Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хирургическом лечении опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны (обзор литературы) 15
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Общая характеристика больных исследуемых групп 61
2.1.1. Общая характеристика больных контрольной группы 66
2.1.2. Общая характеристика больных основной группы 70
2.1.3. Способы панкреатодигестивных анастомозов и методики повышения надёжности панкреатодигестивных соустий, использованные у больных исследуемых групп 76
2.1.4. Схема терапии после панкреатодуоденальной резекции 84
2.2. Методики исследования 88
2.2.1. Методика морфологического исследования 88
2.2.2. Методики биохимических исследований 89
2.2.3. Исследование локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы 91
2.2.4. Исследование гастроеюнопанкреатического комплекса 93
2.2.5. Исследование всасывательной функции тонкой кишки 94
2.2.6. Исследование кислотообразующей функции желудка 96
2.2.7. Исследование еюно-панкреатического секреторно-регуляторного комплекса 97
2.2.8. Статистическая обработка 97
Глава 3. Морфологическое исследование поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции по поводу рака 98
3.1. Морфологические аспекты определения хронического панкреатита у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны 98
3.2. Критерии выбора методики формирования панкреатодигестивного анастомоза при морфологически подтверждённом хроническом панкреатите 109
Глава 4. Локальное кровоснабжение и метаболическое обеспечение поджелудочной железы у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны 115
Глава 5. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных с различной тактикой реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции 136
Глава 6. Исследование гастроеюнопанкреатического комплекса у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны и тактика выполнения реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции 157
6.1. Интраоперационное исследование гастроеюнопанкреатического комплекса 158
6.2. Исследование всасывательной функции тонкой кишки 160
6.3. Исследование кислотообразующей функции желудка 168
6.4. Исследование еюно-панкреатического секреторно-регуляторного комплекса 172
Глава 7. Непосредственные результаты выполнения панкреатодуоденальных резекций у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны 177
7.1. Непосредственные результаты оперативного лечения больных контрольной группы 176
7.2. Непосредственные результаты оперативного лечения больных основной группы 188
7.3. Анализ непосредственных результатов выполнения панкреатодуоденальных резекций в исследуемых группах 198
Заключение 204
Выводы 223
Практические рекомендации 226
Указатель литературы 228
- Общая характеристика больных исследуемых групп
- Морфологические аспекты определения хронического панкреатита у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны
- Исследование всасывательной функции тонкой кишки
- Непосредственные результаты оперативного лечения больных основной группы
Введение к работе
з
Актуальность исследования. В настоящее время признано, что единственным способом, позволяющим реально увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, а в ряде случаев добиться полного выздоровления при раке билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), является выполнение радикальной операции - панкреатодуоденальной резекции (ПДР). Стандартная панкреатодуо-денальная резекция в настоящее время - это сравнительно широко выполняемая операция. Тем не менее, ПДР остается наиболее ответственным, трудоемким и опасным вмешательством в абдоминальной хирургии (Кубышкин В.А. 2003; TraversoL.W., 1998).
Среди типичных осложнений панкреатодуоденальной резекции выделяют несостоятельность анастомозов (прежде всего панкреатодигестивного (ПДА), реже - билиодигестивного), острый послеоперационный панкреатит (ОПП), кровотечение, формирование различного рода гнойников, наружные свищи поджелудочной железы. В структуре причин смерти после прямых вмешательств на поджелудочной железе, несостоятельность панкреатокишечного анастомоза составляет до 30%, а острого послеоперационного панкреатита - до 50% (Коханенко Н.Ю., 2001; Neoptolemos JP et al., 1997; Tiberio G. et al., 1997).
Важнейшее значение в исходе панкреатодуоденальной резекции имеет выбор оптимального метода восстановительного этапа вмешательства (в первую очередь способа формирования панкреатодигестивного соустья), который характеризовался бы минимальным риском развития опасных для жизни послеоперационных осложнений. Наиболее разработаны панкреатокишечные анастомозы (ПКА), однако, за последние годы наметилась стойкая тенденция к более частому использованию панкреатогастроанастомозов (ПГА) (Котельников А.Г., 2002). Преимуществами таких соустий являются: отсутствие какого-либо натяжения по линии швов, удобства для дренирования главного панкреатического протока (ГТШ), отсутствие активации ферментов панкреатического сока в кислой среде желудочного содержимого (Патютко Ю.И. и соавт., 2001).
Большинство авторов признают необходимым дифференцированный под-
ход к выбору способа формирования ПДА с
учетом характеристик паренхимы
«. *
О»
поджелудочной железы и главного панкреатического протока (Малярчук В.И., 2001, Демин С.А., 2004). Представляется важным расширение критериев, учитываемых при выборе конкретной методики панкреатодигестивного соустья. Такими критериями могут служить морфологические особенности поджелудочной железы (ПЖ), заключающиеся в степени выраженности сопутствующих хронических изменений ее паренхимы, характеристик кровоснабжения и микроциркуляции в культе ПЖ, уровни секреторной активности желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, а также культи поджелудочной железы, используемых для формирования панкреатодигестивного анастомоза.
Целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны за счет снижения количества осложнений панкреатодуоденальной резекции, связанных с несостоятельностью панкреатодигестивных анастомозов и острым послеоперационным панкреатитом, путем индивидуализации подхода к использованию различных методик формирования панкреатодигестивных соустий.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Изучить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции с использованием унифицированного подхода к формированию панкреатодигестивного соустья и зависимость их возникновения от анатомических особенностей анастомозируемых органов и состояния протоковой системы поджелудочной железы по материалам лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
-
Изучить особенности локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы в связи с тактикой выбора способа панкреатодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции.
-
Исследовать секреторную активность гастроеюнопанкреатического комплекса в связи с тактикой выбора способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.
-
Определить показания к выбору способа панкреатодигестивного соустья при анатомических особенностях культи поджелудочной железы и тонкой кишки.
-
Разработать показания к выбору способа формирования панкреатодигестив-ного анастомоза при супрастенотическом расширении главного панкреатического протока и выраженных фиброзных изменениях паренхимы поджелудочной железы, а также при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита на основании результатов срочного ин-траоперационного морфологического исследования.
-
Определить показания к применению различных вариантов панкреатогаст-роанастомозов при неизмененной паренхиме поджелудочной железы и узком главном панкреатическом протоке, позволяющих предупредить развитие острого послеоперационного панкреатита.
-
Провести исследование ряда показателей раннего послеоперационного периода после панкреатодуоденальной резекции с различной тактикой реконструктивного этапа хирургического лечения.
-
На основании изучения непосредственных результатов радикального хирургического лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных методик исследования и способов формирования панкреатодиге-стивных анастомозов доказать преимущества дифференцированного подхода к выбору реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.
Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:
определены показания к применению разработанного способа формирования панкреатического компрессионно-лигатурного фистулоеюноанастомоза при анатомических особенностях культи поджелудочной железы и тонкой кишки (Патент РФ №2155000);
определены показания к применению разработанного способа панкреатоки-шечного соустья при выраженном супрастенотическом расширении главного протока поджелудочной железы и панкреатокишечного анастомоза при формировании истинной кисты тела поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита;
определены показания к применению разработанных способов панкреатогаст-роанастомозов (изолированного панкреатогастроанастомоза (Патент РФ №2254074), панкреатогастроанастомоза с желудочной вставкой (Патент РФ
№2254067), антиперистальтического панкреатогастроанастомоза (Патент РФ №2254068)) для предупреждения развития острого послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивного соустья;
разработана методика интраоперационной морфологической оценки паренхимы поджелудочной железы и обосновано ее использование для определения тактики реконструктивного этапа пакнкреатодуоденальной резекции (Патент РФ №2212188);
изучены особенности локального кровоснабжения и метаболического обеспечения поджелудочной железы у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в связи с выбором способа формирования панкреатодигестивного анастомоза;
проведено исследование динамики внешнесекреторной функции поджелудочной железы, воспалительных изменений брюшины, некоторых показателей белкового обмена у пациентов с различной тактикой реконструктивного этапа панкреа-тодуоденальной резекции в раннем послеоперационном периоде;
исследована секреторная активность гастроеюнопанкреатического комплекса у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны в связи с выбором способа реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции;
предложен алгоритм дифференцированного подхода к выбору способа формирования панкреатодигестивного соустья в зависимости от клинико-анатомических взаимоотношений анастомозируемых органов и данных морфологического исследования, функциональных проб гастропанкреатодуоденального комплекса и особенностей локального кровотока поджелудочной железы.
Практическая значимость работы. В клинику внедрен разработанный алгоритм исследований у больных злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, позволяющий обоснованно использовать индивидуальный подход к выбору способа формирования панкреатодигестивного анастомоза в реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции.
Разработанные способы формирования панкреатодигестивных соустий позволяют предупредить несостоятельность анастомозов и развитие острого послеоперационного панкреатита при сохранении внешнесекреторной активности поджелудочной железы.
7 Учет морфологических особенностей поджелудочной железы, данных функциональной активности гастропанкреатоеюнального комплекса и локального кровотока позволяет прогнозировать и предупреждать функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после выполнения панкреатодуоденальной резекции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование в хирургическом лечении больных раком билиопанкреатодуоденальнои зоны индивидуального подхода к выбору метода формирования панкреатодигестивного соустья на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции, является эффективным средством профилактики несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов, острого послеоперационного панкреатита и связанных с ними гнойно-септических осложнений.
-
Предложенные способы выполнения реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции позволяют сформировать надежное панкреатодиге-стивное соустье при различных вариантах анатомических и функциональных взаимоотношений анастомозируемых органов.
