Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние вопроса реконструкции обширных сочетанных дефектов костей и мягких тканей костно-мышечными аутотрансплантатми . 10
Глава 2. Анатомическая разработка методов формирования костно-мышечных лоскутов с использованием фрагментов ребра 22
2.1. Кровоснабжение ребра и межреберные сосудистые связи 24
2.1.1. Изолированный цельный реваскуляризированный реберный аутотрансплантат на задней межреберной артерии и его формирование 26
2.1.2. Формирование свободного изолированного расщепленного реберного аутотрансплантата 32
2.2. Лоскут с включением большой грудной мышцы и фрагмента ребра 33
2.2.1. Формирование костно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы и фрагмента ребра. 37
2.3. Аутотрансплантат с включением широчайшей мышцы спины и фрагмента ребра 40
2.3.1. Формирование лоскута с включением широчайшей мышцы спины и фрагментов ребра. 44
2.4. Аутотрансплантат с включением передней зубчатой мышцы и фрагмента ребра 47
2.4.1. Формирование лоскута с включением передней зубчатой мышцы и фрагментов ребра. 51
2.5. Аутотрансплантат с включением прямой мышцы живота и фрагмента реберной дуги 53
2.5.1. Формирование костно-мышечного лоскута с включением прямой мышцы живота и фрагмента реберной дуги. 56
2.6. Заключение 58
Глава III. Материалы и методы 62
3.1.1. Общая характеристика оперированных больных 62
3.1.2. Характеристика дефектов 66
3.1.3. Характеристика пластического материала. 70
3.1.4. Источники реваскуляризации пластического материала. 72
3.1.5. Методы диагностики 73
3.1.6. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия. 75
3.2. Реконструктивный этап. Моделирование фрагмента ребра. 79
3.2.1. Остеоинтегрзция дентальных имплантатов в реберный q-фагмент костно-мышечного лоскута. 79
3.2.2. Методы остеосинтеза. 81
3.2.3. Реконструкция орбитофациальных дефектов. 83
3.2.4. Реконструкция орофациальных дефектов. 84
3.2.5. Реконструкция ороорбитофациальных дефектов. 85
3.2.6. Комплексная реконструкция обширных комбинированных дефектов челюстно-лицевой зоны. 86
3.3. Послеоперационное ведение больных 87
3.3.1. Общие мероприятия. Контроль жизнеспособности аутотрансплантатов. 87
3.3.2. Ведение реципиентнои раны в послеоперационном периоде в зависимости от типа дефекта 90
3.3.3. Ведение донорской раны в послеоперационном периоде в зависимости от варианта пластического материала . 91
Глава IV. Результаты клинического применения костно-мышечных лоскутов с включением фрагмента ребра при реконструкции органов челюстно-лицевой зоны . 94
4.1. Анализ осложнений раннего послеоперационного периода 94
4.2. Осложнения со стороны трансплантата 98
4.3. Осложнения со стороны реципиентнои раны. 101
4.4. Осложнения в донорской ране. 105
4.5. Реабилитация оперированных больных . 111
4.6. Анализ продолжительности жизни оперированных больных 130
4.7. Качество жизни у оперированных больных 133
Заключение 136
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Обзор литературы. Современное состояние вопроса реконструкции обширных сочетанных дефектов костей и мягких тканей костно-мышечными аутотрансплантатми
- Аутотрансплантат с включением передней зубчатой мышцы и фрагмента ребра
- Ведение донорской раны в послеоперационном периоде в зависимости от варианта пластического материала
- Реабилитация оперированных больных
Обзор литературы. Современное состояние вопроса реконструкции обширных сочетанных дефектов костей и мягких тканей костно-мышечными аутотрансплантатми
Главным вопросом в реконструкции челюстно-лицевой зоны является восстановление опорных костных структур. Эта проблема решается путем костной аутотрансплантации.
