coli - у 11 (18,3%), Klebsiella - у 2 (3,4%). У 2 пациентов визуально определено сопутствующее микотическое поражение (оба больных - с патологической полостью после РО) [78].
Бактериологические исследования А.С. Журавлева и Д.Н. Горкавцева (2004) показали, что до начала терапии у больных хроническим гнойным мезотимпанитом выделялись следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus — в 34%; Pseudomonas aeruginosa — в 20%; Proteus — в 21%; Klebsiella — в 15%, смешанная микрофлора в 10% случаев [27].
По данным других отечественных авторов, при бактериологическом исследовании отделяемого из полостей среднего уха наиболее часто встречается Staphylococcus aureus — от 39,8% до 65% случаев и Pseudomonas aeruginosa — от 20% до 42,1%, реже Proteus — 33,2%, Enterobactericeae — от 10% до 20% [8]. Аэробы достаточно часто высеиваются в ассоциациях с анаэробами, доля последних точно не определена. Грибковое поражение выявляется у 31,6% больных ХГСО, при этом микоз послеоперационной полости определяется в 14,4 % случаев [45, 53, 95].
По данным ЛОР-клиники КИУВ, патогенные стафилококки встречаются у 37%, грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная палочка, кишечная палочка) — у 52%, ассоциации микробов и грибов — у 11% обследованных [34]. По сообщениям зарубежных авторов, высеваемость анаэробов составляет 40 - 45%.
A.M. Талышинский и А.Р. Гараев (2001) в своих исследованиях показали, что микробный пейзаж в отделяемом из среднего уха может отличаться в зависимости от формы хронического гнойного среднего отита [94]. Так, у больных с хроническим мезотимпанитом, протекающем в виде ограниченного мукозита, в секрете уха выделялась монокультура условно-патогенных микроорганизмов (Acinetobacter anitratus, Proteus vulgaris, Staphylococcus epidermidis), при распространенном характере течения хронического гнойного мезотимпанита — преимущественно патогенная грамотрицательная флора {Pseudomonas aeruginosa). У 64,6% больных с хроническим гнойным эпитимпанитом в отделяемом из уха установлено наличие патогенных бактерий, у 31,25% из них отмечена ассоциация двух патогенных микробов или сочетание патогенной флоры с условно-патогенными бактериями. Наиболее часто выделялся S.aureus (у 50% больных) и P.aeruginosa (16,7%). Анаэробная флора высеяна у 16,7%
Фармакоэпидемиологическая и клинико-фармакологическая оценка практики назначений антибактериальных препаратов больным хроническим гнойным средним отитом в Ставропольском крае
Согласно цели исследования была проведена ретроспективная оценка фармакоэпидемиологических данных у 416 больных с диагнозом обострение хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита и эпитимпанита) по материалам историй болезней за 2002, 2004 и 2006 гг. в отоларингологических отделениях города Ставрополя (таблица 2.1).
Исследование включало в себя выбор частоты назначения антибиотиков и других лекарственных препаратов, доз и путей введения, продолжительности терапии, нежелательных лекарственных реакций и частоту проведения бактериологического исследования.
Для сбора фармакоэпидемиологических данных нами была разработана индивидуальная регистрационная карта, которая включала следующие показатели: номер стационарной карты больного, инициалы пациента, пол, возраст, количество дней нахождения в стационаре, диагноз (основной, осложнения, сопутствующий), сурдологическое исследование, рентгенологическое исследование височных костей, бактериологическое исследование, хирургические вмешательства. Для оценки антибактериальной терапии регистрировались следующие показатели: количество антибактериальных препаратов назначаемых пациенту одномоментно и за весь период госпитализации, препарат (международное название), разовая доза, кратность введения (суточная доза), длительность курса, общая доза.
С целью определения спектра возбудителей хронического гнойного среднего отита в Ставропольском крае, а также для определения фармакодинамики современных антибиотиков в отношении доминирующих возбудителей проведено бактериологическое исследование отделяемого из полости среднего уха у 335 больных хроническим гнойным средним отитом в стадии обострения, лечившихся в поликлиниках и стационарах г. Ставрополя (таблица 2.2).