-
Результаты оценки анатомических особенностей анастомозируемых органов, особенности локального кровотока поджелудочной железы, определение секреторной активности гастроеюнопанкреатического комплекса, проведение интраоперационного морфологического исследования поджелудочной железы позволяют обоснованно осуществить дифференцированный выбор того или иного способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при выполнении панкреатодуоденальной резекции.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные методы радикального хирургического лечения рака билиопанкреатодуоденальнои зоны применяются в работе клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института, в клинике Ростовского медицинского университета, Ростовской областной клинической больницы, городской клинической больницы №20.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический инсти-
тут 17 мая 2005 г.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики исследуемых групп и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 216 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа содержит 50 таблиц и 58 рисунков.
Общая характеристика больных исследуемых групп
Ряд симптомов у пациентов отмечались наиболее часто. Синдром механической желтухи при поступлении в стационар отмечен у 254 (83,6%) больных опухолями БПДЗ. При опухолевом поражении БДС и ДК желтуха часто носила ремиттирующий характер. Другим характерным симптомом для опухолей БПДЗ являлись боли в подложечной области. Они носили постоянный ноющий характер, часто иррадиировали в спину. У больных опухолями головки ПЖ боль отмечалась в 52,6%, опухолями БДС - в 15,9%. Потеря веса отмечалась в 80,8% случаев при опухолях головки ПЖ, в 46% - при опухолях БДС. Этот симптом часто сочетался с желтухой и, как правило, проявлялся после её возникновения. В 61,2% всех наблюдений определялась анемия различной степени выраженности. Тошнота, периодическая рвота отмечались у 16,7% больных опухолью головки ПЖ, у 22,1% больных опухолью БДС, у 55,6% пациентов с опухолью ДК. Неустойчивый характер стула, чередование поносов и запоров отмечено в 11,5% у больных опухолями головки ПЖ. Желудочно-кишечное кровотечение разной степени выраженности было характерным симптомом для всех больных опухолями ДК.
Из сопутствующих заболеваний необходимо отметить наличие в 33,6% наблюдений патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, поражение периферических сосудов), в 21,1% отмечались хронические заболевания органов системы дыхания (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема лёгких). У 19,1% больных имелись проявления сахарного диабета.
Всем больным перед операцией проводилось стандартное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, в крови определялись биохимические показатели (билирубин, мочевина и креатинин, общий белок, глюкоза, а-амилаза, трансаминазы, щелочная фосфатаза), выполнялась коагулограмма. Плановое обследование включало флюорографию лёгких, определение функции внешнего дыхания, электрокардиографию.
Ведущим инструментальным диагностическим методом являлось ультразвуковое исследование печени и органов БПДЗ. Это исследование выполнялось всем больным контрольной и основной групп. При исследовании осматривалась печень, определялись её размеры, наличие или отсутствие в ней очаговых изменений, состояние внутри- и внепечёночных жёлчных протоков її жёлчного пузыря. Осматривались поджелудочная железа на всём протяжении, селезёнка и состояние селезёночной и воротной вен. Определялось также наличие или отсутствие изменений в забрюшинных лимфоузлах в эпигастральной области. Этот метод, с точностью до 95%, позволял выявить опухоль головки ПЖ. При подозрении на поражение магистральных сосудов исследование дополнялось ультразвуковой допплерографией. Данные компьютерной томографии по информативности практически не отличались от данных ультразвукового исследования, однако имели несомненную диагностическую ценность для определения метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов.
Для диагностики опухолей БДС и ДК определяющее значение в постановке правильного диагноза имела фиброгастродуоденоскопия. При этом исследовании осматривалась двенадцатиперстная кишка с зоной БДС, для морфологической верификации диагноза производилась биопсия. Оценивались изменения со стороны слизистой желудка, проводили рН-метрию его содержимого. По наличию или отсутствию поступления желчи в просвет ДК подтверждался механический характер желтухи.
По совокупности данных, полученных в результате исследования, формировался топический диагноз, и определялась потенциальная резектабель-ность опухоли в каждом конкретном наблюдении. Применение этих методов исследования позволило нам установить правильный диагноз в 97% случаев. Окончательный диагноз с точной локализацией патологического процесса непосредственно в ходе операции был установлен лишь в 3% случаев. 2.1.1. Общая характеристика больных контрольной группы.
Из 104 больных контрольной группы рак головки ПЖ отмечен в 58 случаях, рак БДС - в 39 случаях. Рак ДК определялся у 2 пациентов, рак дистального отдела холедоха - у 2, рак тела желудка с переходом на привратник и ДК или местным распространением процесса на головку ПЖ - у 3. При гистологическом исследовании злокачественных опухолей головки ПЖ в 57 случаях определена аденокарцинома (из них в 4 - высокодифференцированная, в 47 -умереннодифференцированная, в 6 - низкодифференцированная), плоскоклеточный рак выявлен в 1 наблюдении. Во всех 39 случаях рака БДС определялась аденокарцинома (высокой степени дифференцировки в 10, умеренной в 29), среди злокачественных опухолей ДК в 1 случае обнаружена умереннодифференцированная аденокарцинома, в 1 — лейомиосаркома. Рак дистального отдела холедоха и рак желудка представлен умереннодифференцированной аде-нокарциномой во всех случаях. Таким образом, практически у всех больных контрольной группы злокачественный процесс был представлен аденокарци-номой, которая определена у 102 из 104 пациентов, что составило 98,1%.
