Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внебольничная пневмония на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность и фармакоэкономическая характеристика внебольничной пневмонии 12
1.2. Этиологические факторы внебольничной пневмонии 18
1.3. Характеристика резистентности возбудителей внебольничной пневмонии и фармакотерапия 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика групп пациентов 31
2.2. Методы исследования 33
2.2.1. Общеклинический метод исследования 35
2.2.2. Инструментальные методы исследования 36
2.2.3.Микробиологические методы исследования 37
2.3. Фармакоэпидемиологический метод 37
2.4. Фармакоэкономические методы исследования 38
2.4.1. Расчет стоимости болезни 38
2.4.2. ABC/VEN-анализ потребления лекарственных средств 42
2.5. Статистические методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клинические и лабораторные особенности у больных внебольничной пневмонией, находившихся на амбулаторном лечении в Самарской области 48
3.2. Клинические и лабораторные особенности у больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационары Самарской области 60
3.3. Практика использования микробиологических методов исследования в диагностике ВП в Самарской области 71
3.4. Фармакотерапевтический анализ потребления лекарственных средств в Самарской области 78
3.4.1. Использование антимикробных химиопрепаратов в амбулаторной практике 78
3.4.2. Использование в амбулаторной практике препаратов прочих групп для лечения ВП 88
3.4.3. Фармакотерапия ВП среди больных, госпитализированных в стационары Самары 89
3.4.4. Фармакотерапия ВП препаратами прочих групп 97
3.5. Построение модели логистической регрессии 99
3.6. Фармакоэкономический анализ стоимости пневмонии в Самарской области 103
3.6.1. Расчет прямых медицинских затрат на пневмонию в Самарской области 105
3.6.2. Расчет непрямых медицинских затрат на пневмонию в Самарской области 115
3.7. ABC/VEN-анализ использования лекарственных средств в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара Самары 119
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 134
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Распространенность и фармакоэкономическая характеристика внебольничной пневмонии
- Инструментальные методы исследования
- Клинические и лабораторные особенности у больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационары Самарской области
- Расчет прямых медицинских затрат на пневмонию в Самарской области
Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни органов дыхания по степени распространенности, своей социальной и экономической значимости являются одной из важнейших групп заболеваний в современной медицине (Казанцев В.А., 2013). Внебольничная пневмония занимает 4-8-е место в ряду ведущих причин смерти в мире и обусловливает наибольшее число летальных исходов от инфекционных заболеваний в Российской Федерации и США (Гучев И.А., Синопальников А.И., 2008). Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония по-прежнему остается одной из ведущих причин в структуре заболеваемости болезнями органов дыхания в развитых странах. Академик РАМН А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 млн человек, заболевающих пневмонией в России за год. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, за период с января по октябрь 2011 г. заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ составила 252,6 случаев на 100 тыс. населения. В США ежегодно заболевают до 4 млн человек, из которых в 1 млн наблюдений требуется госпитализация. При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9 % (Новиков Ю.К., 2011).
Сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях не имеют тенденции к снижению. Все чаще встречаются осложненные случаи заболевания: плеврит, гнойно-деструктивные процессы. Также участились случаи тяжелого течения пневмонии, часто заканчивающиеся летальным исходом (Авдеев С.Н., 2002; Дворецкий Л.И., Чучалин А.Г., 2003). По данным различных авторов, уровень летальности варьирует от 2-3 до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 30-40% (Aujesky D. et al., 2005; Казанцев В.А. и др., 2006).
Внебольничная пневмония является одной из важных клинических проблем, имеющей целый ряд медицинских, социальных и экономических аспектов. Распространенность внебольничной пневмонии определяет значительные экономические потери, которые несет государство. Пневмонии приводят к существенным прямым и непрямым затратам. Ежегодно от 1до 12 лиц молодого и среднего возраста и 25–51 из старшей возрастной группы получают лечение по поводу внебольничной пневмонии (Чучалин А.Г.и др., 2010), течение которой в 50 (Renaud B. еt al., 2007) – 80 % (Pomilla P.V., Brown R.B., 1994) случаев является нетяжелым, не требующим госпитализации. При развитой системе здравоохранения, например, в странах Европейского Союза, доля госпитализируемых пациентов с внебольничной пневмонией составляет 22–42 % (Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al., 2005) (в Италии – 8,5 % (Sanguinetti C.M., De Benedetto F., Donner C.F., 2005) от обратившихся к врачам общей практики). Аналогичный показатель в США достигает 6–38 % (Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al., 2007).