Большинство пациентов Ставропольского края, страдающих хроническим гнойным средним отитом, при появлении симптомов обострения направляются районными специалистами в консультативную поликлинику и ЛОР-отделение ГУЗ СККЦ СВМП (краевая клиническая больница) и в ЛОР-отделение детской краевой клинической больницы. Оба эти отделения являются лечебными базами кафедр оториноларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Для участия в обследовании отбирались пациенты обоего пола, любого возраста у которых имелись проявления и симптомы обострения хронического гнойного среднего отита. Критериями отбора служили: длительность заболевания более 1 года, снижение слуха, наличие стойкой краевой или центральной перфорации барабанной перепонки, воспалительные явления сохранившейся части барабанной перепонки (утолщение, гиперемия), воспаление слизистой оболочки барабанной полости (гиперемия, отечность, гиперплазия), гнойное отделяемое из уха.
Не включались в исследование пациенты, получившие более 1 дозы любого антибиотика в течение семи дней предшествовавших дню включения, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, беременные или кормящие грудью женщины. Также в исследование не включались пациенты, которым в течение последнего месяца проводилось хирургическое вмешательство на среднем ухе.
Микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха включало в себя забор материала, транспортировку его в микробиологическую лабораторию и посев на дифференциально -диагностические среды. Исследование проводилось в бактериологической лаборатории ГУЗ СККЦ СВМП (Краевая клиническая больница г. Ставрополь) и в бактериологической лаборатории Центра клинической фармакологии и фармакотерапии Ставропольской государственной медицинской академии. 1) Забор, сбор, транспортировка биологического материала.
Получение, сбор и транспортировку патологического биологического материала от пациентов с обострением хронического гнойного среднего отита производили в соответствии с утвержденными правилами [31, 32, 58, 123].
При взятии отделяемого из полости среднего уха очень важно избежать забора материала из наружного слухового прохода, так как в таком случае вместо ожидаемых возбудителей хронического гнойного среднего отита, высеваются сапрофитные микроорганизмы (например, Staphylococcus epidermidis), живущие в наружном слуховом проходе. Кроме того, обнаружение синегнойной палочки в наружном слуховом проходе не считается патологией, в то время как Pseudomonas aeruginosa, по данным отечественной и зарубежной литературы является одним из основных возбудителей хронического гнойного среднего отита. Таким образом, некачественный забор отделяемого для микробиологического исследования способен породить ряд диагностических ошибок. Для избежания таких ошибок мы проводили забор отделяемого из среднего уха через перфорацию барабанной перепонки при помощи шприца с прикрепленной к нему тонкой изогнутой атикальной канюлей. Забор материала проводился под контролем зрения при помощи операционного микроскопа с двенадцатикратным увеличением.
Далее материал помещался в стандартную пробирку с герметично завинчивающейся крышкой, заполненную транспортной средой (модифицированная среда Стюарта), и в течение 2 часов передавался в бактериологическую лабораторию. 2) Первичный посев патологического биологического материала и выделение чистых культур микроорганизмов.
Посев материала и выделение чистой культуры производилось в соответствии с установленными правилами [46, 123, 140]. Первичный посев материала, полученного от пациентов, производился количественным методом для определения диагностических титров микрофлоры.
Оценка адекватности выбора антибактериального препарата
В соответствии с современными рекомендациями бактериологическое исследование должно быть проведено всем пациентам с обострением хронического гнойного среднего отита в первые двое суток пребывания в стационаре. Тем не менее, в 2002 году бактериологически было обследовано только 2 больных из 125, что составило 1,6% (таблица 3.1). Несколько улучшилась бактериологическая диагностика хронических гнойных средних отитов в стационарах Ставропольского края к 2004 году, когда было обследовано 13,7% больных находившихся на стационарном лечении (23 человека из 168 лечившихся стационарно).
Несмотря на то, что с 2004 по 2006 год частота бактериологического обследования больных хроническим гнойным средним отитом повысилась в 2,5 раза (было обследовано 44 из 123 госпитализированных больных, что составило 35,8%), данный результат нельзя признать удовлетворительным. Это, в свою очередь, не может не отразится на качестве лечения и продолжительности госпитализации, так как очевидно, что успех проводимой терапии напрямую зависит от ее этиологической и патогенетической обоснованности.
