Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11 стр.
Глава 2. Материалы и методы. 40 стр.
2.1. Пациенты. 40 стр.
2.2. Дизайн исследования. 41 стр.
2.3. Измерения. 44 стр.
2.4. Статистическая обработка данных. 47 стр.
Глава 3. Результаты собственных исследований 49 стр.
3.1. Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ. 49 стр.
3.2. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ 62 стр.
3.3. Клинические примеры. 71 стр.
Глава 4. Обсуждение результатов. 77 стр
4.1 Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ . 77 стр.
4.2. Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ . 85 стр.
Выводы. 96 стр
Практические рекомендации. 97 стр
Литература. 98 стр.
- Статистическая обработка данных.
- Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ
- Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ
- Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ
Введение к работе
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции [Murray et al., 1997]. Более того, летальность от ХОБЛ постоянно растет [Mannino et al., 2002]. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на третье место среди всех причин летальности и на первое - среди всех причин инвалидности у взрослых [WHO, 2002; Чучалин и соавт., 2006].
Внебольничная пневмония (ВП) также относится к числу наиболее распространенных инфекциошшх заболеваний человека. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности инфекционных болезней человека и 7-е место - среди всех причин летальности [Mannino et al„ 2002]. Заболеваемость внебольничной пневмонией в развитых странах колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, а летальность среди госпитализированных больных достигает 5-15% [Armstrong et al., 1999; Kaplan et al., 2002].
ХОБЛ считают фактором риска для развития ВП, и многочисленные исследования, посвященные изучению ВП, показали, что ХОБЛ упоминается как сопутствующая патология у 19 - 62% пациентов с ВП [Garcia-Ordonez et al., 2001; Lim et al., 2003]. ХОБЛ как фоновое заболевание при ВП увеличивает летальность больных, что объясняется выраженными нарушениями газообмена и высоким числом коморбидных заболеваний у больных ХОБЛ [Ruiz de Она et al., 2003; Чучалин, 2006]. Что касается, статистики о развитии ВП у больных с обострением ХОБЛ, то на сегодня опубликовано лишь небольшое число работ, посвященных данной проблеме, причем большинство из этих исследований посвящены больным с крайне тяжелым обострением ХОБЛ - с картиной ОДН.
Повышение интереса к проблеме пневмонии у больных ХОБЛ связано с появлением относительно новых данных о поддерживающей терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) как факторе риска развития ВП [Calverley et al., 2006; Kardos et al., 2007; Wedzicha et al, 2008].
Данные о микробном спектре возбудителей пневмонии у больных ХОБЛ также очень скудны и довольно противоречивы [Lieberman et al., 2002; Ко et al., 2008]. Диагностика ВП у больных с обострением ХОБЛ, а, особенно, при наличии сложного коморбидного фона, представляет определенные сложности.
Обычные клинические и лабораторные критерии ВП (лихорадка, усиление диспноэ, кашель, продукция гнойной мокроты, лейкоцитоз и др.) довольно неспецифичны и, кроме того, укладываются в картину собственно обострения ХОБЛ [Georgupolos & Anthonisen, 1991]. И, наконец, относительно немного известно о прогнозе больных ВП на фоне ХОБЛ [Torres & Menendez, 2006].
Нозокомиальная пневмония (НП) является второй самой частой причиной госпитальной инфекции, достигая 15-20% случаев [Гельфаид и соавт., 2003; Strausbaugh, 2000]. НП чаще развивается у пациентов с фоновой патологией, ведет к увеличению числа осложнений, летальности, сроков госпитализации, затрат здравоохранения [Чучалин и соавт, 2005; Craven & Steger, 1995].
Высокая распространенность НП отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), особенно среди пациентов, требующих искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и, несмотря на успехи антибиотикотерапии, остается основной причиной летальности [Cook et al, 1998; Takano et al., 2002]. В то же время частота НП стала возрастать и у больных, госпитализированных в общие медицинские палаты [Hanson et зі., 1992; Louie et al., 1991]. К сожалению, исследований, посвященных НП у больных ХОБЛ, сегодня также практически нет.
