Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Рак молочной железы в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения 9
1.2. Понятие первично - диссеминированного рака молочной железы и молекулярно - биологические аспекты его метастазирования 10
1.3. Основные направления и историческое место хирургического этапа в лечении больных первично - диссеминированным раком молочной железы 15
1.4. Результаты исследований по удалению первичной опухоли у больных первично - диссеминированным раком молочной железы 17
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика материала исследования 36
2.2. Методы исследования 48
ГЛАВА 3. Результаты исследования 51
3.1. Отдаленные результаты лечения больных первично -диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции 51
3.2. Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции и локализации отдаленных метастазов 64
3.3. Выживаемость больных первично- диссеминированным раком молочной железы после операции в зависимости от рецепторного статуса опухоли и наличия осложненной формы рака 72
3.4. Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции, количества пораженных метастазами органов и количества метастатических очагов з
3.5. Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от биологического подтипа опухоли 94
3.6. Определение показаний к удалению первичной опухоли у больных первично – диссеминированным раком молочной железы и объема операции 98
Заключение 103
Выводы 112
Список литературы 113
- Понятие первично - диссеминированного рака молочной железы и молекулярно - биологические аспекты его метастазирования
- Результаты исследований по удалению первичной опухоли у больных первично - диссеминированным раком молочной железы
- Методы исследования
- Выживаемость больных первично- диссеминированным раком молочной железы после операции в зависимости от рецепторного статуса опухоли и наличия осложненной формы рака
Введение к работе
Актуальность темы
В Российской Федерации в 2011г. рак молочной железы был выявлен у
57379 женщин, из них в 9,1% случаев – первично - диссеминированная
форма. Основной задачей лечения этих пациенток является продление жизни
и улучшение ее качества. Приоритет при планировании специальной терапии
у больных РМЖ IV стадии принадлежит системному лечению, которое
может быть дополнено локальными методами. На момент постановки
диагноза больным удалять первичную опухоль обычно не рекомендуется.
Тем не менее, в некоторых случаях выполняются санационные операции.
Показаниями к удалению первичного очага являются борьба с местными
осложнениями (распад опухоли, кровотечение) и локальный контроль
первичной опухоли. Однако, за последнее десятилетие в научной литературе
опубликовано около двух десятков статей, свидетельствующих об
обоснованности хирургического лечения больных первично -
диссеминированным раком молочной железы (ПДРМЖ). Показано, что
наряду с системным специальным лечением удаление первичной опухоли
статистически достоверно увеличивает общую выживаемость и
выживаемость без прогрессирования. И только в двух исследованиях отмечено, что операция достоверно не увеличивает выживаемость больных.
Учитывая неоднозначность данных литературы о целесообразности удаления первичной опухоли у больных ПДРМЖ, изучение этой проблемы является актуальным, поскольку хирургическое лечение этой категории пациенток может увеличивать их продолжительность жизни.
Цель исследования
Улучшение отдаленных и непосредственных результатов лечения больных первично - диссеминированным раком молочной железы.
Задачи исследования
1. Определить взаимосвязь удаления первичной опухоли с показателями общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования
(ВБП) больных ПДРМЖ.
-
Оценить влияние удаления первичной опухоли на ОВ и ВБП больных ПДРМЖ в зависимости от локализации метастазов (кости, печень, легкие).
-
Оценить влияние хирургического вмешательства на ОВ и ВБП больных ПДРМЖ в зависимости от количества пораженных органов и числа метастатических очагов.
-
Определить влияние удаления первичной опухоли на показатели выживаемости у больных ПДРМЖ, ответивших на терапию 1 линии.
-
Определить оптимальные сроки удаления первичной опухоли (до или после системной терапии) у больных ПДРМЖ.
