Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12 стр.
1.1. Возраст и связанные с ним медицинские проблемы 12 стр.
1.2. Возрастные изменения слизистой оболочки глотки и небных миндалин у лиц старше 60 лет 17 стр.
1.3. Изменения иммунитета у лиц пожилого и старческого возраста .25 стр.
1.3.1. Возрастные изменения периферических Т-лимфоцитов ... 26 стр.
1.3.2. Роль тимуса в старении иммунной системы 28 стр.
1.3.3. Возрастные изменения иммунной системы, не связаные с Т-клетками 29 стр.
1.3. Методы консервативного лечения воспалительных
заболеваний глотки. Их эффективность у пожилых людей 31 стр.
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Объект исследования 38 стр.
2.2. Критерии зачисления в исследование 38 стр.
2.3. Критерии исключения из исследования 40 стр.
2.4. Диагностические методы 44 стр.
2.4.1. Нормативная документация 44 стр.
2.4.2. Бактериологическое исследование материала 44 стр.
2.4.3. Морфологическое исследование материала 46 стр.
2.4.4. Исследование концентрации водородных ионов (рН) в секрете с
поверхности слизистой оболочки ротоглотки 46 стр.
2.4.5. Исследование влажности слизистой оболочки ротоглотки... 47 стр.
2.4.6. Общеклиническое обследование 47 стр.
2.5. Методы и средства, использованные для лечения хронического фарингита 49 стр.
2.6. Дизайн исследования 53 стр.
2.7. Критерии эффективности лечения 55 стр.
2.8. Статистическая обработка данных. 56 стр.
Глава III. Результаты исследования и их обсуждение 57 стр.
3.1. Клиническая характеристика обследуемых групп
3.2. Субъективная оценка пациентом исходного состояния и динамических изменений симптомов фарингита 61 стр.
3.3. Локальный статус 66 стр.
3.4. Морфологическое исследование слизистой ротоглотки до и после лечения 73 стр.
3.5. Исследование микрофлоры ротоглотки 81 стр.
3.6. Исследование некоторых физиологических параметров ротоглотки.
3.6.1. Динамические изменения увлажненности слизистой оболочки глотки 91 стр.
3.6.2. Динамические изменения кислотности глоточного секрета...92 стр.
Выводы Югістр
Практические рекомендации 101 стр.
Список использованной литературы 102 стр.
- Возрастные изменения слизистой оболочки глотки и небных миндалин у лиц старше 60 лет
- Возрастные изменения периферических Т-лимфоцитов
- Критерии исключения из исследования
- Субъективная оценка пациентом исходного состояния и динамических изменений симптомов фарингита
Введение к работе
Актуальность темы:
Старение населения - увеличение доли пожилых людей в общей структуре населения, является особенностью демографической ситуации в современном мире. В Российской Федерации процесс старения населения имеет особую актуальность, поскольку темпы старения населения ежегодно неуклонно увеличиваются [Котельников Г.П., Яковлев О.Г., 1995; Вишневский А.Г., 2000; Захарова Н.О.,2003; Барышев П.М., 2004]. С 1999 по 2004г. численность лиц пожилого и старческого возраста в России выросла с 11,9 до 20,7% от общей численности населения, за этот же период заболеваемость пожилых выросла в два раза (Маджидов М.Г., 2004). Не смотря на болезни, социальная активность пожилых лиц, в том числе — в профессиональной деятельности, сохраняется длительно, нередко вплоть до старческого возраста (Ахаладзе Н.Г., 2002). Вышеизложеное определяет повышенный интерес медико-социальных служб к качеству жизни пожилых людей.
Оценка здоровья человека в процессе физиологического старения, а также на фоне возрастной патологии значительно отличается от подходов, применяемых к лицам молодого и среднего возраста, что связано с преобразованием многих показателей гомеостаза в процессе старения. В гериатрической практике отношение к понятию «здоровье» остается вопросом дискуссий в течение многих лет. Наиболее часто понятие здоровья рассматривается как «ситуация, на которую личность реагирует путем адаптации, сохраняя свою индивидуальность» [Котельников Г.П. и соавт., 1997; Великанов Э.Б., Андреев М.К., 2000; Белозерова Л.М., 2002; Захарова Н.О.,2003].
