Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Александр Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. История развития и современные подходы к реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом 8

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных 17

2.2. Общий анализ операционных осложнений 22

2.3. Методы контроля за состоянием ректо-абдоминального лоскута 30

Глава 3. Основные варианты реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом .

3.1. Анатомия кровоснабжения ректо-абдоминального лоскута 36

3.2. Анализ осложнений по вариантам реконструкции 40

3.3. Реконструкция молочной железы свободным TRAM-лоскутом 42

3.4. Реконструкция TRAM-лоскутом на двух мышечных ножках 44

3.5. Реконструкция TRAM-лоскутом на одной мышечной ножке 46

3.6. Сравнение критических зон основных вариантов TRAM-лоскута 48

3.7. Реконструкция TRAM-лоскутом на одной мышечной ножке с дополнительной васкуляризацией 53

3.8. Применение вертикального ректо-абдоминального лоскута 56

3.9. Определение порогового уровня оксигенации в критических зонах 60

Глава 4. Предоперационные факторы риска при реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом .

4.1. Определение значимости предоперационных факторов риска 63.

4.2. Возраст 68

4.3. Курение 70

4.4. Рубцы донорской зоны после ранее перенесённых операций 72

4.5. Ожирение 77

4.6. Предоперационная лучевая терапия 80

4.7. Предоперационная химиотерапия 88

4.8. Сочетанное влияние факторов риска 94

Заключение 100

Выводы 113

Практические рекомендации 115

Список литературы 117

• Общий анализ операционных осложнений
• Анатомия кровоснабжения ректо-абдоминального лоскута
• Сравнение критических зон основных вариантов TRAM-лоскута
• Определение значимости предоперационных факторов риска

Введение к работе

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) среди женщин в России имеет стойкую тенденцию к неуклонному росту. За период с 1990 по 2000 гг. прирост стандартизованных показателей заболеваемости составил 32,5%, что выразилось в том, что в 2000 г. в нашей стране было выявлено 44,8 тысячи женщин впервые заболевших РМЖ. В 2003 г. количество вновь выявленных случаев заболеваний РМЖ составило уже 46,3 тысячи человек [14].

Именно быстрый неуклонный рост количества больных РМЖ определяет актуальность детального изучения, разработки и внедрения современных методов лечения и реабилитации женщин, страдающих данной патологией [6,9,19,25,26,27,40,52], так как больше 10 % из них составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьёзной психоэмоциональной травмой [54,76].

За последнее десятилетие в лечении и диагностике РМЖ достигнуты значительные успехи. За период с 1996-2004 гг. увеличилась доля больных с выявленными I-II стадиями заболевания, снизилась одногодичная летальность [14]. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения л/у при II стадии заболевания составляет до 78% , а при I стадии до 91,3% [26,29]. Однако по-прежнему многие женщины больные РМЖ, которым невозможно проведение органосохраняющих операций, стоят перед выбором между необходимостью мастэктомии и желанием сохранить контуры собственного тела. Психотерапия и наружное протезирование не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы груди является основным средством реабилитации [16,90]. Так Morris и соавт. отмечают, что через 1-2 года после мастэктомии 18-23% оперированных больных испытывали серьёзные сексуальные проблемы, а у 22-25% наблюдалась тяжелая депрессия, которая потребовала психотерапевтической помощи [102]. Подобные результаты встречаются и у других авторов [128]. По данным Малыгина Е.Н. - у пациенток

5 перенесших мастэктомию в 90% случаев отмечается чувство неполноценности, в 75% - страх смерти, депрессия, отчаяние. У 22% пациенток после мастэктомии происходит распад семьи [31]. Часть упомянутых нарушений психики может быть ослаблена или даже предупреждена, если за мастэктомией следует реконструктивная операция [23].

В 1978 г. ВОЗ разработала четкое определение здоровья как состояния полного физического и психического благополучия, а не только отсутствие заболевания или физической несостоятельности. Таким образом, удалив молочную железу с опухолью, врач только начинает борьбу за здоровье пациентки.