Антибактериальная терапия при хроническом гнойном среднем отите должна быть комплексной и включать как системное применение антибактериальных препаратов (в период обострения), так и местное введение капель, содержащих антибиотики [49]. В ходе исследования обнаружено, что всем пациентам ежедневно проводился туалет наружного слухового прохода и барабанной полости с последующим введением антибактериальных препаратов местно в очаг инфекции, однако системную антибактериальную терапию получали не все пациенты (таблица 3,2).
Так, в 2002 году антибиотик системно получали 80 больных с обострением хронического гнойного среднего отита из 125 (что составило 64%), в 2004 году - 115 больных из 168 (что составило 68,4%). В 2006 году системная антибактериальная терапия была назначена 73,2% стационарных больных с диагнозом обострение хронического гнойного среднего отита (90 пациентов из 123). Интересно, что частота применения антибактериальных препаратов системно у таких пациентов возросла с 2002 по 2006 год на 9,2%. Данный прирост, безусловно, нельзя считать достаточным, но его наличие говорит о возрастании внимания практикующих врачей к данной проблеме.
Несомненно, в стационаре превалировал парентеральный путь введения препаратов (рисунок 3.1).
Подавляющее большинство антибиотиков было введено внутримышечно: от 83,3 до 88,0% в разные годы (таблица 3.3). Гораздо реже антибиотик вводился внутривенно (от 6,4% до 12,1%), и еще реже перорально (от 3,2 до 5,6%).
В соответствии с отечественными стандартами антимикробной терапии препаратом выбора для лечения хронического гнойного среднего отита является амоксициллин/клавуланат, обладающий широким спектром антимикробной активности, стабильностью к действию Р-лактамаз стафилококков, некоторых энтеробактерий и анаэробов [10, 49, 71, 102]. Однако ввиду отсутствия активности амоксициллина/клавуланата в отношении P.aeruginosa допускается применение полусинтетических пенициллинов, а именно уреидопенициллинов (азлоциллин, пиперациллин) и карбоксипенициллинов (тикарциллин). Кроме того, при бактериологически подтвержденной синегнойной этиологии хронического гнойного среднего отита рекомендовано применение цефалоспоринов III (цефтазидим, цефоперазон) и IV (цефепим) поколения, монобактамов (азтреонам) и фторхинолонов I поколения (ципрофлоксацин). Выбор антибактериального препарата для системной антибактериальной терапии не всегда проводился адекватно.
Чувствительность к противомикробным средствам возбудителей хронических гнойных средних отитов
Произведена оценка чувствительности 249 штаммов трех основных возбудителей хронических гнойных средних отитов в Ставропольском крае (Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa), выделенных у 101 стационарного и 234 амбулаторных пациентов лечившихся, в 2007 году в поликлиниках и краевом стационаре г. Ставрополя. Для оценки чувствительности выделенных штаммов возбудителей проводилось определение МПК различных антибиотиков диско-диффузионным методом.
Штаммы основных представителей семейства Enterobacteriaceae имели невысокий уровень резистентности к антибактериальным препаратам. Наибольшую активность в отношении энтеробактерий как в условиях стационара, так и в поликлиниках имели карбапенемы (к ним оказались чувствительны более 94% выделенных штаммов). Кроме них, в условиях стационара, хорошо зарекомендовал себя гентамицин (чувствительны 91,2% штаммов). Менее активными в отношении Enterobacteriaceae у стационарных больных оказались цефалоспорины III и IV поколений (за исключением цефотаксима и цефтриаксона), к ним чувствительны около Ул выделенных штаммов, и фторхинолоны, к которым оказались чувствительны более 73% штаммов энтеробактерий (таблица 4.7).