Традиционно используемые подходы к консервативному и хирургическому лечению заболеваний у лиц основной популяции при лечении больных пожилого и старческого возраста имеют большее
количество неудовлетворительных результатов и осложнений [Трубникова Г.А. и соавт., 2000; Борисова A.M., 2002; Севостьянов СИ. и соавт., 2005; Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2005; Eaglstein W.H.,1989]. В тоже время, геронтологи выражают озабоченность, что уровень потребления пожилыми людьми лекарственных препаратов чрезвычайно высок и не коррелирует ни с характером заболеваемости, ни с уровнем полиморбидности [Безруков В.В. и соавт., 2002].
Морфологические изменения органов и тканей при старении включают в себя сложные механизмы приспособления и регулирования, направленные на поддержание жизнедеятельности организма и нового своеобразного уровня гомеостаза. Поэтому при лечении пожилых людей врачу не рекомендуется ставить перед собой недостижимую цель органического восстановления [Мареев О.В., 2003]. Вносят свои особенности в работу врача с пациентами пожилого и старческого возраста их полиморбидный фон, множественные проблемы, возникающие вследствие поведенческих и психологических нарушений, особенности психосоциального статуса, зачастую неумеренное потребление лекарственных веществ.
Проблемам геронтологии и гериатрии посвящены многие ежегодные съезды и симпозиумы, на которых обсуждается патология сердечнососудистой, эндокринной систем, патология ЖКТ и нижних дыхательных путей, глазные болезни, социальные вопросы. К сожалению, материалы данных врачебных форумов, проводимых в СССР с 1965года и в РФ - по наши дни, не содержат рубрик для обсуждения вопросов нормы и патологии ЛОР органов у пожилых людей. Трудно оспорить факт, что состояние ЛОР органов оказывает существенное влияние на качество жизни любого человека, в том числе и пожилого. Обращаемость пожилых людей к оториноларингологу достаточно высока. В то же время публикации о состоянии ЛОР органов и болезнях носа и горла у лиц пожилого и старческого возраста практически отсутствуют.
На плановом амбулаторном приеме врача оториноларинголога за 2004-2005гг в МУЗ поликлинике № 29 г. Новосибирска было принято 16259 больных, из них 32% составили лица старше 60 лет. На период 2004-2005 гг. поликлиника обслуживала население численностью 52400 человек. Из них: работающее население - 26361 человек, а неработающее население — 16 529; среди неработающего населения — 9780 человек составляли пенсионеры. В структуре ЛОР патологии у пожилых лиц на амбулаторном приеме патология глотки составила 32,4%, что определило ей второе место по частоте встречаемости после патологии уха и слуха, при этом основная выявленная нозология - хронический фарингит (ХФ). В учебной литературе по геронтологии указано, что ХФ у пожилых соответствует клиническому описанию хронического атрофического фарингита (ХАФ) [Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997]. В то же время многие авторы описывают значительное влияние на симптомы фарингита состояний, характерных для пожилых лиц: морфологических особенностей тканей глотки [Лазебник Л.Б., 2006], измененной реактивности организма [Великанов Э.Б., Андреев М.К., 2000; Столпникова В.Н., 2002], особенностей местного иммунитета [Гофман В.Р. и соавт., 1998, 2000], патологии ЖКТ [Чулок Т.А. и соавт.,2002], полиморбидного фона [Даниляк И.Г., 2002], особенностей микробного пейзажа глотки [Трофимова И.Б. и соавт., 2002; Буркутбаева Т.Н., 2004].
Традиционное лечение хронического воспаления слизистых оболочек ЛОР органов подразумевает достижение эрадикации причинного возбудителя в стадии обострения заболевания с последующей вакцинацией или иммуностимуляцией (Яковлев В.П., Яковлев СВ., 2004; Кривенцова Е.Г., 2004,2005). У пациентов гериатрической группы лечение ХФ по указанным принципам не дает удовлетворительных результатов, после отмены препаратов все жалобы вскоре возвращаются. Возможно, что к терапии ХФ пожилых лиц нужно подходить по принципам восстановительного лечения, то есть реабилитации, а в смысле восстановления утраченных функций рассматривать усиление
функциональной активности слизистой оболочки ротоглотки и восстановление субъективного ощущения комфорта.
Таким образом, актуальность настоящего исследования основана на высокой обращаемости лиц пожилого возраста за медицинской помощью по поводу различных проявлений дискомфорта в глотке, практически отсутствие освещения геронтологических особенностей хронического фарингита в печати, субоптимальной эффективности традиционного лечения хронического фарингита в гериатрической практике.
