Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при различных видах деформаций и дефектов: топографо-анатомические и клннико-функцнональные аспекты, история развития н современное состояние проблемы (обзор литературы). 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования . 70
2.1. Экспериментальный раздел 70
2.1Л. Топографо-анатомическое исследование передней брюшной стенки. 70
2.1.2. Экспериментальное исследование реакции тканей брюшной стенки животных наауто- и аллогенные имплантаты. 75
2.2. Клинический раздел. 90
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. Экспериментальный раздел. 100
3.1. Общая характеристика экспериментального топографо-анатомического исследования передней брюшной стенки. 100
3.2. Топографо-анатомические особенности соединительнотканных структур и регионарного кровоснабжения передней брюшнойстенки 104
3.3. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию перфорированных&\ юлерма.п.пых лоск\ гов 114
3.4. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию сетчатого эндопротеза из пролена . 120
3.5. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию сетчатого эндопротеза Випро 138
3.6. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию сетчатого эндопротеза из викрила. 158
3.7. Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию сетчатого эндопротеза из мерсилена. 165
3.8. Сравнительная морфологическая характеристика репаративной функции соединительной ткани в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов. 173
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований.Клинический раздел . 177
4.1. Общая характеристика пациентов. 177
4.2. Предоперационная подготовка пациентов перед проведением корригирующих операций на передней брюшной стенке. 191
4.3. Виды корригирующих операций, выполняемых при различных деформациях передней брюшной стенки . 198
4.4. Хирургическая техника корригирующих операций на передней брюшной стенке. 203
4.5. Основные принципы проведения реконструктивных операций на передней брюшной стенке с использованием сетчатых эндопротезов. 222
4.6. Характеристика изменений гомеостаза у пациентов после корригирующих операций на передней брюшной стенке. 224
4.7- Характеристика послеоперационных осложнении 241
4.8. Основные принципы комплексных реабилитационных мероприятий у пациентов после корригирующих операций на передней брюшной стенке с использованием сетчатых эндопротезов и иссечением кожно-жировых избытков. 253
4.9. Особенности исходного состояния тканей передней брюшной стенки у пациентов с различными видами деформаций. 259
4.10. Особенности регионарной гемодинамики передней брюшной стенки у пациентов с различными видами деформаций . 270
4.11 Особенности регионарной лимфодинамики передней брюшной стенки у пациентов до и после корригирующих операций. 282
4.12. Особенности морфологических изменений в тканях кожно-жировых лоскутов, иссеченных при проведении корригирующих операций на передней брюшной стенке. 304
4.13. Особенности состояния тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов. 313
4.14. Изменения функции внешнего дыхания у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами до и после корригирующих операций с использованием сетчатых эндопротезов. 327
4.15. Анализ медико-социальной эффективности реконструктивных операций на передней брюшной стенке. 333
4.16. Принципы обоснования технологий реконструкции передней брюшной стенки при различных деформациях и дефектах. 347
ГЛАВА 5. CLASS Заключени CLASS е. 355
Выводы 378
Практические рекомендации 382
Список литературы 384
- Экспериментальное исследование реакции тканей брюшной стенки животных наауто- и аллогенные имплантаты.
- Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию сетчатого эндопротеза из пролена
- Виды корригирующих операций, выполняемых при различных деформациях передней брюшной стенки
- Особенности регионарной гемодинамики передней брюшной стенки у пациентов с различными видами деформаций
Введение к работе
В последние годы значительное увеличение количества хирургических вмешательств, проводимых с целью коррекции различных деформаций и дефектов передней брюшной стенки (кожно-жировые избытки, рубцовые деформации, наружные грыжи живота), привело к тому, что реконструктивные операции приобретают не только эстетическое и лечебное, но и важное социальное значение. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с различными видами деформаций и дефектов передней брюшной стенки является на сегодняшний день актуальной проблемой реконструктивной и пластической хирургии. Это связано, прежде всего, с тем, что из-за недооценки их здоровья, общего состояния и анатомо-функционального состояния местных тканей передней брюшной стенки показания к выбору объема оперативного вмешательства нередко завышены, а частота послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается высокой. В связи с тем, что число неудовлетворительных результатов из-за ошибок в выборе оптимальных объемов хирургических вмешательств или из-за развития различных послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, наметилась тенденция не только к совершенствованию хирургических технологий, но и к более широкому использованию элементов эстетической хирургии в общехирургической практике (Левин Ю.М. с соавт., 1982; Любых Е.Н. , 1993; Федоров Ю.Ю., 1995; Попова О.В., Попов О.С., 1995; Еремеев СВ., 1998; Величенко Р.Э., Гогия Б.Ш., 1998; Адамян А.А., Величенко Р.Э.,1999; Беляков Н.А., Малахова М.Я., 1999; Виссарионов В.А. с соавт, 2001; Леонов С.А., 2002; Сидоренков Д.А., 2002; Трофимов Е.И., Миланов Н.О., Леонов С.А., 2003; Baroudi R., Keppke Е.М., Netto F.T. ,1974; Elia L., Feliciano S., Eleuteri M. et al., 1989; Illouz Y.G., 1990; Wilkinson T.S., 1994; Bray A., 1998;).
Независимо от вариантов оперативных доступов и технических приемов, проведение реконструктивной абдоминопластики включает в себя широкую мобилизацию кожно-жирового слоя над собственной фасцией (Виссарионов В.А., Веселков В.Г., 1985; Адамян А.А., Величенко Р.Э., 1998; Белоусов А.Е., 1998; Ткаченко А.Е., 1999; Данищук И.В., Агапов К.В., 2002; Babcock W.W., 1939; Galtier Н., 1955; Gonsales-Ulloa М., 1960; Castanares S., Goethel J.A., 1967; Grazer F.M., 1973, 1985; Rees Т.О., 1977; Regnault P., Daniel R.K., 1984; Termin P., Connolly R., 2003). Однако, являясь одним из основных этапов оперативного вмешательства, она обуславливает увеличение тяжести хирургической агрессии. Образующиеся обширные раневые поверхности становятся причиной развития гематом и сером и других локальных осложнений, а увеличение операционной травмы приводит к серьезным изменениям некоторых показателей гомеостаза и влияет на продолжительность реабилитационного периода больных (Федоров Ю.Ю., 1995; Исупова З.Г., Виссарионов В.А., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А., 1997; Метелкина Е.А., Белоусов А.Е., 1998;
Ткаченко А.Е., 1999; Горбунов Н.С., Самотесов П.А., Николаев В.Г., 1999; Israelsson L.A., 1998).
Стремление к проведению более радикальной реконструкции передней брюшной стенки неразрывно связано с необходимостью совершенствования и оптимизации хирургических технологий. Именно поэтому одним из важных современных принципов реконструктивной абдоминопластики является определение оптимальной площади отслойки кожно-жирового лоскута. С одной стороны, это обусловлено целесообразностью разделения тканей лишь в тех минимальных пределах, которые позволяют хирургу эффективно решить задачу перемещения лоскута с иссечением его избытков. С другой стороны, важным элементом этого этапа операции становится выделение и сохранение перфорирующих сосудов, расположенных на периферии мобилизованного кожно-жирового слоя, которые не препятствуют перемещению тканей, обеспечивая при этом их полноценную трофику (Языков Д.К., 1940; Ефанов О.В., 1998; Шахов А.А., 2002; Vandenbussche Р.А., Debaere Р.А., Vandenvord J. et al., 1978) и способствуют уменьшению продуцирования серозной жидкости в зоне хирургического воздействия (Тычинкина А.К., Яговкин В.Ф., 1969; Багирова А.Р., 2003; de Ріпа D.P., 1985; Matarasso А., 1989; Alpert М.А., Hashimi M.W., 1993).
