Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внебольничная пневмония - актуальная проблема внутренней медицины (обзор литературы) 12
1.1. Распространенность тяжелой внебольничной пневмонии 12
1.2. Летальность при внебольничной пневмонии 14
1.3. Факторы риска летальности при внебольничной пневмонии 15
1.4. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии 25
1.5. Проблемы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии 29
1.6. Влияние протоколов по внебольничной пневмонии на исход заболевания 37
Резюме 39
Глава 2. Общая характеристика обследованных лиц и методы исследования 41
2.1 Материал исследования 41
2.2 Общая характеристика больных, умерших от внебольничной пневмонии (1-я группа) 43
2.3 Клиническая характеристика больных с благоприятным исходом внебольничной пневмонии (2-я группа) 52
2.4. Методы статистической обработки 58
Глава 3. Анализ клинической картины и данных дополнительных методов обследования больных с различным исходом внебольничной пневмонии 60
3.1. Оценка демографических показателей и данных анамнеза больных внебольничной пневмонией 60
3.2. Анализ госпитализации больных внебольничной пневмонией 66
3.3. Оценка клинических и лабораторных показателей больных внебольничной пневмонией 71
3.4. Анализ результатов лучевой диагностики при внебольничной пневмонии 78
Резюме 84
Глава 4. Оценка антибактериальной терапии и факторы риска неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии 86
4.1. Анализ сроков введения первой дозы антибиотика у больных с различными исходами внебольничной пневмонии 86
4.2. Оценка стартовой антибактериальной терапии у больных с разными исходами внебольничной пневмонии 88
4.3. Вероятность неблагоприятного исхода больных внебольничной пневмонией 100
4.4. Математическая модель прогноза выживаемости больных внебольничной пневмонией 105
Резюме 106
Обсуждение полученных результатов 108
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложение 137
Клинические примеры 144
- Факторы риска летальности при внебольничной пневмонии
- Клиническая характеристика больных с благоприятным исходом внебольничной пневмонии (2-я группа)
- Анализ результатов лучевой диагностики при внебольничной пневмонии
- Вероятность неблагоприятного исхода больных внебольничной пневмонией
Введение к работе
Актуальность темы
Пневмония является актуальной проблемой в Российском здравоохранении. Несмотря на успехи в разработке современных высокоэффективных антибактериальных средств, стандартизацию стратегии диагностики и лечения пневмонии по принципам доказательной медицины, остается немало трудно решаемых проблем.
Пневмония занимает одно из первых мест в структуре смертности. В экономически развитых странах она находится на четвертом-пятом месте среди всех причин смерти после сердечнососудистых, онкологических, цереброваскулярных заболеваний, а также ХОБЛ, а среди причин смерти от инфекционных болезней - на первом месте [Замотаев И.П., 1989; Bariffi F., 1995]. По нашим данным, в структуре смертности при болезнях органов дыхания внебольничная пневмония занимает первое место. Ее удельный вес в структуре смертности при болезнях органов дыхания в Екатеринбурге и Свердловской области на протяжении последнего десятилетия составляет около 50%.
Летальность при ВП различается в зависимости от тяжести заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, составляет менее 1% у амбулаторных больных и достигает 54% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ [Bartlett J., 1995; Editorials. BMG. 1998; Read R., 1998]. Несмотря на успехи химиотерапии, смертность при ВП растет. За последние 30 лет она увеличилась с 1 до 9% [Чучалин А.Г., 1995; Editorials. BMG, 1998].
Последнее время стал широко применяться метод оценки
факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых [Fine М.,
1990; FarrB., 1991; Almirall J., 1995; Ewing S., 1995; Leroy 0., 1995; Lim
W., 2000; El-Solh A., 2001; Martinez J., 2003; Marrie Т., 2005]. Зарубежными исследователями выполнен ряд работ по выявлению факторов риска летального исхода при ВП. Систематизированная информация о факторах риска неблагоприятного исхода при ВП в России отсутствует. В отечественной литературе [Синопальников А.И., 2006] А.И. Синопальников и Р.С. Козлов приводят обобщенные данные, включающие результаты зарубежных исследований, по вероятности летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей.
