Введение к работе
Актуальность проблемы. Нозокомиальная пневмония является второй по частоте нозокомиальной инфекцией (National Nosocomial Infections Surveillance System report, 1999) и значительно увеличивает летальность госпитализированных больных (Niederman M.S. et al., 1990; Bercault N.. Boulain T. et al., 2001; Gastmeier P. etal., 2003), удлиняет пребывание в стационаре на 4-9 дней и приводит к дополнительным затратам на лечение (Leu H.S. etal., 1989; MartoneW.J. etal., 1993).
Пневмонии, развившиеся у пациентов, находящихся в критическом состоянии, остаются предметом внимания отечественных и зарубежных исследователей (Николаенко Э.М., 1997; Синопаль-ников А.И., 1999; Белобородое В.Б., 2000, 2002; Гельфанд Б.Р. и др., 2000; Яковлев СВ., 2000; Руднов В.А., 2001; Проценко Д.Н. и др., 2002; A'Court С, Garrard С, 1995; Craven D.E., Steger К.А., 1995; Bonten M.J., 1998; Williams J.D., 2001; Kennedy V. etal., 2002).
Результаты многоцентрового исследования, проведенного в 17 странах Западной Европы (Vincent J.L. etal., 1995), свидетельствуют о наличии пневмонии у 49,9 % пациентов с инфекциями, приобретенными в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Пневмония составляет 79 % от всех инфекционных осложнений, развившихся в ОИТ хирургического профиля (Гельфанд Б.Р. и др., 1997). Частота пневмоний у больных ОИТ не уменьшается, что связано с использованием инвазивных методов диагностики и лечения, с увеличением числа иммунокомпрометированных пациентов, лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, больных пожилого возраста (Ewig S. etal., 2002; Hasan R, BabarS.I., 2002). Летальность при пневмониях, приобретенных в ОИТ, составляет 31-46 %. При этом пневмония, возникшая в ОИТ/расцеииваетея-квктнезави-
J C.ll*'v*)|>r
симая причина смерти (Fagon J.Y. etal., 1996).
Вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) считается пневмония, возникшая через 48 ч и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при условии отсутствия признаков данного заболевания в момент интубации (Pingleton S.K. etal., 1992). У больных, находящихся на ИВЛ; пневмония возникает в 6-20 раз чаще (Emori T.G., Gaynes R.P., 1993; Blinkhorn R.J., 1998; Vincent J.L etal., 2001; Rello J. etal., 2002). Частота ВАП у пациентов, подвергшихся интубации трахеи, составляет в среднем 35-45 % (от 9 % до 68 %), общая летальность колеблется от 33 до 71 %, атрибутивная летальность составляет 27-30 % (Bowton D.L, 1999; Kollef М.Н., 2000). При этом именно ВАП наиболее сложны в плане диагностики и лечения (Kollef М.Н., Silver P., 1995; Keenan S.P. etal., 2002; Bellani S. etal., 2003).
Исследования, посвященные пневмониям у пациентов в блоках интенсивной терапии, отражают отдельные аспекты проблемы - этиологию, факторы риска развития пневмонии, антибактериальную терапию, методы профилактики (Azoulay Е. et al., 2001; Ferrer R., Artigas A. et al., 2002; Dugan H.A. et al., 2003). Большие трудности вызывает прогнозирование исхода болезни, дифференцированный подход к лечению в зависимости от особенностей состояния пациента, обусловленных как пневмонией, таки нарушением функций различных органов и систем.
Таким образом, высокие показатели заболеваемости и летальности, характеризующие пневмонии у больных ОИТ, сложности диагностического процесса делают актуальным исследование признаков, которые могут служить прогностическими факторами и использоваться при назначении терапии и оценке ее эффективности.
Цель исследования: изучить клинико-рентгенологические особенности течения пневмоний, развившихся у больных ОИТ, и оценить их значение для прогноза заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить характер микрофлоры, выделявшейся из секрета
дыхательных путей, крови, плевральной жидкости, ткани легких
у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.
-
Дать сравнительную характеристику клинической и рентгенологической картины вентилятор-ассоциированной пневмонии и пневмонии, не связанной с ИВЛ.
-
Оценить состояние органов и систем (почек, печени, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения, системы гемостаза) у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.
