Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема обеспечения безопасности транспортировки тяжелых больных сохраняет постоянную актуальность [Агаджанян В.В. и соавт., 2006; Братищев И.В., Молчанов И.В., 2005; Beckmarm U. et al., 2004; Lovell M.A. et al., 2004; Shirley P.J., Bion J.F., 2004; Warren J. et al., 2004]. Сообщают о возможности крайне опасных осложнений во время внутрибольничных транспортировок пациентов, несмотря на использование современной аппаратуры и специальных приспособлений, а также соответствующую подготовку медицинского персонала. Даже при тщательном соблюдении протоколов внутрибольничной транспортировки сохраняется вероятность гемодинамических расстройств, вплоть до остановок кровообращения [Beckmarm U et al., 2004; Lovell M.A et al., 2004; Shirley P.J., Bion J.F., 2004]. Возникшие патологические сдвиги могут сохраняться длительное время после поступления больных в отделение интенсивной терапии [Waydhas С. et al., 1995]. В полной мере это относится к больным, оперированным с искусственным кровообращением и переводимым из операционной в отделение интенсивной терапии. В единичных публикациях описано ухудшение насосной функции сердца, возможное в этой клинической ситуации [Алиев И.Г., 1994; Власов Г.П. и соавт., 1994; Иванников М.Н. и соавт., 1987].
В большинстве исследований, посвященных внутрибольничной транспортировке тяжелых больных, в качестве основных факторов риска выделяют снижение качества мониторинга и искусственной вентиляции легких, нарушение режима подобранных лечебных мер, в частности инфузии симпато-миметических препаратов, и несоблюдение протокола транспортировки за счет «человеческого фактора» [Beckmarm U. et al., 2004; Martin J.T., 1993; Shirley P.J., Bion J.F., 2004]. Целенаправленные исследования, посвященные патофизиологическим сдвигам, возникающим в процессе транспортировки, крайне немногочисленны, хотя на теоретическую возможность таких сдвигов указывает ряд авторов [Алиев И.Г., 1994; Иванников М.Н. и соавт., 1987; Чичерин И.Н., 1996; Martin J.T., 1993; Waydhas С. et al., 1995]. До настоящего времени нет четких представлений о частоте, факторах риска и закономерностях развития неблагоприятных изменений центральной гемодинамики при переводе оперированных с искусственным кровообращением пациентов в отделение интенсивной терапии и, как следствие, отсутствуют патогенетически обоснованные рекомендации по профилактике нарушений кровообращения. В этой связи углубленное изучение реакций сердечно-сосудистой системы в процессе внутрибольничной транспортировки больных после операций с искусственным кровообращением, выявление факторов риска угнетения насосной функции сердца и выработка обоснованных профилактически-лечебных мер имеет несомненную научно-практическую актуальность.
Изложенное определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования: оптимизировать транспортировку больных, оперированных с искусственным кровообращением, в отделение интенсивной терапии путем разработки и внедрения патогенетически обоснованной меры профилактики неблагоприятных реакций сердечно-сосудистой системы в рассматриваемой клинической ситуации.
Для реализации цели работы решали следующие задачи.
На основании ретроспективного и проспективного анализа результатов изучения центральной гемодинамики у больных, перенесших неослож-ненные операции с искусственным кровообращением, оценить у них частоту снижения насосной функции сердца при поступлении в отделение интенсивной терапии и изучить возможные предикторы депрессии кровообращения.
Изучить состояние кровообращения и возможные патофизиологические изменения при переводе в отделение интенсивной терагаш больных, активизированных в операционной.
Установить наиболее типичные гемодинамические реакции и патофизиологические сдвиги при транспортировке и их возможные причины у больных, переводимых в отделение интенсивной терапии для продленной искусственной вентиляции легких.
Оценить эффективность симпатомиметической терапии добутамином, как меры профилактики нежелательных гемодинамических реакций и сопутствующих им изменений в процессе транспортировки.