Цель работы: Повысить качество амбулаторной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста с хроническим фарингитом.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
изучить особенности полиморбидного фона пожилых лиц, страдающих хроническим фарингитом, и влияние сопутствующей патологии на развитие хронического фарингита;
изучить видовой состав фарингеальной микрофлоры и степень обсемененности слизистой оболочки ротоглотки у больных хроническим фарингитом;
изучить клинические особенности локального статуса (фарингоскопические, степень увлажненности слизистой оболочки глотки, уровень кислотности глоточного секрета, патоморфологические изменения ткани слизистой оболочки глотки и небных миндалин) при хроническом фарингите у лиц пожилого и старческого возраста;
на основании полученных сведений разработать метод амбулаторной терапии лиц пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим фарингитом;
оценить клиническую эффективность предложенного метода в гериатрической практике;
Научная новизна исследования
Впервые изучено влияние различных функциональных состояний ЖКТ у лиц пожилого и старческого возраста в возникновении и характере течения хронического фарингита.
Впервые был предложен и клинически апробирован метод лечения пожилых лиц, страдающих хроническим фарингитом, с помощью фототерапии лучами красного и инфракрасного спектра в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения.
Практическая значимость работы
Результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ лечебно-консультативной поликлиники № 10, в работу кафедры оториноларингологии НГМУ - лекция для студентов лечебного факультета тема «Диагностика и особенности лечения хронического фарингита у лиц пожилого и старческого возраста», практическое занятие для студентов 4 курса лечебного факультета - тема занятия «Амбулаторная диагностика хронического фарингита у лиц старше 60 лет. Особенности клиники и лечения».
Апробация результатов исследования:
Материалы исследования доложены на:
1.Ежегодной конкурс - конференции студентов и молодых ученых « АВИЦЕННА - 2006» и «АВИЦЕННА - 2007»
2 Научно- практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора Н.В. Мишенькина г. Омск 16 ноября 2006 года.;, заседании научно-практического общества оториноларингологов: 1. 18 октября 2006 года; 2. 22 декабря 2007 года.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в центральной печати.
1. Природные фитосредства региона Западной Сибири для терапии
воспалительных процессов ЛОР органов / М. А. Рымша, В. А. Чаукина, И. В.
Подволоцкая, М. В. Шоларь // Российская оториноларингология. — 2008. —
№ 1 (приложение). - С. 150 — 154.
2. Рымша М. А. Антисептик «Аквирин» в комплексной терапии
воспалительных процессов ЛОР-органов / М. А. Рымша, В. А. Чаукина, М. В.
Шоларь // Российская оториноларингология. - 2006. - № 3 (22). - С. 96 - 98.
3. Шоларь М. В. Status Lokalis при хронических заболеваниях глотки у
лиц пожилого возраста / М. В. Шоларь, Е. С. Малярова. // АВИЦЕННА -
2006: материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых
ученых. - Новосибирск, 2006. — С. 390 - 391.
4. Шоларь М.В. Современные подходы к проблемам диагностики и
лечения хронического фарингита в геронтологии // АВИЦЕННА - 2007:
материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых. -
Нововсибирск, 2007. - С. 390 - 391.
5. Рымша М. А. Геронтологические аспекты лечения и реабилитации
хронического фарингита / М. А. Рымша, М. В.Шоларь, В. А. Чаукина //
Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 80-летию
со дня рождения профессора Н. В. Мишенькина. - Омск, 2006. - С. 112 - 113.
Рымша М. А. Возможности и эффективность фитотерапевтического подхода к лечению острых и хронических фарингитов / М. А. Рымша, И. В. Подволоцкая, М. В. Шоларь // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием. - Барнаул, 2008. - С. 187 - 189.
Рымша М. А. Фитотерапевтический подход в лечении острых и хронических фарингитов / М. А. Рымша, И. В. Подволоцкая, М. В. Шоларь // Приоритетные вопросы оториноларингологии: материалы научно-
практической конференции Сибирского Федерального округа, посвященной 80-летию кафедры оториноларингологии им. профессора А.Н. Зимина. -Новокузнецк, 2008. - С. 89 - 90.