Цель работы

Улучшение качества лечения и сокращение количества осложнений у больных РМЖ при реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом, путём определения показаний и противопоказаний к данной операции, выбора варианта реконструкции и техники её исполнения в соответствии с индивидуальными особенностями кровоснабжения реципиентной и донорской зон, сопутствующей патологией, а также проводимой неоадъювантнои и адъювантной противоопухолевой терапией.

Задачи работы

1. Дать клиническую характеристику контингенту больных с реконструкцией ректо-абдоминальным лоскутом при РМЖ.

2. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов реконструкции молочной железы различными вариантами ректо-абдоминального лоскута у больных РМЖ.

3. Разработать критерии профилактики некротических осложнений ректо-абдоминального лоскута при различных вариантах его использования для реконструкции молочной железы путём интраоперационного

определения жизнеспособности ткани лоскута методом измерения оксигенации.

4. Определить факторы риска, позволяющие, на предоперационном этапе, принять решение о показаниях и противопоказаниях, времени выполнения и варианте реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных РМЖ.

5. Проанализировать осложнения и разработать пути их профилактики.

Научная новизна

Впервые дана комплексная сравнительная оценка непосредственных
результатов реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом
у различных групп больных РМЖ. Проанализированы показания и

противопоказания к реконструкции различными вариантами ректо-

абдоминального лоскута у больных РМЖ, на основании проводимой неоадъювантной и адъювантной химиотерапии, лучевой терапии и сопутствующей патологии. Впервые даны рекомендации по выбору варианта реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных РМЖ с учётом, особенностей анатомического строения сосудов реципиентной и донорской зон, данных оксигенации лоскута, полученных в результате интра- и послеоперационного исследования оксигенации тканей лоскута. Изучены возможные осложнения и даны рекомендации по их профилактике.

Практическая значимость

Внедрение в практическое здравоохранение результатов исследования позволит хирургам производить адекватный выбор варианта и техники исполнения реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных РМЖ, что даст возможность с одной стороны расширить показания, а с другой уменьшить количество осложнений при указанном виде операций. А в конечном итоге позволит вернуть к полноценной жизни и работе

7 значительную категорию женщин, перенёсших мастэктомию в ходе лечения РМЖ.

Форма внедрения

Основные положения работы доложены на совместной научной конференции НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений соответствующего профиля НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и хирургического отделения №4 МГОБ №62. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в иностранной печати.

Общий анализ операционных осложнений

Случаи подобных осложнений, к сожалению, приносят не только страдания, связанные со значительным увеличением времени и тяжести послеоперационного периода, но и вызывают нарушение схемы противоопухолевой терапии. А ведь именно строгое соблюдение программы лечения является профилактикой рецидива основного заболевания и, следовательно, жизненно необходимым фактором для женщин больных раком молочной железы. Из 25 больных с некротическими осложнениями различной тяжести и локализации, которым в послеоперационном периоде требовалось проведение адъювантной химиотерапии у 3-х пациенток (12%), от неё пришлось отказаться из-за наличия обширных длительно не заживающих ран. У 14 (56%) из 25 больных адъювантная химиотерапия была отсрочена, и проведена более чем через 30 дней после операции. То есть у 68% пациентов с некрозами, которым требовалось продолжение противоопухолевой терапии, схема лечения была нарушена.

Следует отметить ещё один важный факт, связывающий послеоперационные некрозы и послеоперационную цитостатическую терапию. Начало химиотерапии увеличивает сроки заживления послеоперационных ран. Об этом говорит количество койко/дней до выписки из отделения. Из 38 пациенток с некрозами 16 (42%) больным не проводилась послеоперационная цитостатическая терапия (13 больных, которым она не была показана и 3 пациентки с глубоким некрозами, у которых от химиотерапии пришлось отказаться). Послеоперационный койко/день в этой группе составил в среднем 40 дней. В другой группе из 22 больных с некрозами послеоперационная химиотерапия была проведена в различные сроки до выписки из отделения и койко/день у них в среднем составил 48 дней. Получилось, что у пациенток с послеоперационными некрозами, которым проводилась противоопухолевая цитостатическая терапия стационарный койко/день был на 20% дольше, чем у больных с осложнениями без цитостатической терапии.

