Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Трахеостомия в отделении интенсивной терапии 9
1.2. Особенности этиологии и патогенеза постинтубационных повреждений гортани и трахеи у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких и частота встречаемости стеноза гортани и трахеи 16
1.3. Современные представления о клинике, диагностике и лечении постинтубационных изменений гортани и трахеи у больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию 24
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию в отделении интенсивной терапии 33
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Эндоскопическое исследование гортани и трахеи 38
2.2.2. Рентгенологическое и томографическое исследование гортани и трахеи 39
2.2.3. Микробиологическое исследование 40
2.2.4. Патоморфологическое исследование хрящей трахеи больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию 41
2.3. Обоснование показаний к трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ
в отделении интенсивной терапии и особенности методики трахеостомии 42
ГЛАВА 3. Методика, показания и ослолснения пункционной трахеостомии по данным катамнеза 48
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 55
4.1. Микробиоциноз трахеи в разные сроки ИВЛ 55
4.2. Клинико - морфологические изменения в гортани и трахее у больных, находящихся на ИВЛ в первые 3-е суток 59
4.3. Клинико - морфологические изменения в гортани и трахее у больных, находящихся на ИВЛ 4 — 7 сутки 67
4.4. Клинико т морфологические изменения в гортани и трахее у больных, находящихся на ИВЛ более 7-ми суток 73
4.5. Рентгенотомографические изменения в гортани и трахее у больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию 81
ГЛАВА 5. Тактика ведения больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию 84
5.1. Консервативное лечение больных с постинтубационными изменениями в гортани и трахее 85
5.2. Эндоскопические методы лечения больных с постинтубационными изменениями в гортани и трахее 90
5.3. Хирургическое лечение больных с постинтубационными изменениями в гортани и трахее 96
5.4. Методика деканюляции и сроки наблюдения за больными, перенесшими ИВЛ и трахеостомию в отделении интенсивной терапии 98
5.5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии 101
Заключение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Особенности этиологии и патогенеза постинтубационных повреждений гортани и трахеи у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких и частота встречаемости стеноза гортани и трахеи
- Эндоскопическое исследование гортани и трахеи
- Клинико - морфологические изменения в гортани и трахее у больных, находящихся на ИВЛ в первые 3-е суток
- Эндоскопические методы лечения больных с постинтубационными изменениями в гортани и трахее
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время отмечено увеличение числа больных, нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий, включающих интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и трахеостомию, в результате увеличивающихся случаев автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов. В настоящее время стало возможным выполнение хирургических операций (на сердце, крупных сосудах, головном мозге) у исходно тяжелой категории больных, что часто требует в послеоперационном периоде проведения ИВЛ и трахеостомии (Юнина А.И., 1972; Фоломеев В.Н., 1999; Couraud L et al., 1995, Паршин В.Д., 2002, Кирасирова Е.А., 2006).
Установлено, что непродолжительная по времени ИВЛ, погрешности в технике трахеостомии оказывают отрицательное воздействие на состояние слизистой оболочки гортани и трахеи, способствуют образованию эрозий и формированию в последующем стеноза различной степени выраженности (Юнина А.И., 1977, Bednarikova L., 1987, Миротворцева А.Ю., 1999, Паршин В.Д., 2003, Кирасирова Е.А., 2004).
Остаются дискутабельными вопросы целесообразности проведения трахеостомии в различные сроки ИВЛ, подбора необходимых трахеостомических трубок и дальнейшей тактики ведения больных. Кроме того, в литературе малочисленны и противоречивы сведения о клинико-эндоскопической картине состояния слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ, трактовки этих данных, их влияния на развитие постинтубационных повреждений верхних дыхательных путей (Королева Н.С., 1980; Лукомский Г.И., 1986; Зенгер В.Г., 1988; Ежова Е.Г., 2002; Dumon J.F., 1986; Maggi J., 1990; Grillo H.C., 2004).
Комплексное изучение проблемы постинтубационных стенозов гортани и трахеи необходимо как для раннего выявления
постинтубационных изменений, выработки тактики ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии, так и для осуществления адекватной медико-социальной реабилитации реанимационных больных.