Одним из основных и наиболее авторитетных источников информации для врачей по вопросам диагностики и лечения являются клинические рекомендации, подготовленные ведущими медицинскими специалистами на основе современных доказательных данных.
Еще относительно недавно врачи справедливо задавались вопросом: выгодно ли следовать рекомендациям и как определить их практическую ценность? На этот вопрос уже получены первые ответы: внедрение в практику подходов к диагностике и лечению ВП, основывающихся на современных рекомендациях, обуславливает сокращение сроков лечения, в том числе и госпитального, снижение прямых и непрямых затрат и, наконец, снижение летальности [Neill А., 1996; Gleason Р., 1999]. Снижение летальности в связи с внедрением протоколов, основанных на международных рекомендациях, было обнаружено в нескольких исследованиях [Neill А., 1996; Benenson R.,1999; Gleason Р.,1999; Dean N., 2001; Suchyta M, 2001; Mortensen E., 2004; Capelastegui A., 2004].
В 2002 году приказом министра здравоохранения
Свердловской области утвержден территориальный стандарт
«Внебольничная пневмония» [Лещенко И.В., 2002]. В основу создания
данного документа положены международные и отечественные руководства, рекомендации и приказы по ВП [Навашин СМ., 1998; Чучалин А.Г., 1999; Bartlett J., 2000; Синопальников А.И., 2001; Козлов Р.С., 2002].
Таким образом, необходимым представляется изучение особенностей течения тяжелой пневмонии с учетом локальных данных по выявлению наиболее значимых прогностических факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода заболевания, а также влияния разработанного территориального стандарта на больничную летальность, смертность и тактику ведения больных ВП.
Цель работы: выявить факторы риска неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии, позволяющие определить прогноз выживаемости при пневмонии и оценить результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области.
Задачи исследования:
Проанализировать данные анамнеза, физикального, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с неблагоприятным исходом внебольничной пневмонии, сопоставить полученные результаты с аналогичными показателями в группе больных с благоприятным исходом болезни и определить факторы риска неблагоприятного течения внебольничной пневмонии в регионе.
На основе анализа полученных прогностических факторов создать математическую модель прогноза выживаемости при внебольничной пневмонии.
3. Оценить эффективность внедрения территориального стандарта по внебольничной пневмонии на территории Свердловской области.
Научная новизна
Проведено локальное исследование по изучению особенностей течения тяжелой ВП и выявлению факторов риска неблагоприятного исхода заболевания. Уточнены наиболее значимые факторы риска неблагоприятного исхода ВП в Свердловской области.
На основании анализа полученных прогностических факторов разработана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП.
Впервые проанализирована эффективность внедрения разработанного в Свердловской области территориального стандарта по ВП.
Практическая значимость
В результате исследования среди известных факторов риска неблагоприятного исхода ВП установлены наиболее значимые: неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении за медицинской помощью, несвоевременная их госпитализация и начало антибактериальной терапии (АБТ) через 4 ч и позже со времени госпитализации больного.
На основе анализа полученных прогностических факторов создана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП, что дает основание при значении «Y» менее 0,5 выделить группу пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации в ОРИТ и назначении адекватной АБТ.
В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами летального исхода ВП и определили тяжелую ВП как медико-социальную проблему.
Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП привело к увеличению в 1,5 раза числа госпитализаций больных с тяжелой ВП в ОРИТ, снижению больничной летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно. За 5 лет смертность при ВП снизилась в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и 1,7 раза соответственно. Особое значение имеет снижение смертности за эти годы при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2 раза соответственно. Полученные результаты могут явиться основанием для создания и внедрения аналогичных стандартов по ВП с учетом национальных рекомендаций.
Реализация результатов исследования
Разработанные в ходе проведенного исследования новые методические подходы внедрены в практическую деятельность пульмонологической службы и ОРИТ/ПИТ ООО МО «Новая больница» и МУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебных программах кафедры фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Достоверными факторами риска неблагоприятного исхода ВП
являются мужской пол, хронический алкоголизм, сопутствующие
хронические болезни органов дыхания, обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3-х суток от начала заболевания, нарушение сознания, гипотермия, тахипное, гипотония, обширность поражения легочной ткани, несвоевременные госпитализация в ОРИТ и начало АБТ.