Сроки пребывания в стационаре у пациенток без некрозов в среднем составил 24 дня, пациенток с поверхностными некротическими осложнениями 31 день, с глубокими некрозами 65 дней. Следует отметить, что все пациентки с глубокими некрозами ещё длительное время нуждались в амбулаторном хирургическом лечении.

Таким образом, послеоперационные осложнения после реконструкции у больных раком молочной железы приводят к нарушению схемы противоопухолевой терапии, удлинению сроков лечения, повторным операциям. Это в свою очередь определяет очевидное снижение качества жизни, для повышения которого и проводилась восстановительная операция. Учитывая вышеизложенные факты, следует свести к минимуму количество и тяжесть послеоперационных осложнений при проведении реконструктивных операций.

С целью сокращения количества некротических осложнений различными авторами были предложены разные методики контроля за состоянием трансплантата.

Клинический метод является самым известным и распространённым. Он позволяет оценить клинические признаки жизнеспособности — цвет, температуру, напряжение тканей, капиллярную реакцию, в сомнительных случаях степень кровотечения и характер крови из места прокола иглой или из микроразреза кожи аутотрансплантата. Однако этот метод страдает субъективизмом и, кроме того, достаточно неточный, в силу чего констатировать изменения тканей можно в относительно поздние сроки [12].

Методом, позволяющим объективно оценить проходимость сосудов в донорской и реципиентной зонах, как в пред-, так и послеоперационном периоде, является ангиография [60]. Однако данный метод неприемлем из-за тромботических осложнений, вызываемых повреждением контрастом сосудистой стенки, и следовательно такая методика не может быть использована для осуществления мониторинга кровообращения в трансплантате.

Ультразвуковое исследование сосудов даёт возможность неинвазивного многократного изучения структурных и функциональных характеристик сосудов [36,47,51,110,120]. Однако часто требуется оценить не только состояние сосудов, но и жизнеспособность ткани лоскута.

Из методик, позволяющих оценить жизнеспособность трансплантата на уровне ткани, в литературе неоднократно упоминается термометрия. Простота метода позволяет измерять температуру лоскута на всех этапах операции и в послеоперационном периоде [1, 21]. Но достаточно сложно определить чёткий прогностический критерий жизнеспособности трансплантата по этому показателю для разных типов ткани, так как методика требует контрольного участка, в качестве которого чаще всего используются или симметричная область тела или измерение исследуемой области тела до операции. В последующем определяется разница показателей, что подразумевает собой промежуточные вычисления [47].

Методом определения жизнеспособности ткани через исследование кислородного обмена является полярография, основанная на регистрации силы тока, возникающего в результате электрохимической реакции окисления в ткани. Исследование может применяться с различными накожными и чрескожными электродами. После измерения параметров электрического тока следует длинное вычисление напряжения кислорода в ткани по формуле, с учётом ряда побочных факторов, таких как атмосферное давление, температура воздуха, сила тока в цепи измеренной в изотоническом растворе хлорида натрия [12,62].