Научная новизна
Впервые в России на большом клиническом материале было изучено
влияние удаления первичной опухоли на выживаемость больных первично -
диссеминированным раком молочной железы. Оценена возможность
хирургического лечения этих пациенток после определения
функционального состояния организма, наличия осложненного РМЖ, эффективности ранее проведенного лекарственного лечения с лучевой терапией или без нее. Выработаны показания к операции у больных ПДРМЖ с учетом соматического статуса, местного и системного распространения опухолевого процесса. Показано, что удаление первичной опухоли коррелирует с увеличением общей выживаемость и выживаемости без прогрессирования пациенток с ECOG 0-1, особенно после эффективной системной терапии, при положительном рецепторном статусе опухоли, неосложненном раке молочной железы, а также в случаях метастатического поражения только одного органа.
Практическая значимость
Определены категории больных ПДРМЖ, у которых удаление первичной опухоли приводит к увеличению продолжительности жизни. Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности
отделения диагностики опухолей.
Апробация работы
Диссертация обсуждена 23 апреля 2013 года на совместной научной
конференции с участием отделений: диагностики опухолей, изучения новых
противоопухолевых лекарств, опухолей молочных желез, опухолей женской
репродуктивной системы, химиотерапии и комбинированного лечения
злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения
клинической фармакологии и химиотерапии, радиохирургии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова, кафедры онкологии ФУВ «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ. Результаты диссертационной работы доложены на 10-й конференции по раку молочной железы «Белые ночи Санкт-Петербурга» 2012г. и XIII Российском Онкологическом конгрессе (Москва, 2012г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Понятие первично - диссеминированного рака молочной железы и молекулярно - биологические аспекты его метастазирования
Лечение больных первично - диссеминированным раком молочной железы основано на системной терапии в зависимости от молекулярно биологического подтипа опухоли, местного и системного распространения болезни, сопутствующей патологии. Главной целью такого лечения является максимальное продление жизни пациенток и улучшение ее качества [21,24]. Согласно рекомендациям PDQ (National Cancer Institute), системная терапия больных ПДРМЖ включает: 1) гормонотерапию и/или химиотерапию с или без трастузумаба; 2) терапию моноклональными антителами (трастузумаб или пертузумаб) + химиотерапия; 3) терапию ингибитором тирозинкиназы (лапатиниб) + капецитабин. Лучевая терапия и хирургическое лечение может быть рекомендована пациенткам с локализованными симптоматическими метастазами. В ряде случаев применяются бисфосфонаты [108]. Особенно важно их назначение при гиперкальциемии, клинически доказанных метастазах в кости, болевом синдроме, что позволяет уменьшить выраженность симптомов и риск патологического перелома [39]. Кроме того, больным ПДРМЖ может быть предложено участие в клинических исследованиях по изучению новых химиопрепаратов и/или гормонотерапии, а также комбинаций различных видов системного лечения, включающих таргетные препараты, химио- и гормонотерапию [108]. Чрезвычайно важно при раке молочной железы назначение лучевой терапии, которая успешно применяется как составная часть паллиативного лечения [23,35,38], за исключением случаев осложненного рака (изъязвление, распад, кровотечение) [11,13]. Показаниями к ее назначению являются метастазы в кожу, регионарные лимфоузлы, кости, легкие, головной мозг [36,39]. «Сочетание облучения с оперативным вмешательством (до и после него) позволяет производить операцию в более благоприятных условиях, которые создаются вследствие гибели большинства опухолевых клеток и резкой девитализации оставшихся. Облучение в сочетании с химиогормональной терапией является основным компонентом лечения распространенных стадий рака молочной железы» [36].
Вопрос о необходимости удаления первичного очага при ПДРМЖ до сих пор остается открытым. Ранее считалось, что «оперативное лечение рака молочной железы противопоказано, когда имеются метастазы в костях, легких, печени» [26]. Удаление первичного очага у больных ПДРМЖ нежелательно [31], поскольку это может стимулировать рост отдаленных метастазов [68,75,85,122]. Кроме того, хирургическое вмешательство не увеличивает выживаемость, так как она «определяется ростом отдаленных метастазов, а не первичной опухолью» [109]. Однако, в определенных случаях наряду с химио и гормонотерапией хирурги - онкологи выполняют санационные операции больным ПДРМЖ. Как правило, такая тактика лечения обусловлена угрозой жизни пациентов [53]. Эти операции носят паллиативный характер [52,66,68], но «паллиативность этого вмешательства относительна». Такая «операция… по возможности должна носить все признаки радикальной операции»[52]. Многие авторы отмечают, что подобное хирургическое вмешательство «часто оправдано, так как, обеспечивая гигиенический эффект, снижает риск кровотечения, анемии, интоксикации, улучшая качество жизни пациентов и давая возможность проведения им соответствующего противоопухолевого системного лечения» [53]. Другие авторы сообщают, что «наиболее подходящими кандидатами для хирургического лечения первичной опухоли являются больные, ответившие на первичное системное лечение по поводу диссеминированного РМЖ» [31]. Таким образом, хирургические вмешательства при раке молочной железы с отдаленными метастазами показаны только для борьбы с местными осложнениями [1,24,37,138] и локальным контролем первичной опухоли.
