Введение к работе
Актуальность темы
Лечение пациентов с обширными мягкотканокостными дефектами конечностей в целом и плеча в частности является одной из сложных проблем реконструктивной хирургии и травматологии и ортопедии, актуальность которой обусловлена высокой частотой неудовлетворительных функциональных исходов лечения [Шаповалов В.М., 2005; Грицкж А.А., 2006]. Причинами дефектов плеча могут быть последствия огнестрельных ранений, остеомиелит после открытых переломов и неудачного остеосинтеза при закрытых переломах, а также дефекты, возникающие вследствие резекции опухолей [Юркевич В.В., 1999; Bland К. et al., 2001; Canale S., 2003,2007].
Наличие у раненого обширного мягкотканокостного дефекта плеча требует применения реконструктивных и пластических операций, связанных с большими трудностями восстановления пораженного сегмента конечности. Применяемые способы костной пластики плечевой кости некровоснабжае-мыми трансплантатами (части ребер, диафиза малоберцовой кости, метафи-зов лучевой и болынеберцовой костей, подвздошной кости и др.) позволяют реконструировать лишь небольшие костные дефекты, так как объем костнопластического материала невелик, а его чувствительность к инфекции и медленное вживление трансплантата ограничивают применение неваскуляризи-рованного метода [Белоусов А.Е., 1998]. В результате частота несращения аутотрансплантатов с воспринимающими ложем остается высокой (до 30% и более), а снижение механической прочности некровоснабжаемых трансплантатов проявляется их частыми патологическими переломами (до 58% и более после пересадки длинных трансплантатов) [Dumitrescu-ionescu D., 2007].
Существующие способы кровоснабжаемой костной пластики (малоберцовый, реберный, окололопаточный, лопаточный лоскуты, лоскут гребня подвздошной кости) распространены в лечении раненых с дефектами тканей плеча. Однако при обширных мягкотканокостных дефектах плеча имеющиеся васкуляризируемые лоскуты с большим объемом мягкотканного компонента содержат морфологически неидентичную плечевой кости костную часть (лопаточный, окололопаточный, реберные лоскуты, лоскут гребня подвздошной кости), а те лоскуты, которые могут включать в себя подходящую по структурным и геометрическим характеристикам костную часть (малоберцовый лоскут), имеют небольшую мягкотканую составляющую.
Реконструкция костных дефектов по Илизарову позволяет замещать дефекты практически любой протяженности, однако этот высокоэффективный метод имеет ограниченное применение при сопутствующем мягкотка-ном дефекте [Баширов Р.С., 1997]. В результате этого хирургам приходится последовательно реконструировать сначала мягкотканный дефект, а затем приступать к дистракционному остеогенезу.
Таким образом, при лечении пациентов с обширными мягкотканокост-ными дефектами плеча хирурги вынуждены стремиться к компромиссу: дефект мягких тканей мешает реконструкции дефекта кости, а дефект кости в то же время затрудняет замещение мягких тканей. Решение этой проблемы возможно двумя принципиально разными путями: посредством поиска на теле человека новых донорских зон либо путем целенаправленного предварительного формирования (префабрикации) лоскутов. При этом возможности первого пути уже практически исчерпаны благодаря интенсивному развитию микрохирургии в последние десятилетия, а второй путь решения рассматриваемой проблемы разработан далеко не полностью [HOlzleF., 2005; Khouri R., 1992; Nguyen Т., 2004; Staudenmaier R., 2004]. В доступных нам литературных источниках и поисковых системах мы не обнаружили работ, посвященных префабрикации лоскутов для лечения мягкотканокостных дефектов плеча.
Таким образом, в настоящее время нет научного обоснования использования префабрицированных лоскутов для реконструкции мягкотканокостных дефектов.
Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с обширными мягкотканокостными дефектами плеча.
Задачи исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику метод реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с васкуляризирован-ным фрагментом малоберцовой кости.
Сравнить результаты лечения при предложенном способе замещения с традиционными методами пластики мягкотканых и костных дефектов плеча.
Изучить осложнения предложенного метода реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости.
Научная новизна
Разработан оригинальный способ пластики мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом (ТДЛ) с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №2008109728/14 (010518) от 17.03.2008 г.).
Проанализированы результаты лечения мягкотканокостных огнестрельных дефектов тканей плеча с использованием разработанного способа в сравнении с традиционными методами васкуляризированной пластики мягких тканей и костных дефектов.
Практическая значимость
Предложенный способ реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча позволяет сократить сроки сращения трансплантата в 2,5 раза (р<00001), улучшить объективные функциональные результаты на 12,6% (рО,0001) и качество жизни пациентов - на 10,9% (р=0,003), уменьшить частоту переломов трансплантата на 52,5% (р=0,007) как на ранних, так и на отдаленных сроках после операции реконструкции мягкотканокостных дефектов по сравнению с другими методами.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Применение метода реконструкции мягкотканокостного дефекта плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзаль-ным лоскутом с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости показало свою эффективность.
Забор фрагмента малоберцовой кости и этап префабрикации технически выполнимы, не сопровождались осложнениями этапа префабрикации, а этап выделения префабрицированного лоскута технически не отличался от забора торакодорзального лоскута
Метод реконструкции несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с включением фрагмента малоберцовой кости является предпочтительным у раненых с мягкотканокостными дефектами плеча.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на: Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии», посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск, 2005); научно-практической конференции
«Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005).
Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 17 июня 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 329 источников (73 отечественных и 256 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 15 таблицами.
![Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4328/183959.png "Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Александр Владимирович")