-
Определить у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, факторы, ассоциированные с летальным исходом.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка этиологии, клинической и рентгенологической картины заболевания, синдрома общей воспалительной реакции, функции внутренних органов, состояния системы гемостаза у пациентов с ВАП и пневмонией, не связанной с ИВЛ.
Показано, что пневмонии у пациентов ОИТ характеризуются тяжелым, течением, двусторонним поражением, локализацией в нижних отделах легких, абсцедированием, развитием дыхательной недостаточности, плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, сепсиса, ДВС-синдрома, артериальной гипотензии, гиперазотемии, нарушений сознания и функции печени.
Определены факторы, ассоциированные с высокой частотой летального исхода: пожилой возраст, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, артериальная гипотензия, бронхообструктивный синдром, ДВС-синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, тяжелая дыхательная недостаточность. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует наличие у больного на фоне лечения пневмонии лихорадки, геморрагического синдрома, диастоличес-кой артериальной гипотензии и тахикардии, левого сдвига в лейкоцитарной формуле, гипопротеинемии, увеличения содержания мочевины в сыворотке крови, тромбоцитопении.
Практическая значимость. Предложено при лечении пневмонии, развившейся в ОИТ, учитывать признаки, связанные с летальным исходом.
Установлено, что при пневмониях, развившихся у пациентов ОИТ, с высокой частотой регистрируются нарушения системы гемостаза, а у больных с геморрагическим синдромом - лабораторные проявления ДВС-синдрома. Данные изменения более выражены при ВАП по сравнению с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера отражают степень нарушений в системе гемостаза и могут быть использованы в качестве маркеров тяжести ДВС-синдрома. Показана целесообразность раннего применения этиологической, патогенетической и коррекционно-замес-тительной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови.
Положения, выносимые на защиту:
-
Основными из возбудителей пневмоний являются грамот-рицательные бактерии, среди которых преобладает Pseudomonas aeruginosa, которая чаще выделяется при ВАП. Из грамположитель-ной микрофлоры наиболее значимым этиологическим агентом является Staphylococcus aureus. Предшествующая антибактериальная терапия определяет риск инфицирования грамотрицатель-ными микроорганизмами в целом, втом числе Pseudomonas aeruginosa.
-
Пневмонии, развившиеся у пациентов ОИТ, характеризуются тяжелым течением, высокой частотой развития осложнений: плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, абсцедирования, нарушений сознания, артериальной гипотонии, гиперазотемии, нарушений функции печени, сепсиса, ДВС-син-дрома.
-
К факторам, ассоциированным с неблагоприятным исходом пневмонии, относятся пожилой возраст пациентов, отсутствие рентгенологической верификации диагноза в дебюте пневмонии, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, деструкция и абсцедирование, септический шок, бронхообструктивный синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, дыхательная недостаточность III степени. Предиктором летального исхода является сохранение на фоне лечения пневмонии геморрагического синдрома, клинико-лабораторных признаков общей воспалительной реакции и преобладания катаболизма.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии ОГУЗ «Государственная
Новосибирская областная клиническая больница», отделений реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы № 1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Омска, отделения реанимации и интенсивной терапии Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ФГУП Западно-Сибирская железная дорога МПС РФ, отделений реанимации и интенсивной терапии ГУ «Новосибирский НИИ Патологии Кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ», отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Новосибирская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2».
Результаты, выводы и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 1999, 2004), на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996, 1997, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 1997), на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура диссертации и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 268 источников (из них 74 отечественных и 194 зарубежных).
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Общая характеристика клинических наблюдений. Проведено исследование течения 119 случаев пневмонии, возникшей у 119 пациентов в ОИТ (возраст от 17 до 93 лет). Пациенты были госпитализированы в Государственную Новосибирскую областную клиническую больницу в 1995-2000 гг. в связи с заболеваниями терапевтического или хирургического профиля и находились в ОИТ не менее 48 ч до появления симптомов пневмонии. Оперативные вмешательства до возникновения пневмонии проводились у 75 (63,0 %) больных.
У 67 больных была диагностирована ВАП. Заболевания, требовавшие хирургического лечения, явились причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности и проведения пролонгированной ИВЛ у 68,7 % больных. Пролонгированную ИВЛ осуществляли в режиме управляемой вентиляции, контролируемой по объему, и в различных режимах вспомогательной вентиляции аппаратами серии «Evita» производства Draeger.
