Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общая характеристика острого среднего отита у детей
1.1. Эпидемиология ОСО у детей 9
1.2. Факторы риска ОСО 11
1.3. Клиника и диагностика ОСО у детей 13
1.4. Антибактериальное лечение ОСО у детей. Этиология ОСО 17
1.5. Микробиологические аспекты патогенеза ОСО у детей 21
1.6. Колонизация среднего уха 23
1.7. Колонизация носоглотки ее диагностическая значимость 23
1.8. Антибиотикорезистентность основных возбудителей ОСО 25
1.9. Выбор антибактериальной терапии 28
Глава 2. Материалы и методы. Характеристика обследованных больных 35
Глава 3. Этиологический спектр возбудителей острых средних отитов у детей ...41
Глава 4. Клиническая картина ОСО, вызванного разными микроорганизмами 54
Глава 5. Сравнительная оценка эффективности антибактериальной терапии у детей с ОСО в условиях стационара 63
Глава 6. Клиническая картина развития ОСО через 72 часа после начала приема антибактериальных препаратов, в зависимости от возбудителя 83
Глава 7.Оптимизация антибиотикотерапии 87
Заключение 93
Выводы и практические рекомендации 103
Список литературы 106
- Клиника и диагностика ОСО у детей
- Материалы и методы. Характеристика обследованных больных
- Этиологический спектр возбудителей острых средних отитов у детей
- Клиническая картина ОСО, вызванного разными микроорганизмами
Введение к работе
Проблема ОСО у детей в настоящее активно изучается во всех странах мира.
По данным зарубежных авторов, ОСО - наиболее частая бактериальная инфекция у детей. Число обращений за медицинской помощью по поводу среднего отита возросло с 10 млн. в 1975 году до 25 млн. детей в 2000 году (Schappert S.M.,2001). Более 62% детей в возрасте до одного года переносят ОСО один раз и 17% болеют в три раза чаще. К 3 годам частота составляет 80% и 48% соответственно. В среднем в США ежегодно регистрируется 16,8 млн. случаев ОСО у детей в возрасте до 6 лет, экономические затраты на лечение этих больных составляют около 4 млн. долларов (Boccazzi A., Careddu Р.,1999; Gates G.A.,2001).
В течении ОСО различают три стадии: предперфоративную, перфоративную, репаративную (Klein J.O.,1995; Тарасова Г.Д.,1999). Наибольший интерес представляет первая стадия, которой незаслуженно мало уделяют внимания, а ведь именно после нее могут возникать внутричерепные осложнения, тугоухость. Различаются легкие, средние, тяжелые формы течения отитов. Легкая форма характеризуется заложенностью или болыо в ухе, нормальной температурой, при отоскопии - только расширенные кровеносные сосуды барабанной перепонки, лейкоцитарная формула не изменена, снижение слуха нет.
При средней форме боль в ухе постоянная, температура субфебрильная. Редко, но может быть небольшой лейкоцитоз, при отсутствии сдвига формулы влево. При отоскопии определяется отек, гиперемия, сглаженность контуров барабанной перепонки.
При тяжелой форме боль в ухе становится трудновыносимой, иррадиирует в висок, зубы, затылок. Температура повышается до фебрильных цифр, появляется интоксикация, резко снижается слух. Могут развиться симптомы раздражения мозговых оболочек (многократная рвота, затемненное сознание, судорога, фиксированный взгляд). В крови лейкоцитоз до 20 тыс. со сдвигом формулы влево. При отоскопии резко - резко выбухающая барабанная перепонка со сглаженными контурами (Солдатов КБ,1994, Богомильский М.Р. 2003)
Легкая и средняя формы течения ОСО не представляют трудностей для лечения в условиях поликлиники или стационара. Такие формы позволяют врачу, в основном, использовать только местную терапию, не обращаясь к антибиотикам. В тоже время дети с тяжелой формой течения ОСО требуют немедленной стационарной помощи, решительных мер со стороны врача - быстрого назначения адекватной антибактериальной терапни, оперативных манипуляций (парацентез). Промедление, что иногда случается, при недостаточной подготовки ЛОР - врачей и педиатров по этому вопросу, особенно в поликлиниках, грозит, в первую очередь, развитием внутричерепных осложнений, в меньшей степени - хронизацией процесса и развитием тугоухости (Лопотка А.И., Меркулов В.Г.,1996). Эффективность, безопасность, долгосрочный благоприятный прогноз парацентеза требует так же доказательств и является актуальной проблемой.