Все выше изложенное определило необходимость проведения настоящей работы, целью которой явилось: повышение эффективности медицинской реабилитации больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию в отделении интенсивной терапии, посредством динамического клинико-лабороторного, эндоскопического контроля и адекватной терапии выявленной патологии.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Выявить факторы риска, частоту и степень тяжести постинтубационных повреждений гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ и перенесших трахеостомию в разные сроки интубации.
2. Изучить характер и распространенность патологических
изменений хрящей трахеи в зависимости от длительности интубации по
результатам микробиологических и патоморфологических исследований.
Провести анализ существующих методик трахеостомии и обосновать оптимальную технику и сроки трахеостомии у больных, находящихся на ИВЛ.
Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по выявлению и лечению постинтубационных изменений верхних дыхательных путей по данным эндоскопического, рентгено-томографического и микробиологического исследований.
5. Оценить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма по данным катамнеза.
7 Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале представлена характеристика и дана оценка клинико - эндоскопических изменений слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, находящихся на длительной ИВЛ и перенесших трахеостомию.
Научно обоснованы показания к трахеостомии и определена оптимальная техника и сроки проведения операции у больных, находящихся на ИВЛ.
Выявлены факторы риска развития постинтубационных изменений гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ.
Обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при постинтубационных повреждениях гортани и трахеи, основанный на данных эндоскопических и клинико - лабораторных показателей.
Разработаны показания к деканюляции больных после ИВЛ и трахеостомии.
Практическая значимость работы и внедрение результатов
исследований в практику
Разработанный лечебно - диагностический алгоритм способствует выявлению и проведению адекватной терапии ранних постинтубационных изменений в гортани и трахее у больных, находящихся на ИВЛ, который позволяет сократить число осложнений после интубации и трахеостомии, и в целом способствует оптимизации лечебного процесса этой тяжелой категории больных.
Разработанная тактика послеоперационного ведения обозначенной категории больных и методы динамического наблюдение за пациентами, перенесшими ИВЛ и трахеостомию, позволяет вовремя выявить патологию со стороны гортани и трахеи, определить объем и характер лечения, а также оценить его эффективность.
8 Полученные результаты явились основой 3-х методических
рекомендаций. Основные положения полученных результатов
опубликованы в 22 печатных работах. Материалы диссертации доложены
на Российской конференции оториноларингологов (Москва, 2002); на
XVIII Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, (Москва,
2004); научно-практических конференциях МНПЦ оториноларингологии
(2003, 2004, 2005, 2006, 2007); на XVH съезде оториноларингологов России
(Нижний Новгород, 2006).
Разработанные комплексные методы обследования и лечения
больных, с постинтубационными изменениями гортани и трахеи в
настоящее время используются в ЛОР-отделениях больницы им. СП.
Боткина, ГКБ № 71, в ЛОР-отделении Центрального военного
клинического госпиталя МВД, в нейротравматологическом отделении
реанимации ГКБ № 67.
Положения, выносимые на защиту:
Динамический эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки ВДП у больных, находящихся на ИВЛ и перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии, обеспечивает раннее выявление постинтубационных и постграхеостомических изменений в гортани и трахее и проведение адекватного лечения.
Хирургические приемы и техника трахеостомии с формированием трахеостомы на уровне 2-4 полуколец - это оптимальный и безопасный способ хирургического вмешательства на трахее у больных, находящихся на ИВЛ, который обеспечивает динамический контроль и проведение необходимого лечения.
Деканюляция больных, перенесших трахеостомию, должна осуществляться по строгим показаниям, в зависимости от характера патологических изменений в гортани и трахее.
Особенности этиологии и патогенеза постинтубационных повреждений гортани и трахеи у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких и частота встречаемости стеноза гортани и трахеи
Продленная назо - или оротрахеальная интубация является важнейшим методом современной реанимации и интенсивной терапии. Она заняла место трахеостомии в качестве способа поддержки адекватного дыхания у пациентов. В связи с этим интубационная травма к началу 70-х годов прошлого столетия вышла на 1 место среди причин Рубцовых стенозов дыхательных путей и в настоящее время продолжает занимать, бесспорно, лидирующее положение [187].