Сложность диагностики пневмонии у больных ХОБЛ стимулирует поиск информативных маркеров для подтверждения клинически значимой бактериальной инфекции у больных ХОБЛ. Одним из таких биомаркеров инфекционного воспаления является С-реактивный белок (СРБ) [Dev et al., 1998]. Доказана высокая диагностическая ценность экспресс-теста СРБ у больных с внебольничной пневмонией [Flanders et al., 2004], однако данных о диагностической ценности СРБ и других биомаркеров при пневмонии у больных ХОБЛ недостаточно.
Цель исследовании:
Изучить распространенность, особенности клинической картины, прогноз и роль биомаркеров при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ.
-
Изучить распространенность, особенности течения, факторы риска и прогноз при нозокомиальной пневмонии у больных ХОБЛ.
-
Изучить диагностическую и прогностическую роль биомаркеров воспаления (СРБ, IL-6, TNF-a) при внебольничной и нозокомиальной пневмониях у больных ХОБЛ.
Научная новшна:
Впервые показано, что:
распространенность ВП при ХОБЛ составила 19%, распространенность НП при ХОБЛ-12%;
больные ХОБЛ с ВП имеют определенные клинические (лихорадка, частые ознобы, боль в грудной клетке, диспноэ) и лабораторные (высокий уровепь СРБ) отличия от больных ХОБЛ без ВП;
длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП достоверно больше на 6,6 дней, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП;
- СРБ является чувствительным и специфичным маркером для диагностики
бактериальной инфекции и пневмонии у больных ХОБЛ: пороговое значение СРБ для
диагностики бактериальной инфекции у больных с обострением ХОБЛ составляет >16.5
мг/л (чувствительность 93%, специфичность 93%), пороговое значение СРБ для
диагностики пневмонии у больных ХОБЛ составляет >51.5 мг/л (чувствительность 87%,
специфичность 91%);
30-дневная летальность больных ХОБЛ с ВП определяется концентрацией СРБ на момент госпитализации и индекс коморбидности Charlson;
при снижении концентрации сывороточного СРБ в течение 48 часов у больных ХОБЛ с НП летальность составила 15%, при повышении концентрации СРБ в течение 48 часов она увеличилась до 61% (относительный риск 0.25; р<0,05);
концентрация СРБ и IL-6 были достоверно выше у умерших пациентов ХОБЛ с НП по сравнению с выжившими;
- концентрации СРБ при НП коррелируют со шкалами CPIS и APACHE II.
Практическая значимость:
У больных ХОБЛ с ВП отмечено более значимое повышение температуры тела, более частые ознобы, кровохарканье и боли в грудной клетке, по сравнению о больными ХОБЛ без ВП. Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП в среднем, на 6.6 дней. Наличие ВП ухудшает прогноз больных ХОБЛ. Клиническая картина НП у пациентов ХОБЛ характеризуется синдромом системного воспалительного ответа и признаками острой дыхательной недостаточности.
Определение СРБ является полезным тестом для скрининга и подтверждения активного инфекционного обострения ХОБЛ, ВП и НП, что важно для решения тактики лечения данной категории больпых.
Внедрение результатов исследования.
Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, внедрены в клиническую работу пульмонологического и 1-го терапевтического отделений ГКБ №57 г.Москвы. Основные положения диссертации включены в учебную программу кафедры пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробации работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
16-м,17-м,18-м Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2007; Мюнхен, 2008; Вена, 2009гг.);
16-м, 17-м, 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006.; Казань, 2007.; Екатеринбург, 2008.; Москва, 2009гг.);
- Научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России
(Москва 2007,2008,2009 гг.);
- Совместном заседании ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры
госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава РФ (Москва, 2009 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописи. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждеіше результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 10 рисунками и 32 таблицами. Библиографический указатель содержит 25 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.
Статистическая обработка данных.
