Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) - это многочисленная группа генетически детерминированных заболеваний, обусловленных нарушением сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных агентов из организма и развития адекватных воспалительных процессов. Проявляется данная патология в виде инфекционного, аллергического, аутоиммунного, онкологического симптомокомплексов. В большинстве случаев первичные ИДС дебютируют в детском возрасте. Частота первичных ИДС составляет примерно 1:10000, исключая селективный дефицит иммуноглобулина А (IgА), заболеваемость которым в европеоидной популяции - 1:500-1:700 (Хаитов Р.М. и др., 2009; Ochs et al., 2006). По расчётным данным, в России первичными ИДС больны порядка 15000 человек (Хаитов Р.М. и др., 2009). Несмотря на редкую встречаемость, тяжесть течения первичных ИДС диктует необходимость дальнейших исследований, направленных на оптимизацию медицинской помощи пациентам с данной патологией.
До настоящего времени в Пермском крае не изучались распространённость первичных ИДС и особенности их течения в современных условиях.
В связи с редкостью первичных иммунодефицитов и высокой стоимостью проведения иммунологического обследования актуальна проблема выбора доступных методик оценки функционирования иммунной системы. В последнее время возрос интерес к определению содержания различных защитных факторов, в том числе и иммуноглобулинов (Ig) разных классов, в ротовой жидкости (смешанной слюне) для оценки иммунного статуса обследуемых, чему способствуют неинвазивность забора и относительная дешевизна методик. В отечественной литературе описаны изменения концентрации различных классов Ig в слюне при поллинозах, при бронхолегочной патологии, у часто болеющих детей, но практически нет сведений об уровне Ig G и М, секреторных иммуноглобулинов А (sIgA) в слюне у пациентов с первичными ИДС.
В терапии вторичных иммунодефицитных состояний и ряда заболеваний, ассоциированных с дисфункциями иммунной системы, широко используется иммуномодулирующий препарат полиоксидоний (ПО), соответствующий современным критериям эффективности и безопасности. Появились и сообщения об использовании ПО у больных с первичными иммунодефицитами (Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х., 2000). Стандартными путями введения ПО являются внутримышечный (в/м) и внутривенный, однако имеются данные о более эффективном лимфотропном введении данного препарата. До настоящего времени лимфотропная терапия (ЛТТ) ПО не проводилась пациентам с первичными ИДС.
Цель исследования: изучить распространённость различных форм первичных ИДС в Пермском крае, особенности их течения на современном этапе; предложить новые методы диагностики и лечения для оптимизации медицинской помощи пациентам с данной патологией.
Задачи исследования:
1. Изучить регистрируемую заболеваемость первичными ИДС в Пермском крае, оценить своевременность диагностики и качество лечения данной патологии на современном этапе.
2. Изучить прогноз при первичных ИДС в зависимости от нозологической формы и качества оказания медицинской помощи.
3. Оценить диагностическую значимость определения концентрации Ig М и G, sIgA в ротовой жидкости для скрининговой диагностики первичных ИДС.
4. Оценить эффективность ЛТТ ПО у пациентов с двумя формами первичных ИДС: селективным дефицитом IgА и Х-сцепленной агаммаглобулинемией, в сравнении с детьми из группы часто болеющих.
Научная новизна исследования. Автором впервые изучена заболеваемость первичными иммунодефицитами в Пермском крае, оценена своевременность диагностики и качество лечения данной патологии на современном этапе. Впервые в Перми определено содержание Ig М и G, sIgА в ротовой жидкости у здоровых детей, у детей из группы часто болеющих и у пациентов с первичными ИДС, при которых нарушен синтез иммуноглобулинов. Доказана диагностическая значимость изучаемой методики. Впервые проведена ЛТТ ПО и оценены её результаты у пациентов с двумя формами первичных ИДС по гуморальному типу: селективным дефицитом иммуноглобулина А и Х-сцепленной агаммаглобулинемией.
Практическая значимость исследования. Результаты проведённого исследования непосредственно относятся к практической медицине. Обоснована целесообразность определения концентрации Ig М и G, sIgА в ротовой жидкости у детей с подозрением на патологию иммунной системы. Доказана эффективность ЛТТ ПО у часто болеющих детей (ЧБД) и у пациентов с селективным дефицитом IgА. Показано, что прогноз при первичных иммунодефицитах может быть относительно благоприятным при условии своевременной диагностики и адекватной терапии, что требует повышения информированности педиатров, терапевтов, отоларингологов, пульмонологов и врачей других специальностей в вопросах диагностики и лечения иммунодефицитов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Регистрируемая заболеваемость первичными ИДС в Пермском крае (0,4 на 10 000 населения) в 2,5 раза ниже ожидаемой (1,0 на 10 000), что связано с недостаточной диагностикой. Летальность у детей с первичными ИДС за 20 лет наблюдения составила 12%, при тяжёлых формах (исключая селективный дефицит Ig А) – 42%. Однако прогноз может быть относительно благоприятным при условии своевременной диагностики и адекватной терапии.
2. Определение концентрации sIgА, Ig М и G в ротовой жидкости может быть использовано для скрининговой диагностики первичных ИДС с нарушением синтеза иммуноглобулинов, а также для динамического наблюдения за состоянием иммунной системы и оценки эффективности терапии у ЧБД.
3. Включение в комплексную терапию ЧБД лимфотропного введения ПО даёт более выраженный клинический эффект по сравнению с его в/м введением. ЛТТ ПО может быть использована при недостаточной эффективности стандартной терапии у ЧБД и у пациентов с селективным дефицитом IgА.
Внедрение в практику. Методика определения концентрации Ig М и G, sIgА в ротовой жидкости и ЛТТ ПО внедрены в работу педиатрического (соматического и иммунопрофилактического) отделения МУЗ ГДКБ № 15 г. Перми и Пермского городского центра иммунопрофилактики. Основные положения результатов исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведён анализ литературы по теме диссертации, разработан план исследования и комплекс методов для его реализации. Клиническое обследование больных и анализ иммунного статуса, назначение терапии и оценка её эффективности проводились автором лично (кроме тринадцати пациентов с первичными ИДС, проживавших в населённых пунктах Пермского края и наблюдавшихся в Пермской краевой детской клинической больнице, у которых проанализированы истории болезни). Отбор пациентов для исследований, забор ротовой жидкости для определения уровня Ig, проведение ЛТТ ПО, статистическая обработка данных также осуществлены лично автором.
Апробация работы и публикации. Материалы и основные положения работы были доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2009); на Второй научной конференции молодых учёных ПГМА, посвящённой памяти В.Н. Каплина (Пермь, 2010), на Научной сессии ПГМА 2011 года (Пермь, 2011). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр педиатрии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, детских болезней стоматологического и лечебного факультетов, детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 27 мая 2011г. (протокол № 3).
Объём и структура диссертации. Диссертация написана на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 161 отечественный и 71 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 12 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.