Современные взгляды на проблему патогенеза грыж привели к тому, что основным принципом хирургического лечения становится выполнение пластики апоневроза без натяжения тканей, создавая условия для профилактики вероятности рецидива. Это стало возможным благодаря появлению качественных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека. Использование данного подхода к реконструкции передней брюшной стенки позволило еще шире использовать элементы эстетической абдоминопластики. В различных публикациях все чаще указывается на то, что для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать не только общее состояние, но и анатомо-функциональные особенности передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательства. Однако оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементов поверхностных тканей передней брюшной стенки (соединительнотканных образований, мышечно-апоневротического каркаса, кровеносной и лимфатической системы и др.) бывает достаточно трудной из-за отсутствия четких диагностических критериев (Любых Е.Н.,1993; Taylor G.I., Daniel R.K., 1975; Huger W.F. Jr., 1979; Psillakis J.M., 1978; YamamotoY., Sugihara Т., Kuwahara H. et al., 1995). Анализ литературы по проблеме хирургического лечения больных с деформациями передней брюшной стенки (Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Антропова Н.В., 1993; Исупова З.Г., Виссарионов В.А., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А., 1997; Сорокина В.О., Попова О.В., 1998; Лебедев Ю.Г., 1998; Метелкина Е.А., Белоусов А.Е., 1998; Wilkinson T.S., Swartz В.Е.,1986; Redondo М., Rubio V., de la Репа A., Morell M., 1997; Grazer F.M., 1985; Dillerud E., 1990) показывает, что вопросы индивидуальной оценки состояния различных ее
компонентов и выбора рационального способа реконструктивной абдоминопластики на основе диагностических и топографо-анатомических данных недостаточно разработаны и нуждаются в дальнейшем изучении.
Оптимизация хирургических подходов к абдоминопластике при деформациях и дефектах передней брюшной стенки с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей в зоне оперативного вмешательства в комплексной реабилитации у пациентов различных весовых групп.
Проанализировать клинико-анатомические особенности деформаций и дефектов передней брюшной стенки.
Изучить особенности крово- и лимфообращения в тканях передней брюшной стенки.
Провести теоретическое обоснование технологий реконструктивной абдоминопластики при различных вариантах деформаций и дефектов передней брюшной стенки.
Исследовать фиброархитектонику соединительной ткани в зоне имплантации ауто- и аллогенных имплантатов, использующихся для устранения дефектов передней брюшной стенки.
Определить клинические особенности течения послеоперационного периода после реконструктивной абдоминопластики с использованием сетчатых эндопротезов.
Оценить медико-социальную эффективность реконструктивных операций на передней брюшной стенке.
Проведено экспериментальное и клинико-диагностическое исследование состояния мягких тканей, уровня гемодинамики и лимфотока в различных областях передней брюшной стенки у лиц обоего пола с разным конституциональным типом и показателем индекса массы тела.
Разработан новый, не имеющий аналогов, метод визуализации путей лимфатического оттока от кожно-жирового слоя передней брюшной стенки и создана их классификация. Предложен способ определения функционального состояния лимфодренажной системы передней брюшной стенки.
На клиническом материале обоснованы показания к применению оптимальных оперативных способов коррекции деформаций и дефектов передней брюшной стенки у различной категории пациентов с учетом исходного состояния тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательства.
На большом экспериментальном материале проведено изучение фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации аутодермолоскута и различных видов сетчатых эндопротезов; установлена
зависимость особенностей фиброархитектоники соединительной ткани от химического строения волокон и от вида плетений сетчатых эндопротезов; проведена сравнительная характеристика полученных результатов и обоснованы показания для клинического применения ауто- и аллогенных имплантатов.
Обоснована тактика дифференцированного подхода к выбору оптимального объема реконструктивной абдоминопластики при различных видах деформаций живота с учетом разработанных диагностических критериев оценки состояния тканей передней брюшной стенки, уровня гемодинамики и лимфодренажной функции.
Топографо-анатомические данные о строении и функционировании передней брюшной стенки дополнены новыми представлениями о состоянии ее кожно-жирового слоя и соединительнотканных структур, артериальных, лимфатических сосудов и регионарных лимфоузлов.
На основании экспериментальных исследований получены данные о морфологических особенностях фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации ауто- и аллогенных имплантатов (аутодермолоскут и сетчатые эндопротезы), использующихся для устранения дефектов передней брюшной стенки.
Разработаны и внедрены принципы дифференцированного подхода к выбору оптимальных способов хирургической коррекции дефектов и деформаций живота у различных категорий пациентов с учетом комплексной диагностики состояния тканей, гемодинамики и лимфодренажной функции передней брюшной стенки.