Интерес к костной трансплантации возник в XVIII веке, а первые попытки трансплантации были сделаны в XIX веке. Wolff N. в 1862г. впервые выдвинул гипотезу о том, что в связи с изменением функции кости после её пересадки под влиянием компрессионных сил происходят изменения в ее внутренней структуре. Barth А. в 1985г обнаружил, a Phemister D.B. в 1914г подтвердил, что все элементы неваскуляризированного костного трансплантата погибают и постепенно замещаются тканью реципиента. Macewen в 1912г и Davis в 1915г высказали мнение о том, что источником остеогенеза является остеобласт трансплантата. Исследования в направлении костной пластики продолжались и в 1928г. Lerriche и Pollicard первыми подчеркнули важность реваскуляризации трансплантата.
В качестве альтернативных методов костной пластики для замещения костных дефектов используют различные алломатериалы: титановые конструкции Vuillemin Т., 1988, керамические протезы выполненные по расчетам на основе стереолитографии Hoffmann J. 1998. Для замещения обширных дефектов нижней челюсти применяют сетки из сплавов металлов, гидроксиаппатит. Однако методы аллопластики имеют ряд существенных недостатков. Saylor et al. 1977 и Holmes 1979. опубликовали результаты собственных исследований, в которых сообщили, что недостатками применения аллоимплантатов являются их недостаточная механическая прочность, постепенное ослабление фиксации имплантатов, чувствительность к инфекции, отрицательное влияние на рост кости у детей. Аллотрансплантация кости имеет аналогичные сложности с эндопротезированим (Gebhard М.С., 1991, Thompson R.C.Jr. 1993). ПоэтомуУчитывая вышесказанное можно сделать вывод о том, что использование алломатериалов для замещения костных дефектов сопряжено со значительными осложнениями и не обеспечивает возможность реконструкции протяженных костных дефектов, особенно в сочетании с обширными дефектами мягких тканей
В настоящее время методом выбора является использование аутокостных трансплантатов. Известно, что элементы неваскуляризированного костного трансплантата погибают и постепенно замещаются тканью реципиента, так же отмечается уменьшение размера лоскута до 28% и деформация костной ткани (Rune В. 1998) В эксперименте доказано, что реваскуляризированный костный трансплантат в сроки через 6 и 12 месяцев после аутотрансплантации сохраняет свой прежний размер и гистоморфометрические параметры даже после моделирования костного лоскута. Со временем под воздействием нагрузок происходит морфофункциональная перестройка, увеличивается прочность кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов и они не подвергаются «рассасыванию» (Ашд К. Gosain 1999). Очень важным фактором является устойчивость реваскуляризированного костного аутотрансплантата к инфекции (De Boer Н.Н., 1989). Процессы репарации в пересаженном реваскуляризированном костном фрагменте аналогичны здоровой костной ткани (Merkx M.A.W., 1996). Одним из преимуществ реваскуляризированных костных аутотрансплантатов является возможность их моделирования в соответствии с задачами реконструкции путем поднадкостничных переломов (Бурлаков А.С 1996, Решетов И.В 1998). Многократные сегментарные остеотомии с сохранением надкостницы и надежным остеосинтезом не оказывают влияние на способность к росту, жизнеспособность репарацию и консолидацию кости Brow K.L. 1991 Eyal Gur 1999. Однако в 3-9% может наблюдаться отсутствие консолидации в зоне остеотомии (Brow K.L. 1991, Eyal Gur 1999, Joseph J. Disa 1999).
Успех свободной костной аутотрансплантации определяется адекватностью восстановленного кровоснабжения костного фрагмента и качеством (стабильностью) остеосинтеза (Белоусов А.Е.1998). Для жизнеспособности костных лоскутов большое значение имеет метод и техника проведения остеосинтеза, нарушение технологии и неправильное выполнение может привести к некрозу лоскутов. (John R. Carter 1996). В связи с устойчивостью остеоцитов к ишемии (до 25 часов), хирурги имеют возможность планомерного проведения остеосинтеза с соблюдением всех правил травматологии и ортопедии (Hamilton R.B., 1980, Revell Р.А. 1986, De Boer Н.Н., 1989). Из вышесказанного следует, что для выполнения костно-пластических операций реваскуляризированные костные лоскуты обладают неоспоримыми преимуществами перед нереваскуляризированными
Впервые в клинике свободную аутотрансплантацию костного лоскута выполнил Teylor J. с соавторами в 1974г, заместив дефект болыпеберцовой кости реваскуляризированным малоберцовым трансплантатом.