Для успешного лечения ОСО у детей необходимо иметь достоверную информацию о его возбудителях. Определение этиологии ОСО у детей имеет свои трудности, так как микробный пейзаж, по различным научным публикациям, противоречив. Нет данных о комплексном исследовании микрофлоры с использованием бактериологических методов и определении чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Количественное разнообразие возбудителей ОСО: Б.рпеитотае, S.pyogenes, З.аигеия, Нлгфпетае, М.сШаггаШ по регионам России заставляет задуматься о целенаправленности антибактериального лечения (Чиркова Л.П., Колнсниченко Г.В., Ковалев В.А.,1995).
Широкое использование антибиотиков в педиатрии требует постоянного контроля за резистентностью микроорганизмов к используемым препаратам, что позволяет определить правильный выбор терапни.
Результаты исследований в различных странах и регионах России демонстрируют широкий разброс в уровнях резистентности S.pneumoniae и Н. influenzae к антибиотикам, что делает необходимым иметь локальные данные по чувствительности возбудителей ОСО к используемым антибиотикам (Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский В.В.,1997).
Ведущей проблемой терапии ОСО у детей является выбор антибактериального препарата и режима его назначения. Традиционно в нашей стране для лечения тяжелых форм ОСО широко используется парентеральный путь введения антибиотиков, который имеет ряд существенных недостатков: опасность переноса инфекции, психотравмирующее действие инъекций, высокая стоимость и т.д. Все это требует сужения показаний к парентеральному введению лекарственных средств у детей с ОСО и внедрению современных пероральных антимикробных препаратов (Страчунский JI.C., Бойко JI.M., Блохин Б.М., 1997).
Гиподиагностика тяжелых форм ОСО, нерациональная антибиотикотерапия в детском возрасте нередко приводят к хронизации процесса, развитию внутричерепных осложнений, тугоухости, а также к удлинению сроков лечения (Сушко Ю.А., Веремеенко К.Н., Райко И.Е., 1991, Klein J.O., 1994). Поэтому изучение распространенности, этиологии заболевания с учетом структуры бактериальной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, разработка методов этиотропной терапии у детей с тяжелыми формами ОСО являются актуальными проблемами в оториноларингологии (Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский В.В., 1997).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать пути оптимизации антибактериальной терапии тяжелых форм ОСО у детей на основе микробиологических и клинических данных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить распространенность тяжелых форм ОСО у детей по данным обращаемости, на базе многопрофильной Морозовской ДГКБ.
Установить этиологический спектр основных бактериальных возбудителей тяжелых форм ОСО.
Определить чувствительность к антибиотикам ведущей микрофлоры, выделенной при ОСО у детей.
Провести клинико-бактериологический анализ течения ОСО в зависимости от вида бактериального возбудителя.
Провести сравнительный анализ клинической активности антибактериальных препаратов <г учетом видового состававыделенно бактериальной микрофлоры.
Обосновать рекомендации по выбору антибактериальных препаратов для лечения тяжелых форм ОСО на основании выявленного спектра возбудителей и региональных данных их антибиотикорезистентности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые представлен микробный спектр возбудителей тяжелых форм острого среднего отита и определена антибиотикочувствительность микрофлоры к современным антибактериальным препаратам у детей разных возрастных групп.
На большой группе больных установлен нестандартный спектр возбудителей ОСО с преобладанием Streptococcus pyogenes и минимальным значением Haemophilus influenzae, как этиологических агентов, выделенных из очага воспаления при тяжелых формах ОСО у детей.
Определен уровень активности антибиотиков в отношении ведущих этиологических агентов, выделенных из уха больных ОСО детей.
Разработаны алгоритмы рациональной антибактериальной терапии ОСО, позволяющие исключить применение как недостаточно эффективных, так и ограничить применение новых дорогостоящих противомикробных препаратов. Доказана эффективность и безопасность парацентеза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные в работе данные об этиологической структуре тяжелых форм ОСО у детей и чувствительности основных видов возбудителей к антибиотикам позволяют рекомендовать для эмпирической терапии этих больных аминопенициллины и цефалоспорины 1-го поколения иерорально. При наличии непереносимости или отсутствии эффекта в первые три дня терапии - защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-го поколения и макролидные антибиотики.
При тяжелых формах ОСО парацентез должен быть обязательным и неотложным оперативным мероприятием.
У больных с ОСО рекомендуется проводить бактериологическое обследование с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам для создания региональных данных о системе «возбудитель - антибиотик ».