На основании топографо-анатомических, экспериментальных и клинических исследований доказана анатомическая, функциональная и патогенетическая обоснованность нижних горизонтальных, вертикальных и комбинированных доступов при абдоминопластике.
Внедрение в практику новых уровней мобилизации кожно-жировых лоскутов при различных видах реконструктивной абдоминопластики на основании уточненных топографо-анатомических данных позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить клиническую эффективность результатов лечения больных.
Экспериментальное исследование реакции тканей брюшной стенки животных наауто- и аллогенные имплантаты.
Перфорированные аутодермальные лоскуты. Кожные лоскуты, иссеченные из брюшной стенки животных, помещали в физиологический раствор с гентамицином, после чего растягивали с помощью игл на специальной подставке для уменьшения толщины до 0.05 см. Затем поверхность растянутых лоскутов обрабатывали стерильными марлевыми тампонами, смоченными дистиллированной водой, доведенной до кипения, и спиртом 96. После этого лезвием скальпеля проводили механическую очистку эпидермального слоя. По окончании обработки иглой проводили перфорирование лоскутов (диаметр перфораций - 0,1 см, расстояние между перфорациями 0,05 см) и выкраивание участков для последующей имплантации (размер 2,0 х 2,0 см).
Сетчатый тдопротеї из пролена. В данной серии опытов в качестве имплантатов использовали стерильный сетчатый эндопротез из пролена (Prolene mesh /Polypropylene Knitted Non-absorbable Mesh Undyed/ PML 1; Ethicon).
Сетчатый эндопротез состоит из моноволокон полипропилена, которые переплетены между собой особым образом. При этом между волокнами сохраняются промежутки. Для создания сетчатой структуры в определенных местах отдельные волокна полипропилена фиксированы друг к другу узловыми соединениями, образуя зигзагообразные линии, удерживающиеся на определенном расстоянии друг от друга отдельными моноволокнами (рис. 10). При сканирующей электронной микроскопии отмечено, что толщина моноволокна составляет 250 мкм, его поверхность неровная за счет наличия множественных неглубоких продольных борозд. Создание сетчатой структуры эндопротеза достигается за счет своеобразного переплетения парных моноволокон, изогнутых через равные промежутки в виде петель. В эти петли проникают другие парные моноволокна, также изогнутые в виде петель, в результате чего образуются параллельные зигзагообразные узловые линии.
Свободные концы парных моноволокон, выходящие в обе стороны за пределы узловых линий (по 4 моноволокна в каждую сторону) под углом 30-40 градусов друг к другу, участвуют в создании других подобных узловых линий. При этом два (короткие) моноволокна с каждой стороны формируют рядом расположенную узловую линию, а два других (длинные) переходят через рядом расположенную узловую линию и образуют следующую узловую линию. В промежутках узловых линий между отдельно расположенными моноволокнами находятся ячейки различного размера треугольной или ромбовидной формы. Следует отметить, что моноволокна из пролена обладают достаточно высокими пластичными свойствами: в местах образования петель не отмечается грубых перегибов и деформации.
Сетчатый ундопротез Випро. Для проведения серии экспериментов в качестве имплантатов использовали стерильный сетчатый эндопротез Випро (Vypro/vicryl-prolene-composite mesh, PVM!. 1; Ethicon).
При визуальном осмотре сетчатый эндопротез Випро представляет собой плоское, плетеное, мягкое с грубоватой поверхностью, крупноячеистое сетчатое полотно белого цвета. Ячейки имеют правильную ромбовидную форму, размер 3,0 х 3,0 мм (рис. 11). При растягивании в продольном и поперечном направлениях деформации полотна не отмечается. При разрезании - осыпания краев и раскручивания волокон по линии среза не происходит. После имплантации викриловый компонент быстро пропитывается кровью, сетчатый эндопротез легко повторяет рельеф поверхности операционной зоны, при фиксации практически не смещается. При исследовании под лупой (х 2,5) создается впечатление, что сетчатая структура состоит из крученых волокон. При исследовании под микроскопической лупой (х 50) и под микроскопом (х 100. х 200) отчетливо видно, что волокна, составляющие сетчатое полотно. представляют собой пучок из полупрозрачных монофиламентных волокон викрила (не менее 100 моноволокон), оплетенных на всем своем протяжении двумя, перекрещивающимися между собой через равные промежутки, пучками тонких проленовых монофиламетных волокон (в каждом пучке по 4 волокна).