В амбулаторных условиях помимо карбопенемов высокий уровень активности показали: цефалоспорины III и IV поколений (также за исключением цефотаксима и цефтриаксона), фторхинолоны и, в меньшей степени, аминогликозиды (таблица 4.8). Более высокий уровень резистентности к амикацину, чем у гентамицину связан, по всей видимости, с более частым применением амикацина в стационарах и, как следствие, формированием устойчивости в виде ферментативной модификации молекулы антибиотика, которая является наиболее распространенным механизмом резистентности у штаммов бактерий [13, 81, 156]. Продукция ацетилтрансферазы ААС(6 )-1 (согласно другой классификации AAC(6 )-IV) является наиболее частой причиной резистентности к амикацину у грамотрицательных микроорганизмов: энтеробактерий и псевдомонад [93, 117, 146]. Кроме амикацина ферменты ААС(6 )-1 способны ацетилировать такие аминогликозидные антибиотики, как тобрамицин, сизомицин, нетилмицин сохраняя чувствительность к гентамицину [115, 155]. Недавно обнаружена аденилилтрансфераза ANT(4 )-II, обусловливающая резистентность у семейства Enterobacteriaceae и Pseiidomonas spp. к амикацину, канамицину, неомицину, исепамицину и тобрамицину [133, 160].
Обращает на себя внимание более низкая активность цефотаксима и цефтриаксона, по сравнению с другими цефалоспоринами III поколения, эти препараты можно отнести к препаратам с промежуточным уровнем резистентности. Так же препаратом с промежуточным уровнем резистентности в отношении энтеробактерий является амоксициллин/клавуланат, который подавляет рост 64,7% штаммов Enterobacteriaceae в стационарных условиях и 68 % штаммов в условиях поликлиники.
К препаратам с высоким уровнем резистентности как у больных, лечившихся в стационаре, так и у пациентов поликлиник, можно отнести ампициллин (к ним резистентны более 64% штаммов), цефалоспорины I и II поколений (резистентны более 40% штаммов), левомицетин (резистентны более 56% штаммов) и доксициклин (резистентны более 47% штаммов).
Здесь наиболее активным препаратом оказался ванкомицин, к которому не оказался резистентным ни один из 120 выделенных штаммов Staphylococcus aureus, что можно объяснить крайне редким использованием этого препарата в поликлиниках и стационарах Ставропольского края.
Кроме указанного ванкомицина в стационаре довольно высокую активность проявили рифампицин (к нему оказались чувствительными 80,7% штаммов Staphylococcus aureus), аминогликозиды (чувствительны более 77% штаммов) и фторхинолоны (чувствительны более 83%о штаммов). Среди аминогликозидов стоит отдельно выделить гентамицин, который подавлял рост 83,9% штаммов (таблица 4.9).
В амбулаторных условиях, помимо ванкомицина, активными в отношении золотистого стафилококка были рифампицин (чувствительны 91,0% штаммов), гентамицин (чувствительны 85,4% штаммов) и ципрофлоксацин (чувствительны 85,4% штаммов). Амикацин и офлоксацин, в свою очередь, можно отнести к препаратам с промежуточным уровнем резистентности (таблица 4.10). Резистентность к амикацину у стафилококков связана, по видимому, с продукцией фосфотрансферазы АРН(3 )-Ш и аденилилтрансферазы ANT(4 ), эти ферменты обусловливают резистентность стафилококков и стрептококков к амикацину, тобрамицину, канамицину, неомицину, мономицину, бутирозину, ливидомицину и исепамицину при сохранении чувствительности к гентамицину. [116, 138].
Препаратами с промежуточным уровнем резистентности в отношении золотистого стафилококка по данным нашего исследования являются оксациллин (чувствительно 74,2% штаммов), эритромицин (чувствительно 69,2% штаммов) и доксициклин (чувствительно 64,2% штаммов). Также к препаратам с промежуточным уровнем резистентности можно отнести все цефалоспорины, к которым были резистентны около четверти из всех 120 выделенных штаммов Staphylococcus aureus. В стационаре и в амбулаторных условиях штаммы золотистого стафилококка проявили устойчивость к действию левомицетина (резистентны 71,0%) и 68,6% штаммов соответственно) и линкомицина (резистентны 90,3% и 51,7% штаммов соответственно). Особенно хотелось бы заострить внимание на линкомицине, так как этот препарат, будучи активным в стационаре менее чем в 10% случаев, тем не менее, широко используется в качестве антибактериальной терапии обострений хронического гнойного среднего отита в стационарах края.