Проведенные фармакоэпидемиологические исследования лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях показали существование проблемы рационального выбора лекарственных средств (Козлов С.Н., Рачина С.А. и др., 2009). Результаты фармакоэпидемиологическнх исследований лечения внебольничной пневмонии в условиях стационаров (Богданов М.Б., 2000; Маштакова И.Г., 2001; Гучев И.А., 2004) также показали высокую частоту назначения антибактериальных средств, не входящих в современные клинические рекомендации и существование полипрагмазии (Рачина С.А., 2010).
В то же время выявленные в различных центрах особенности выбора антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии (Мухина М.А., 2005) не позволяют полностью распространить полученные в этих исследованиях результаты на Самарскую область, что обосновывает необходимость проведения собственных региональных исследований.
С учетом вышеизложенного мы предложили рассмотреть возможность рационального применения комплекса мер при лечении больных с диагнозом «внебольничная пневмония».
Цель исследования: оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией с учетом клинических, лабораторных особенностей, фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических аспектов заболевания в Самарской области.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных особенностей течения внебольничной пневмонии на территории Самарской области среди городского и сельского населения.
2. Изучить практику использования микробиологических методов исследования у пациентов с внебольничной пневмонией на территории Самарской области.
3. Выявить особенности эмпирической антимикробной терапии пациентов с внебольничной пневмонией, а также ее соответствие клиническим рекомендациям и стандартам лечения в Российской Федерации.
4. Рассчитать общую стоимость лечения пациента с внебольничной пневмонией в Самарской области.
5. Определить наиболее затратные направления при ведении пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области.
6. Предложить пути оптимизации расходования средств на лекарственное обеспечение пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области.
Научная новизна. Проведён сравнительный анализ эффективности эмпирической антимикробной химиотерапии внебольничной пневмонии у пациентов, госпитализированных в стационары Самарской области, а также находившихся на амбулаторном лечении.
Доказана наибольшая клиническая эффективность группы респираторных фторхинолонов в лечении пациентов с внебольничной пневмонией в Самарском регионе.
Произведен расчет государственной стоимости лечения и определены наиболее затратные направления при ведении пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония».
Разработаны пути оптимизации расходования денежных средств на фармакотерапию пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области с учетом данных АВС/VEN-анализов лекарственного обеспечения пульмонологического отделения многопрофильного стационара.
Практическая значимость. Разработаны дополнения к практическим рекомендациям по ведению эффективной эмпирической антибиотикотерапии пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области на догоспитальном и госпитальном этапах.
Показана необходимость стандартизированного подхода к проведению бактериологических исследований мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с внебольничной пневмонией, необходимых для назначения рациональной фармакотерапии.
Выявлены способы снижения государственных затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области.
Обоснованы наиболее рациональные аспекты ведения пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области с позиции доказательной медицины и проведенного фармакоэкономического анализа.
Положения, выносимые на защиту:
-
Особенности клинического течения внебольничной пневмонии в Самарской области среди госпитализированных и амбулаторных пациентов.
-
Проведение стандартизированной микробиологической идентификации возбудителей внебольничной пневмонии оказывает статистически значимое положительное влияние на исход заболевания и индивидуальный прогноз пациента.
-
Наибольшую клиническую эффективность для лечения внебольничной пневмонии в Самарской области показали препараты из группы респираторных фторхинолонов.
-
Общие годовые затраты на лечение пациентов с внебольничной пневмонией ежегодно увеличиваются. В 2013 г. стоимость пневмонии в Самарской области возросла в 2,6 раза по сравнению с аналогичным показателем 2007 г.