В настоящее время свободная пересадка костных аутотрансплантатов - наиболее распространенный метод замещения дефектов костной ткани. Аутокость в качестве свободного реваскуляризированного трансплантата из ребра, подвздошной, малоберцовой, лучевой и лопаточной костей остается материалом выбора при реконструкции костных дефектов (Волков М.В. 1983, Миланов Н.О. 1992, Weiland A.J. 1984, Kennt E.S.1985, Karcher H. 1996, Ohjimi H. 1997, H. Hollis Caffee 1998, Yajima H. 1998, Kurokawa M. 1999, HuiK.C 1999).
Кожно-костный лоскут предплечья с включением кортикального фрагмента лучевой кости
Длина костного фрагмента может составлять 12 см. (Mounsey R.A., Boyd J.B. 1994). Лоскут в основном используется для реконструкции верхних конечностей. Сроки консолидации лучевой кости составляют 2,6 мес. (Yajima Н. 1998). Описано его применение для реконструкции нижней челюсти, при этом его моделирование осуществляется остеотомированием (Soutar D.S., 1983, Swanson E.R, 1990). К недостаткам лучевого костно-кожного лоскута относится то, что при толщине костного фрагмента лоскута равной 1/3 диаметра лучевой кости ее механическая прочность снижается на 76%, более 1/3 - часто возникают патологические переломы в донорской ране (Swanson Е., Boyd J.B, Mulholland R.S. 1990). В большинстве случаев требуется формирование дополнительного венозного анастомоза для профилактики характерной для лоскута венозной недостаточности в послеоперационном периоде. К наиболее частым осложнениям в донорской ране после забора костно-кожного лучевого лоскута относится некроз аутодермального трансплантата и обнажение сухожилий, повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, локтевой артерии (Fatan M.F., Nancarrow J.D., Murray D.S., 1985), а так же снижение силы кисти до 25% от исходной (Swanson Е., Boyd J.B, Mulholland R.S. 1990). Частота тотальных некрозов при аутотрансплантации лучевого кожно-костного лоскута составляет в среднем 8% Swanson E.R, 1990.
Яопаточный кожно-мышечно-костный лоскут с включением латерального края лопатки. Длина костного фрагмента лоскута может достигать 10 см. Учитывая возможность формирования нескольких независимых костных фрагментов, его используют длл замещения небольших дефектов длинных трубчатых костей, восстановления нижней челюсти. Моделирование выполняется путем остеотомии с сохранением питающих сосудов (Swartz W.V., 1986, Coleman J.J., Sultan M.R., 1991). Atsushi Yamada 1996 использовал костно-кожный лопаточный лоскут для реконструкции верхней челюсти после её тотального удаления. Костным фрагментом были восстановлены нижняя стенка орбиты и скуловая кость. Сроки консолидации лопаточного лоскута составляют - 3,5 мес, частота тотальных некрозов при аутотрансплантации лопаточного костно-мышечного лоскута достигает 8 % (Yajima Н. 1998).К основным недостаткам данного лоскута относится незначительная ширина его костного фрагмента.
Лоскут из гребня подвздошной кости
В зависимости от целей операции костная часть лоскута из гребня подвздошной кости на глубокой огибающей подвздошную кость артерии может использоваться в простом, полусегментарном, сегментированном и расщепленном вариантах. Размеры крыла подвздошной кости до 14 х 5 см позволяют формировать разнообразные по форме фрагменты кости, ширина кожной площадки достигает 9-15 см. (Dooley B.J.1978, Jewer D.D., Boyd J.B. 1989, Stock W.1991). Лоскут в основном используется для реконструкции угла нижней челюсти (Taylor G.I., 1982, Swartz W.M., Banis J.C., 1992, Karcher H. 1996). Описано использование комбинированного лоскута с включением широчайшей мышцы спины, гребня подвздошной кости для реконструкции верхней конечности (Katsarov J., Gilbert D., Russell R. 1983).