Распределение больных злокачественными опухолями билиопанкреато-дуоденальной зоны по гистологической структуре в контрольной группе отражено на рисунке 2.2.
Распределение больных контрольной группы по локализации опухолевого процесса и полу показано в таблице 2.1., по полу и возрасту в таблице 2.2.
Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 54,7 + 1,2 года, соотношение мужчин к женщинам соответственно 1,97 к 1.
Распределение по стадиям в системе TNM больных раком Фатерова соска и головки поджелудочной железы в контрольной группе представлено в таблице 2.3.
В I и II стадиях рака поджелудочной железы и большого дуоденального соска в контрольной группе оперированы 40 больных, в III — 59, в IV и IVa стадии - 9 пациентов, что соответственно составило 38,5; 56,7 и 8,7% этих локализаций. Больные раком желудка имели III стадию процесса (T3N1M0) с распространением опухоли пилорического отдела желудка на двенадцатиперстную кишку. У больного раком двенадцатиперстной кишки была III стадия опухолевого поражения, у больного с лейомиосаркомой ДК опухоль распространялась на головку поджелудочной железы. У обоих больных раком холедоха в контрольной группе опухолевый процесс был в III стадии (имелись метастатические лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке). Синдром механической желтухи при поступлении в клинику имел место у 34 больных раком БДС, 46 - головки ПЖ, обоих больных раком холедоха (всего у 82 человек, что составило 78,8%). У 4 пациентов с раком БДС и 6 раком головки ПЖ были сформированы холецистоэнтероанастомозы в других лечебных учреждениях. У 6 больных раком головки ПЖ с локализацией процесса в крючковидном отростке железы, а также у больных раком ДК и желудка желтухи не было.
При наличии синдрома механической желтухи хирургическое лечение проводилось в 2 этапа. На первом этапе проводилось наружное дренирование жёлчных протоков, затем, после нормализации уровня билирубина в крови, выполнялась панкреатодуоденальная резекция. Больные без желтухи были оперированы в один этап. Вид дренирующей операции в контрольной группе показан в таблице 2.4.
Больные контрольной группы были оперированы по стандартной методике ПДР, включающей резекцию дистального отдела общего жёлчного протока, дистальную резекцию желудка с прилегающими малым сальником и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы с крючковидньш отростком, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей, супра- и инфрапилорических, передних и задних панкреа-тодуоденальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и по ходу печёночной артерии. У больных раком желудка выполнялась его резекция в субтоталыюм объёме. При формировании панкреа-тодигестивного соустья в ходе выполнения реконструктивного этапа ПДР у больных контрольной группы использовался разработанный в РНИОИ пан-креатоэнтероанастомоз типа «конец в петлю» с применением швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих надежную фиксацию культи ПЖ в анастомозе.
Морфологические аспекты определения хронического панкреатита у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны
Злокачественные новообразования билиопанкреатодуоденальной зоны, сдавливая протоки поджелудочной железы, приводят к протоковой пертензии, расширению Вирсунгова протока в 2 - 3 раза против нормальных размеров. Иногда этот процесс приводит к развитию истинных ретенционных кист ПЖ. В паренхиме поджелудочной железы, дистальнее места сдавления протока, развивается хронический панкреатит (Traverso LW., 1998). Рак головки поджелудочной железы, даже при небольших размерах опухоли, довольно рано приводит к блоку общего желчного, а также Вирсунгова протоков с последующим расширением дистальных частей последнего и атрофией экскреторной части железы. Ткань поджелудочной железы вокруг узла опухоли очень часто бывает уплотнена, дольчатость её нечёткая за счет воспалительных изменений и склероза. В паренхиме железы встречаются множественные очаги жирового некроза. Макроскопически бывает трудно определить границы опухоли, особенно при локализации процесса в головке поджелудочной железы. В ряде случаев ткань опухоли невозможно отличить от хронического панкреатита, так как строма опухолей поджелудочной железы богата фиброзной тканью и сливается с «воспаленной» склерозированной паренхимой железы. Степень выраженности воспалительной реакции в ткани поджелудочной железы, не поражённой опухолью, определяет ответ органа на операционную травму и затрудняет определение границ опухоли (Reinders М.Е., 1995). При наличии выраженного склероза в поджелудочной железе, правильная трактовка характера патологического процесса (опухоль или хроническое воспаление) затруднена, сложно бывает поставить правильный диагноз и при срочном гистологическом исследовании ткани поджелудочной железы. По данным С.А. Ка-сумьяна и соавт. (1998), диагностическая информативность интраоперационной тонкоиголыюй биопсии составила только 71,4% у больных с резектабельной опухолью, и даже в случаях нерезектабельного процесса не превышала 81,2%. В ряде наблюдений В.