Введение к работе
Актуальность:
Проблема пневмонии по-прежнему остается одной из ведущих в современной пульмонологии, что связано не только с ее высокой распространенностью, огромным социально - экономическим ущербом, наносимым здоровью населения, но и серьезностью прогноза. Повсеместно отмечен рост числа смертельных исходов от пневмонии, в том числе и в нашей стране (Чучалин А.Г., 1995. 1998). Особое внимание исследователей за рубежом и России привлекает внут-рибольничная или нозокомиальная пневмония (НП), что связано с тяжестью ее течения и высокой частотой летальных исходов. В структуре внутрибольничны> инфекций НП являются вторыми по частоте, составляя от 10 до 15 %, и характеризуются наиболее высокой смертностью (от 32 до 55 %), а в случаях инвазт синегнойной палочкой она увеличивается до 70 % (Зубков М.И., 2000; Сидоро ва Л.Д., 1999; Черниховская 2000).
К факторам риска по возникновению НП относят пожилой возраст, иммуно депрессию, нарушения сферы сознания, хронические заболевания, применена некоторых лекарственных веществ, хирургические вмешательства, разные фор мы патологии, требующие интенсивной терапии (Гельфанд Б.Р., 1999; Сино пальников А.И., 1999). Доказано, что НП формируется на фоне иммунодефи цитного состояния, в основе которого лежат нарушения во всех системах спе пифической и неспецифической защиты. Это и является важной патогенетиче ской особенностью данного заболевания (Карсонова М.И., 1999; Маркелов Е.В., 2000; Docke W.D., 1997). Установлено, что НП, в дополнение к тяжест; общего клинического состояния, возникшей в стационаре бактеремии, може явиться независимой причиной смерти у пациентов отделений интенсивно терапии (Гельфанд Б.Р., 1999; Сидорова Л.Д., 1999). Поэтому проблема патоге неза, лечения и прогноза НП в течение многих лет не теряет своей актуальне сти. Эта группа больных остается и наиболее сложной в отношении терапш Современная иммунокоррегирующая терапия находит все большее распростри
нение в комплексном лечении болезней легких. Возлагаются большие надежды на медиаторы иммунной системы, которые являются естественными продуктами, обеспечивающими ключевые этапы развития и функционирования иммуно-компетентных клеток. ЛФ представляет собой физиологически сбалансированный комплекс цитокинов, обладающий заместительно - инициирующим действием, что обеспечивает оптимальный иммунорегулирующий эффект препарата (Кузнецов В.П., 1990-2001). Цель работы:
На основе мониторинга комплекса иммунологических и биохимических показателей изучить особенности иммунных нарушений при различных клинических вариантах НП у больных отделений интенсивной терапии и оценить иммуноре-гулирующее действие ЛФ при данной патологии. Задачи:
1. Оценить степень изменений показателей фагоцитоза (фагоцитарный показатель, фагоцитарное число), состояния кислородзависимых механизмов бактери-цидности нейтрофилов при различных клинических вариантах НП в отделении интенсивной терапии.
2.Исследовать уровень цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОсс) и показателя катаболизма клеточных рецепторов и изучить особенности их динамики при НП в зависимости от фонового заболевания.
З.Выявить степень информативности и диагностическую значимость биохимических маркеров воспаления (СРБ, al-КГП, al-AT) при различных клинических вариантах НП у больных отделения интенсивной терапии. 4.Установить возможные взаимосвязи между показателями фагоцитарной активности нейтрофилов, цитокинового статуса, острофазного ответа и степенью интоксикации при НП.
5.Изучить регулирующее действие ЛФ на показатели фагоцитоза, НСТ-теста, R-белков, уровни ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа и белки острой фазы.