К недостаткам лоскута относятся возникающие осложнения в виде послеоперационных паховых грыж, что требует дополнительных хирургических мероприятий для их предотвращения (Salibian А.Н., Anzel S.H., Saler W.A., 1987). Значительные дефекты крыла подвздошной кости приходится замещать полимерными или металлическими сетками, травма расположенных рядом нервов может стать причиной стойкого болевого синдрома (Белоусов А.Е. 1998г.) Описана слабость бедренного нерва, наконец, возникает существенный косметический дефект (Jewer D.D 1989). Пересадка кожно-костных лоскутов с включением гребня подвздошной кости сопровождается высокой частотой краевых некрозов кожной порции лоскута, что диктует возможность включения в лоскут небольших участков кожно-жировой ткани или необходима дополнительная реваскуляризация через поверхностную артериальную систему (Taylor 1.1979, Salibian A.H.I987, Stock W. et al 1991,).
Аутотрансплантат с включением передней зубчатой мышцы и фрагмента ребра
Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) начинается от первых 8-9 ребер. Нижняя треть мышцы образует радиально расположенные мышечные зубцы (от 4 до 5) , которые начинаются от VI-IX ребер и прикрепляются к нижнему краю лопатки. Фиксация зубцов к ребрам происходит на уровне передней подмышечной линии, мышца фиксируется к ребру по наружной его поверхности. В кровоснабжении мышцы участвуют грудоспинная артерия, боковая грудная, межреберные артерии. Основное питание мышцы обеспечивается анатомически постоянньми ветвями грудоспинных сосудов, которые идут по наружной поверхности мышцы, и входят в нее в точке, расположенной на границе средней и задней трети зубцов. В 54% ТДА отдает к ПЗМ одну ветвь, в 44% - две и в 2% - три (Bartlett S.P. 1981).
На трупах произведен забор 9 лоскутов с включением передней зубчатой мышцы и фрагментов VI ребра (2), VII ребра (3), VIII ребра (2), V +VI ребра (1), VII +VIII ребер (1) и 1 поликомплекс тканей состоящий из реберно-мышечных лоскутов, включающих ПЗМ и ШМС на единой сосудистой ножке. Из анатомических особенностей надо отметить, что фиксация последнего из восьми или девяти зубцов передней зубчатой мышцы у 6 (66%) из 9 лоскутов приходится на VIII ребро. Питающая ножка - торакодорзальная артерия и ее ветвь к передней зубчатой мышце. Длина питающей ножки составляет от 6,5 см до 10 см., в среднем 8,05 см. Диаметр питающей артерии в области устья - Змм (от 1,5 до 4 мм.). Торакодорзальная артерия отдает одну ветвь или более к передней зубчатой мышце (Белоусов А.Е. 1998). По данным нашего исследования в 44% отмечены дополнительные артерии, отходящие от передней зубчатой артерии в ПЗМ. В 1 наблюдении имелось деление передней зубчатой артерии на 2 крупных ствола до вхождения в ПЗМ и наличие дополнительной изолированной артерии, отходящей в ПЗМ от грудоспинной артерии.
Передняя зубчатая артерия (далее - ПЗА) после входа в мышцу делится на 4 крупные ветви (рис. Н.э.), отдающие артерии второго порядка меньшего диаметра. Далее они делятся на артерии 3 порядка (рис. 11 .Ь.) от которых в свою очередь идут коллатерали (рис.1 I.e.) к межреберной артерии (рис.1 l.d.), проходящие в точке фиксации мышцы по нижненаружной поверхности ребра. Артерии третьего порядка, проходя над ребрами, отдают коллатерали (с) не к каждому ребру, над которым они проходят, в отличие от межсосудистых связей ШМС и ребра. Сосуд (рис.1 l.f.), соединяющий межреберную артерию и артерию, идущую по верхнему краю нижележащего ребра (рис.1 l.h.), отходит от межреберной артерии в точке впадения в нее коллатерали из бассейна ПЗА.
При контрастировании и анатомическом препарировании выявлено, что местом прохождения коллатералей между передней зубчатой артерией (ПЗА) и межреберной артерией являются точки фиксации мышцы к ребру. На подходе к месту впадения в межреберную артерию коллатерали соединены между собой сетью мелких сосудов.