Внедрение результатов исследования в практику. Использованный в работе подход к обследованию и лечению пациентов с внебольничной пневмонией, сформулированные практические рекомендации реализуются в работе Самарского областного центра профпатологии, отделения пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ и в учебном процессе на кафедрах профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии для студентов 5, 6-го курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Апробация. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), XXII и XXIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2012, Казань, 2013), XV Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ESCMID (Москва, 2013), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения» (Самара, 2013), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Самара, 2013), 23-м ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, 2013), Международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013), на совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, инфекционных болезней с эпидемиологией, фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 26.02.2014г.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, 4 из которых в изданиях, реферируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, одной главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 141 наименование, представленное 97 отечественными и 44 зарубежными источниками.
Распространенность и фармакоэкономическая характеристика внебольничной пневмонии
Внебольничная пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и социальных аспектов. Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара либо позднее четырех недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток, и сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Чучалин А.Г. и др., 2010). Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а с другой — происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности (Чучалин А.Г.,1995). Во многом этому способствуют социальное и экологическое неблагополучие в стране, позднее обращение за медицинской помощью, курение, увеличение числа штаммов микроорганизмов с промежуточной и высокой резистентностью к антибиотикам. Проблема распространенности, диагностики и лечения пневмоний относится к числу наиболее актуальных аспектов современной инфекционной патологии и пульмонологии (Косарев В.В., Сиротко И.И., 2002). Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония по-прежнему остается одной из ведущих причин в структуре заболеваемости болезнями органов дыхания в развитых странах (Бюллетень ВОЗ, 2010). По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, за период с января по октябрь 2011 г. заболеваемость внебольничной пневмонией в Российской Федерации составила 252,6 случаев на 100 тыс. населения.
По данным оценки заболеваемости по отчетной форме ГСН №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» в Самарской области, в 2007 г. всего зарегистрировано 14 631, а в 2010 г.– 16 190 человек. Поскольку пневмония является острым заболеванием, то показательным является первичная заболеваемость. Данный показатель в Самарской области ниже в 1,23 раза, чем в Российской Федерации, и близок по уровню к Приволжскому Федеральному округу.
В Самарской области в 2007 г. пневмония стала причиной смерти 160 человек, а в 2010 г. – 205 пациентов. Таким образом, рост абсолютного количества умерших вследствие пневмонии среди обоих полов в 2010 г. по сравнению с 2007 г. составил 21,9 %.Если рассмотреть такой значимый показатель, как больничная летальность от пневмонии, то можно констатировать факт, что в Самарской области в 2010 г. указанный выше показатель ниже, чем в целом по России и ПФО (Оськина Е.А. и др., 2012).
В США ежегодно заболевают до 4 млн человек, из которых в 1 млн наблюдений требуется госпитализация. Пациенты старше 65 лет госпитализируются в 3,5 раза чаще, чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 и старше 75 лет. При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9 %. Смертность в возрасте 81-90 лет достигает 46 % (Новиков Ю. К., 2007). Распространенность внебольничной пневмонии определяет значительные экономические потери, которые несет государство. Пневмонии приводят к значительным прямым и непрямым затратам. Существенны экономические потери, которые влечет за собой заболеваемость внебольничной пневмонией. Данной проблемой, а именно экономической составляющей любого заболевания, занимается такая наука, как фармакоэкономика. Это наука, изучающая экономические аспекты эффективности использования ресурсов здравоохранения, направленных на фармакотерапию, другие медицинские и фармацевтические услуги (Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б., Попова Ю.Н., 1999; Niederman M., 2004). В настоящее время фармакоэкономика находится на этапе бурного развития, что вызвано постоянным ростом расходов на здравоохранение, его недостаточным финансированием, а также самостоятельным планированием финансовой деятельности лечебных учреждений. По данным литературы, интерес к этой области знаний с 1979 по 1996 гг. вырос в 9 раз (Отраслевой стандарт МЗ и СР РФ, 2002). При этом значительное число клинико-экономических исследований посвящено экономическим проблемам, связанным с лечением больных внебольничной пневмонией и оценкой затрат на ведение этой категории пациентов. По данным английских исследователей, доля финансовых затрат на ведение больных в стационаре достигает 96 % от общей суммы затрат на лечение всех случаев внебольничной пневмонии (Guest J.F., Morris A., 1997). С учетом всех издержек на лечение госпитализированных больных потребовалось 388,7 млн фунтов стерлингов, тогда как общие расходы на лечение больных внебольничной пневмонией (госпитализированных и амбулаторных) в Великобритании в 1992— 1993 гг. были равны 440 млн фунтов (Barlow G.D., Lamping D.L., Davey P.G. et al., 2003). На диагностику в стационаре было потрачено 12,9 млн фунтов по сравнению с 8,4 млн фунтов за исследования в амбулаторных условиях. Стоимость лекарственных препаратов, использовавшихся в стационаре (12,9 млн фунтов), значительно превышает расходы при амбулаторном лечении (1,5 млн фунтов) (Guest J.F., Morris A., 1997).