Положения, выносимые на защиту
Купирование клинических симптомов хронического фарингита у пожилых лиц воздействием на естественные адаптивные механизмы имеет более продолжительный клинический эффект, чем противомикробная и противовоспалительная терапия в сочетании с активной санацией лакун небных миндалин.
Фототерапия лучами красного и инфракрасного диапазона в сочетании с поливалентным антигенным раздражением слизистой оболочки глотки антигенами микробного происхождения в течение 14 дней обеспечивает купирование симптомов обострения хронического фарингита, последующую длительную клиническую ремиссию, способствует нормализации микрофлоры, сокращению патоморфологических изменений слизистой оболочки глотки.
Возрастные изменения слизистой оболочки глотки и небных миндалин у лиц старше 60 лет
Вопросы возрастных изменений носа, глотки и гортани в литературе освещены крайне скудно и, в то же время, достаточно противоречиво. В учебнике геронтологии и гериатрии про слизистую оболочку ВДП сказано совсем немного: «В основе возрастных нарушений функции носа, глотки и гортани лежат морфологические (дистрофические и атрофические процессы, истончение слизистых оболочек и уменьшение количества желез в них) и патофизиологические (изменение реактивности организма) основы, которые проявляются банальными симптомами, характерными для ринита, фарингита, ларингита любой природы. По характеру проявлений чаще это атрофический процесс, который лечится по общим правилам терапии ринофаринголарингита». Далее предлагается без углубления в характеристику симптомов и дифференциальную диагностику симптоматический подход к лечению боли, кашля и сухости в глотке [Солдатов И.Б., Храппо Н.С., 1997]. В тоже время кашель у пожилых людей -один из наиболее часто встречающихся в клинике симптомов, в литературе указаны 53 причины возможного его появления [Даниляк И.Г., 2002]. Описание кашля в клинической практике проводится по характеру (сухой, влажный), интенсивности (покашливание, легкий, сильный), продолжительности (эпизодический, кратковременный, приступообразный, постоянный), течению (острый - до 3 недель, затяжной - более 3 недель, хронический - 3 месяца и более) [Куимов А.Д., Метелкина Н.В., 1993]. Подчеркивается, что в лечении кашля особенно важно определить его этиологию и патогенез. Этиологическое лечение для устранения симптома кашля может заключаться в отмене какого-либо лекарственного препарата (чаще всего - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента), удалении серной пробки из уха, устранению контакта с аллергеном и т.д. В формировании болевого синдрома также могут участвовать все известные механизмы — ноцицептивный, нейрогенный, психосоматический, что необходимо учитывать при лечении симптома [Туровский А.Б., 2003]. В литературе описываются случаи рекомендаций патогенетического подхода к лечению кашля и боли в горле, что подразумевает проведение адекватной противовоспалительной терапии, лечение гастро-эзофагального рефлюкса, сердечной недостаточности. Подчеркивается, что при хроническом редком малопродуктивном кашле медикаментозная терапия может не применяться, а рекомендуется (при отсутствии противопоказаний) назначение достаточного количества жидкости, особенно горячего питья [Чучалин А.Г., 2000; Даниляк И.Г., 2002].
Основные жалобы пожилых людей со стороны глотки и данные объективного осмотра соответствуют клинике ХАФ, ЧТО подтверждают статистические данных, встречаемые в некоторых публикациях. По данным О.В. Болдыревой и соавторов распространенность ХАФ увеличивается с возрастом. Единичные случаи встречаются у пациентов возраста 30 лет, заболеваемость постепенно возрастает к 40 годам, достигая своего пика у пациентов 60 лет и старше [Болдырева О.В. и соавт., 2005].
Основными местными симптомами хронического фарингита у лиц пожилого возраста являются сухость и истончение слизистой оболочки глотки, ее бледный, тускло-синюшный оттенок, густые гнойные выделения или, в некоторых случаях, корки грязно-серого цвета на задней стенке глотки.
Помимо сухости, першения, зуда больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке. Такие ощущения могут возникать даже после легкой травмы слизистой оболочки посредством грубой пищи. В момент обострения явлений хронического фарингита у больных могут возникать затруднение или боль при глотании слюны. Не всегда жалобы больных соответствуют тяжести процесса. У некоторых пациентов при незначительных патологических изменениях или даже при видимом их отсутствии возникает ряд неприятных ощущений (как правило, парестезии) [Свистушкин В.М., 2003].