Анатомия кровоснабжения ректо-абдоминального лоскута

В приведённом примере имелась отчётливая недостаточность кровоснабжения IV зоны подтверждённая данными оксигенации лоскута полученными на этапе подъёма. Что и определило наличие глубокого некроза этой зоны в послеоперационном периоде. Последствия этого некроза нарушили план дальнейшего лечения. Из-за возникшего в послеоперационном периоде осложнения с последующим нагноением не была в срок начата адъювантная терапия, больная была выписана только на 63 сутки после операции с гранулирующей раной и рекомендацией продолжить перевязки и начать адъювантную химиотерапию по месту жительства. Однако это не означает, что данная операция не имеет права на существование. Ввиду малой травматичности и несложного технического исполнения, этот вид перемещения ректо-абдоминального локута может применяться в случаях замещения небольшого объёма ткани. С целью улучшения результатов перемещения лоскута на одной мышечной ножке возможно выполнение двух методов: первый это отсечение краёв лоскута при наличии даже незначительных признаков нарушения кровоснабжения и второй - применение дополнительной васкуляризации. Анамнез: несколько месяцев назад стала отмечать болезненность в левой молочной железе. Онкологом по месту жительства направлена в ГОБ №62. При осмотре: в левой молочной железе в центральном отделе плотное болезненное образование до 1,0 см.Регионалъные л/у не увеличены. При инструментальном обследовании данных за метастазы в региональные зоны и отдалённые метастазы не выявлено. Гистологическое заключение № 1032/10914-15: инфильтративный рак. Тяжёлой и хронической сопутствующей патологии не выявлено. Вредных привычек нет. ИМТ—24,4 кг/м . 13.03.03. операция: Мастэктомия по Пейти слева с одномоментной пластикой TRAM-лоскутом на мышечной ножке. Выполнена стандартная реконструкция перемещённым TRAM-лоскутом на левой мышечной ножке. Оксигенация по зонам лоскута на этапе подъёма: I — 79%, II— 81%, III— 76%, VI - 70%. IV зона лоскута частично отсечена. Длительность операции 5 часов 10 мин. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений . Заживление первичным натяжением, снятие швов на 14 сутки. Гистологическое заключения № 1148/12348-64: узел 1,5 см в диаметре протоковый инфильтративный рак, без поражения л/у, по рецепторам женских половых гормонов опухоль отрицательная. Больная выписана на на 25-е сутки после операции. В данном случае IV зона лоскута, имеющая недостаточное кровоснабжение была отсечена. Осложнений не отмечено. Этот клинический пример иллюстрирует то, что операция по перемещению TRAM-лоскута на одной мышечной ножке может давать хорошие результаты при учёте ограничения по объёму трансплантата, связанного с особенностями кровообращения при данном варианте реконструкции (см. рис.21). Для подстраховки при выполнении восстановления контура молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом на одной мышечной ножке, в случае недостаточного кровоснабжения и нежелательности отсечения плохо кровоснабжаемых зон, возможен вариант использования лоскута на одной ножке с подкачкой. Клинический пример 5. Больная К., 44 года, и\б 01X12698, находилась на лечении в хирургическом отделении № 9 (восстановительного лечения) РОНЦ РАМН. Диагноз: рак правой молочной железы T2N1M0, IIВ ст. Анамнез: самостоятельно обнаружила опухоль в правой молочной железе в апреле 2001 г. При обследовании: маммография+УЗИ- в правой молочной железе на границе наружных квадрантов очаг уплотнения 1,5 см, вокруг него очаги микрокалъцинатов с общей площадью 7x4 см. Региональные л\у 0,5 — 1,0 см.. По данным УЗИ печени, Rg-графии органов грудной клетки, сканирования костей скелета данных за отдалённые mts не получено. СА 15,3 = 20,1. Цит. закл. № 01X09694 —рак. Вредных привычек нет. ИМТ=27,0 кг/м2. 10.07.01. выполнена радикальная мастэктомия справа с сохранением кожи и одномоментной реконструкцией правой молочной железы ректо-абдоминалъным лоскутом на одной прямой мышце живота с подкачкой.

Во время операции после выделения и пересечения правой мышечной ножки проявились клинические признаки недостаточности кровообращения, была замерена оксигенация обеих 1-ых и обеих П-ых зон лоскута. Правая половина лоскута 1—79%, II — 73%, левая половина I — 77%, II — 70%. Ввиду общих клинических признаков недостаточности кровообращения и низких цифр оксигенации для принятия решения были выделены и временно пережаты левые нижние эпигастралъные сосуды. После пережатия через 3 мин. произведено повторное измерение оксигенации: правая половина лоскута 1-79Уо, II -67%, левая половина 1-78%, II-64%.

Учитывая эти данные и клиническую картину, были возможны два варианта действий для исключения некротических осложнений: либо произвести отсечение краёв лоскута на значительном расстоянии, либо улучшить кровообращение лоскута включением прямого кровотока через нижние надчревные сосуды слева. Было принято решение остановиться на втором варианте. Были выделены левые нижние эпигастралъные сосуды. А в подмышечной области выделены торакодорзальные артерия и вена. Под операционным микроскопом сформированы микрососудистые анастомозы между нижними эпигастралъными сосудами лоскута и торакодорзальными сосудами в области подмышечной ямки. Пуск кровотока. Анастомозы проходимы. Гемостаз. После включения кровотока через 10 мин. клиническое состояние лоскута улучшилось. При измерении оксигенации лоскута отмечена положительная динамика (рис.29). Дефект апоневроза передней брюшной стенки ушит с помощью деэпителизированного кожного лоскута. Время операции 9 часов.