Полученные данные позволяют исключить применение как недостаточно эффективных препаратов (ко-тримоксазол,
Исследование распространенности тяжелых форм ОСО у детей свидетельствует о его высокой частоте и необходимости адекватной эмпирической антибактериальной терапии.
Микробный спектр возбудителей тяжелых форм ОСО у детей представлен 4 видами микроорганизмов, ведущее место среди которых принадлежит S. pyogenes и S. pneumoniae.
Алгоритм антибактериальной терапии тяжелых форм ОСО обоснован данными регионального микробного пейзажа возбудителей и их чувствительности и/или резистентности к антибиотикам.
Препаратами выбора при лечении тяжелых форм ОСО у детей должны быть пероральные аминопенициллины и цефалоспорины 1-го поколения; при наличии непереносимости или отсутствии эффекта в первые три дня терапии - защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-го поколения и макролидные антибиотики
эритромицин), так и ограничить применение новых дорогостоящих антибиотиков (цефалоспорины 3-го поколения).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Клиника и диагностика ОСО у детей
Острый средний отит - воспалительный процесс слизистых оболочек, охватывающий все три отдела среднего уха — барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, протекающий ограниченное время и завершающийся полным восстановлением функций после правильных лечебных мероприятий.
ОСО характеризуется наличием жидкости в полости среднего уха и проявляется болью в ухе, выделениями из слухового прохода и снижением или потерей слуха. К неспецифнческим симптомам ОСО относятся лихорадка, анорексия, сонливость, тошнота, диарея (37). Симптомы ОСО являются важными диагностическими критериями в работе практического врача (138).
В течении ОСО обычно различают три стадии - предперфоративную, перфоративную, репаративную. Наиболее острой и тяжелой по течению является вторая половина предперфоративного периода. Образуется экссудат, который заполняет всю барабанную полость и выпячивает, преимущественно в задних квадрантах, резко гиперемированную барабанную перепонку. Она становится ярко-красной, световой рефлекс исчезает, рукоятка молоточка, складки, а затем и латеральный отросток дюлоточка почти не определяются. Боль усиливается и иногда становится нестерпимой. Слух резко снижается, тугоухость носит кондуктивный характер, появляется шум в ухе, что обусловлено самовыслушиванием тока крови в воспаленных тканях среднего уха (руководство по оториноларингологии И.Б.Солдатов).
У детей различных возрастных групп ОСО имеет свои особенности течения. У грудных детей течение ОСО характеризуется острым началом, быстрым нарастанием температуры тела до 39-40 градусов, резким беспокойством, нарушением сна, аппетита, появлением диспептических явлений (срыгивание, рвота, понос), симптоматикой раздражения мозговых оболочек (многократная рвота, затемненное сознание, судороги, фиксированный взгляд). Иногда присоединяются признаки нейротоксикоза. При отоскопии обнаруживается гиперемия и резкая инфильтрация барабанной перепонки, выпячивание ее в верхних отделах, нарушение подвижности.
У детей ясельного, дошкольного и школьного возраста основными симптомами ОСО являются боль в ухе, лихорадка, снижение слуха, головная боль, раздражительность, снижение аппетита, редко - диарея (Е.И.Катанин, О.А.Егорова. Острый средний отит у детей: клиническое значение и а/б терапия).
Основными симптомами ОСО в старшей возрастной группе будет боль в ухе (7,11), заложенность уха, шум в нехМ. Последнее проявление острого отита связано, главным образом, с ограничением подвижности барабанной перепонки в цепи слуховых косточек (7,9)
Наиболее значимой и заметной стадией для организма в течении ОСО является предперфоративная, когда идет максимальное нарушение общего состояния организма. Длительность отдельных стадий ОСО может быть различной, но в типичных случаях заканчивается в течение 2-4 недель. В нетипичных случаях ОСО останавливается на первой, предперфоративной стадии и переходит в латентную форму или ведет к возникновению внутричерепных осложнений. Это связывают с нерациональным лечением, недостаточной дозировкой антибиотиков, их подбором без учета чувствительности возбудителя, несвоевременным парацентезом (4,6).