К особенностям жалоб пожилых людей при ХАФ возможно следует отнести то, что сухость, першение, щекотание в глотке, сухой кашель, повышенная вязкость мокроты вызывают раздражительность, иногда -значительную и повышенную утомляемость. Отличает пожилых лиц от остальных пациентов и то, что одной из основных соматических патологий, являющихся фоном для ЛОР патологии, у них определяются заболевания ЖКТ, а не ХОИ ЛОР органов. Так, по данным О.В. Болдыревой и соавторов, у пожилых лиц с ХАФ в качестве сопутствующей патологии были выявлены: хронический атрофический гастрит и хронический холецистит — 33,4%; патология эндокринной системы (а именно - щитовидной железы) - 25%; остеохондроз шейного отдела позвоночника — 18,3%. Из них только 16,7% больных имели сопутствующую ЛОР патологию [Болдырева О.В. и соавт., 2005].
Трудно оспорить факт того, что клиника ХАФ у пожилых определяется дистрофическими и атрофическими процессами слизистой оболочки глотки. Однако у людей той же возрастной группы, не страдающих от клинических проявлений ХАФ, имеют место те же самые возрастные изменения слизистой оболочки. Это подтверждается гистологическими исследованиями.
Возрастные изменения периферических Т-лимфоцитов
Характерной чертой возрастных изменений иммунитета считают то, что с возрастом интенсивность гуморальных иммунных реакций снижается примерно на 10% [Котельников Г.П. и соавт., 1997]. Фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов/моноцитов с возрастом увеличивается [Owen С.А. et al.,1997; Nguuyen P. et al.,1998]. В тоже время внутриклеточная бактерицидность, определяющая завершенность фагоцитоза, с возрастом ослабевает. Также уменьшается образование активных форм кислорода в нейтрофилах и макрофагах [Bjerrum O.W.,1993; Danne М.М., Marucha M.,1997; Bauldry S.A., Wooten R.E.,1997; Hachicha M. et al., 1998]. Способность макрофагов вырабатывать противовоспалительные цитокины усиливается [Erwig L.P. et al.,1998; Kita H., Ніші М., 1999]. Абсолютная численность В-лимфоцитов в циркулирующей крови с возрастом не уменьшается, а их относительное содержание может возрасти [Порядин Г.В. и соавт., 2002]. Функциональная активность В-лимфоцитов (дифференцировка в плазматические клетки и продукция антител) с возрастом возрастает. Спад интенсивности гуморального иммунного ответа связан, в первую очередь, с уменьшением количества и гипофункцией Т-хелперов, участвующих в его развитии. В крови пожилых увеличивается содержание естественных киллеров, однако киллерная активность NK-клеток ослабевает [Канунго М.,1992; Котельников Г.П., Яковлев О.Г., 1995].
Возрастные изменения касаются и соотношения иммуноглобулинов. Уменьшается доля иммуноглобулинов М, Е а доля иммуноглобулинов А и G увеличивается. В результате снижается эффективность противомикробной защиты на ранних стадиях развития инфекционного процесса, нарушается процесс элиминации микробных клеток из кровотока [Латышева Т.В. и соавт., 2002; Ishizaka K.,Ishizaka Т., 1970].
Завершая главу о возрастных особенностях иммунитета, снова необходимо вернуться к понятию нормы в геронтологии. Исследования демонстрируют факты, что у людей пожилого и старческого возраста отмечается снижение функциональной активности иммунных клеток, наблюдаются количественные перестройки, как клеток, так и биологически активных веществ, что приводит к изменению их соотношений. Рассматривая возрастные особенности организма человека в целом, нельзя не заметить, что возрастное снижение иммунных реакций происходит одновременно с возрастным снижением интенсивности метаболических процессов. Об этом же говорят публикации, указывающие на связь интенсивности старения, тяжести клинических проявлений заболеваний и активности образа жизни человека. Поскольку в литературе нигде не приводятся данные о возрастании частоты встречаемости воспалительных процессов среди пожилых по отношению к молодым людям, значит, изменения иммунной системы необходимые для адаптации, должны рассматриваться как норма и не требуют лечения. Учитывая возрастное ослабление функциональной активности Т-клеток и их способности реагировать на стимуляцию, иммуностимулирующая терапия у людей старше 60 лет представляется мало предсказуемой.