В фармакоэкономическом исследовании, проведенном в США в 1997 г., были подсчитаны затраты на лечение 623 718 больных внебольничной пневмонией в возрасте старше 65 лет (Kaplan V., Angus D.C., Griffin M.F. et al., 2002). Средняя продолжительность госпитализации этих больных составила 7,6 дня, а средние расходы — 6949 долларов на одного пациента (Colice G., Morley M., Asche C. еt al., 2004). При дополнительных методах исследования, а также необходимости пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации расходы и длительность лечения больных внебольничной пневмонией существенно возрастают. Так, в случае проведения механической вентиляции легких затраты составили 23 961 долларов, а средняя продолжительность госпитализации увеличилась до 15,7 дня. В целом на лечение внебольничной пневмонии расходуется 6,2 % средств, выделяемых бюджетом США на медицинскую помощь престарелым, что составляет 4,4 млрд долларов (Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al., 2007; Renaud B., Coma E., Labarere J. еt al., 2007). Экономическое бремя внебольничной пневмонии для Соединенных Штатов остается существенным – 17 млрд долларов ежегодно, несмотря на доступность и широко распространенную приверженность рекомендациям (File T.M. Jr., Marrie T.J., 2010).
Инструментальные методы исследования
Согласно цели исследования, была произведена оценка клинических и лабораторных данных у 273 больных по материалам историй болезни и амбулаторных карт. Для сбора данных использовались специально разработанные индивидуальные регистрационные карты (ИРК).
У пациентов, проходивших лечение в стационаре, ИРК включала в себя следующие параметры: номер истории болезни, инициалы пациента, демографические данные (пол, возраст), место жительства, место работы, название стационара, дату поступления и выписки, количество койко-дней, диагноз (основной, осложнения, сопутствующий), анамнез основного заболевания (на какие сутки с момента начала заболевания следовало обращение за медицинской помощью, проводилось ли лечение до поступления в стационар, какими преператами), медицинский анамнез (температура тела, кашель, наличие мокроты, одышка, боли в грудной клетке, их локализация), данные физикального исследования (локальная симптоматика поражения легочной ткани), рентгенография грудной клетки (сроки проведения, заключение первичной и контрольной; заключение компьютерной томографии), общий анализ крови, определение в сыворотке крови концентрации общего белка, общего билирубина, АЛАТ, АСАТ, мочевины, креатинина, фибриногена, С-реактивного белка, глюкозы, ионов калия и натрия в сыворотке крови, микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры, фибробронхоскопия, лечение (международное непатентованное название, торговое наименование, разовая доза, суточная доза, длительность, способ введения, сроки проведения, количество курсов, проводилась ли ступенчатая терапия, комбинированная терапия, какие комбинации использовались, исход).
У пациентов, лечившихся амбулаторно, ИРК включала в себя: номер амбулаторной карты, инициалы пациента, демографические данные (пол, возраст), место жительства, название стационара, дату обращения за медицинской помощью, анамнез, лечение (международное непатентованное название, торговое наименование, разовая доза, суточная доза, длительность, способ введения, сроки проведения, количество курсов, проводилась ли ступенчатая терапия, комбинированная терапия, какие комбинации использовались, исход), лечение в стационаре.