В первые сутки нахождения больных в стационаре проводили бактериологическое исследование бронхиального секрета. Материалом для бактериологического исследования служила мокрота, полученная после глубокой экспекторации или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), полученный при бронхоскопии. Порция мокроты окрашивалась по Граму, после чего под малым увеличением проводился подсчет эпителиальных клеток и лейкоцитов. Только образцы мокроты, удовлетворяющие критериям Murrey-Washington -менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (хЮО) -исследовали на культуры микроорганизмов [Murray, 1975]. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 10 /мл, для S.pneumoniae — более 10 /мл. Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определяли при помощи диско-диффузионного метода, согласно рекомендациям NCCLS [NCCLS, 2001].
Фибробронхоскопическое исследование проводилось с использованием фибробронхоскопа BF-P20 D (Olympus, Япония). За 30 минут до исследования пациенту внутримышечно вводили 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Анестезию задней стенки глотки проводили опрыскиванием 2% раствора лидокаина 1,0 мл трехкратно с интервалом в 5 минут, анестезию трахеи - 2% раствором лидокаина 8,0 мл. Для проведения БАЛ руководствовались рекомендациями Европейского Респираторного Общества [Kleich & Hutter, 1990].
Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови измеряли иммунометрическим методом с помощью системы NycoCard II Test Kit (Axis-Shield of Oslo, Norway). Данная тестовая система относится к разряду экспресс-методов, т.е. позволяет получать результат в течение очень короткого времени (менее 5 мин), практически «у постели больного» (bedside method) [Flanders et al., 2004]. Концентрацию в сыворотке крови интерлейкина-6 (IL-6), тумор-некротического фактора-а (TNF-а) определяли на оборудовании Тесап Sunrise (Тесап Trading AG, Швейцария) с использованием иммуноферментных наборов для количественного определения биомаркеров фирмы Biosource (США, Бельгия), а концевого мозгового натриуретического пептида (Nt-pro-BNP) - с помощью тестовой системы Biomedica Gruppe (Австрия).
Газовый анализ крови артериальной проводили экспресс-методом на автоматических анализаторах ABL-500 (Radiometer Copenhagen, Дания) и «Bayer Rapid» (Bayer, Германия). Забор артериальной крови осуществлялся из лучевой артерии с помощью гепаринизированного шприца.
Транскутанное измерение насыщения гемоглобина артериальной крови проводилось при помощи портативного пульсоксиметра «Burdick- Model 100» (Burdick, Inc. Milton, Wisconsin, США).
Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа кривой «поток-объем», показателей спирометрии, общей плетизмографии, диффузионного теста с использованием оборудования и программного обеспечения фирмы Sensor Medics. Все измерения объемов регистрировались в системе BTPS. При анализе ФВД использовались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ]), отношение ОФВі/ФЖЕЛ и емкость вдоха (ЕВд). Измерения проводились в вертикальном сидячем положении с использованием носового зажима. Пациенты перед исследованием были проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Оценку полученных результатов проводили при сопоставлении данных с должными величинами, рассчитанные по формулам Европейского Сообщества Стали и Угля (1993) [Quanqer et. al., 1993].
Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0. StatSoft, Inc.» и «SPSS for Windows, Release 13». Все численные данные представлены как meartfcSD или Mediana (M) с 25-75% интерквартильным размахом (IQR). Достоверность различий одноименных количественных показателей между группами определялись при помощи непарного критерия Mann-Whitney U test, качественные различия между группами - при помощи Fisher s exact test. Для определения риска развития пневмонии использована бинарная логистическая регрессия. Для определения диагностической ценности маркеров был использован ROC-анализ. Корреляционный анализ представлен с помощью Spearman rank correlation. Определение предикторов для 30-дневной летальности и летальности в течение 6 последующих месяцев наблюдения рассчитывалась модель пропорциональный рисков (Сох regression). Различия считались статистически достоверными при р 0,05.
Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ
Характеристика 22 пациентов ХОБЛ с НП представлена в таблице 15. Среднетяжелое течение ХОБЛ отмечено у 2 (9,1%), тяжелое течение - у 12 (54,5%), крайне тяжелое течение ХОБЛ - 8 (36,4%) больных. Длительную оксигенотерапию на дому получали 5 (22,7%) человек. В амбулаторных условиях ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) принимали 16 (72,2%) больных, системные кортикостероиды (СГКС) - 4 (18,2%) больных, предшествующая терапия антибиотиками проводилась у 95,5% больных, терапия ингибиторами протонной помпы - у 81,8% больных. Большинство пациентов имели по 2-4 сопутствующих фоновых заболевания, среди которых преобладали ишемическая болезнь сердца (72,7%), артериальная гипертензия (86,3%о), цереброваскулярная болезнь (68,2%). Индекс коморбидности Charlson составил 7,9±2,5 баллов.