Сравнение критических зон основных вариантов TRAM-лоскута

То же подтверждали и факты: статистически одинаковое количество некрозов абдоминальной донорской зоны при всех вариантах операции с разбросом от 22,9 до 19,2% (р 0,05) по табл.9, а также то, что у 40%, из пациентов с некротическими осложнениями (38 человек), имелись совместные некрозы лоскута и донорской зоны.

Одинаковое количество осложнений в донорской зоне при всех 5 видах операции подтверждает факт независимости количества абдоминальных некрозов от варианта забора ректо-абдоминального лоскута, несмотря на значительно большую травму передней брюшной стенки при выделении прямых мышц и формировании туннеля для перемещения лоскута в случае перемещения ректо-абдоминального лоскута на мышечных ножках. Выявленные факты определили дальнейший поиск возможных причин некротических изменений в послеоперационном периоде.

Обзор литературы показал неравнозначное отношение хирургов к различным факторам риска при реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных. Многие авторы относят к факторам риска реконструктивных операций на молочной железе избыточный вес, табакокурение и сахарный диабет, то есть факторы являющиеся общим риском для любой достаточно травматичной операции. В России в настоящее время (по материалам российско-американской конференции: «Профилактика и лечение злокачественных опухолей, связанных с курением» Москва, 2006) распространённость табакокурения среди женщин более 10% [28], а среди женщин в возрастной группе 30-35 лет по данным проф. А.К. Демина - уже 30%. В литературе есть указания, что прекращение курения улучшает кровоснабжение тканей, так частота ИБС, у отказавшихся от вредной привычки, снижается в 2-3 раза, по сравнению с лицами продолжающими курить [41].

Ожирение - является хроническим рецидивирующий заболеванием, сопряжённым с целым рядом серьёзных осложнений [15]. Сочетание ожирения с сахарным диабетом, снижением толерантности к глюкозе, атеросклерозом и коагулопатическими нарушениями является достаточно частым и несёт в себе опасность осложнений при любом оперативном вмешательстве [34].

Некоторые хирурги предлагают достаточно строго подходить к отбору пациентов для одномоментной реконструкции считая, что она показана только соматически сохранным больным с ранними стадиями заболевания [9]. Данное мнение согласуется с данными авторов изучавших нарушения коагуляционнои системы крови у онкологических пациентов [24,57]. Доказано, что нарушения метаболизма в связи с возникновением и ростом опухоли, вызывают эндогенную интоксикацию, влекущую за собой микроциркуляторные и гемодинамические нарушения (повышение вязкости крови и агрегатообразования, снижение деформируемости эритроцитов), приводящие в свою очередь к повышенному тромбообразованию [24]. Чем распространённее опухолевый процесс, тем глубже в качественном и количественном отношении вне- и внутрисосудистые коагуляционные нарушения, причём радикальное хирургическое вмешательство у онкологических больных усугубляет имевшиеся до операции расстройства в коагуляционнои системе вплоть до развития острого тромбогеморрагического синдрома [39]. В некоторых литературных источниках авторы отмечают как противопоказания генерализованную и отёчно-инфильтративную формы рака, тяжёлые сопутствующие сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, а также возраст старше 65 лет, указывая, что лучевая и XT не препятствуют проведению пластики собственными тканями [42]. Имеются отдельные публикации о том, что при реконструкции молочной железы перемещённым TRAM-лоскутом имеет безусловное значение фактор наличия послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке [18]. В иностранной литературе к факторам риска относят курение и избыточный вес [89].

Спорным является вопрос: относится ли к факторам риска пред- и послеоперационная специфическая противоопухолевая терапия. Одни авторы считают фактором риска для реконструкции молочной железы послеоперационную лучевую и химио-лучевую терапию. Но не дифференцируют операции с использованием эндопротезов, для которых послеоперационная лучевая терапия является доказанным риском, с реконструкцией собственными тканями. И в то же время не считают риском предоперационную химио и лучевую терапию [9], давая сведения об одинаковом количестве осложнений при первичных и отсроченных операциях [38]. Другие хирурги при реконструктивных операциях с использованием микрососудистой техники отмечали значительное преобладание частоты сосудистых осложнений у пациентов, прошедших перед операцией последовательное химиолучевое лечение. По их мнению, это является результатом нагрузки на ткани последовательных лечебных этапов и определяет необходимость индивидуального выбора метода операции с учётом многих факторов [47].