А. Кубышкина и В.А. Вишневского (2003), во время панкреатодуоденальной резекции по поводу псевдотуморозной формы хронического панкреатита, экстренное гистологическое заключение подтверждало этот диагноз, однако дальнейшее тщательное исследование устанавливало диагноз рак. Макроскопическую оценку характера патологического процесса в поджелудочной железе усложняет и то, что рак поджелудочной железы часто развивается на фоне ее склероза, в результате хронического воспаления. С другой стороны склероз паренхимы ПЖ является исходом воспаления уже при наличии опухоли в поджелудочной железе. В участках поджелудочной железы, не пораженных опухолью, имеют место следующие изменения: расширение протоков, склероз, огрубение эластики, наличие лимфоидных и плазматических клеток, тромбы в мелких сосудах. Склерозирование выражено ближе к опухоли. Дольки железы вследствие развития соединительной ткани деформируются. Стенки протоков и перидуктальная ткань также склерозируются. Островки Лангерганса сохраняются очень хорошо, ткань же вокруг них склерозирована. При хроническом панкреатите в патологический процесс вовлекаются все структуры поджелудочной железы - ацинусы, островковый аппарат, протоковая система, сосуды, нервный аппарат, интерстициальная ткань. В зависимости от того, какие структуры ПЖ вовлечены в патологический процесс, выделяют ту или иную форму хронического панкреатита, имеющую определенное клиническое значение. Хронический панкреатит с морфологических позиций характеризуется пролиферативно-индуративными изменениями в строме поджелудочной железы и деструктивно-атрофическими изменениями в её паренхиме. В зависимости от разнообразия сочетаний этих процессов имеются различные морфологические варианты хронического панкреатита, которые во многом определяют клинику заболевания и лечебную тактику (Хазанов А.И., 1997).Течение хронического панкреатита характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии, поэтому на фоне хронических воспалительных изменений могут определяться участки, характерные для острого деструктивного панкреатита с очагами жирового и паренхиматозного некроза, ишемии и острого экссудативного воспаления различной степени выраженности. Разделение хронического панкреатита на отдельные клинико-морфологические формы не всегда обосновано, так как при изучении больших фрагментов ПЖ в ее разных отделах может быть обнаружена разная морфологическая картина, в одних - преобладают деструктивно-воспалительные изменения, в других - развитие фиброзной ткани. По мере прогрессирования заболевания увеличивается и степень склерозирования. У больных исследуемых групп при гистологическом исследовании поджелудочной железы определялись следующие морфологические варианты хронического панкреатита.
Индуратавный хронический панкреатит с диффузным склерозом
Это наиболее распространенная форма хронического панкреатита, которая клинически долгое время может протекать бессимптомно, иногда она проявляется умеренно выраженной недостаточностью экзокринного отдела. Макроскопически поджелудочная железа при индуративном хроническом панкреатите с диффузным склерозом была несколько увеличена в размерах, малокровная, равномерно плотно-эластической консистенции. Во всех отделах железы диффузно отмечалось развитие волокнистой светло-серой ткани в виде сеточки, но рисунок долек был выражен четко, фиброзная капсула поджелудочной железы склерозирована.
При индуративном хроническом панкреатите всегда отмечалось вовлечение в патологический процесс протоков поджелудочной железы разного калибра. Отмечалось расширение, как главного панкреатического протока, так и междольковых с облитерацией протоков низшего порядка, дольки ПЖ были разной величины (рис.3.1., 3.2.)
Об обострении хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе свидетельствовало и возникновение небольших очагов жирового некроза, а также лимфоидная инфильтрация с примесью макрофагов, фибробластов и плазматических клеток. При диффузном развитии соединительной ткани отмечалось нарушение трофики ацинусов и атрофия панкреатоцитов. Клетки прото-кового эпителия были дистрофически и некробиотически изменены, отмечалась их десквамация. Некоторые участки поджелудочной железы характеризовались гиперплазией эпителиальных клеток и появлением многослойных структур. В островках Лангерганса определялись локусы с дистрофически изменёнными клетками (рис. 3.4.).
Определение такой морфологической картины позволяло провести дифференциальную диагностику между индуративным хроническим панкреатитом и диффузным фиброзом ПЖ, который может быть исходом ряда инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция и др.), следствием аутоиммунного поражения поджелудочной железы, а также исходом её ферментативного отека, в результате которого происходит замещение эластических волокон коллагеновыми. При диффузном фиброзе поджелудочной железы, в отличие от хронического панкреатита, не наблюдается изменений в протоковой системе поджелудочной железы.