За последнее десятилетие в литературе стали появляться статьи, посвященные проблеме хирургического лечения больных ПДРМЖ. В этих исследованиях проведена клиническая оценка удаления первичного очага у больных ПДРМЖ и представлены доказательства целесообразности такого подхода. . Результаты исследований по удалению первичной опухоли у больных первично - диссеминированным раком молочной железы
Поскольку вопрос о целесообразности удаления первичной опухоли у больных ПДРМЖ остается не решенным, многие исследователи пытались изучить данную проблему. На основании ретроспективных данных были получены противоречивые результаты
Сторонниками только системного лечения больных ПДРМЖ являются исследователи из Virginia Commonwealth University. Leung A.M. с соавторами проанализировали истории болезней 157 женщин, страдающих ПДРМЖ и получавших лечение с 1990 по 2000 г. Все пациентки были разделены на группы в зависимости от вида лечения: гормонотерапия, химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение и сочетание нескольких методов. Медиана выживаемости больных, которым выполнена операция (n=52; 33%), достигла 25 месяцев, которым хирургическое лечение не проводилось (n=105; 67%) – 13 месяцев (log-rank P=0,06). При сочетании нескольких методов лечения оказалось, что у женщин, получавших только химиотерапию (n=37), медиана выживаемости составила 21 месяц, у пациенток (n=14), получавших химиотерапию и лучевую терапию – 40 месяцев, у женщин (n=33) с химиотерапией и хирургическим лечением – 22 месяца. Эти различия были недостоверны (log-rank P=0,36). Многофакторный анализ показал, что единственным фактором, влияющим на увеличение выживаемости больных, является химиотерапия (Р=0,02), а не локорегионарное лечение. Возможно, это связано с небольшим числом наблюдений в сравниваемых группах. Авторы сделали вывод о том, что локальная терапия не увеличивает выживаемость. Исследователи полагают, что связь между хирургическим лечением и увеличением выживаемости, опубликованная в других исследованиях, является результатом определенной выборки больных [95].
Результаты исследований по удалению первичной опухоли у больных первично - диссеминированным раком молочной железы
В исследование включено 8761 пациентка, из них хирургическое лечение проведено 4856 (55,4%) больным и 3905 (44,6%) не подверглись операции. В подгруппе женщин, которым выполнена мастэктомия (n=2786; 57,4%), лучевая терапия проведена в 1103 (39,6%) случаях, при органосохраняющих операциях (n=2070; 42,6%) облучение выполнено в 882 (42,6%) наблюдениях, и в группе без хирургического лечения лучевой терапии подверглись 1473 (37,7%) женщины. Медиана ОВ не оперированных больных достигла 14 месяцев, пациенток с органосохраняющей операцией – 23, с мастэктомией – 28 месяцев (Р 0,0001). При анализе влияния ЛТ на ОВ оказалось, что у больных, которым не выполнялась операция, медиана ОВ при проведении ЛТ составила 16 месяцев, без ЛТ – 13 (Р 0,0003); в подгруппе с ограносохраняющими операциями – 28 и 20 месяцев (Р 0,0001); в подгруппе с мастэктомией – 28 и 28 месяцев (Р 0,895), соответственно. Многофакторный анализ показал уменьшение относительной смертности на 28% при органосохраняющих операциях, на 42% при мастэктомии и на 10% при лучевой терапии [98]. Таким образом, авторы продемонстрировали, что хирургическое лечение и лучевая терапия достоверно улучшают показатели выживаемости.