Исследование образца сетчатого эндопротеза Випро методом сканирующей электронной микроскопии показало, что сетчатый эндопротез представляет собой композит, состоящий из множественных пучков тонких нитей (около 15.0 мкм каждая) из викрила, оплетенных пучком более толстых нитей (40,0 мкм) из пролена в виде «косички». Общая толщина композитного волокна составляет 500,0 мкм. В структуре сетчатого эндопротеза определяются множественные узловые соединения и ячейки. Таким образом, пучок волокон викрила находится внутри своеобразного каркаса, сплетеного из волокон пролена, и похожего на растянутую гирлянду из овальных колец, скрепленных попеременно друг с другом. Во время плетения сетчатого полотна комбинированные волокна перекрещиваются между собой через равные промежутки (4.0 мм), образуя не тугие узловые соединения.
Сетчатый тдопротез ш викрила. Для имплантации использовали стерильный сетчатый эндопротез из викрила (Vicryl /polyglactin 910/mesh. VM 94. style 9; Ethicon).
При визуальном осмотре сетчатый эндопротез из викрила представляет собой тонкое, мягкое и пластичное синтетическое полотно светло-золотистого цвета с шелковистым блеском (рис. 12). толщина его - 0,2 мм. При исследовании под обычной лупой (х 2.5) и микроскопической лупой (х 50) отчетливо видно, что волокна, составляющие полотно, расположены в косом направлении (слева направо и справа налево) и параллельно друг другу, перекрещиваются и сплетаются между собой, образуя утолщенные и равномерно расположенные зигзагообразные полосы (ширина между полосами 1,0 мм) и мелкие ячейки неправильной ромбовидной формы. При исследовании под микроскопом (х 100. х 200) отчетливо видно, что для создания сетчатого эндопротеза использованы полифиламентные волокна викрила (в каждом до 15 моноволокон), в которых
Морфологические особенности тканевой реакции брюшной стенки животных на имплантацию сетчатого эндопротеза из пролена
Морфологически на 7-й день после операции в зоне имплантации сетчатого эндопротеза на апоневроз в прилегающих участках дермы и подкожной клетчатки наблюдались склеротические изменения, выраженная диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью довольно большого числа макрофагов. В непосредственной близости к имплантату обнаруживались мелкоочаговые кровоизлияния, умеренный отек, полнокровие, большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, участки с пролиферацией капилляров и начальными признаками внедрения молодой грануляционной ткани в ячейки имплантата. Промежутки между полипропиленовыми волокнами, составляющими сетчатый эндопротез, заполнены тонкими прослойками рыхлой незрелой соединительной ткани с преобладанием в ней аморфного основного вещества и бедной волокнистыми структурами и клеточными элементами. Вокруг шовного материала располагались гранулемы с многоядерными гигантскими клетками типа "инородных тел» (рис. 32а).
На 14-й день после операции в зоне имплантации сетчатого эндопротеза в прилегающих участках дермы и подкожной клетчатки проявление пролиферативных процессов усиливалось, склеротические изменения прогрессировали, экссудация уменьшалась. В непосредственной близости к имплантату отмечались умеренный отек, выраженная пролиферация капилляров, полнокровие. Около 1/3 ячеек сетчатого эндопротеза замещено молодой соединительной тканью. По ходу предсушествующих прослоек-соединительной ткани, где заложены лимфатические коллекторы. обнаруживалось довольно большое количество кист диаметром от 0.2мм до 0.5мм. выстланных одним слоем эндотелиальных клеток, а также кисты диаметром от 0,5мм до 1,3мм. стенки которых представлены соединительнотканными элементами. В зоне кистозных образований отмечалось выраженное неспецифическое продуктивное гранул ем атозное воспаление с наличием большого числа гигантских многоядерных клеток типа «инородных тел», а также явления резорбции и фагоцитоза элементов сетчатого эндопротеза клетками макрофагального ряда. Вокруг шовного материала также располагались гранулемы с многоядерными гигантскими клетками типа «инородных тел» (рис. 326).