Большинство пациентов было госпитализировано в пульмонологическое отделение (15/68,1%), остальные переведены из аллергологического (3/13,6%), хирургического (3/13,6%) и неврологического (1/4,5%) отделений. У почти половины больных (10/45,5%) во время госпитализации было передвижение по 2 и более отделениям, включая ОРИТ.
Клиническая характеристика НП у больных ХОБЛ представлена в таблице 16. У половины больных наблюдались боли в грудной клетке (50%). НП сопровождалась синдромом системного воспалительного ответа (90,9%), признаками дыхательной недостаточности, цианозом, одышкой, тахипноэ и тахикардией (табл. 16), лейкоцитозом, гипоксемией и гиперкапнией (табл.17). Клинико-рентгенологические, лабораторные данные по параметрам шкалы CPIS при оценке наличия НП представлены в таблице 18.
Значение шкалы CPIS для всех больных равнялось 9,4±2,1 баллам. У 4 пациентов подсчет баллов шкалы CPIS соответствовал 6, у остальных 6 баллов. Рентгенологически локализованные инфильтраты в легких отмечались в 31,8% случаях, диффузные, пятнистые инфильтраты - в 68,2% случаях. У 8 (36,4%) пациентов развились осложнения: плеврит - 2 (9,1%), абсцесс - 5 (22,7%), ателектаз - 1 (4,5).
Микробиологические исследования у наблюдаемых нами больных показали наличие монокультур микроорганизмов в 78,5% случаев и ассоциации микроорганизмов - в 21,5% случаев. Всего идентифицировано в значимых концентрациях 16 штаммов возбудителей. Среди выделенных штаммов микроорганизмов лидирующее место занимала P.aeruginosa (5), затем следовали S.aureus (4), S.pneumoniae (4), Acinetobacter spp. (3), реже встречались К.рпеитопіае (1). Ассоциации микроорганизмов были представлены P.aeruginosa и Acinetobacter spp (2), S.pneumoniae и S.aureus (1). У умерших пациентов спектр возбудителей был представлен P.aeruginosa (1), S.aureus (2) и S. pneumoniae (1) (рис.6).
Концентрации сывороточного СРБ значимо повышались при развитии НП, по сравнению с исходными значениями, в первые дни госпитализации: 105,5 (83,3-145,8) мг/л против 14,5 (12,0-29,3) мг/л, соответственно (р 0,0001). Уровни СРБі и СРБг у больных с НП коррелировали со шкалой CPIS (г=0,518; р=0,014 и г=0,440; р=0,040, соответственно), со шкалой APACHE II коррелировали концентрации сывороточных биомаркеров IL-6 и СРБі (г=0,679; р=0,003 и г=0,656; р=0,003, соответственно). Положительная корреляционная связь отмечалась между баллами шкал APACHE II и CPIS (г=0,504, р=0,017) (табл.19).
Проведение респираторной поддержки потребовалось половине (50%) больных ХОБЛ с НП: ИВ Л - у 3 (13,6%), неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) - у 8(36,4%); оксигенотерапию в условиях стационара проводили у 20 (90,9%) больных. Перевод в ОРИТ по поводу НП понадобился 16(72,7%) больным. Средняя продолжительность госпитализации больных ХОБЛ с НП составила 42,6±20,3 дней. Во время госпитализации умерло 6 (27,3%) пациентов. Непосредственной причиной смерти у 5 больных была НП с развитием острой дыхательной недостаточности, у 1 - полиорганная недостаточность. В течение последующих 6 месяцев наблюдения умерло 11 (50,0%) больных ХОБЛ. Как видно из таблицы 20, сравнение уровней биомаркеров воспаления показал достоверное повышение продукции IL-6 у умерших пациентов по сравнению с выжившими (р=0,033). Кроме того, летальный исход при НП у больных ХОБЛ был связан с отрицательной динамикой СРБ: уровень СРБ2 был значительно выше у умерших больных по сравнению с выжившими (р=0,002).