Методика проведения осмотра и опроса больных проводилась в соответствии с необходимыми для этой процедуры требованиями. При перкуссии легких использовалась сравнительная перкуссия легких, которая проводилась в соответствии с правилами сравнительной перкуссии. Определялось наличие притупления легочного звука и его локализация. Аускультация легких также проводилась в соответствии с необходимыми требованиями (ВНОК, 2000).
Рентгенологическое исследование всем обследуемым проводилось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000, Ильченко В.А. и др., 2005). Фибробронхоскопия также проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Чернеховская Н.Е., Федченко Г.Г., 2007).
Образцы мокроты подвергались макроскопическому и микроскопическому исследованию, а также окрашивались по Граму с последующей бактериоскопией для оценки качества образца и определения преобладающего морфотипа бактерий согласно стандартным процедурам (Зубков М.Н., Стецюк О.У., Козлов Р.С., Страчунский Л.С., 2006; Зубков М.Н., 2004, 2007). Для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов выполнялся посев клинического материала на селективные и дифференциально-диагностические среды: кровяной агар, шоколадный агар, агар МакКонки, агар для выделения энтерококков и желточно-солевой агар. Культурально исследовались только те образцы мокроты, в которых под малым увеличением микроскопа при просмотре не менее 10 полей зрения было выявлено 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и 10 эпителиальных клеток.
Чашки с кровяным и шоколадным агаром инкубировали в течение 20-24 ч при температуре 35 С в атмосфере с повышенным (5 %) содержанием СО2. Чашки с селективными средами инкубировали в аэробных условиях при температуре 35 С. Идентификация аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов проводилась в соответствии со стандартными методами и процедурами (Зубков М.Н., Стецюк О.У., Козлов Р.С., Страчунский Л.С., 2002; Зубков М.Н., 2004, 2007).
У части пациентов забирались образцы венозной крови для культурального исследования. Определение чувствительности выделенного микроорганизма осуществлялось в соответствии с необходимыми требованиями. Проводили обзор потребления ЛС (surveys of drug use). Он применяется для получения количественных данных об использовании ЛС на разных уровнях (отделение, ЛПУ, область, государство) и проведения мониторинга потребления интересующей группы ЛС. Одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование выполнялось в ЛПУ Самарской области. Объектом исследования являлись амбулаторные карты, истории болезни и листы врачебных назначений пациентов с ВП в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся за медицинской помощью в 2010-2012 гг. Референтным документом являлись практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых (Чучалин А.Г. и др., 2010).
Использована методика расчета социально-экономического бремени болезни в Российской Федерации с учетом затрат государства, разработанная НИИ Клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики Первого Московского медицинского университета им. Сеченова. В основе метода определения бремени ВП находится показатель «Стоимость болезни» (Cost of illness, COI). Мы в своем исследовании пользовались методологическими подходами к определению данного показателя с учетом того, что в качестве плательщика здравоохранения выступает государство. Для проведения расчета стоимости внебольничной пневмонии в Самарской области использовались формы статистической отчетности (ф. 12, 14, 16), предоставленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования за год.
Клинические и лабораторные особенности у больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационары Самарской области
Нами было проанализировано 118 медицинских карт больных с диагнозом «внебольничная пневмония», находившихся на стационарном лечении в Самаре с января 2011 по декабрь 2012 гг.
Распределение больных по полу, возрасту и степени тяжести внебольничной пневмонии представлено в табл. 13.
Таким образом, среди госпитализированных больных с ВП преобладали пациенты с ВП средней степени тяжести. Несмотря на средний возраст в общем по группе 40,7±1,2 лет, пациенты с тяжелым течением ВП были старше больных с ВП средней степени тяжести.
Следует отметить, что среди больных ВП, госпитализированных в стационар, 78 человек (66,1 %) были городскими жителями, 40 человек (33,9 %) – жителями Самарской области.