Это подтверждают исследования в которых отмечена зависимость степени выраженности лучевых повреждений от суммарной очаговой дозы. Одни авторы полагают, что отрицательное влияние лучевой терапии на сосудистую стенку сказывается при СОД свыше 40 Гр [11], другие считают безопасным диапазон до 60 Гр [2,22,47,66]. На фоне ранних лучевых реакций в дальнейшем происходит формирование поздних лучевых повреждений [67], таких как дистрофические изменения сосудистой стенки на фоне периваскулярного фиброза, вплоть до эрозий эндотелия с формированием пристеночных тромбов [22], выраженная облитерация просвета сосудов, стеноз сосудов за счёт фиброза окружающей клетчатки [47]. Авторы отмечают зависимость изменений сосудистой стенки от времени прошедшего с момента окончания облучения. Наиболее существенными оказались изменения через 6 месяцев после облучения [22,47]. В некоторых источниках отмечена более выраженная реакция венозной стенки на облучение по сравнению с артериальной [125].

Определение значимости предоперационных факторов риска

Однако, данное утверждение справедливо только при условии правильного выбора варианта реконструкции в связи с возможным изменением анатомии кровоснабжения донорской зоны TRAM—лоскута после предшествующих операций. К таким случаям могут быть отнесены оперативные вмешательства с полным пересечением прямых мышц, как в бассейне верхних надчревных сосудов (над зоной TRAM-лоскута), так и в бассейне нижних надчревных сосудов (под зоной TRAM-лоскута), а также операции с использованием в качестве доступа нижнесрединной лапаротомии. В случае осуществления оперативного доступа над зоной лоскута происходит пересечение пути питания через верхние надчревные сосуды чаще со стороны одной прямой мышцы. Поэтому следует использовать вариант реконструкции или на интактной прямой мышце, или вариант свободного лоскута на нижних надчревных сосудах. При поперечной лапаротомии под донорской зоной TRAM-лоскута возможно полное пересечение мышц с нарушением кровотока по нижним надчревным сосудам. В этом случае применяется вариант перемещения на одной или двух мышечных ножках с питанием за счёт верхней надчревной артерии. При наличии в анамнезе нижнесрединной лапаротомии, анастомозы, связывающие две симметричные половины TRAM-лоскута (см. рис.16), пересекаются и переход крови через среднюю линию, по которой проходит разрез, а затем формируется послеоперационный рубец, становится или невозможен или сильно затруднён. Этот случай очень важен для вариантов реконструкции с одним источником кровоснабжения трансплантата, то есть лоскута на одной мышечной ножке (см.рис.21) и свободного лоскута с одной сосудистой ножкой (см.рис.17). Отсутствие учёта этого нарушения анатомии микрососудистой сети, при вышеуказанных вариантах реконструкции, вызывает недостаточность кровообращения с последующим некрозом половины лоскута (II, IV зона), отделённой от источника кровоснабжения срединным рубцом. Для исключения осложнений, у больных, имеющих рубец после срединной лапаротомии, следует или удалять половину лоскута, контрлатеральную по отношению к питающей ножке, или применять варианты с независимым питанием каждой половины лоскута. К таким вариантам относятся реконструкция на двух мышечных ножках, на одной мышечной ножке с дополнительной васкуляризациеи контрлатеральной по отношению к ножке половины лоскута или вариант свободного лоскута на двух ножках. Клинический пример 10.

Больная Ш., 31 год, и\6 05\2865, находилась на лечении в х/о №4 ГОБ №62. Диагноз: Рак левой молочной железы Т2 No Mo, НА ст. Анамнез: самостоятельно обнаружила уплотнение в левой молочной железе. Обратилась в ГОБ №62 для обследования и лечения.