Установлено, что лабораторными показателями, имеющими достоверно неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, являются лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, снижение Sat 02, гипербилирубинемия, повышение уровня мочевины в сыворотке крови
Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа изучаемых показателей, позволяет дать количественную оценку прогноза выживаемости больных ВП (значение «Y»). При значении «Y» < 0,5 - прогноз неблагоприятный.
Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП оказывает положительное влияние на тактику ведения больных ВП, показатели летальности и смертности.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на
совместном заседании проблемной научной комиссии по
пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике с кафедрой
фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА
Росздрава и пульмонологического отделения ООО Медицинское
объединение «Новая больница» (2009); 12, 15 и 18-м Национальных
конгрессах по болезням органов дыхания (2002, 2005, 2008);
Российской конференции «Современные проблемы антимикробной
химиотерапии (2004); на заседаниях кафедры фтизиатрии с куром
пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (2007); городских конференциях на базе ООО МО «Новая больница» (2005, 2007); заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (2006,2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 -в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 164 источников (48 отечественных и 116 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками, приложением и клиническими примерами.
Факторы риска летальности при внебольничной пневмонии
Последнее время разработан и стал широко применяться метод оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых. В зарубежной литературе отражены результаты исследований по выявлению факторов риска неблагоприятного исхода пневмонии и выработке подходов к определению места лечения пациента на основе полученных данных.
Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов об его транспортировке, оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов терапии и качества оказания помощи [1].
При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных в целях выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии. В связи с этим следует упомянуть исследование PORT (Patient Pneumonia Outcomes Research Team) [89], авторы которого изучали факторы риска летального исхода ВП с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, наличие сопутствующих заболеваний (злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, це-реброваскуляриые заболевания, болезни печени и почек), данные физического и лабораторного исследований (табл. 1.1). В соответствии с большей или меньшей вероятностью летального исхода были выделены пять классов риска пациентов с ВП. Выявлена тесная корреляция между классом риска пациента и летальностью при ВП. Пациенты, относящиеся к I-II классам (70 и менее баллов PORT), могут лечиться в амбулаторных условиях. Летальность среди них не превышает 0,1-0,6%. Пациенты III-IV классов, набравшие по шкале PORT от 71 до 130 баллов, нуждаются в стационарном лечении. Летальность среди них составляет 2,8-8,2%). Пациенты V класса риска (более 130 баллов PORT) требуют госпитализации в ОРИТ, летальность среди них достигает 29,2%о. На основании данных этой шкалы видно, что летальность существенно возрастает при переходе от IV к V классу риска. Таким образом, пациенты V класса риска могут определенно расцениваться как больные с тяжелой пневмонией и высоким риском неблагоприятного исхода.
Данная система балльной оценки тяжести PORT не лишена недостатков, так как необходимость использовать лабораторные показатели делает ее трудновыполнимой в некоторых ситуациях, например в амбулаторной практике. Несмотря на то, что данный подход к оценке исхода ВП и выбору места лечения оказался включенным в ряд современных рекомендаций [58, 127], обсуждаемые прогностические критерии оставляют без внимания ряд важных аспектов, в частности социальный (возможность адекватной терапии и ухода в домашних условиях) и медицинский (наличие всего многообразия сопутствующих заболеваний, поскольку нередко пациенты оказываются в стационаре в связи с обострением клинических проявлений сопутствующей патологии).
Другими авторами (American Thoracic Society и Ewig и соавт.) [50, 58, 78, 79, 80, 143] предложены более доступные в практической работе критерии тяжести пневмонии. Они выделяют большие (потребность в ИВЛ, увеличение объема инфильтрата на 50% и более в течение 48 ч, острая почечная недостаточность (диурез менее 80 мл за 4 ч или сывороточный креатинин более 2 мг/дл при отсутствии ХПН), септический шок или потребность в вазопрессо-рах более 4 ч) и малые критерии (ЧДД 30 в мин, Pa02/Fi02 250, билатеральное или мультилобарное поражение, систолическое АД 90 мм рт.ст., диасто-лическре АД 60 мм рт.ст.). Модифицированные критерии Американского Торакального общества предполагают наличие двух из трех малых критериев (систолическое АД 90 мм рт. ст., мультилобарное поражение (более 2 долей), Pa02/Fi02 250) и одного из двух больших (потребность в ИВЛ, септический шок) [78].