В Финляндии было проведено проспективное исследование по сравнению симптомов при ОСО и других острых инфекционных заболеваниях путем сбора информации о 354 детях, посетивших педиатров, оториноларингологов по поводу любых острых заболеваний верхних дыхательных путей. Поскольку у всех детей отмечались признаки острого инфекционного заболевания, диагноз ОСО ставился на основании пневматической отоскопии и исследования жидкости в среднем ухе. ОСО был выявлен в 54% случаев. В результатах М.№ете1а показано, что симптомы, связанные с ухом, такие как боль, теребление или заложенность уха являются наиболее частыми, значительно повышающими вероятность ОСО. Тем не менее, боль в ухе отмечалась только у 68% детей в возрасте до двух лет, у детей старше двух лет этот показатель составлял 90%. Лихорадка, плач отмечались у 90% всех детей с ОСО и у 72,4% детей без ОСО. ОСО сопровождал ринит у 75% пациентов, что соответствует литературе: по данным большинства авторов, ринит выявляется от 37 до 90% детей с ОСО (30, 73). В данном исследовании гнойный ринит у детей младше 2 лет говорил о большей вероятности ОСО, что не констатировали в отношении старшей возрастной группы. Такие симптомы как кашель, диарея, рвота более характерны для детей с другими острыми инфекциями, чем для ОСО (128). Например, по результатам Ват с соавт., кашель диагностируется от 26 до 70% детей с ОСО (32). Лихорадка, по данным литературы, является характерным симптомом вирусных заболеваний и может сопровождать две трети случаев ОСО. У некоторых пациентов лихорадка представляла истинный признак среднего отита, так как антибактериальная терапия амоксициллином была эффективной в отношении снижения температуры у лихорадящих больных (142). В литературе так же есть сообщения о связи острого гнойного конъюнктивита с ОСО, так называемый "конъюнктивит- отит" (88).
Диагностика ОСО базируется на данных пневматической отоскопии и тимпанопункции. Пневматическая отоскопия позволяет осмотреть барабанную перепонку под увеличением и определить ее подвижность. С помощью тимпанопункции можно определить наличие экссудата в барабанной полости, его характер. Если при тимпанопункции барабанная перепонка мягкая или получен пунктат из барабанной полости, то большинство ученых рекомендуют выполнять парацентез, считая его безопасным вмешательством. Что касается осложнений при парацентезе, то они встречаются крайне редко. Лабиринтные окна, расположены глубоко, связочный аппарат барабанной полости находится вне региона вмешательства, однако, бывают ранения луковицы яремной вены при аномальном ее расположении (164). Тимпанопункция и парацентез имеют не только диагностическое, но и лечебное значение.
Материалы и методы. Характеристика обследованных больных
Настоящая работа выполнена в период 2000-2005гт. на базе отделения оториноларингологии Морозовской детской городской клинической больницы (зав. отд. Китайгородская В.Ф.) и кафедры детской оториноларингологии РГМУ ( зав. кафедрой член. - корр. РАМН, доктор медицинских наук проф. Богомильский М.Р.)
Бактериологическое исследование содержимого среднего уха с определением чувствительности к антибиотикам проводилось на базе микробиологической лаборатории (зав. лаб. проф. Катосова Л.К.) Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН Баранов A.A.).
Исследование включало изучение ретроспективной и проспективной распространенности ОСО у детей в условиях стационара, клиническое и инструментальное обследование и лечение детей с ОСО, сравнение эффективности пероралыюй и парентеральной терапии, выявление бактериальной микрофлоры в содержимом среднего уха и определение чувствительности основных возбудителей к антибиотикам.
Всего был обследован 161 ребенок в возрасте от 1 года до 14 лет. В обследование входили стандартные оториноларингологические методики (риноскопия, отоскопия, фарингоскопия), аудиометрия, рентген височных костей, лабораторные анализы (общий анализ крови). Критериями отбора детей для дальнейшего обследования были следующие: подтверждение диагноза острого гнойного процесса (острый гнойный средний отит по результатам отоскопии), отсутствие предшествующей антибактериальной терапии, наличие роста микрофлоры при последующих микробиологических исследованиях.
Диагноз ОСО ставился на основании клинических и отоскопических симптомов заболевания. Клинические симптомы включали: повышение температуры тела, боль в ухе, снижение слуха, головную боль, раздражительность, нарушение сна, рвоту. Отоскопические симптомы включали признаки, выявленные при проведении отоскопического исследования: гиперемия, отек, выбухание барабанной перепонки, префорация барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей.
Из всех обследованных детей у 44% ОСО был двусторонним, у 32% - правосторонним, 24% - левосторонним.