В структуресопутствующей патологии у госпитализированных пациентов c ВП преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца встречалась среди 19 пациентов (16,1 %), гипертоническая болезнь различных степеней тяжести – среди 23 человек (19,5 %). Хронический бронхит был выявлен у 15 пациентов (12,7 %), хроническая обструктивная болезнь легких –7 (5,9 %), сахарный диабет –5 (4,2 %), хронический гепатит –7 (5,9 %), хронический пиелонефрит –7 (5,9 %). Клинически значимыми являются данные по наличиюв качестве сопутствующей патологии ОРВИ у 36 чел. (30,5 %), анемии –7 (5,9 %), бронхиальной астмы – 3 (2,5 %), никотиновой зависимости –4 (3,4 %), аллергии –7 (5,9 %)
При анализе данных анамнеза выявлено, что 81 (68,6 %) пациенту проводилось лечение на догоспитальном уровне: 32 (39,5 %) чел. лечились самостоятельно, 49 (60,5 %) – амбулаторно, 37 (31,4 %) не обращались за медицинской помощью до госпитализации и не лечились самостоятельно.
Характеристика лекарственных препаратов, употребляемых больными внебольничной пневмонией до госпитализации в стационар, приведена в табл. 14.
Приведенные данные показывают, что 38 (32,2 %) больных до поступления в стационар принимали антимикробные химиопрепараты. Это, в свою очередь, предполагает более тщательный подход в определении препарата выбора для лечения ВП в условиях стационара.
Спектр антимикробных химиопрепратов, использовавшихся больными ВП до госпитализации, представлен в табл. 15.
Из таблицы следует, что лидирующие позиции для лечения ВП среди больных занимает цефтриаксон, применение которого, согласно практическим рекомендациям, нецелесообразно в амбулаторных условиях (Чучалин А.Г., 2010). Также выявлено, что использование сумамеда (азитромицина) чаще приводило к развитию ВП тяжелого течения (р 0,05). Следует отметить, что при анализе медицинской документации не было указаний на использование на догоспитальном этапе комбинированной или ступенчатой терапии.
Лекарственные препараты различных групп, применение которых до госпитализации в стационар больными с ВП было выявлено в результате проведения анализа медицинской документации, приведены в табл. 16.
Из представленных в таблице результатов следует, что в группе отхаркивающих муколитических препаратов и антибронхоконстрикторов ведущее место по частоте применения занимает эреспал, в группе жаропонижающих и противовоспалительных препаратов – парацетамол, в группе иммуномодуляторов (иммуностимуляторов) – арбидол. Следует отметить, что препараты иммуномодуляторов (иммуностимуляторов) не входят в стандарты лечения ВП (РРО, 2010). Статистически значимых различий по лечению больных ВП на догоспитальном этапе между городскими и сельскими жителями не выявлено. В среднем пациенты со средней степенью тяжести ВП обращались за медицинской помощью спустя 12,0±1,5 сут с момента появления первых симптомов заболевания, пациенты с тяжелым течением пневмонии – спустя 7,7±1,1 сут. Следует отметить, что больным со средней степенью тяжести ВП диагноз был поставлен спустя 1,9±0,1 сут после обращения за медицинской помощью,пациентам с тяжелым течением пневмонии – через 2,6±0,6 сут. Таким образом, несмотря на более быстрое обращение за медицинской помощью среди больных с тяжелым течением ВП, задержка в постановке диагноза составляет около суток по сравнению с пациентами со среднетяжелым течением пневмонии. При анализе клинических данных выявлено, что основными жалобами у больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар, являются кашель у 115 (95,8 %), лихорадка у 90 (76,3 %) и продукция мокроты у 89 (75,4 %) больных. Одышка отмечалась у 80 (67,8 %) пациентов, боли в грудной клетке – у 52 (44,1 %). Следует отметить, что у 3 (2,5 %) больных наблюдались жалобы на чувство нехватки воздуха, боль в горле, насморк, недомогание – у 11 (9,3 %) пациентов, на общую слабость, головную боль – у 82 (69,5 %), на кашель с мокротой в ночное время – у 5 (4,2 %) больных, на чувство тяжести за грудиной – у 7 (5,9 %) пациентов. Характеристика клинических проявлений у пациентов с ВП в зависимости от места жительства представлена на рис. 6.