При ROC-анализе оценки прогностической значимости биомаркеров и шкалы APACHE II было показано, что наибольшую ценность для предсказания неблагоприятного исхода больных ХОБЛ с НП имели значения шкалы APACHE II (площадь под кривой - ROC 0.922; 95% ДИ 0,780-1,064; р=0,003), СРБ2 (площадь под кривой ROC - 0,983; 95% ДИ 0,837-1,038; р=0,002), IL-6 (площадь под кривой ROC - 0,833; 95% ДИ 0,641-1,026; р=0,035) (рис.7).
Внебольничная пневмония у больных ХОБЛ
Ретроспективный анализ, выполненный в нашем исследовании, показал высокую распространенность ВП у больных с обострением ХОБЛ. Распространенность пневмонии за 3 летний период составила 78,5 на 1000 человеко-лет. Пневмонией чаще заболевали пациенты с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ и более пожилые больные.
В исследовании Merino-Sanches и кол., в котором был использован аналогичный статистический анализ, также было продемонстрировано, что заболеваемость ВП у больных с обострением ХОБЛ в 2 раза выше, чем у пациентов в общей популяции [Merino-Sanches et al., 2005]. При обследовании 596 больных ХОБЛ было установлено, что общее число ВП у больных ХОБЛ составило 55,5 на 1000 человеко-лет. Всего было выявлено 88 эпизодов пневмоний у 75 человек (12.6%) в течение трехлетнего периода наблюдения, из них 64 пациента имели 1 эпизод пневмонии, 9-2 эпизода пневмонии, и 2 пациента - 3 эпизода пневмонии [Merino-Sanches et al., 2005].
В проспективной части проведенного нами исследовании частота встречаемости ВП у больных с обострением ХОБЛ составила 18,7% случаев, что согласуется и с данными других авторов [Arancibia et al., 2002, Ruiz et al., 1999].
По данным нашего предыдущего исследования ВП являлась причиной ОДН у больных ХОБЛ в 15% всех случаев [Авдеев и кол., 2006]. Некоторые авторы приводят более высокие цифры распространенности пневмоний у больных ХОБЛ с ОДН - до 23-36% [Afessa et al., 2002, Rieves et al., 1993; Georges et al, 1994; Liu et al., 2007].
Анализ протоколов аутопсий, проведенный Черняевым, показывал, что пневмония была обнаружена у 70,9% больных ХОБЛ, но ее не выявили в 34,7% случаев [Черняев, 2005]. Близкую статистику приводят Зарембо и кол.: по данным патологоанатомических исследований, пневмония выявлена у 46,5% умерших больных ХОБЛ (в рубрике основного, сопутствующего и фонового заболевания) [Зарембо и кол., 2004]. Таким образом, представляется важным, что пневмония при ХОБЛ встречается довольно часто, но уровень ее прижизненной диагностики очень низок.
Возбудители ВП у больных ХОБЛ в нашем исследовании идентифицированы в почти половине случаев (48%). Основными этиологическими агентами ВП были S.pneumoniae (21,7%), K.pneumoniae (8,6%), S.aiireus (8,6%o) и P.aeruginosa (4,3%), что согласуется с данными других исследований [Torres et al., 1996, Ко et al., 2008, Авдеев и кол., 2006]. В нашем недавнем исследовании бактериальные возбудители были идентифицированы у 53% с пневмонией, явившейся причиной ОДН у больных ХОБЛ [Авдеев, 2006]. Доминирующим патогеном у больных ХОБЛ с пневмонией являлся S.pneumoniae (35%), затем следовали Haemophilus influenzae (24%), K.pneumoniae (18%), S. aureus (12%) и Pseudomonas spp (12%) и др.