Научная новизна исследования:
В работе установлены некоторые закономерности иммунного и острофазного ответа, показателей катаболизма клеточных рецепторов в динамике НП. Впервые выявлены взаимосвязи показателей фагоцитоза, НСТ-теста уровней ФНОа,
ниях. Полученные данные позволили уточнить некоторые механизмы развития иммунодефицитного состояния у больных НП. Впервые установлена прямая корреляционная зависимость между содержанием al-КГП и ФНОа, уровнем нейтрофильного лейкоцитоза и содержанием ИЛ-8, показателями НСТ-теста и уровнем ИЛ-8. Зарегистрирована обратная зависимость фагоцитарной активности нейтрофилов и показателя катаболизма клеточных рецепторов, а также уровня ИЛ-10. Впервые при НП установлена обратная зависимость между величиной фагоцитарного резерва, степенью интоксикации и ИЛ-10. Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность цитокинотерапии ЛФ у больных НП на фоне перитонита, нейрохирургической патологии, «чистых» оперативных вмешательств и терапевтической патологии. Практическая значимость:
При НП у больных отделений интенсивной терапии выявлены дефекты фагоцитарно-клеточной защиты, характеризующиеся низкой поглотительной способностью нейтрофилов, нарушением их фагоцитарного резерва, истощением кислородзависимых механизмов бактерицидности, особенно выраженное при НП, развившейся на фоне перитонита и нейрохирургической патологии, что может приводить к нарушению процессов киллинга микроорганизмов и завершенности фагоцитоза. Низкий уровень фагоцитарного резерва (<1,1) связан с выраженностью степени интоксикации, отражает депрессию клеточной защиты и может служить надежным критерием дефекта фагоцитарно-клеточной защиты при пневмониях у больных в критических состояниях. Определены биохимические и иммунологические маркеры воспаления при НП: реактанты острой фазы (СРБ, al-КГП); цитокины -ИЛ-10, ИЛ-8, ФНОа, R-белки, которые позволяют
мониторировать течение заболевания. Установлены иммуно-биохимические критерии неблагоприятного прогноза и исхода НП: усугубление недостаточно-ети фагоцитоза, нарастание уровня R-иелков, СРБ, рост в динамике заболевания сывороточного уровня ИЛ-10, ФНОа и ИЛ-8. Разработана рациональная схема применения ЛФ при НП - 10 тыс. ME внутримышечно в течение 10 дней. Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, аллерголов-иммунологов «Цйтокины в лечении больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью в интенсивной терапии» и способ лечения больных в критических состояниях с применением комплексного препарата цитокинов (приоритетная справка на изобретение № 2000 117880 (018762) от 05.07.2000). Разработан и внедрен в практическое здравоохранение и учебный процесс микрометод определения СРБ и al-AT (рац. предложение № 2380 от 05.06.2000).
Апробация работы: Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Владивосток, 2000-2002); Y Международном конгрессе по иммунореабилитации (Тбилисси, 1999); IX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (М.,1999); II и III съездах иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи,1999,2000); YI и YII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (М., 1999,2000); 4 национальном конгрессе РААКИ (М., 2001).
Структура диссертации: Материалы диссертации изложены на 180 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 67 таблицами, 6 рисунками. Дис-. сертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, общий выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (222 отечественных и 67 иностранных источников). Положения, выносимые на защиту:
1 .Недостаточность фагоцитарно-клеточной защиты и дисбаланс цитокинов, выраженность которых зависит от фонового заболевания и этиологического фактора, служат причиной развития НП у больных в критических состояниях. Наи-
более заметные иммунные нарушения имеют место при НП на фоне перитонита и нейрохирургической патологии.
2.В прогностическом плане важное значение имеет соотношение оппозиционных пулов цитокинов и ранняя активация ИЛ-10, что приводит к усугублению дефектов фагоцитарно-клеточной зашиты и является одним из ведущих факторов патогенеза НП.
3.Использование ЛФ в комплексном лечении больных НП является патогенетически обоснованным и позволяет обеспечить быстрое восстановление клини-ко-иммунологического статуса пациентов.
Похожие диссертации на Мониторинг иммунологических и биохимических маркеров воспаления у больных нозокомиальными пневмониями в отделении интенсивной терапии