Расчет прямых медицинских затрат на пневмонию в Самарской области
Для расчета прямых медицинских затрат необходимо первоначально определить все возможные объёмы медицинской помощи больным с пневмонией: на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи пациентам. Объемы стационарной медицинской помощи по данным статистического наблюдения: количество госпитализаций в стационарах, общее количество койко-дней в динамике за 2007, 2010, 2013 гг. представлены в табл. 33. Анализ объемов стационарной помощи больным пневмонией в динамике за 6лет показал, что в регионе количество госпитализаций остается на одном уровне. При этом средняя продолжительность пребывания пациентов с пневмонией в стационаре остается стабильной – 14 дней.
В Самарской области утверждены клинико-статистические группы (КСГ), в соответствии с которыми осуществляется оплата за госпитализации в системе ОМС по счетам, выставленным лечебными учреждениями региона. Примеры КСГ, соответствующих клиническим диагнозам пациентов с пневмонией, представлены в табл. 34.
Объемы медицинской помощи больным пневмониями также можно оценить, не только используя данные официального статистического наблюдения, но и применяя анализ оплаченных счетов лечебных учреждений региона Территориальным Фондом Обязательного Медицинского Страхования (ТФОМС) Самарской области согласно указанным выше КСГ.
При анализе данных объемов стационарной помощи по двум источникам информации (данные официального статистического наблюдения и данные ТФОМС) очевидно расхождение информации. Указанная ситуация объясняется тем, что статистические данные формируются на основании выбора (не всегда объективного) одного ведущего заболевания у пациента по коду МКБ 10, а выставление счетов по КСГ соответствует клиническим ситуациям, возможно выставление нескольких КСГ по одному случаю госпитализации (при переводе пациента из одного отделения в другое, изменении клинической ситуации).
Таким образом, количество госпитализаций и количество койко-дней, проведенных пациентами, по данным ТФОМС в абсолютных значениях выше, чем по данным статистического наблюдения. Однако тенденции изменения объемов оказания стационарной помощи полностью совпадают.
Прямые медицинские затраты государства в связи с оказанием стационарной медицинской помощи больным пневмонией в динамике определялись по двум методикам. В одном случае за основу расчета затрат государства взята ТПГГ - стоимость единицы объема оказанной стационарной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации (фактическое значение).
В другом случае источником информации о расходах государства послужили данные ТФОМС об оплаченных счетах лечебных учреждений по КСГ, соответствующих клинической ситуации «пневмония» в системе ОМС. Используемые показатели, источники информации и соответствие с методикой расчета представлены в табл. 36.
При расчете затрат на стационарное лечение больных пневмонией с использованием данных о стоимости койко-дня по ТПГГ возможно два варианта расчета по источнику информации о количестве койко-дней, проведенных пациентами с диагнозом пневмония: данные статистики (форма №14, МКБ 10) и данные по оплаченным счетам (ТФОМС, КСГ). Данные о затратах на стационарное лечение в динамике представлены в табл. 37.
Формула расчета Количество койко-дней по коду МКБ 10 средняя стоимость одного койко-дня (ТПГГ) Количество койко-дней (счета по КСГ) (средняя стоимость одного койко-дня по КСГ + стоимость пребывания пациента в стационаре (ТПГГ))
Стоимости одного койко-дня по ТПГГ увеличилась в 1,6 раза с 687,9 руб. в 2007 г. до 1109,8 руб. в 2010 г. соответственно, и в 2,6 раза по сравнению с 2013 г. – до 1756,2 руб. Количество проведенных пациентами, страдающими пневмонией койко-дней значительно не изменилось за анализируемый период. Однако абсолютные значения количества койко-дней по разным источникам информации различаются в целом на 16,4 % - значения больше по данным оплаченных счетов в соответствии с КСГ. Необходимо отметить, что за анализируемый период произошел рост расходов на стационарное ведение пациентов с диагнозом пневмония в 2,8 раза.