Ко и кол. недавно провели исследование, в котором изучили этиологию ВП у 78 больных с обострением ХОБЛ при помощи посева мокроты, вирусологической культуры аспирата носоглотки, полимеразной цепной реакции (ПЦР) аспирата носоглотки и серологического анализа парных сывороток [Ко et al., 2008]. Суммарная частота идентификации микроорганизмов всеми использованными методами составила 48,7%. В 40,8% образцов мокроты наблюдался рост бактерий: Spneumonia (11,3%), P.aeruginosa (9.9%), H.influenzae (9.9%), Klebsiella sp. (2.8%) и др. Методом ПЦР были обнаружены вирус гриппа А (6,1%), риновирус (3%), вирус гриппа В (1,5%), метапневмовирус (1,5%) и коронавирус (1,5%). Культуральный вирусологический анализ позволил обнаружить вирус гриппа А (6,2%), вирус гриппа В (3,0%) и вирус простого герпеса (1,5%). Серологическим методом были выявлены вирус гриппа А (2,2%) и ресираторно-синтициальный вирус (2,2%).
В проведенном нами исследовании анализ клинической картины выявил следующие особенности у пациентов ХОБЛ с ВП, по сравнению с больными без пневмонии: более значимое повышение температуры тела (р 0,001), более частые ознобы (р 050001). У пациентов с пневмонией чаще наблюдалось кровохарканье (р=0,006) и боли в грудной клетке (р 0.0001).
В исследовании Lieberman и кол. [Lieberman et al., 2002] проводилось сравнение клинической картины у 23 больных (10%) с «пневмоническим типом» обострения ХОБЛ и у 217 больных (90%) с «непневмоническим» типом обострения ХОБЛ (средний ОФВі 40%, среднее Ра02 50 мм рт. ст.). У больных с ВП достоверно чаще наблюдались более острое развитие симптомов, лихорадка, крепитация и имелась более выраженная гипоксемия.
В исследовании Авдеева и кол. при сравнении клинической картины больных с тяжелым обострением ХОБЛ и пневмонией и больных ХОБЛ с другими причинам ОДН, были выявлены следующие особенности: у больных с пневмонией более часто отмечены лихорадка (84% vs 51%), ознобы (56% vs 23%), «плевритические» боли в грудной клетке (34% vs 12%), в то же время продукция мокроты отмечена несколько реже (78% vs 92%). Больные ХОБЛ с ОДН, вызванной пневмонией, практически не отличались от больных ХОБЛ с ОДН, причиной которого явилась бронхиальная инфекция, по возрасту, полу, стажу курения, питательному статусу, функциональным показателям, но имели статистически значимые различия по Ра02 (45.1 vs 49.3 мм рт.ст.) и лейкоцитозу крови (12.8 vs 10.2 клеток х 109/л) [Авдеев и кол., 2006].
Нозокомиальная пневмония у больных ХОБЛ
Особенностью нашего исследования является изучение случаев НП, развившихся у больных ХОБЛ в условиях нереанимационных отделений стационара. Распространенность НП среди госпитализированных больных ХОБЛ составила 11,9% случаев. В одном из немногих доступных на сегодня исследований, посвященных НП, которые развились вне ОРИТ, распространенность НП составила 3±1.4 случаев на 1000 госпитализаций [Sopena et al, 2000]. Большинство пациентов, включенных в данное исследование, находились в терапевтических палатах стационара (64.2%) и имели тяжелые сопутствующие заболевания (66.6%) [Sopena et al, 2000]. Преобладающее число пациентов с НП в терапевтических отделениях объясняется более частым наличием у них сопутствующей патологии, более длительными сроками госпитализации, по сравнению с хирургическими больными. Длительная госпитализация является другим известным фактором риска развития НП [McEachern & Campbell, 1998], и в исследовании Sopena и кол. у большинства пациентов на момент развития НП сроки госпитализации превышали 5 дней (84.7%) [Sopena et al, 2000].