Комплексное клиническое обследование детей включало анамнестические данные, общеклинические исследования, наличие воспалительных изменений со стороны уха, горла и носа, аудиометрическое исследование (по показаниям), лабораторное обследование. При обследовании пациента прежде всего собирался анамнез, выявлялось количество предшествующих ОСО у ребенка, данные об антибиотикотерапии ранее и конкретно при данном заболевании, уточнялся аллергоанамнез. Проводилось общеклшшческое обследование ребенка: наружный осмотр, температурная реакция, оценка общего состояния, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и пищеварения. При обследовании лор-органов проводился наружный осмотр, пальпация, отоскопия, передняя риноскопия, орофарингоскопия.Учитывались возможные местные симптомы заболевания: увеличение лимфоузлов в области сосцевидного отростка, сглаженность переходной складки, состояние кожи заушной области, наружного слухового прохода. При описании состояния барабанной перепонки фиксировался ее цвет, подвижность, положение, выраженность опознавательных контуров, наличие перфорации, характер свободного отделяемого.
С лечебно- диагностической целью 128 детям был произведен парацентез (18 детям - двусторонний). При парацентезе у всех детей получено отделяемое: в 112 случаях - гнойное, в 11- слизисто - гнойное, в 3 - слизистое, в 2 - геморрагическое. У 33 пациентов наблюдалась односторонняя спонтанная оторея, в 25 случаях - гнойная, в 6 - слизисто- гнойная, в 2 - слизистая.
Исследования общего анализа крови и мочи были выполнены всем детям до начала и после окончания лечения. При наличии патологии со стороны внутренних органов дети были проконсультированы у соответствующих специалистов.
По поводу ОСО больные получали антибактерильную терапию, которая включала следующие препараты (табл. 2.3):
Оценка клинических симптомов заболевания проводилась на момент осмотра, на третий, седьмой, десятый дни после назначения антибактериальной терапии и спустя две и четыре недели после завершения антибактериальной терапии. Забор материала для бактериологического исследования проводился при парацентезе и спонтанной перфорации барабанной перепонки.
Парацентез выполнялся по следующим показаниям: наличие симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома, характерной отоскопической картине (выбухание барабанной перепонки). При выполнении парацентеза использовалась парацентезная игла. После обработки слухового прохода 70% спиртом, местной анестезии 10% лидокаином иглой выполнялся парацентез в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки. Брался мазок отделяемого среднего уха стерильным тампоном.
При перфорации барабанной перепонки, после обработки слухового прохода 70% спиртом слуховой проход закрывался стерильной турундой. Время нахождения турунды зависело от обильности гноетечения: от 30 минут до 2 часов. Затем одноразовым стерильным тампоном на гибком алюминиевом стержне брался мазок отделяемого среднего уха и помещался в транспортную среду (среда Стюарда, Bio Merieux, Франция) и хранился не более 18 часов при температуре 5-7 град, (по инструкции к среде допускается хранение образцов не более 24 часов при температуре 4-10 градусов.). Посевы производились на плотные питательные среды. Материал засевали на питательный агар, содержащий 3% донорской человеческой крови (эритроцитарная масса) и 5% лошадиной сыворотки, и на шоколадный агар, содержащий 8-10% человеческой крови и 10 мкг/мл никотинамидаденин- динуклеотида (НАД). НАД добавляли в среду, предварительно охлажденную до 50-60" градусов по Цельсию. Выделенные культуры H.influenzae идентифицировали на основании изучения морфологии, культуральных свойств, потребности в факторах роста X и V, в системе API NH (Bio / Merieux, Франция).
Кровяной агар с бараньей или человеческой кровью и с добавлением 5% лошадиной сыворотки использовался для выделения стрептококков и стафилококков. Идентификация пневмококка проводилась на основании морфологических и культуральных свойств, а также с помощью теста с оптохином (Bio / Merieux, Франция) и реакции латекс - агглютинации (Slidex Pheumo-Kit, Bio/ Merieux). Бета - гемолитические стрептококки дифференцировали по чувствительности к бацитрацину и методом латекс- агглютинации с реагентом Slidex Strept Kit (Bio- Merieux, Франция). Для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам использовался метод дисков на среде Мюллер - Хинтона с добавлением крови человека. Результаты интерпретировались согласно рекомендациям ЖХХБ.
Достоверность различий данных оценивалась методом оценки гипотез по критерию Пирсона и критерию
Этиологический спектр возбудителей острых средних отитов у детей
В наши задачи входило изучение спектра возбудителей острого среднего отита, для чего нами был обследован 161 ребенок с диагнозом «острый средний гнойный отит», госпитализированные в боксированное отделение или в отделение оториноларингологии Морозовской детской городской клинической больницы.