Повреждение слизистой оболочки, особенно в сочетании с травмой мышц и хрящей трахеи, приводит к инфицированию ее стенки с развитием в ней гнойно-воспалительного процесса. Большое значение в патогенезе рубцовой трансформации, имеет общее состояние организма. Дыхательная реанимация часто проводится на фоне шока различного генеза, который проявляется нарушением микроциркуляции, в том числе в слизистой оболочке трахеальной стенки, а таюке снижением устойчивости различных тканей к инфекции и нарушением регенерации. Морфологические изменения в трахее различны — от повреждения эпителиального покрова с формированием эрозии и язвы до полного трансмурального некроза стенки и прилежащих структур с формированием патологических соустий трахеи с окружающими структурами (пищевод, артерии, вены) [29, 13, 55, 46]. Схематически патогенез рубцового стеноза трахеи представлен на рисунке 1.1.
Причины развития постинтубационных изменений слизистой оболочки гортани и трахеи разнообразны. Наиболее типичными этиологическими факторами повреждений гортани и трахеи в настоящее время являются реанимационные травмы (интубация и трахеостомия), наружные ранения шеи, травмы вследствие операций на щитовидной железе и полых органах шеи [97, 56, 95, 82, 62, 64, 70, 57,15, 44, 110, 136, 148, 102]. Перечисленные виды травматических повреждений приводят к воспалительному процессу, который в гортани и трахее имеет склонность к первично хроническому течению, поражает хрящевой каркас, сопровождается стойкой инфильтрацией и отеком тканей, приводя в конечном итоге к рубцовой деформации гортани или трахеи [75, 57, 46, 184, 189, 182]. Одновременно авторы отмечают большую длительность течения воспалительного процесса и его тенденцию к хронизации.
По мнению Габдуллина Н.Т. (2000) [20], проблема заключается в том, что реанимационный больной не имеет спонтанного дыхания и для проведения ИВЛ используются канюли, отличающиеся от известных тем, что у них отсутствует внутренняя трубка. На трахеальном конце канюли имеется раздувная манжетка, в которую под давлением накачивается воздух. Это обеспечивает герметичность искусственной дыхательной системы и проведение адекватной вентиляции легких. При этом длительное давление манжетки на слизистую оболочку трахеи вызывает ее анемизацию. Нарушение кровоснабжения в ишемических участках слизистой оболочки трахеи сопровождается некрозом, изъязвлением, появляются грануляции, и после удаления трахеостомической канюли в месте нахождения манжетки может формироваться циркулярное рубцовое сужение, приводящее к хроническому рубцовому стенозу трахеи.
По данным ряда исследователей [78, 86, 83, 113, 126], причиной Рубцовых изменений гортани и трахеи являются интубация и трахеостомия.
По данным Hilding (1971) давление на слизистую оболочку, создаваемое манжеткой интубационной трубки, равное 10 г на 1 кв. см, вызывает отслойку эпителия, включая базальный слой клетки [139].
Большинство авторов считают, что постинтубационные изменения гортани и трахеи возникают в результате травмы во время введения трубки и давления ее на слизистую оболочку гортани и трахеи в период интубации, несоблюдение техники интубации, трахеостомии. Среди других факторов в развитии осложнений интубации отмечается длительность интубации, размер, форма и материал трубки, смещение трубки внутри просвета гортани. В надголосовом отделе гортани нередко травмируется вход в гортань, иногда с вывихом черпаловидного хряща [31,143,135,162,137].
Одной из причин развития стеноза гортани и трахеи некоторые авторы считают травму структур трахеи во время трахеостомии и неправильный подбор трахеостомической трубки. У больных постинтубационные изменения со стороны гортани и трахеи развивались при неправильном использовании термопластических интубационных или трахеостомических трубок, если ее размер (наружный диаметр) превышал таковой для просвета дыхательных путей больного [31,39,143].
При оро - или назотрахеальной интубации эндотрахеальные трубки оказывают давление на гортань, зонами наибольшего риска при этом являются: медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстнечерпаловидное соединение, голосовые отростки, задний отдел голосовой щели и внутричерпаловидная зона, внутренняя поверхность перстневидного хряща в подскладковом отделе.