Hazard H.W. с соавторами проанализировали общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования у больных ПДРМЖ, наблюдаемых в Lynn Sage Breast Center с 1995 по 2005 г. В исследование включено 103 пациентки. В 44 (42,7%) случаях выполнена операция, из них лучевая терапия проведена у 36 (82%) человек. В 59 (57,3%) наблюдениях удаление первичной опухоли не выполнялось, из них облучению подверглись 20 (34%) человек. Авторы отмечают, что лучевая терапия увеличивает общую выживаемость независимо от того, выполнялось удаление первичной опухоли или нет (HR=0,415; P 0,0002). Кроме того, оказалось, что в группе хирургического лечения преобладали пациентки более молодого возраста (P=0,033), с рецептор-негативными опухолями (P=0,0005), меньшим количеством отдаленных метастазов (P=0,057), и более частым назначением лучевой терапии (P 0,001), по сравнению с группой не оперированных больных. Эти данные подтверждают выводы о том, что локальный контроль (операция + лучевая терапия) улучшает прогноз у больных ПДРМЖ, и удаление первичного очага является одним из компонентов лечения [86,104].
Отечественными исследователями также предпринимались попытки обоснования положительного влияния удаления первичного очага. В небольшом исследовании, проведенном в 2004 г., косвенно подтверждается польза добавления санационных операций к системному лечению больных ПДРМЖ с распадающейся опухолью (n=21). В результате 5-летний рубеж пережили при проведении операции перед системным лечением 12 (57%) женщин, при операции после системной терапии - 5 (24%) и без оперативного лечения - 4 (19%) пациентки [22].
В том случае, когда в план комплексного лечения больных первичным раком молочной железы с метастазами в кости была включена мастэктомия, одна треть женщин прожила более 4 лет, единичные больные прожили 5 и 6 лет. Большинство пациенток, которым мастэктомия не выполнялась, погибли в течение первых двух лет, и только одна женщина прожила 3 года [14].
В другом исследовании сообщается, что из 24 больных раком молочной железы с метастазами в кости, получивших комплексное лечение, в 13 (54,2%) случаях выполнена мастэктомия. Из них у 5 (38,5%) больных наблюдался объективный клинический эффект (частичная или полная репарация в костях), у 7 (53,8%) – субъективный (улучшение общего состояния, уменьшение или исчезновение болей, увеличение объема движения, но без признаков рентгенологической регрессии). В группе женщин, которым операция не выполнялась (n=11), объективный и субъективный эффекты отмечены в 5 (45,4%) и 2 (18,1%) случаях, соответственно. Авторы сделали вывод о том, что при метастазах в кости и не удаленной первичной опухоли показана комплексная терапия, включающая мастэктомию. Показания к операции следует строго индивидуализировать исходя из местного и системного распространения опухоли, возраста больной, общего состояния и сопутствующих заболеваний [36]. В 1996г. проведено исследование М. С. Ратиани, включающее 96 больных ПДРМЖ. В 47 (48,9%) случаях, наряду с консервативными методами противоопухолевой терапии, выполнялись различные виды мастэктомий, в контрольной группе (n=49; 51,1%) хирургическое вмешательство не проводилось. Трехлетняя выживаемость составила 33,3% и 0%, соответственно. Автор делает вывод, что наличие первичной опухоли повышает риск дальнейшего метастазирования, и что хирургическое удаление первичной опухоли достоверно улучшает прогноз у больных с IV стадией заболевания. Одиночное метастатическое поражение скелета, не выходящее за рамки одного поля облучения, создает благоприятное условие для операции [27].