Выработать практические рекомендации по оптимизации транспортировки больных, перенесших вмешательства с искусственным кровообращением, из операционной в отделение интенсивной терапии.
Научная новизна результатов исследования. Впервые комплексно изучены различные параметры, характеризующие функцию сердечнососудистой системы и транспорта кислорода, гомеостатические сдвиги и нейроэндокринные показатели при переводе больных, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца в отделение интенсивной терапии. Установлено, что после неосложненных операций с искусственным кровообращением неблагоприятные сдвиги центральной гемодинамики характерны для пациентов, транспортируемых в состоянии общей анестезии и продолжающейся искусственной вентиляции легких. Продемонстрировано, что у рассматриваемой категории больных при поступлении в отделение интенсивной терапии возникает снижение показателей, характеризующих насосную функцию сердца, в сочетании с увеличением общего периферического и легочного сосудистого сопротивления, повышением давлений наполнения левых и правых отделов сердца, а также
ухудшение оксигенирующей функции легких на фоне прироста внутрилегоч-ного шунтирования крови.
Впервые убедительно продемонстрировано, что клинические показатели тяжести исходного состояния пациентов, перенесенных ими оперативных вмешательств, интенсивность симпатомиметической терапии и уровень параметров кровообращения перед транспортировкой не являются предикторами угнетения насосной функции сердца при поступлении больных в отделение интенсивной терапии.
На основании данных непрерывного мониторинга основных показателей кровообращения установлено, что в процессе перемещения пациентов вначале возникает увеличение артериального давления и отсрочено - давления в правом предсердии. С помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы в процессе транспортировки выявлены признаки изменения вегетативной регуляции сердца Показано, что кратковременная транспортировка не сопровождается изменением нейроэндокришшх показателей (уровень в крови адренокортикотропного гормона и кортизола).
Научно обоснована целесообразность усиления симпатомиметической терапии за счет добутамина перед транспортировкой в отделение интенсивной терапии больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Практическое значение работы. На основании выполненных исследований выработаны практические рекомендации по оптимизации транспортировки оперированных с искусственным кровообращением больных в отделение интенсивной терапии. Установлено, что клинически значимое снижение сердечного индекса в 7,8 раза чаще развивается у пациентов, переводимых в отделение интенсивной терапии для продленной искусственной вентиляции легких, чем у активизированных в операционной. Обосновано, что фактором риска развития неблагоприятных изменений кровообращения в процессе перевода в отделение интенсивной терапии гемодинамически стабильных больных, получающих умеренную симпатомиметическую терапию, является продолжающаяся искусственная вентиляция легких, причем углубление седации, аналгезии и миоплегии перед перекладыванием пациентов на средство внутрибольничной транспортировки не предотвращает развития нежелательных изменений кровообращения.
Установлена невозможность прогноза степени снижения сердечного индекса в результате транспортировки после неосложненных операций с искусственным кровообращением на основе анализа клинических данных о тяжести исходного состояния больных и перенесенных ими операций, а также уровня различных показателей центральной гемодинамики после окончания вмешательств.
Продемонстрировано, что усиление симпатомиметической инотропной терапии небольшими дозами добутамина эффективно предотвращает угнетение насосной функции сердца в процессе транспортировки и не сопровождается какими-либо нежелательными эффектами, в том числе на сердечный ритм и потребность миокарда в кислороде.
Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца и отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА». Практические рекомендации по оптимизации транспортировки больных, оперированных с искусственным кровообращением, в отделение интенсивной терапии могут использоваться в практической деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
3-й Ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, г. Голицино (Московская область), 24 марта 2002 г.
4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии», г. Геленджик, 24 мая 2002 г.
Заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, 18 июня 2002 г.
1-м Беломорском симпозиуме, г. Архангельск, 24 июня 2005 г.
Научной коференции клинических отделений ФГУ «НИИТиИО РОСЗДРАВА», Москва, 2 февраля 2007 г
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 29 работ отечественных и 76 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на... страницах, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками.