Британское торакальное общество к этим критериям тяжести добавило нарушенное сознание пациента и повышение мочевины в сыворотке свыше 19,6 мг/дл [66, 80, 141, 160].
Предлагается также использовать критерии тяжелого течения ВП и факторы неудовлетворительного прогноза, наличие которых достоверно увеличивает риск летального исхода [77, 91, 118]. Среди этих критериев можно выделить основные: острая дыхательная недостаточность (ЧД 30 в минуту, насыщение крови 02 90%), гипотензия (систолическое АД 90 мм рт.ст., диастолическое АД 60 мм рт.ст.), билатеральное или многодолевое поражение, острая почечная недостаточность, нарушение сознания, тяжелая сопутствующая патология, внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) и дополнительные: лейкопения, гипоксемия, гемоглобин менее 100 мг/л, гематокрит менее 30%. Для оценки пневмонии как тяжелой необходимо наличие хотя бы одного критерия.
Экспертами Британского торакального общества разработаны показания к госпитализации - так называемый индекс CURB-65 (Confusion - нарушение сознания, Urea - мочевина, Respiratory rate - частота дыхания, Blood pressure - систолическое или диастолическое АД) [66, 69, 80, 81, 107, 119, 160]. Наличие 2 из ключевых прогностических критериев (нарушение сознания, мочевина более 7 ммоль/л, частота дыхания 30 в минуту, систолическое АД 90 или диастолическое АД 60 мм рт. ст.) подтверждает диагноз тяжелой ВП.
Из существующих прогностических систем оценки исхода ВП наибольшей популярностью пользуется шкала Pneumonia Severity Index (PSI), разработанная на основе ретроспективного анализа исходов пневмонии более 50тыс. пациентов (как амбулаторных, так и стационарных). Согласно этой прогностической шкале выделяют пять классов риска, для которых вероятность летального исхода в ближайшие 30 дней от начала развития заболевания прогнозируется от 0,1% (минимальная) до 27% (максимальная).
Больные, отнесенные к I, II и III классам риска (при отсутствии известных медицинских и социальных проблем), могут с успехом лечиться в домашних условиях. Это положение тем более актуально в настоящее время ввиду доступности оральных антибиотиков с высокой биодоступностью. Возраст больного 65 лет не является самостоятельным показанием к госпитализации. Часть пациентов, отнесенных к III классу риска, являются кандидатами на непродолжительную госпитализацию или 23-часовое наблюдение в условиях стационара (приемного отделения). В этот период начинается антибактериальная терапия, проводится гидратация. Риск ухудшения у этой категории больных минимален; он оказывается наибольшим в 1-й день. Те немногие больные, которые не демонстрируют адекватного «ответа» на проводимые лечебные вмешательства, должны госпитализироваться.
Пациенты, относящиеся к IV и V классам риска, безусловно, должны госпитализироваться. Это, как правило, больные пожилого и старого возраста с наличием 2 и более факторов риска неблагоприятного прогноза (серьезные сопутствующие заболевания, отклонения витальных признаков и/или лабораторных параметров). Все пациенты с гипоксемией (Sa02 90% или РаОг 60 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом) или с серьезными гемодинамическими нарушениями должны, безусловно, госпитализироваться независимо от итоговой балльной оценки по шкале PSI. Другими показаниями для госпитализации являются гнойно-деструктивные или метастатические заболевания/осложнения (эмпиема, абсцесс легкого, эндокардит, менингит, остеомиелит), либо инфекции высокого риска (золотистый стафилококк, грамотрицательные возбудители, анаэробы).
Проведено несколько исследований, подтверждающих эффективность и безопасность подобного подхода в определении места лечения взрослых больных ВП [106].