Методы исследования
Для изучения материала была создана база данных в программе Exсel-7, включающая набор клинических, биологических, лабораторных и морфологических признаков, характеризирующих больных раком молочной железы, методы лечения, его непосредственные и отдаленные результаты. Статистический анализ данных проводился с помощью стандартного пакета программ «АСТА» и Statistica 7,0 for Windows. Были рассчитаны абсолютные и относительные частоты, коэффициенты информативности Вапника Червоненкиса [5-6]. Достоверность выявленных различий рассчитывалась по критерию Стьюдента. Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95%, т.е. р 0,05. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовались тесты 2 Пирсона и точный критерий Фишера. Доверительные интервалы были вычислены с помощью биноминального распределения. Доверительный интервал для "лучшего правила из N правил" определялся по методу Бонферрони (учет "многократных сравнений") [8,16,41,51,70,100,103]. Выживаемость больных высчитывалась по состоянию на 15.10.2011г. Учитывая размеры выборки, для анализа общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования использовался метод
Каплана-Майера (1958 г.). В некоторых случаях для оценки отдаленных результатов лечения по критерию выживаемости использовался интервальный метод построения таблиц дожития "Life table", рекомендованный для применения Международным противораковым Союзом (UICC). Для сравнения таблиц выживаемости использовались тесты Wilcoxon (Breslouw) и Mantel-Cox.
С целью выделения двух групп пациенток в зависимости от удаления первичной опухоли был проведен комплексный анализ полученных результатов. В первую группу включены пациентки, которым совместно с лекарственной и / или лучевой терапией было выполнено удаление первичного очага. К ней методом случай-контроль была подобрана вторая группа больных, которым хирургическое вмешательство не выполнялось.
У всех больных диагноз РМЖ имеет морфологическое подтверждение. В 173 (87,8%) случаях проводилось гистологическое исследование (использовался операционный материал или «столбик» первичной опухоли, полученный в результате cor- биопсии). В 24 (12,2%) наблюдениях проведено только цитологическое исследование опухоли. Количество рецепторов эстрогена и прогестерона в опухоли, а также амплификация гена Her2/neu определялись иммуногистохимическим методом.
Распространенность опухолевого процесса определялась по международной классификации по системе TNM (седьмое издание 2011г.) [34]. В настоящей работе использовалась молекулярно- генетическая классификация, согласно которой выделяются следующие варианты РМЖ, различающиеся по прогнозу и чувствительности к различным видам лекарственной терапии (прил. 2) [130,135,136]:
Эффективность лекарственного лечения оценивалась с помощью модифицированных критериев RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) (прил. 3) [137].
Для оценки динамики проявления метастазов в кости анализировались данные рентгенографии скелета и его радиоизотопного исследования (оценка интенсивности накопления остеотропного препарата, количество очагов его гиперфиксации).
В качестве критериев эффективности лечения больных ПДРМЖ были приняты общая выживаемость (ОВ) и выживаемость без прогрессирования (ВБП). Общая выживаемость определялась от даты установления диагноза ПДРМЖ или даты операции у тех больных, которым хирургическое лечение выполнено на первом этапе до даты смерти по любой причине. Выживаемость без прогрессирования оценивалась от даты установления диагноза ПДРМЖ или даты операции у тех больных, которым хирургическое лечение выполнено на первом этапе до даты первого прогрессирования заболевания.
Выживаемость больных первично- диссеминированным раком молочной железы после операции в зависимости от рецепторного статуса опухоли и наличия осложненной формы рака
При анализе выживаемости больных, ответивших на химиотерапию 1 линии (ПР+ЧР, n=76), в зависимости от наличия операции (кроме санационных мастэктомий) было выявлено, что медиана ОВ оперированных пациенток (n=39) составила 82 месяца, не оперированных (n=37) – 54 месяца (Р=0,105). Медиана ВБП у них достигла 60 и 18 месяцев соответственно (Р=0,103). Следовательно, в группе больных с ответом на химиотерапию 1 линии отмечена тенденция к увеличению ОВ и ВБП женщин, которым выполнено удаление первичной опухоли, по сравнению с не оперированными пациентками. Мы полагаем, что проведение химиотерапии на первом этапе позволяет выявить химио-резистентные формы РМЖ, и эти случаи в силу неблагоприятного прогноза заболевания, возможно, не нуждаются в хирургическом лечении. И, наоборот, пациентки с более благоприятным течением болезни, вероятно, могут стать кандидатами для удаления первичной опухоли. Аналогичные выводы сделали Cady B. с соавторами [59].