Эндоскопическое исследование гортани и трахеи
В некоторых случаях в диагностике постинтубационных изменений гортани и трахеи возможность эндоскопических методов бывает ограничена. Так, из-за наличия Рубцовых изменений бывает трудно судить о распространенности рубцового сужения. Более того, в этих случаях невозможно составить себе правильное представление о характере патологического процесса, о соотношении различных анатомических отделов гортани, а также его отношение к другим структурам шеи. Поэтому большое значение в диагностике постинтубационных изменений приобретает рентгенологический метод исследования гортани и трахеи.
Так, обзорная рентгенограмма гортани в боковой проекции позволяет судить о сужении и деформации воздушного столба, нарушении конфигурации хрящей гортани. Однако без данных томографии гортани затруднительно определить характер патологического процесса в исследуемом органе. Поэтому обязательным методом в комплексном рентгенологическом исследовании больных является томография гортани. Выявление анатомических структур гортани во фронтальной плоскости дает возможность анализа каждой ее половины. Для определения функций гортани регистрировали раздельные томограммы в условиях функциональных нагрузок - на вдохе, выдохе, фонации. Самые информативные томограммы, это те томограммы, которые получены на глубине 2-3 см кзади от наиболее выступающей точки щитовидного хряща, что соответствует расположению максимальных размеров гортанных желудочков и всех полостей гортани, а также соседствующих структур.
Бактериологическое исследование проводили на базе бактериологической лаборатории Городской клинической больницы им. СП. Боткина.
Исследуемый материал высевали на поверхность агара Columbia с 5% (об/об) бараньей крови, шоколадный агар на основе Trypcase Soy Agar, Sabouraud Agar (все питательные основы и среды - производства
"bioMeneux", Франция), BBL Staphylococcus Agar No. НО ("Becton Dickinson", США). Посевы культивировали при 37С и 28С в обыкновенной и (или) обогащенной углекислотой (5% об/об) атмосфере. Идентификация выделенных культур выполняли с помощью диагностических тест-систем типа API и ГО на приборной линии "АТВ Expression" ("bioMeneux", Франция). Чувствительность выделенных культур к антибиотикам оценивали на среде Mueller - Hinton II ("bioMeneux", Франция) посредством дискодиффузионного теста по Керби - Бауэру в аранжировке NCCLS (1988) [20] с использованием стандартных дисков и диспенсеров типа Sensi - Disc ("Becton Dickinson", США).
У больных, находящихся на ИВЛ, при проведении трахеостомии материал для бактериологического исследования забирали во время операции - стерильным тампоном тотчас по вскрытии трахеи. Полученный материал доставляли в бактериологическую лабораторию.
Необходимо подчеркнуть, несомненную важность микробиологического экспресс-анализа, с окраской по Грамму, клинического материала, полученного до назначения или смены режима антибактериальной терапии. Этот метод позволяет оперативно получить информацию о предполагаемом возбудителе и дифференцированно, уже на раннем этапе спланировать антибактериальную терапию.
Для уточнения характера влияния интубационной трубки и ее раздувной манжетки на хрящи трахеи, мы провели гистологическое исследование фрагментов хрящей передней поверхности трахеи. Забор исследуемого материала проводили во время трахеостомии в отделениях интенсивной терапии.
Фрагменты исследуемого хряща и слизистой оболочки трахеи фиксировали в 10% растворе формалина в течение 24 часов. После этого препарат промывали в проточной воде с целью удаления формалина и для обеспечения в дальнейшем более равномерной окраски срезов.
Следующим этапом подготовки хряща являлось обезвоживание в 96 спирте в течение 48 часов. Фиксированный материал после обезвоживания в спирте переносили в хлороформ на то же время. Затем для постепенного и лучшего пропитывания парафином кусочки из хлороформа переносили в расплавленную смесь хлороформа с парафином и оставляли в ней при температуре 35-40С на 2-3 часа в термостате. Далее из этой смеси ткань перекладывали в расплавленный парафин и пропитывали им дважды в течение 0,5-2,5 часов каждый раз.