Воспалительные заболевания глотки широко распространены среди различных групп населения, составляя около 30% всей патологии ВДП и уха [Овчинников Ю.В. и соавт., 2002; Шпотин В.В. и соавт., 2002].
Фарингит может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом общего заболевания организма. Эффективность лечения повышается при комплексном подходе к лечению, что показано в исследовании Е.Г. Кривенцовой. Автор провела сравнительное исследование эффективности лечения ХФ катаральной, гипертрофической и атрофической форм при традиционном подходе и с дополнительным назначением средств, влияющих на рН желудка. В качестве традиционного лечения использованы ингаляции щелочно-гормональной смеси с добавлением антибиотика и гепарина, массаж задней стенки глотки тампоном с раствором Люголя, прижигание гранул задней стенки глотки ляписом. Для коррекции рН желудка использованы омепразол и минеральная вода. Было определено, что коррекция рН желудка приводит к сокращению сроков лечения у больных с гипертрофической формой ХФ, однако при ХАФ назначение «ощелачивающих» средств на эффективность лечения не повлияла [Кривенцова Е.Г., 2004].
Критерии исключения из исследования
Всего за период исследования (2005-2008гг) проведено наблюдение и лечение 76 пациентов возраста старше 60 лет с клинико-лабораторно установленным диагнозом обострения хронического фарингита. Все пациенты были разделены на две группы - группу исследования (основная группа) и группу контроля (группа стандартной терапии). Рандомизация проведена методом конвертов. В каждую группу вошли по 38 пациентов. Всего лиц пожилого возраста обследовано 64 человека, лиц старческого возраста — 12 человек. Возраст пациентов группы исследования находился в пределах от 61 до 82 лет, в среднем составил 68,5±2,01лет. В контрольной группе средний возраст пациента определен как 68,1±1,99 лет при крайних значениях - от 61 до 83 лет. В таблице 5 отражено количество пациентов в обследуемых группах согласно возрастной периодизации (пожилой, старческий возраст, долгожители).
Пациенты-долгожители в исследование не включены в виду несоответствия наблюдаемых лиц возраста 90 лет и старше критериям включения в исследование. Всего под наблюдением оториноларинголога зарегистрировано 5 долгожителей (4 женщины и 1 мужчина), однако соматический / психический статус пациентов, ограниченная дееспособность и ограниченная возможность посещения поликлиники (преимущественно наблюдение проводится посещениями на дому) не позволили включить их в исследование.
В группах исследования и контроля явно преобладали женщины, что объяснимо двумя основными факторами:
Общим преобладанием лиц женского пола среди наблюдаемых поликлиникой пациентов исследуемой возрастной группы. На конец 2007г под наблюдением поликлиники находилось 8 463 мужчин возраста 61 год и старше и 12 386 женщин той же возрастной группы, что соответственно составило 8, 3 % и 16,8 %.
Характерологическими особенностями лиц женского пола (склонность к заботе о своем здоровье, желание общения, социальная активность, контактность в общении с врачом). Среди наблюдаемых пациентов из 13 мужчин только трое (23,1% от всех мужчин) ранее эпизодически обращались к врачу по поводу хронического фарингита, женщины эпизодически или регулярно ранее наблюдались по поводу фарингита в 52,4% случаев.
Малое количество мужчин не рассматривалось как повод не включать их в исследование в виду того, что у лиц после 60 лет жалобы мужчин и женщин при хроническим фарингите, морфо-функциональное состояние слизистой ротоглотки не имеют половой окраски, а общие гормональные различия, связанные с детородной функцией, нивелируются. Характер питания, бытовые привычки у пожилых мужчин и женщин практически не отличаются. Например, среди наблюдаемых пациентов курение отметили 3 пациентки (не более 3 сигарет в день). Среди мужчин курящих не выявлено.
Возраст мужчин в основной группе находился в пределах 66 — 78лет, в контрольной группе - от 61 до 71 лет. Средний возраст наблюдаемых женщин и мужчин приведен в таблице 7. Общая длительность фарингита у наблюдаемых больных отличалась значительно - от 6 месяцев до 10 лет. В группе исследования усредненная длительность фарингита определена как 3,86±0,8 лет, в контрольной группе — 5,3 ±2,8 лет. Поскольку наблюдаемые пациенты по возрасту относятся к группе людей пожилого и старческого возраста у всех пациентов выявлена сочетанная сопутствующая хроническая патология (таблица 8).