Большинство авторов на основании многофакторного анализа сообщают о том, что пациентки, которым выполнено удаление первичного очага, достоверно моложе женщин, которые не подверглись хирургическому вмешательству [53,78,82,90,124]. Однако, в нашем исследовании достоверных различий по возрасту в изучаемых группах не выявлено (р 0,05). Также не получено статистических различий по менструальному статусу (р 0,05).
Во многих исследованиях больные, которым выполнено удаление первичной опухоли, исходно имели более благоприятные прогностические признаки, чем не оперированные пациентки. В ряде работ сообщалось, что хирургическое вмешательство целесообразно при маленьком размере опухоли молочной железы [53,54,57,78,82,120,124]. В настоящем исследовании женщинам с размером очага от 2 до 5 см. (Т2) в два раза чаще выполнялось его удаление (р 0,01). Статистических различий в частоте хирургического вмешательства у больных с размером опухоли Т1, Т3 и Т4 не выявлено (р 0,05). В группе женщин, которым выполнено удаление первичной опухоли, выявлена меньшая частота поражения подмышечных лимфатических узлов N2 (р 0,02). Количество больных с N0, N1и N3 в сравниваемых группах существенно не различается (р 0,05).
Среди не оперированных женщин преобладают случаи с не осложненным РМЖ (p 0,05). Сочетание нескольких осложненных форм зарегистрировано только в группе больных, которым выполнено удаление первичной опухоли (р 0,01). Медиана ОВ оперированных больных с осложненным РМЖ равна 43 месяцам, с не осложненным – 67 месяцам (Р=0,052). Медиана ВБП у них достигла 13 и 40 месяцев соответственно (Р=0,051). В контрольной группе (без операции, n=106) медиана ОВ пациенток с осложненной формой РМЖ (n=17) равна 10 месяцам, в группе с не осложненной формой (n=89) – 30 месяцам (Р=0,004). Медиана ВБП у них составила 8 и 13 месяцев соответственно (Р=0,0055). Следовательно, и в контрольной группе, и среди оперированных больных отмечена тенденция к увеличению ОВ и ВБП в группе женщин с не осложненным РМЖ. При сравнении их медиан в зависимости от операции, отдаленные результаты лечения лучше в группе оперированных больных.
Во многих исследованиях сообщается, что больные, которым выполнено удаление первичного очага, чаще имели 1-2 пораженных метастазами органа 106 [53,64,119,120,123]. В настоящей работе достоверных различий в количестве оперированных и не оперированных пациенток в зависимости от числа пораженных метастазами органов не выявлено (р 0,05). Количество локализаций отдаленных метастазов у больных ПДРМЖ не влияет на решение об удалении первичной опухоли. При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от операции и количества пораженных метастазами органов оказалось, что хирургическое лечение статистически достоверно увеличивает ОВ (Р=0,02578) и ВБП (Р=0,00943) пациенток с метастазами в один орган. В случаях поражения двух и более органов в зависимости от операции статистически достоверных различий в ОВ (Р=0,3334) и ВБП (Р=0,324) не выявлено. Следовательно, мы считаем, что удаление первичной опухоли может быть рекомендовано пациенткам с метастазами одной локализации.
При анализе выживаемости в зависимости от суммарного количества метастатических очагов было показано, что ОВ и ВБП больных с одним метастазом (n=36) статистически выше, чем с 2 (n=9), 3-мя (n=9) и более очагами (n=143) (Р=0,051). Медиана ОВ оперированных больных с 1-3 метастазами равна 85 месяцам, не оперированных – 45 месяцам (Р=0,049). Медиана ВБП пациенток в этих группах составила 61 и 11 месяцев соответственно (Р=0,049). Следовательно, в группе женщин с 1-3 очагами удаление первичной опухоли улучшает отдаленные результаты лечения, и наши результаты подтверждают данные зарубежных исследований. В случаях с множественными метастазами (более трех, n=143) отмечена тенденция к увеличению ВБП (Р=0,091) у оперированных больных, по сравнению с не оперированными (для ОВ - Р=0,242).
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")