Количество коллатеральных артерий составляет 2 (55,6%) или 3 (44,4%). Расстояние между ними при наличии двух коллатералей колеблется в пределах 34 -41мм, в среднем - 37,6 мм. При наличии 3 коллатералей интервал между ними составляет 28-31 мм, в среднем - 29,5 мм. Площадь зоны фиксации ПЗМ к ребру (место прохождения коллатералей) в среднем равна 12,95 -14,75 см" (табл. 3).
По нашим расчетам на каждые 5,68см2 точки фиксации мышцы приходится 1 коллатераль. В основном ширина ребра в данной зоне составляет 1,5 см., следовательно, на отрезок ребра в зоне фиксации длиной 3,78см приходится 1 коллатеральный сосуд.
При введении рентгенконтраста в грудоспинную артерию отмечено контрастирование межреберной артерии на всем протяжении при длине фрагментов ребра 20,5 см. Длина свободного от мышцы заднего отрезка ребра 4 - 8,5 см.
В лоскуте, включавшем в себя V и VI ребро, нижний зубец ПЗМ был фиксирован к VII ребру, и имелось деление передней зубчатой артерии на 2 крупные ветви до вхождения в ПЗМ и наличие дополнительной изолированной артерии, отходящей в ПЗМ непосредственно от грудоспинной артерии. Произведено ее пересечение. При перфузии через питающую ножку лоскута отмечено поступление контраста в межреберную артерию VI ребра, при этом попадания контраста в межреберную артерию V ребра не наблюдалось. Далее после введения контраста в пересеченную артерию, отмечено его поступление в межреберную артерию V ребра. При введении метиленовой сини в костномозговой канал VI ребра отмечено её появление межреберной артерии V ребра (см. раздел межсосудистые связи ребра). В двух лоскутах так же произведено пересечение дополнительной артериальной ветви с аналогичным результатом, что говорит о необходимости сохранения всех ветвей ТДА к ПЗМ для формирования жизнеспособного реберно-мышечного лоскута.
При введении рентгенконтрастного раствора в грудоспинную артерию, являющуюся питающей ножкой «мегакомплекса» тканей реберно-мышечньгх лоскутов, включающих ПЗМ и ШМС на единой сосудистой ножке, отмечено контрастирование межреберных артерии в обоих составляющих мегалоскута при перфузионном давлении близком к физиологическому.
Ведение донорской раны в послеоперационном периоде в зависимости от варианта пластического материала
На этапах формирования костно-мышечных лоскутов с включением широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, большой грудной мышцы и изолированного реберного лоскута общим моментом являляется образование пневмоторакса. На этапе его устранения и ушивания донорской раны осуществлялось дренирование плевральной полости двумя дренажами по принятой в торакальной хирургии методике и мягких тканей донорской раны. Непосредственно после ушивания донорской раны производилось активное раздельное аспирационное дренирование плевральной полости и мягких тканей с установкой электрогидравлических отсосов на минимальный уровень разряжения. Важным моментом является установка одинакового уровня разряжения в дренажах, установленных в плевральной полости и в мягких тканях.
Особенность дренирования мягких тканей при формировании лоскута из большой грудной мышцы заключается в обязательной установке двух дренажей. Верхний дренаж ставится по передней подмышечной линии или несколько латеральнее на уровне III ребра к оставшейся после резекции латеральной порции БГМ. Нижний дренаж устанавливается по дистальной границе отсепаровки кожно-фасциальных лоскутов передней грудной стенки.
Верхний дренаж из плевральной полости удаляется на 4-5 сутки после операции. При уменьшении объема экссудации менее 50 мл. в сутки удаляется второй дренаж из плевральной полости. Обычно это происходит на 6-8 сутки после операции. Перед и после удаления дренажей из плевральной полости производится рентгенологический контроль органов грудной клетки для выявления возможного наличия свободной жидкости и газа в плевральной полости.