Критерии диагностики острого гнойного среднего отита были общепринятыми (26,86) - отоскопическая картина, включающая выбухание, гиперемию и/или тусклость барабанной перепонки, наличие перфорации, экссудата в наружном слуховом проходе, а также общие признаки инфекционного процесса (лихорадка, болевой синдром) и анамнестические данные (предшествующее респираторное заболевание)
Для выявления возбудителя обязательным условием было отсутствие предшествующей антибактериальной терапии, поскольку даже однократный прием антибактериального препарата способен полностью исказить картину дальнейшего микробиологического анализа.
По результатам микробиологического исследования рост микрофлоры при посеве содержимого среднего уха наблюдался в 80% случаев. Частота выделения разных видов микроорганизмов представлены в таблице 3.1
По нашим данным лидирующую позицию в этиологии острого гнойного отита занимает пиогенный стрептококк, который высевался у 29.2 % больных, пневмококк - в 22, 3% случаях, золотистый стафилококк - в 4,3 % случаях, гемофильная палочка - в 2,5 %. Сапрофитная флора встречалась в 13 % образцов и состояла из S.epidermidis, Corynebacterium spp, Streptococcus viridans. Другие микроорганизмы - Acinetobacter baumanii, S. hominis, Pseudomonas aeruginoza, имевшие место у детей с клинически диагностированным средним гнойным отитом выделялись в 4,3% случаев.
В 5(3,1%) случаях обнаруживались ассоциации микроорганизмов, состоящие из S. pneumoniae + S. aureus (1 случай), S. aureus + S. Pyogenes (3 случая), и S. aureus + Klebsiella oxytoca (1 случай).
Выделение контаминантов в виде сапрофитной флоры объясняется наличием в слуховом проходе разнообразных микроорганизмов, которые попадают в транспортную среду вместе с основным материалом. В 20 % микрофлора в отделяемом из уха не найдена.
Для анализа видового состава возбудителей ОСО была рассмотрена частота встречаемости 4 микроорганизмов: S. pyogenes, S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus, которые общепризнаны как основные возбудители ОСО.
Анализируя состав микробный возбудителей, выделенных при острых средних гнойных отитах, микробный спектр острого воспаления уха можно представить следующим образом (таблица 3.2).
Среди выделенных возбудителей на долю S.pyogenes приходится 47,5%, доля S. pneumoniae составляет 36,6% всей микрофлоры, S. aureus и Н. influenzae составляют 6,9% и 4% соответственно. Ассоциации микроорганизмов присутствуют в следующих соотношениях: S.pneumoniae +S. aureus - 1%, S.aureus+S.pyogenes - 3%, S.aureus + Klebsiella oxytoca - 1%.
Полученные нами результаты вступают в известное противоречие с данными зарубежных исследователей в части вклада отдельных представителей микроорганизмов в этиологию острого среднего отита. По данным литературы наиболее частым возбудителем называется S. pneumoniae (27-52%), далее - некапсульная Н. influenzae{\6-52 %) , на третьем месте Moraxella catarrhalis{2-15%) (23,39, 86).
Таким возбудителям, как S. pyogenes и S. aureus отводится соответственно в среднем 3% и 2% всех случаев острого среднего отита (39, 86)
Причину выявленной нами особенности этиологии ОСО у детей можно объяснить следующим образом. Обследование больных с острым средним отитом с экссудацией (acute otitis media vith effusion в терминологии зарубежных авторов), проводимое с целью идентификации возбудителя, включает обязательную пункцию барабанной перепонки, которая имеет не только лечебную, но и высокую диагностическую ценность. Проводится она на ранних стадиях заболевания (74, 9). Полученный в результате пункции аспират подвергается в дальнейшем микробиологическому исследованию. Однако наличие экссудата в полости среднего уха может обуславливаться не только бактериальной инфекцией. Известно, »гго в большинстве случаев ОСО развивается на фоне ОРВИ (26, 86, 87, 9). При этом вирусное воспаление носоглотки вызывает отек слизистой оболочки евстахиевых труб, что приводит к нарастанию отрицательного давления в барабанной полости и аспирации вирусов из носоглотки в среднее ухо (52, 108, 162). Возникает вирусное воспаление среднего уха. Далее в нем накапливается экссудат. В дальнейшем при присоединении бактериальной флоры экссудат приобретает гнойный характер. Основываясь на таком механизме формирования ОСО, можно предположить, что колонизация стерильной в норме полости среднего уха некапсульной формой гемофилыюй палочки может происходить на самых ранних этапах развития процесса, что возможно благодаря высокой частоте назофарингеапыюго носительства этого вида микроорганизма (9). Однако обнаружение в экссудате, полученном в первые дни заболевания,
Н. influenzae может и не свидетельствовать о его роли в развитии гнойного воспаления. При этом клинически будет наблюдаться типичная картина острого отита, вызванного вирусной инфекцией. В дальнейшем при присоединении к процессу воспаления микроорганизмов с более выраженными патогенными свойствами (пиогенный стрептококк, пневмококк, золотистый стафилококк) возникает типичная картина гнойного отита, сопровождающегося перфорацией барабанной перепонки. К этому моменту полость среднего уха может быть свободна от Н. influenzae, а микробиологически выявляются обнаруженные нами кокковые микроорганизмы, такие как S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus.