Клинико - морфологические изменения в гортани и трахее у больных, находящихся на ИВЛ в первые 3-е суток
Как было указано выше (глава II), все обследованные нами больные были разделены на 3 группы по продолжительности ИВЛ до проведения трахеостомии. Распределение больных I группы по возрасту и полу, представлено в таблице 4.2. Из таблицы следует, что I группу составили 32 пациента: 23 мужчины и 9 женщин. Возраст пациентов колебался от 16 до 60 лет и старше.
Причинами, приведшими к необходимости реанимационных вмешательств и проведения ИВЛ, явились: - тяжелые сочетанные травмы - 16 (13,3%) больных, - больные, перенесшие хирургические вмешательства на органах брюшной и грудной полости - 9 (7,5%) пациентов, - острое нарушение мозгового кровообращения - 5 (4,2%) больных, - отравление химическими веществами - 2 (1,6%) больных. Всем больным проведена трахеостомия по методике, описанной в главе П. Эндоскопическое исследование гортани и трахеи
Всем обследованным нами пациентам первой группы после перевода их с ИВЛ на спонтанное дыхание, проводили эндофиброскопическое исследование гортани и трахеи. Во время эндоскопического осмотра трахеи трахеостомическую трубку удаляли. Осматривали вестибулярный, складковый и подскладковый отделы гортани, затем шейный и грудной отдел трахеи. При этом оценивали состояние слизистой оболочки гортани и трахеи. Обязательное эндоскопическое исследование проводили при деканюляции больного. Следует отметить, что при оро - или назотрахеальной интубации зонами риска являются: медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстнечерпаловидное соединение, голосовые отростки; задний отдел голосовой щели и внутричерпаловидная зона; внутренняя поверхность перстневидного хряща в подскладковом отделе; область трахеостомы; место фиксации раздувной манжетки в шейном или грудном отделе трахеи; уровень дистального отдела интубационной трубки. Поэтому при выполнении ЭФБС эти отделы осматривали особенно тщательно.
В таблице 4.3 представлены данные эндофибротрахеоскопии обследованной группы больных. Из приведенной таблицы видно, что в данной группе больных преобладали поражения слизистой оболочки шейного отдела трахеи эрозивно-язвенного характера в сочетании с грануляциями.
Средний срок нахождения больных на ИВЛ от момента проведения трахеостомии до перевода на спонтанное дьтхание в этой группе составил 12-17 суток.
При наружном осмотре у больных трахеоканюляров отмечалась воспалительная инфильтрация, отечность и гиперемия кожи, распространяющаяся на значительном расстоянии от отверстия трахеостомы. Это отчетливо видно на рисунке 4.5.
Фото передней поверхности шеи больного Р., 43 лет (и/б 13712). Диагноз: Хондроперихондрит гортани и трахеи. Трахеостомия произведена на 3 сутки от начала ИВЛ, явления хондроперихондрита появились на 11 сутки от момента наложения трахеостомы. Больной деканюлирован на 32 сутки. Патоморфологическое исследование хрящей трахеи больных Для установления оптимальных сроков проведения трахеостомии больным, находящимся на ИВЛ, необходимо было изучить морфологические изменения в хрящах трахеи.
Морфологическому исследованию подвергли фрагменты хрящей передней поверхности трахеи, взятых у 10 больных в разные сроки интубации. Результаты морфологического исследования представлены на серии рисунков (4.6, 4.7, 4.8).
На ограниченном участке имеется отслойка перихондра отечной жидкостью с фрагментами хряща. Хрящ в этом фрагменте с выраженными дистрофическими изменениями, не содержит хрящевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином X 100.
Анализ результатов проведенного морфологического исследования хрящей трахеи, показал, что уже к 1 суткам ИВЛ определяются дистрофические изменения, с потерей хрящевых клеток. На 2 сутки ИВЛ в хрящах трахеи выявлены значительные дистрофические изменения, основное вещество плохо окрашивалось, местами было пропитано плазменными белками. В хондроцитах имел место пикноз ядер. К 3 суткам ИВЛ наступала отслойка перихондра, поверхность лишенного перихондра хряща была узурирована, покрыта фибринозными наложениями, хрящ не содержал хрящевых клеток.
Следовательно, продолжительность интубации до 3 суток вызывает патологические изменения не только в слизистой оболочке гортани и трахеи, но и деструктивные и дистрофические изменения в хрящах трахеи. Из таблицы видно, что її группу составили 56 пациентов, мужчин было 35, женщины - 21. Возраст пациентов колебался от 16 до 60 лет и старше.