Показанием для удаления мягкотканных дренажей так же является уменьшение количества серозного экссудата менее 50 мл. в сутки. После их удаления на 2-3 суток по дренажному ходу, сформировавшемуся в мягких тканях за время стояния дренажа, устанавливается латексный выпускник и производится эластичное бинтование грудной клетки. Этим ликвидируется полость в мягких тканях донорской раны, тем самым уменьшая экссудацию раневого отделяемого. Так же бинтование создаёт стабилизационный эффект для обеспечения функционального покоя в области послеоперационной раны и обезболивания. На 10-12 сутки выполняется контрольная рентгенография органов грудной клетки.
В целях профилактики развития гипостатической пневмонии из-за горизонтального положения больного и ограничения экскурсии грудной клетки назначалась дыхательная гимнастика, ингаляции. Ингаляции проводились 3 раза в сутки с включением антигистаминных, бронхолитических, противоотечных средств и ферментативных препаратов. Так же по показаниям назначались санационные бронхоскопии.
После реконструкции дефектов лоскутом с включением прямой мышцы живота в послеоперационном периоде так же назначается строгий постельный режим в течение 7 суток. Питание естественным путем начинается сразу же после восстановления функции ЖКТ, что происходит на 1-2 сутки после операции. Одним из основополагающих моментов является ношение эластичного бандажа со 2-3 суток. Его верхний край должен располагаться на уровне мечевидного отростка, а нижний на линии, соединяющей передние верхние ости гребней подвздошных костей. Ношение бандажа продолжается в течение 1 месяца. Показания для удаления мягкотканных дренажей такие же, как при донорских ранах на грудной клетке.
Таким образом, сложность локализации опухолевого процесса и его распространенность диктовали необходимость формирования на резекционном этапе обширных комбинированных дефектов органов головы и шеи, мягких тканей и опорных структур. Все это создавало сложности и определенные условия для реконструкции и формировало определенные задачи для пластического закрытия дефектов. Использование костно-мышечных аутотраясплантатов с включением фрагментов ребра, сформированных в соответствии с закономерностями их ангиоархитектоники, изученными нами при проведении собственных анатомических исследований, позволило нам решить основные вопросы реконструкции дефектов челюстно-лицевой зоны. Знание особенностей ангиоархитектоники связей сосудистых бассейнов ребра и мышечной порции лоскута обеспечивает возможность формирования надежного, жизнеспособного костно-мышечного аутотрансплантата для пластического закрытия сложной категории дефектов челюстяо-лицевой зоны.
Реабилитация оперированных больных
Конечной целью выполнения реконструктивно-пластических операций является максимальное восстановление утраченных функций, анатомических структур и ликвидация косметического дефекта для обеспечения социальной реабилитации. Анализ реабилитации оперированных в наших наблюдениях пациентов мы проводили с учетом следующих показателей:
1. Сроки восстановления питания естественным путем.
2. Сроки деканюляции трахеостомированных больных.
3. Создание условий для дентального протезирования.
4. Обеспечение возможности глазного эктопротезирования.
5. Восстановление нормального анатомо-функционального положения и двигательной функции в максимально возможном объеме глазного яблока в случае выполнения резекции стенок орбиты.
При реконструкции орофарингеальной зоны, прежде всего, должно быть восстановлено питание пациентов естественным путем. Резекция нижней или верхней челюсти с удалением структур полости рта: дна полости рта или ротоглотки на этапах формирования орофациальных и орорбитофациальных дефектов произведена 31 двухстороннего гидроторакса, выпотного перикардита. Произведено активное дренирование плевральной полости. В связи с нарастающими явлениями сердечнососудистой и дыхательной недостаточности больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где бьша продолжена интенсивная посиндромная терапия, коррекция метаболических и электролитных расстройств, больная была переведена на ИВЛ. На 12 сутки послеоперационного периода на фоне нарастания полиорганнсй недостаточности констатирована смерть больной.
Результативность пластики
В наших наблюдениях закрытие дефекта челюстно-лицевой зоны реберно-мышечным лоскутом произведено в 88,9%+ 4,7 (диагр. 14)
Всем пациентам, у которых развился некроз аутотрансплантат ов (11,2%+4,6), выполнены повторные пластические операции с использованием свободных или местно-перемещенных лоскутов. Поэтому завершенность пластики в наших наблюдениях составила 97,8%+ 2,2 (диагр. 15) пациенту. В связи с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде в 1 наблюдении пациентки с орофациальным дефектом, показатели реабилитации будут анализироваться у 30 пациентов.