Хронический калькулезный панкреатит
В результате выпадения из панкреатического сока ионизированого кальция на белковые массы и детрит формируются конкременты. В ранних стадиях они носят «пылевидный» характер, постепенно образуются плотные конкременты различной величины и формы. В конечном итоге процесс переходит в необратимую фазу заболевания - хронический калькулезный панкреатит.
При этой форме хронического панкреатита макроскопически отмечалось некоторое уменьшение в размерах поджелудочной железы, паренхима её была бледно-серой и крупнобугристой. Ткани поджелудочной железы были малокровные, плотноэластической консистенции, структура долек практически не различалась. Крупные протоки ПЖ были расширены, содержали различной величины сероватые образования каменистой плотности размером от макового личины сероватые образования каменистой плотности размером от макового зерна до 1,5 см в диаметре. В некоторых случаях конкременты определялись не только в просвете протоков разного калибра, но и в виде мелких очагов каль-циноза в паренхиме ПЖ. Выявлялась калыдификация некоторых очагов жирового некроза. При микроскопическом исследовании строма поджелудочной железы была представлена пучками коллагеновых волокон. Воспалительная инфильтрация характеризовалась умеренно выраженным хроническим воспалением с наличием лимфоидных инфильтратов (рис. 3.5.).
Исследование всасывательной функции тонкой кишки
При малых количествах энтерокиназы (происходило створаживание молока) делали вывод о возможности накладывания панкреатоеюноанастомоза в проксимальном отделе тощей кишки, так как протеолитическая активность фермента трипсина в этом случае снижалась вследствие неполной его активации, и вероятность развития некротических изменений в зоне анастомоза вследствие процессов аутолиза уменьшалась. При больших количествах энте-рокиназы высокая активность трипсина может способствовать агрессивным ау-толитическим процессам в области панкреатокишечного анастомоза, в связи с чем более целесообразным представлялось формирование соустья между культёй поджелудочной железы и желудком.
Точное содержание энтерокиназы в кишечном соке у больных со сниженной концентрацией фермента, установленной по результатам экспресс-оценки, составило 26,7±1,2 ед. У больных с высоким содержанием энтерокиназы в кишечном соке тощей кишки, установленным экспресс-методом, точная концентрация кишечного фермента составила 241,2 ± 5,7 ед. Выявлено совпадение результатов экспресс-оценки и тщательного биохимического анализа содержания энтерокиназы в кишечном соке у больных раком билиопанкреато-дуоденалыюй зоны. Таким образом, предложенная экспресс-оценка содержания энтерокиназы в кишечном соке, позволяющая в течение короткого времени интраоперационно разрешить тактические проблемы выбора способа реконструкции при панкреатодуоденальной резекции, оказалась состоятельной. 6.2. Исследование всасывательной функции тонкой кишки.
Интраоперационное изучение всасывательной способности в различных отделах тощей кишки было осуществлено у 29 больных. В результате исследования было установлено, что в проксимальном сегменте тощей кишки у больных в аспирационной жидкости по сравнению с исходным содержанием в среднем произошли следующие изменения концентрации веществ:
- содержание глюкозы снизилось на 26,7±1,2%;
- общее количество этерифицированных жирных кислот снизилось на 24,1 ±1,5%;
- содержание глицина снизилось на 28,9± 1,7% и
- концентрация катионов кальция уменьшилась на 17,6±1,3%.
В среднем исследуемом сегменте тощей кишки через 35-40 мин. после нагрузки в целом по группе произошли следующие изменения концентрации веществ в кишечном содержимом:
- содержание глюкозы снизилось на 18,1±1,5%;
- общее количество этерифицированных жирных кислот снизилось на 16,3+1,4%;
- содержание глицина снизилось на 19,9+1,8% и
- концентрация катионов кальция уменьшилась на 15,2±1,6 %.
В дистальном сегменте тощей кишки в аспирированной жидкости по сравнению с нагнетаемой жидкостью отмечена следующая динамика изменения содержания веществ:
- содержание глюкозы снизилось на 12,3± 1,1%;
- общее количество этерифицированных жирных кислот снизилось на 13,3±1,2%;
- содержание глицина снизилось на 12,9+1,4% и концентрация катионов кальция уменьшилась на 6,5+1,8%.
Концентрация полиэтиленгликоля в кишечном содержимом во всех трех сегментах не изменялась, что свидетельствовало о сохранении барьерной функции стенки тонкой кишки относительно не всасываемых в норме веществ.
На рисунке 6.4. отражена динамика содержания вводимых веществ в исследуемых сегментах тощей кишки после нагрузки у больных раком БПДЗ.
Как видно из представленных материалов, больший объем всасывания у пациентов имел место в проксимальном отделе тощей кишки.