Причинами госпитализации в отделение интенсивной терапии были: - тяжелые сочетанные травмы у 29 (24,2%) пациентов, - больные перенесшие хирургические вмешательства - 17 (14,2%) больных, - инфекционные заболевания - 4 (3,3%) больных, - бронхиальный статус - 4 (3,3%) пациентов, - отравление химическими веществами у 2 (1,6%) больных.
Всем больным указанной группы проведено эндоскопическое исследование гортани и трахеи в различные сроки ИВЛ.
Диагностированные в результате эндоскопического исследования постинтубационные изменения в гортани и трахее у больных 2 группы представлены в таблице 4.5.
Эндоскопические методы лечения больных с постинтубационными изменениями в гортани и трахее
Своевременное применение эндоскопических методов лечения у значительной части пролеченных нами больных с постинтубационными изменениями в гортани и трахее после продленной ИВЛ и трахеостомии, позволило сохранить фушащонально-структурное состояние органов и восстановить дыхательную функцию гортани и трахеи без хирургического вмешательства.
Прежде чем деканюлировать больных, мы совместно с эндоскопистом выполняли ларинготрахеобронхоскопию с целью оценки состояния и подвижности голосовых складок, ширину голосовой щели, подскладкового пространства.
Лечебная ЭФБС у больных с постинтубационными изменениями была направлена на: лечение эрозий и язв гортани и трахеи; удаление рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы; удаление грануляций слизистой оболочки гортани и трахеи; ликвидацию воспалительного процесса в гортани, трахее и легких.
Это заставило нас разработать схему лечения больных с постинтубационной травмой с помощью оперативных и лечебных бронхоскопий.
При эрозивно-язвенном трахеите выполняли санационную бронхоскопию, с помощью которой вводили различные лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево готовили непосредственно перед употреблением. В качестве антисептика использовали диоксидин 0,5% -1% (производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие) на 2% растворе натрия гидрокарбоната или 0,01% раствор мирамистина. Перед введением в трахеобронхиальное дерево его обязательно подогревали до температуры 36 - 37.
Показанием к санационной бронхоскопии являлись диффузные двусторонние деформирующие бронхиты П - ПІ степени интенсивности воспаления.
Санацию выполняли с помощью специального пластикового катетера, который присоединяли к тройнику и шлангу аспиратора. При введении катетера в трахею свободное отверстие тройника было открытым. После закрытия свободного отверстия тройника пальцем катетер медленно извлекали вращательными движениями, во избежание присасывания к слизистой оболочке.
В числе первых лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяли ферментные препараты - трипсин, химотрипсин. Препараты вводили в виде ингаляций или эндотрахеальных инсталляций. Обычно значительное разжижение мокроты и ее отхождение наблюдалось к 5 - 7 дню лечения.
Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей использовали при наличии - грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы.
Методика удаления зависела от количества и размеров грануляций, если размеры не превышали 3 мм, то производили электрокоагуляцию с помощью диатермической петли или коагулятора. Если размеры образований превышали 3 мм, то на их основание набрасывали диатермическую петлю, затягивали у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекали и извлекали. При наличии множественных образований вначале удаляли дистально расположенные, поднимаясь вверх, удаляли остальные. Язвы, образующиеся на месте удаленных грануляций эпителизируются на 3 - 5 сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование выполняли не ранее этого срока.
Рубцово-грануляционный «козырек» над трахеостомой служил показанием к удалению, если его размеры превышали 0,5 см в диаметре. Удаление «козырька» производили с помощью коагулятора, так как набросить на него петлю из-за широкого основания не представлялось возможным.
После удаления рубцово-грануляционного «козырька» через 3-5 суток выполняли контрольную бронхоскопию, оценивали полноту удаления, характер эпитализации язвы и в зависимости от этого проводили отсроченную деканюляцию.
Для демонстрации изложенного материала, приводим этапы эндоскопических вмешательств у больных с постинтубационными и посттрахеостомическими изменениями гортани и трахеи, которые представлены на серии рисунков (5.2, 5.3, 5.4).