Среди пациентов, включенных в наше исследование, преобладали люди пожилого и старческого возраста, преимущественно мужчины, имевшие сложный коморбидный фон. У 90,9% изученных нами больных НП развилась после 5 дней пребывания в стационаре. В большинстве случаев развитию НП способствовали низкая физическая активность больных, проведение ФБС, трахеостомии, катетеризации центральных вен и хирургических операций и развитие комы. Таким образом, у обследованного нами контингента наблюдались факторы риска развития НП, подобные тем, которые были отмечены в других исследованиях [Гельфанд и кол, 2000; 2003; Домникова, 1999; Sopena et al, 2000; Craven & Steger, 1995; Hanson et al., 1992; McEachern & Campbell, 1998; Bonten et al., 1999; Celis et al., 1998; Gomez et al., 1995; Hernandez et al., 2000]. Так, в уже упомянутом исследовании Sopena и кол., большинство пациентов НП были старше 60 лет, и у % пациентов была выявлена сопутствующая патология, главным образом, опухоли, ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, которые были фатальными или, в конечном счете, фатальными у 2/3 больных [Sopena et al, 2000].
В некоторых исследованиях также были выявлены дополнительные факторы риска развития НП, такие как проводимая лекарственная терапия (антибиотики, блокаторы Н2-гистаминновых рецепторов, ГКС) [Козлов, 2001; Руднов, 2001; Sopena et al, 2000; Cook et al, 1998; Rotstein et al., 1988; Hanson et al., 1992; Leu et al., 1989; Bartlett et al., 1986; Louie et al., 1991; McEachern & Campbell, 1998]. Среди наших пациентов абсолютное большинство до госпитализации получали ингаляционные (72,2%) и системные ГКС (18,2%), а также антибиотики (95,5%) и ингибиторы протонной помпы (81,8%), что, возможно, также можно отнести к факторам риска НП у больных ХОБЛ.
У большинства больных НП, включенных в наше исследование, было отмечено наличие ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания, и большинство из них поступили в стационар именно с обострением ХОБЛ. Само заболевание ХОБЛ является фактором риска госпитальных инфекций нижних дыхательных путей [Nseir et al., 2002; Torres et al., 1990], в том числе и НП [Merino-Sanches et al., 2005]. У больных ХОБЛ имеются факторы, предрасполагающие к развитию НП, такие как трахеобронхиальная колонизация, воспаление дыхательных путей, нарушения в звеньях системной и местной защиты [Синопальников, 1999; Nseir et al., 2002; Torres et al., 1990].
В доступной на сегодня литературе данные по НП у больных ХОБЛ очень немногочисленны. Исследование Nseir и кол. явилось одним из первых, в котором авторы изучали влияние вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) на исходы больных ХОБЛ [Nseir et al., 2005]. Среди популяции больных ХОБЛ, включавшей 1080 пациентов, ВАП развилась у 77 больных (7%). Летальность в ОРИТ (64% vs 28%), длительность респираторной поддержки (24±15 vs 13±11 дней) и длительность нахождения больных в ОРИТ (26±17 vs 15+13 дней) были значительно выше у больных ВАП, по сравнению с больными без ВАП (р 0.001). Авторы исследования заключили, что высокая атрибутивная летальность от ВАП у больных ХОБЛ может быть связана с пожилым возрастом больных ХОБЛ, высокой частотой ВАП, связанной с мультирезистентными патогенами и высокой частотой позднего развития ВАП. Rello и соавт. [Rello et al., 1993] также продемонстрировали, что наличие ХОБЛ было связано с более высокими показателями летальности у пациентов с ВАП, однако, после коррекции статистической модели ХОБЛ не был причислен к независимым предикторам летальности у больных с ВАП.
Клиническая картина НП у наших пациентов ХОБЛ характеризовалась наличием ССВО (90,9%) и признаками дыхательной недостаточности (цианозом, одышкой, тахипноэ, гипоксемией и гиперкапнией). Значение шкалы CPIS для всех больных равнялось 9,4±2,1 баллам. Проведение респираторной поддержки потребовалось половине (50%) больных, госпитализация в ОРИТ была необходима 12,1% больных, а внутригоспитальная летальность составила 27,3% случаев. Полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что НП у больных ХОБЛ характеризуется тяжелым течением, усугублением уже имеющейся дыхательной недостаточности, высокой потребностью в респираторной поддержке и высокой летальностью.