Из сопутствующих хронических заболеваний по амбулаторным картам выявлено от двух до шести сочетанных нозологии у каждого пациента. В среднем, у пациента группы исследования выявлено 3,7 болезней, протекающих много лет; в группе контроля - 3,9 видов нозологии. Наиболее распространенными оказались артериальная гипертензия и болезни ЖКТ. Частота встречаемости выявленных нозологических форм сопутствующей патологии в группах в целом совпадает с литературными данными различных авторов, освещающих проблемы лечения хронического фарингита у разных возрастных групп [Горбоносов И.В., 2002; Шикина Л.А., 2003; Блоцкий А.А., 2007].
Субъективная оценка пациентом исходного состояния и динамических изменений симптомов фарингита
Гистологические исследования слизистой оболочки глотки у пожилых людей и без клинических проявлений ХАФ показали нарушение лимфатического дренажа тканей глотки, данеє у людей в возрасте после 40 лет нередко наблюдается разрыв большей части петель поверхностной лимфатической сети глотки, истончение капилляров, неровность контуров и шероховатость кровеносных сосудов [Андрюшин Ю.Н., 1965]. Описанные известными российскими оториноларингологами И.Б. Солдатовым и Н.С. Храппо возрастные изменения слизистой оболочки ВДП (истончение слизистых оболочек и уменьшение количества желез в них) также относятся ко всем людям пожилого и старческого возраста [Солдатов И.Б., Храппо Н.С, 1997].
Эпителиальная выстилка глотки отличается от других слизистых оболочек отсутствием дериватов и блестящего слоя. Эпителиальный покров располагается на рыхлом собственном слое слизистой оболочки, в котором находятся слизистые, серозные и смешанные железы. Также она отличается наличием в собственном слое лимфоидной ткани. Особенностью воспалительных заболеваний у геронтологических больных является преобладание оппортунистической микрофлоры.
Обобщая морфологические картины биоптатов слизистой глотки исследуемых больных можно выделить следующие изменения морфологического рисунка, наиболее часто встречаемые в исследуемых образцах: псевдоэпителиоматозная гиперплазия, гранулематозная реакция, наличие вакуолизированных макрофагов, плазматических клеток, количество эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов небольшое, в некоторых образцах определяются нити псевдомицелия. Эти особенности морфологического рисунка условно обозначены как типичные для микоза слизистой оболочки у обследованных больных.
В образце биоптата больной К., 64 лет определяется активный воспалительный процесс, разрастания грануляционной ткани. Очаги деструкции покровного эпителия с участками умеренной дисплазии. Умеренная нейтрофильная инфильтрация. Воспалительный процесс с экссудативным компонентом с реакцией микроциркуляторного русла, связанным с повреждением стенок сосудов. В инфильтрате гранулоциты и распадающиеся клетки. Продуктивное воспаление сопровождается пролиферацией стромальных клеток с образованием папиломатозных разрастаний.
В биопатате больной Л., 64 лет визуализируются островки десквамированного плоского эпителия, элементы лимфополинуклеарной инфильтрации. Умеренная клеточная инфильтрация с преобладанием плазмоцитов, строма отечная, сосуды резко расширены, отмечается пролиферация соединительнотканных элементов.
Всего исследовано 80 образцов от 20 больных (10 больных группы исследования и 10 больных контрольной группы). От каждого больного исследовано по 2 образца (биоптат слизистой оболочки глотки и биоптат небной миндалины) до и после лечения. Возраст обследованных больных не превышал 72 года.
Образцы ткани небных миндалин в большей степени демонстрировали возрастные изменения, патоморфологические изменения носили скорее умеренный характер. Типичный пример морфологии ткани небной миндалины представлен на рисунке В образце ткани небной миндалины лимфоидной ткани не обнаружено. Многорядный плоский эпителий местами изъязвлен, на обедненных участках с умеренной дисплазией обнаруживаются единичные грануляции.
После лечения морфологическая картина слизистой глотки отражала в основном возрастные особенности, а именно — разрастание в строме фиброзных волокон. Найденные изменения можно отнести к минимальным. Существенных (достоверных) отличий морфологической картины слизистой оболочки глотки у пациентов группы исследования и контрольной группы определено не было. В группе исследования отмечена тенденция к большему содержанию плазмоцитов в исследованных образцах.
![Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4314/203585.png "Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс] Мещанинов Игорь Владимирович")