У 52 из 119 больных развитие пневмонии не было связано с пролонгированной респираторной поддержкой (пневмонии, не связанные с ИВЛ).
Пневмония была излечена у 33 больных (27,7 %). Летальный исход наблюдали у 86 пациентов, при этом ВАП расценена как основная причина смерти в 13 случаях, пневмония, не связанная с ИВЛ, - в 12 случаях.
У 58 больных с пневмонией, развившейся в ОИТ, была оценена связь с исходом ряда клинических и лабораторных проявлений болезни. В анализ включены 33 больных, у которых пневмония была излечена, и 25 пациентов, у которых заболевание закончилось летальным исходом, а пневмония была основной причиной смерти. Чтобы уменьшить влияние различий в терапии на исход заболевания, анализировали случаи пневмонии, лечение которых осуществляли по сходным принципам.
Методы исследования. Больным выполнялось общеклиническое обследование с идентификацией основных симптомов, ориентирующих на постановку диагноза пневмонии (Трубников Г.В., 2001), в том числе рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (при наличии показаний - томография), клинический анализ крови, исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия, оценка функции печени, почек, синдрома общей воспалительной реакции, электрокардиография, бронхоскопия.
В качестве материала для бактериологического исследования использовали откашливаемую мокроту, трахеобронхиальный аспират, промывные воды бронхов, кровь, плевральный экссудат, ткань легкого. Осуществляли количественное бактериологическое исследование (посевы для идентификации аэробной микрофлоры и грибов). Параллельно с посевом проводилась микроскопия дос-
тавленного материала (под малым и большим увеличением) с целью регистрации наличия микрофлоры и определения окраски по Граму. Резистентность к антибиотикам исследовали диффузионно-дисковым методом у штаммов, выделенных из материалов при жизни больного (секрет дыхательных путей, плевральная жидкость, кровь). У 24 больных, находившихся на пролонгированной ИВЛ, проводили посевы содержимого полости носа, зева, желудка, секрета дыхательных путей.
Состояние системы гемостаза изучено у 74 больных с использованием следующих тестов: подсчет количества тромбоцитов (на гематологическом автоанализаторе Cobas Micros-80T), исследование агрегации тромбоцитов с помощью гемолизат-агрегацион-ного теста по Л.З.Баркагану и Б.Ф.Архипову (1986), исследование гемокоагуляции с помощью аутокоагуляционного теста по Bercarda и соавт. (1965) в модификации Л.З.Баркагана, определение активированного парциального тромбопластинового времени на автоматическом коагулометре ACL-200 Instrumentation Laboratory, прот-ромбиновый тест по Quick (Балуда В.П. и др., 1980), содержание фибриногена по РАРутберг (Балуда В.П. и др., 1980), лизис эугло-булиновых сгустков, активированный каолином (ХИа-зависимый фибринолиз) по Г.Ф.Еремину, А.Г.Архипову (1980), исследование количества растворимых фибринмономерных комплексов в плазме - ортофенантролиновый тест по методу ВАЕлыкомова, А.П.Мо-мота (1987). Нормативами показателей (контрольная группа) служили данные, полученные при обследовании 60 доноров (28 мужчин и 32 женщины в возрасте от 30 до 50 лет).
У 20 пациентов с проявлениями кровоточивости дополнительно определяли уровень фактора Виллебранда (ELISA-мето-дом, наборами ASSERACHROM vWF), активность антитромбина III фотометрическим методом, активность протеина С фотометричес-
ким методом; уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов и ранних продуктов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке тестом склеивания стафилококков по З.С.Баркагану, А.П.Момоту, В.Г.Лычеву, Г.В.Черкашину; уровень Д-димера ELISA-методом (наборами ASSERACHROM D-dimer).
Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Ері Info, версии 5.00. Для сравнения переменных использовали t-критерий Стьюдента и ANOVA, при ненормальном распределении признака - непараметрический критерий Крускал-Уоллис. При анализе частот распределения применяли таблицы сопряженности, при оценке прогностической значимости переменных использовали модель логистической регрессии для определения отношения шансов (odds ratio - OR) и расчета 95 % доверительного интервала (CI). При анализе больших выборок употребляли критерий х2 по методике Мантел-Хансзел с поправкой Йетса, при малом объеме наблюдений - точный тест Фишера. Критерием достоверности считали р<0,05.