Изучение характера динамики содержания исследуемых веществ в кишечном перфузате по мере всасывания выявило, что из 28 больных у 11 пациентов (39,3%) всасывательная активность стенки тонкой кишки во всех изучаемых сегментах была низкой (менее 10%). Так, у данной категории пациентов в проксимальном отделе тонкой кишки после кишечной перфузии имело место:
- снижение глюкозы на 8,9+0,7%;
- снижение общего количества этерифицированных жирных кислот на 9,2±0,6%;
- снижение содержания глицина на 8,0+0,5% и
- снижение концентрации катионов кальция на 5,7±0,4%.
В среднем сегменте тощей кишки у больных со сниженной всасывательной способностью стенки тощей кишки происходило:
- снижение глюкозы на 7,1 ±0,5%;
- снижение общего количества этерифицированных жирных кислот на 6,3±0,4%;
- снижение содержания глицина на 7,2+0,2% и
- снижение концентрации катионов кальция на 4,2±0,3%.
В дистальном отделе тощей кишки у больных со сниженной всасывательной способностью стенки тощей кишки наблюдалось:
- снижение глюкозы на 6,5±0,2%;
- снижение общего количества этерифицированных жирных кислот на 5,7±0,3%;
- снижение содержания глицина на 6,4±0,5% и
- снижение концентрации ионов кальция на 4,1 ±0,2%.
Концентрация полиэтиленгликоля в кишечном содержимом во всех трех сегментах у больных со сниженной всасывательной активностью тощей кишки не изменялась.
Изменение содержания веществ в последовательно исследуемых сегментах тощей кишки у пациентов со сниженной всасывательной активностью тощей кишки отражено на рисунке 6.5.
Таким образом, у больных в 39,3% наблюдений имело место снижение всасывательной активности во всех отделах тощей кишки, в том числе и в проксимальном. У остальной части больных в проксимальном отделе тощей кишки всасывательная активность была выше по сравнению с другими, более дистально расположенными кишечными фрагментами.
Оценка всасывательной активности тощей кишки у 17 больных с установленным повышением интенсивности всасывания в проксимальном отделе, проведенная по результатам исследования крови выявила, что до нагрузки жиром у пациентов содержание хиломикронов в сыворотке крови было 36,7±1,1 в стандартном поле. Через 2 часа после нагрузки число хиломикронов в среднем было 148,4 ± 3,2, а через 4 часа 131,3±2,9 в стандартном поле (рис. 6.6.). У этих же пациентов через 2 часа после нагрузки маслом помутнение сыворотки произошло на 17,2+0,8 единиц, а через 4 часа - на 15,1±0,6 единиц (рис. 6.7.).
Непосредственные результаты оперативного лечения больных основной группы
В результате применения унифицированного подхода к формированию панкреатодигестивного соустья в реконструктивном этапе ПДР в контрольной группе была определена необходимость разработки и применения способов формирования панкреатодигестивных анастомозов, позволяющих сформировать надёжное соустье в условиях «проблемных» культи поджелудочной железы и главного панкреатического протока. Использование этих способов, и, с другой стороны, расширение критериев выбора конкретной методики ПДА, позволило внедрить в основной группе больных индивидуализированный подход к лечению больных опухолями БПДЗ.
У 200 пациентов основной группы для формирования панкреатодиге-стнвного анастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции использовались следующие методики: панкреатокишечный анастоімоз «конец в петлю» с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз продольный панкреатокишечный и цистоэнтероанастомоз панкреатогастроанастомозы с вшиванием всего среза культи ПЖ в изолированный желудок, в том числе при пилоросохраняющей ПДР; панкреатоэнтерогастроанастомоз при ранее резецированном желудке Учитывая хорошие клинические результаты применения способа формирования панкреатокишечного соустья «конец в петлю» с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих надёжную фиксацию культи ПЖ в анастомозе в случаях умеренно выраженных склеротических изменений в поджелудочной железе и диаметре ГПП 3-6 мм, у больных с такими характеристиками ГПП и культи ПЖ в основном применяли эту методику создания ПДА. Такой метод формирования ПДА использовался и при расширенном более 6 мм протоке ПЖ, при локализации последнего в глубине паренхимы железы. Способ использован у 111 пациентов основной группы, что составило 55,5%. Однако, определение высокого уровня активности кишечной энтерокиназы и желудочной секреции у ряда больных в этой группе являлось показанием к выбору панкреатогастроанастомоза. Высокий уровень активности кишечной энтерокиназы и желудочной секреции служил обоснованием выбора в пользу панкреатогастростомии с целью предупреждения активации ферментов панкреатического сока, как одного из важнейших патогенетических факторов развития острого послеоперационного панкреатита, и при неизменённой паренхиме ГОК и диаметре панкреатического протока менее 3 мм.