В результате аутотрансплантадии костно-мышечного лоскута с включением фрагмента ребра питание через рот было восстановлено у 25 (83,3%+6,8) из 30 больных с орофациальными и ороорбитофациальными дефектами. Причем у 8 их них выполнена реконструкция только опорных структур верхней или нижней челюсти, вследствие того, что целостность полости рта и слизистая оболочка полости рта бьши устранены ранее висцеральньми лоскутами. Восстановление естественного питания после реконструкции дефектов верхней челюсти по сравнению с нижней является более простой задачей. Это обусловлено тем, что структуры твердого неба и верхней челюсти функционально менее значимы для акта глотания, и в основном, необходимы для обеспечения противопоставляющей опоры при пережевывании и глотании пищи. Поэтому восстановление их целостности достаточно для восстановления физиологического акта глотания даже при резекции мягкого неба.
Восстановление естественного питания при реконструкции дефектов нижней челюсти, напротив, представляет собой более сложную задачу. Это обусловлено тем, что восстановлению подлежат резецированные ткани дна полости рта, языка, ротоглотки, непосредственно обеспечивающие функцию глотания, и опорные структуры нижней челюсти. Таким образом, питание естественным путем в группе пациентов с дефектами нижней челюсти питание восстановлено у 13 (72,2%+10,8) пациентов (диагр. 16). Питание не удалось восстановить у 5 (27,8%+10,8) больных, с ними проводятся дальнейшие реабилитационные мероприятия. В группе с дефектами твердого неба и верхней челюсти питание восстановлено у всех 12 пациентов.
Восстановлено питание через рот в сроки до 30 суток у 7 (38,8%+11,9) из 16 больных с орофациальными дефектами. В группе больных с орофациальными дефектами питание сроки до 3 месяцев начато у 12 (66,5%+12) пациентов (диагр. 17). В 5 (27,7%+12) наблюдениях восстановления питание в течение 6 месяцев не произошло, этим пациентам реабилитационные мероприятия продолжаются.
Пример клинического наблюдения. Больная Ш. 21 года (Рис. 28), Поступила для лечения в МНИОИ им П.А.Герцена с диагнозом: Рак слизистой оболочки правого ретромалярного пространства T3NlMo с переходом на правую миндалину. Метастазы в лимфатические узлы шеи справа. При морфологическом исследовании - умеренно и малодифференцированный аденогенный рак.
Больной выполнена операция: Футлярно-фасциальная диссекция лимфоузлов и клетчатки шеи справа, резекция нижней челюсти, глотки и мягкого неба, трахеостомия, с одномоментной пластикой дефекта свободным желудочно-сальниковым лоскутом. Через 12 месяцев в МНИОИ им. П.А. Герцена пациентке выполнена отсроченная реконструкция нижней челюсти свободным мышечно-костным трансплантатом с включением передней зубчатой мышцы и цельного фрагмента VII ребра.
Через 13 месяцев при контрольном обследовании в МНИОИ признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Слизистая желудочного фрагмента в удовлетворительном состоянии, питание через рот в полном объеме, функция глотания не нарушена. Амплитуда движений в височно-нижнечелюстном суставе в полном объеме. При рентгенологическом исследовании - полная консолидация фрагмента ребра с суставным отростком и телом нижней челюсти. Однако отмечен дефицит объема мягких тканей в подвисочной области и проекции ветви нижней челюсти справа. Путем моделирования пластического материала больной произведена контурная пластика мягких тканей лица справа с использованием гидрогелевого имплантата. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление ран первичным натяжением. Достигнут хороший косметический эффект. За 4 года, прошедших с начала лечения, больной проведен полный курс специализированного комбинированного противоопухолевого лечения, обеспечен безрецидивный период. В течение всего срока наблюдения - 6 лет мы имели возможность оценить происшедшие изменения в функциональном и эстетическом плане и выполнить корригирующие операции. Пациентка трудоустроилась по специальности.
![Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4328/183959.png "Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Александр Владимирович")