Клиническая характеристика больных с благоприятным исходом внебольничной пневмонии (2-я группа)
При наблюдении пациентов, пролеченных в 2002 и 2007 гг. в ОРИТ МО «Новая больница» по поводу тяжелой ВП и выздоровевших, мы обращали внимание на аналогичные демографические показатели, данные анамнеза, оценивали клинические, лабораторные и инструментальные данные, анализировали тактику ведения больных.
Из представленных в табл. 2.9 данных видно, что большинство пациентов трудоспособного возраста (60,6% в возрасте до 60 лет). Во 2-ой группе четвертую часть составили больные в возрасте до 30 лет. Средний возраст больных 51,32±20,79года.
При анализе преморбидного фона также у больных этой группы выявлены фоновые заболевания. Половина больных имели сердечно-сосудистую патологию, 27,6% больных страдали бронхолегочными заболеваниями. Хронических алкоголиков среди пациентов с благоприятным исходом ВП было 4,7% (табл. 2.10).
Среди пациентов 2-ой группы также имело место позднее обращение больных за медицинской помощью, только 40% обратились за медицинской помощью в первые 3 сут от начала заболевания. Реже пациенты из этой группы вызывали бригады СМП, 40% больных самостоятельно обратились за медицинской помощью в поликлинику или приемное отделение больницы, что говорит о менее тяжелом состоянии на момент обращения за медицинской помощью. Данные о длительности заболевания и месте обращения за медицинской помощью больных с благоприятным исходом ВП представлены в табл. 2 11.
Объем поражения легочной ткани оценивался на основании результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки. Полученные данные представлены в табл. 2.13. В этой группе пациентов чаще имело место сегментарное и долевое поражение легочной ткани. Двусторонний характер поражения выявлен у 15% больных с благоприятным исходом ВП.
Средний койко-день в группе больных с благоприятным исходом ВП составил 17,96±6,37.
Анализ результатов лучевой диагностики при внебольничной пневмонии
Объем поражения легочной ткани оценивался у пациентов с благоприятным исходом ВП на основании рентгенологического исследования органов грудной клетки, у умерших больных - по результатам аутопсии. В группе умерших от ВП 57 (10,9%) пациентам диагноз пневмонии был прижизненно не установлен. Семеро пациентов из 1-й группы поступили в крайне тяжелом состоянии и умерли в течение нескольких минут от момента поступления. Им проводились только реанимационные мероприятия. Из 50 больных у 28 не было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, у 22 больных при исследовании не было выявлено инфильтрации ткани легкого.
Среди больных с благоприятным исходом ВП достоверно чаще встречалось сегментарное (33,1%), долевое (48,0%) поражение, у умерших пациентов чаще наблюдались . субтотальная (7,7%), тотальная (7,3%), двусторонняя (60,5%) пневмонии (р 0,005). Не обнаружено достоверных различий лишь в частоте бидолевого поражения легких в двух группах больных. Анализируемые данные представлены в табл. 3.15, 3.16, 3.17.
При оценке характера поражения легочной ткани в каждой группе больных в группе больных с неблагоприятным исходом ВП достоверных различий не выявлено (табл. 3.18). В группе больных с благоприятным исходом ВП в 2007 г. достоверно чаще встречалась двусторонняя пневмония, и реже имело место поражение двух сегментов легких (табл. 3.19).
Предположив фактором риска неблагоприятного исхода ВП поражение более 1 доли легкого (полисегментарная бидолевая, субтотальная и тотальная пневмония), мы рассчитали показатель ОШ. В результате получили, что при поражении более одной доли легкого риск неблагоприятного исхода в 11 раз выше (ОШ 11,04; ДИ 95% 6,32-19,27; р 0,005).
Нами сформировано две группы больных: больные с неблагоприятным и благоприятным исходами ВП, соответственно 1-я и 2-я группы.
Достоверно чаще от ВП умирали мужчины (р=0,0008). В обеих группах преобладали лица в возрасте до 60 лет.