Формирование панкреатогастроанастомоза считали показанным также при снижении всасывающей способности тонкой кишки, а также относительно «короткой» тонкой кишке для максимального увеличения длины тонкой кишки, участвующей в пищеварении. Необходимость сохранения достаточно длинной тонкой кишки для участия в пищеварении отмечалась и в случаях резекций её больших фрагментов в ходе «разрушительного» этапа ПДР (например, при ранее наложенном бнлнодигестивном анастомозе или резецированном по поводу язвенной болезни желудке). Всего различные модификации панкреатогастроа-настомозов в основной группе были использованы у 41 пациента, что составило 20,5%.
Показаниями к наложению широкого продольного панкреатокишечного анастомоза являлось расширение главного панкреатического протока более 6 мм на фоне выраженных склеротических изменений паренхимы ПЖ, определение конкрементов в протоках ПЖ. Такие условия были характерны для развития опухоли головки поджелудочной железы на фоне длительно существующего хронического панкреатита или в случаях относительно медленной обтурации ГПП опухолью Фатерова соска. Технически более простым в этих случаях было наложение соустья при относительно поверхностной по отношению к паренхиме железы локализации Вирсунгова протока. В случаях кистозной трансформации дисталыюй части протока формировали ПДА путём широкого анастомоза истинной ретенционной кисты ПЖ и тонкой кишкой с дренированием полости кисты анастомоза дренажной трубкой большого диаметра для предупреждения вторичного инфицирования полости кисты. Продольный панкреатокишечный анастомоз вместе с цистоэнтероанастомозом при выполнении ПДР был применен у 24 пациентов основной группы, что составило 12,0%.
Панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз в основной группе больных использовался в случаях, когда мобилизация культи поджелудочной железы для анастомоза «конец в петлю» была опасна, вследствие дефицита регионарного кровоснабжения, показатели которого определялись методом ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной полости в сочетании с интраоперационным определением локального кровотока в поджелудочной железе. Формирование такого анастомоза считали показанным при выраженных явлениях острого воспалительного процесса в ПЖ и парапанкреати-ческих тканях, так как манипуляции с культёй ПЖ при его наложении были минимальны. Необходимо отметить, что диаметр главного панкреатического протока для формирования такого анастомоза должен быть не менее 3 мм. Панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз был использован в 24 случаях, что составило 12,0%.
Непосредственные результаты выполнения панкреатодуоденальных резекций в основной группе больных отражены в таблицах 7.7. — 7.9.
Для удобства сравнительного анализа, все осложнения, также как и в контрольной группе, условно разделены на «хирургические», связанные непосредственно с выполнением ПДР, и «терапевтические», связанные с системными расстройствами.
Всего в основной группе отмечено 82 случая «хирургических» осложнений.
Самым частым осложнением операции в основной группе больных был острый послеоперационный панкреатит. Это осложнение отмечено у 20 пациентов этой группы, что составило 10,0%. Тотальный панкреонекроз отмечен у 1 (0,5%) пациента, гнойный парапанкреатит и забрюшинная флегмона диагностирована у 2 больных.
Несостоятельность ПДА в основной группе отмечена у 8 больных, что составило 4,0%. У 3 пациентов это осложнение проявилось кратковременным выделением панкреатического секрета в объёме до 30 - 40 мл по дренажам из «тамбурной полости», сформированной вокруг панкреатокишечного анастомоза, которое продолжалось в течение 6-8 суток. У 3 (3,0%) больных суточное количество отделяемого панкреатического секрета было более 100 мл, и у них сформировались наружные панкреатические свищи. На фоне консервативной терапии количество отделяемого по свищам постепенно уменьшалось и полностью прекратилось в течение 3 — 4 недель после выполнения ПДР у всех пациентов. У 2 пациентов несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза носила тяжёлый характер, привела к полному разрушению соустья и разлитому гнойному перитониту. У одного из них был сформирован панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноанастомоз на фоне выраженного воспалительного процесса в культе ПЖ, у другого панкреатокишечный анастомоз «конец в петлю» с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы.
У 2 (1,0%) больных была отмечена несостоятельность билиодигестивного анастомоза. У первого пациента с холедохоэнтероанастомозом это осложнение было диагностировано на 2 сутки послеоперационного периода и привело к разлитому жёлчному перитониту, что потребовало повторной операции, дренирования общего печёночного протока и широкого дренирования брюшной полости. Причиной несостоятельности, по-видимому, явилась техническая погрешность при формировании соустья, проявившаяся прорезывание линии швов однорядного холедохоэнтероанастомоза. У второго больного с несостоятельность БДА развилась в результате разлитого перитонита вследствие гнойного воспаления в зоне анастомоза.
Разлитой перитонит отмечен у 6 (4,0%) больных основной группы. Причины его развития были следующие: несостоятельность ПДА (2 пациента) несостоятельность БДА (2 пациента) острый послеоперационный панкреатит (2 пациента)
Во всех случаях разлитого перитонита, после установления диагноза выполнялась релапаротомия, во время которой окончательно определялся характер патологического процесса, и, после проведения санации брюшной полости и необходимых лечебных манипуляций, выполнялось широкое дренирование брюшной полости.