В настоящее время вопросу антибактериальной терапии острых средних гнойных отитов у детей уделяется много внимания, поскольку спектр возбудителей постоянно меняется, меняется их чувствительность к антимикробным средствам, появляются новые препараты с антибактериальной активностью.
Основной проблемой современной антимикробной химиотерапии является появление все большего числа резистентных к наиболее часто используемым препаратам микроорганизмов. В этой связи изучение спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотокам является актуальной задачей, решение которой - необходимое условие разработки стандартов эмпирической антибактериальной терапии острых средних гнойных отитов у детей.
Это имеет важное значение еще и потому, что в большинстве случаев острый средний отит в условиях стационара лечится эмпирически, и нет возможности ждать в течение 3-4 дней результатов бактериологического исследования. Известно, что спектр возбудителей острых средних отитов и профиль их чувствительности к антибактериальным препаратам в известной степени варьирует в разных географических регионах, в связи с чем, в повседневной практике важно опираться на данные, полученные на клиническом материале конкретной местности за последнее время.
Клиническая картина ОСО, вызванного разными микроорганизмами
ОСО - наиболее частая бактериальная инфекция у детей (107, 109, 156, 165), занимает одно из ведущих мест в структуре ЛОР - заболеваний детей раннего возраста - частота его составляет 40 - 70 % (1).
Острый средний отит - воспалительный процесс слизистых оболочек, охватывающий все три отдела среднего уха - барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, протекающий ограниченное время и завершающийся полным восстановлением функций после правильных лечебных мероприятий.
ОСО характеризуется наличием жидкости в полости среднего уха и проявляется болью в ухе, выделениями из слухового прохода и снижением или потерей слуха. К неспецифическим симптомам ОСО относятся лихорадка, анорексия, сонливость, тошнота, диарея (37). Симптомы ОСО являются важными диагностическими критериями в работе практического врача (138). В течении ОСО различают три стадии: предперфоративную, перфоративную, репаративную (Klein J.O., 1995; Тарасова Г.Д., 1998). Наибольший интерес представляет первая стадия, которой незаслуженно мало уделяют внимания, а ведь именно после нее могут возникать внутричерепные осложнения, тугоухость. В литературе нет сведений о классификации предперфоративной стадии, но мы различаем легкую, среднюю, тяжелую формы этой стадии. Легкая форма характеризуется заложенностью или болью в ухе, нормальной температурой, при отоскопии - только расширенные кровеносные сосуды барабанной перепонки, лейкоцитарная формула не изменена, снижение слуха нет.
При средней форме боль в ухе навязчивая, температура субфебрильная. Редко, но может быть небольшой лейкоцитоз, при отсутствии сдвига формулы влево. При отоскопии определяется отек, гиперемия, сглаженность контуров барабанной перепонки. При тяжелой форме боль в ухе становится трудновыносимой, иррадиирует в висок, зубы, затылок. Температура повышается до фебрильных цифр, появляется интоксикация, резко снижается слух. Могут развиться симптомы раздражения мозговых оболочек (многократная рвота, затемненное сознание, судороги, фиксированный взгляд). В крови лейкоцитоз до 20 тыс. со сдвигом формулы влево. При отоскопии резко - резко выбухающая барабанная перепонка со сглаженными контурами. Образуется экссудат, который заполняет всю барабанную полость и выпячивает, преимущественно в задних квадрантах, резко гиперемированную барабанную перепонку. Она становится ярко-красной, световой рефлекс исчезает, рукоятка молоточка, складки, а затем и латеральный отросток молоточка почти не определяются. Боль усиливается и иногда становится нестерпимой. Слух резко снижается, тугоухость носит кондуктивный характер, появляется шум в ухе, что обусловлено самовыслушиванием тока крови в воспаленных тканях среднего уха.