Больные двух групп достоверно отличались по клиническим показателям, данным лабораторных и инструментальных методов исследования на момент поступления в лечебное учреждение. У больных 1-й группы ниже средняя температура тела, отмечается склонность к гипотонии, признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, снижение насыщения крови кислородом). Среднее значение уровня лейкоцитов крови у больных с неблагоприятным исходом ВГТ ниже (10,05±8,30х109/л), так как среди них достаточно часто имел место не только лейкоцитоз, но и лейкопения. У умерших пациентов отмечаются более выраженный палочкоядерный сдвиг (16,34±8,69%), проявления полиорганной недостаточности (повышение уровня билирубина, мочевины крови). Среди умерших пациентов достоверно чаще имело место поражение более 1 доли легкого (ОШ 11,04; ДИ 95% 6,32-19,27; р 0,005).
Вследствие более тяжелого состояния больные с неблагоприятным исходом достоверно чаще вызывали бригады СМП, а пациенты с благоприятным исходом достоверно чаще обращались за медицинской помощью в поликлинику или в приемное отделение больницы (р 0,0001).
По нашим данным, позднее (на 4-е сутки и позже) обращение больных за медицинской помощью является одной из причин тяжелого течения и фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87-2,02; р=0,0004).
Больше половины умерших от ВП страдали хроническим алкоголизмом, частота встречаемости которого в 2004 году составила более 60% (р 0,0001). Анализ полученных данных позволяет предполагать, что хронический алкоголизм, неблагоприятный социальный статус больных явились существенными отягощающими факторами неблагоприятного исхода ВП и определяют тяжелую ВП как медико-социальную проблему.
Среди больных с неблагоприятным исходом имела место недооценка степени тяжести при поступлении в лечебное учреждение. В группе умерших от ВП только 69,6% больных были госпитализированы в ОРИТ при поступлении в стационар. Хотя число больных с крайне тяжелым течением пневмонии, госпитализированных в ОРИТ при поступлении в стационар, за 6 лет увеличилось с 58,7% в 2002 г. до 88,0% в 2007 г. (ОШ 10,81; ДИ 95% 3,24-36,10; р=0,0001). Мы считаем, что немедленная госпитализация в ОРИТ больных с крайне тяжелым течением ВП оказывает влияние на исход болезни.
Более одной трети больных ВП умерли в 1-е сутки пребывания в стационаре, что говорит о тяжелом течении заболевания с осложнениями уже при поступлении в клинику. Средний койко-день в 1-й группе составляет 2,40±3,32, во 2-й группе - 17,96±6,37 (р 0,05).
Вероятность неблагоприятного исхода больных внебольничной пневмонией
Мы провели оценку факторов риска неблагоприятного исхода ВП методом «Случай - контроль» в двух группах больных: с неблагоприятным (1-я группа) и благоприятным исходом ВП (2-я группа). Сравнение исследуемых факторов в группах проводилось расчетом показателя «Отношение преобладания» (Odds ratio или ОШ), указывающего, во сколько раз риск смерти выше у пациента с данным фактором риска в сравнении с тем, у которого этого фактора нет. ОШ определялось как наличие воздействия фактора риска в группе больных с неблагоприятным исходом ВП, деленный на шанс наличия воздействия в группе больных с благоприятным исходом. Если частота воздействия выше, то ОШ — больше 1, что указывает на повышенный риск. Следовательно, чем сильнее связь между фактором риска и неблагоприятным исходом, тем выше ОШ. Ассоциация между изучаемым фактором и риском неблагоприятного исхода считалась значимой, если показатель ОШ превышал 1,0 при р 0,05 [7]. Выявленные в исследовании факторы риска неблагоприятного исхода ВП представлены в таблице 4.11.
По нашим данным факторами риска неблагоприятного исхода при ВП являются:
мужской пол;
сопутствующая бронхолегочная патология;
хронический алкоголизм;
позднее обращение пациентов за медицинской помощью (на 4-е сутки и позже от начала заболевания)
данные физикального исследования (нарушение сознания, гипотермия, тахипноэ (ЧДД 28 в минуту), гипотония (АД 90/60 мм рт. ст.);
лабораторные и инструментальные данные: (лейкопения 4 х109/л, палочкоядерный сдвиг более 10%, гипоксемия (Sat 02 90%), повышение уровня билирубина, мочевины крови), инфильтрация более чем в одной доле легкого;
госпитализация не в ОРИТ при поступлении в лечебное учреждение;
начало АБТ через 4 ч и позже от момента поступления в стационар.