При осмотре: в левой молочной железе на границе верхних квадрантов плотное образование до 2,0 см. Региональные л/у пальпаторно не увеличены. При инструментальном обследовании данных за метастазы в региональные зоны и отдалённые метастазы не выявлено. Цитологическое заключение: рак. Тяжёлой и хронической сопутствующей патологии не выявлено. Не курит. ИМТ=23,8. В области абдоминальной донорской зоны продольный рубец по срединной линии после операции кесарева сечения в 2002 г. 26.04.05. операция: Мастэктомия по Пейти слева с одномоментной пластикой свободным TRAM-лоскутом.

В ходе операции была произведена пересадка свободного TRAM-лоскута с формированием микрососудистых анастомозов между левыми нижними эпигастралъными сосудами и внутренними грудными сосудами слева. При предоперационной разметке было учтено, что правая половина лоскута не сможет иметь достаточное кровообращение от левых нижних надчревных сосудов, поэтому IV зона и почти вся II зона были удалены на этапе подъёма трансплантата. Однако часть II зоны (справа от рубца) была сохранена. После включения лоскута в кровоток реципиентной области оксигенация ткани составила: в I зоне — 89%, во II — 82%. В оставленной части II зоны имелись выраженные признаки нарушения кровоснабжения, оксигенация этой части лоскута была 58%. Учитывая это, часть лоскута находящаяся справа от рубца была удалена. Далее произведено моделирование лоскута по форме молочной железы и подшивание к передней грудной стенке. Брюшная стенка укреплена проленовой сеткой. Длительность операции 6 часов 20 мин. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Приживление TRAM-лоскута полное. Заживление швов лоскута и донорской зоны первичным натяжением. Снятие швов на 14 сутки.

Гистологическое заключение № 2757/26171-26179 внутридольковый рак, без поражения л/у, рецепторы эстрогенов отрицательные. Рекомендовано: адъювантная XT в объёме 6 курсов по схеме АС. Таким образом, при наличии в анамнезе больной открытой операции с доступом через переднюю брюшную стенку, для предупреждения некроза части лоскута необходимо исключить пересечение рубцом планируемого пути кровоснабжения всех частей трансплантата, для чего нужно чётко представлять схемы кровоснабжения TRAM-лоскута при различных вариантах выполнения реконструкции. Наличие послеоперационных рубцов после ранее перенесённых операций не должно становиться причиной отказа от реконструкции TRAM-лоскутом. Осуществляя обоснованный выбор между вариантами, можно добиться адекватного кровоснабжения всех частей лоскута. По классификации ВОЗ от 1997г. люди с ИМТ равным от 25,0 до 29,0 кг/м имеют избыточную массу тела и повышенный риск сопутствующих заболеваний. Люди с ИМТ 30,0 кг/м2 и более уже относятся по классификации к различным степеням ожирения и имеют от высокого до чрезвычайно высокого риска сопутствующих заболеваний. Поэтому для оценки влияния наличия ожирения на результаты операция по восстановлению молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом был взят пограничный критерий в 29,0 кг/м2 и проведено сравнение количества осложнений у больных с ожирением (ИМТ свыше 29,0) и у больных без ожирения (ИМТ=29,0 кг/м2 и меньше).

Похожие диссертации на Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс]

Отсроченная пластика молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута у онкологических больныхШиянов, Григорий Александрович

Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберно-мышечными лоскутами у онкологических больныхПоляков Андрей Павлович

Современные аспекты реконструкции молочной железы с использованием силиконовых эндопротезовЯрыгин, Максим Леонидович

Методы улучшения диагностики, хирургического лечения опухолевых заболеваний и реконструкции молочной железыТверезовский Сергей Александрович

Кожесохраняющая мастэктомия у больных раком молочной железы с одномоментной реконструкцией органа силиконовым имплантатомКачанов, Игорь Васильевич

Выбор метода реконструкции при раке молочной железыФедянина Нэлли Руслановна

Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железыЗахарков, Леонид Иванович

ПОДКОЖНАЯ МАСТЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ И СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫТрошенков, Евгений Алексеевич

Хирургическое лечение поздних лучевых повреждений мягких тканей грудной клетки с использованием перемещенных васкуляризированных лоскутов на основе мышц больных раком молочной железыМалик Денис Сергеевич

Оптимизация кровообращения TRAM-лоскута при реконструктивно-восстановительных операциях на молочной железе.Соцкий, Лев Витальевич