У детей различных возрастных групп ОСО имеет свои особенности течения. У грудных детей течение ОСО характеризуется острым началом, быстрым нарастанием температуры тела до 39-40 градусов, резким беспокойством, нарушением сна, аппетита, появлением диспептических явлений (срыгивание, рвота, понос), симптоматикой раздражения мозговых оболочек (многократная рвота, затемненное сознание, судороги, фиксированный взгляд). Иногда присоединяются признаки нейротоксикоза. При отоскопии обнаруживается гиперемия и резкая инфильтрация барабанной перепонки, выпячивание ее в верхних отделах, нарушение подвижности.
У детей ясельного, дошкольного и школьного возраста основными симптомами ОСО являются боль в ухе, лихорадка, снижение слуха, головная боль, раздражительность, снижение аппетита, редко - диарея.
Основными симптомами ОСО в старшей возрастной группе будет боль в ухе (7,11), заложенность уха, шум в нем. Последнее проявление острого отита связано, главным образом, с ограничением подвижности барабанной перепонки в цепи слуховых косточек.
Наиболее значимой и заметной стадией для организма в течении ОСО является предперфоративная, когда идет максимальное нарушение общего состояния. Длительность отдельных стадий ОСО может быть различной, но в типичных случаях заканчивается в течение 2-4 недель. В нетипичных случаях ОСО останавливается на первой, предперфоративной стадии и переходит в латентную форму или ведет к возникновению внутричерепных осложнений. Это связывают с нерациональным лечением, недостаточной дозировкой антибиотиков, их подбором без учета чувствительности возбудителя, несвоевременным парацентезом.
Для определения различий в клинических проявлениях острых средних отитов, вызванных представленным спектром микроорганизмов, выделенных нами у детей с этой нозологической формой, мы разделили группу детей с острыми средними отитами на четыре подгруппы. В первую группу, состоящую из 48 человек, вошли больные с высевом S.pyogenes. Вторую группу составили 37 человек с высевом S. pneumoniae. Третья группа в количестве 7 человека с высевом S.aureus. В четвертую группу вошло 4 человека, у которых в микробиологическом анализе обнаружена Н. Influenzae.
Анализ локализации острых средних отитов у детей, входящих указные подгруппы, показал, что локализация ОСО не зависела от этиологического агента воспаления (табл.4.1)
Анализ осмотра, анамнестических данных больных, жалоб, предъявленных при поступлении показал, что у 80% детей с кокковой флорой и у 100% детей с гемофильной палочкой отмечалась фебрильная температура. Достоверных различий между группами не обнаружено. При этом больше половины детей предъявляли жалобы на умеренную головную боль (35 из 48 - 72,9%; 25 из 37 - 67,6%; 4 из 7 - 57,1%; 2 из 4 - 50% соответственно подгруппам), выраженную головную боль (8 из 48 - 16,7%; 8 из 37 - 22,6%; 2 из 7 - 28,6% соответственно подгруппам). Достоверных различий между подгруппами нет.
Все больные предъявляли жалобы на боль в ухе. Выраженная боль отмечалась более, чем в половине случаев во всех подгруппах: 38 из 48 - 71,2%; 33 из 37 - 89,1%; 6 из 7 - 85,7%; 3 из 4 - 75% соответственно таблице. Умеренная боль отмечалась в менее половины случаев во всех подгруппах: 10 из 48 - 20,8%; 4 из 37 - 10,9%; 1 из 7 - 14,3%; 1 из 4 - 25% соответственно таблице. Достоверных различий между подгруппами нет.
Спонтанная оторея наблюдалась в 8 случаях из 48 - 16,7% при выделении S. pyogenes; 5 из 37 - 13,5% (.pneumoniae); 2 из 7 - 28,6% (iS.aureus). Гемофильная палочка была выделена только после парацентеза: 4 из 4 - 100%. Кокковая флора выделилась после парацентеза соответственно 83,3%, 86,5%, 71,4%.
Снижение слуха отмечалось во всех исследуемых группах: 91,7%; 89,2%; 85,7%; 100% соответственно таблице, за исключением небольшого количества детей младшего возраста, у которых невозможно было исследовать слух (8,3%; 10,8%; 14,3% соответственно).
Анализ полученного отделяемого из среднего уха, по данным парацентеза, выявил, что слизистое отделяемое из уха характерно для гемофильной палочки в 75% (3 из 4 случаях), в 6,2% (3 из 48) для S.pyogenes и 5,4% (2 из 37) для S.pneumoniae. Слизисто-гнойный характер отделяемого был соответственно: 8 из 48 - 16,7%; 6 из 37 - 16,2%; 2 из 7 - 28,6%; 1 из 4 - 25% при S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae.