На 21-й день в участках дермы и подкожной клетчатки, прилегающих к зоне имплантации сетчатого эндопротеза, отмечались выраженные склеротические изменения с отсутствием экссу дативного компонента воспаления. Ячейки сетчатого имплантанта на 2/3 замешены рыхлой соединительной тканью с признаками созревания. В зоне сетчатого эндопротеза обнаруживались участки зрелой соединительной ткани, а каждое моноволокно из полипропилена окружено богатой клеточными элементами соединительной тканью. Наряду с этим, в непосредственной близости к эндопротезу располагались кисты с эндотелиальными и соединительнотканными стенками. Количество кист по сравнению с предыдущим сроком незначительно увеличивалось, продуктивное гранулематозное воспаление носило выраженный характер, явления резорбции и фагоцитоза элементов имплантанта прогрессировали (рис. 32в). Морфологически на 28-й день в тканях вокруг имплантата отмечалось формирование хорошо выраженной широкой соединительнотканной капсулы, прорастание ячеек сетки соединительной тканью с начальными признаками формирования рубца отмечается на 2/3 площади имплантата (рис. 32г).
Виды корригирующих операций, выполняемых при различных деформациях передней брюшной стенки
Выбор метода корригирующей операции проводился с учетом возраста и исходного состояния пациента, выраженности нарушения жирового обмена. показателей лабораторного обследования, вида деформации, локализации и размеров послеоперационных рубцов и грыжевых образований, состояния мягких тканей передней брюшной стенки.
Индивидуально избранный способ должен позволить в максимально допустимой (и безопасной) степени устранить патологические изменения тканей и соответствовать реальным возможностям хирурга и пациента. При повышенном риске развития послеоперационных осложнений объем операции может быть уменьшен [20]. И. тем не менее, следует учитывать, что абдоминопластика должна включать в себя элементы, необходимые для максимально полной коррекции имеющихся нарушений.
По результатам проведенного предоперационного обследования 139 пациентов и с учетом видов деформаций передней брюшной стенки для каждого из них нами индивидуально определялся объем оперативного вмешательства, что позволило объединить их в следующие виды:
- эстетическая абдоминопластика в сочетании с пластикой апоневроза, так и без нее.
- эстетическая абдоминопластика в сочетании с липосакций,
эстетическая абдоминопластика в сочетании с грыжесечением.
- вертикальная абдоминопластика в сочетании с грыжесечением,
- дермолипэктомия,
- герниолапаротомия.
При проведении так называемой эстетической абдоминопластики у пациентов с наличием дряблости и птоза передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц, грыж белой линии, пупочных и параумбиликальных грыж, мы выбирали методику Grazer (1973) [281]. При использовании данной методики оперативный доступ осуществляется через нижний горизонтальный разрез, а мобилизация и выделение пупка на ножке для последующего его выведения на переднюю брюшную стенку после иссечения кожно-жировых избытков проводится дополнительным круговым разрезом. Благодаря основному горизонтальному разрезу возможна мобилизация кожно-жирового лоскута до реберных дуг, создание широкого обзора для ревизии мышечно-апоневротического слоя и проведения дополнительной пластики его. а также при необходимости и грыжесечения. В некоторых случаях при выполнении эстетической абдоминопластики дополнительно проводили липосакцию в эпигастральной области или в боковых отделах живота.
Для хирургического лечения пациентов с рецидивными послеоперационными вентральными грыжами и нарушением жирового обмена мы применяли методику вертикальной абдоминопластики по Castanarez (1967) [250], при которой для оперативного доступа предусматривается сочетанние вертикального и горизонтального разрезов. При этом оперативном доступе возможно удаление предельно допустимых кожно-жировых избытков по средней линии и над лоном с максимальным иссечением послеоперационных рубцов и снижением статического напряжения на зону реконструкции. Использование данной методики позволяет выполнять грыжесечения при различных размерах дефектов, проводить тщательную ревизию мышечно-апоневротического слоя с последующей его пластикой и добиваться хорошего эстетического послеоперационного эффекта.
У пациентов с выраженными кожно-жировыми складками над лоном в виде «фартука» и наличием сопутствующей патологии (морбидное ожирение, сахарный диабет и др.) мы выбирали в качестве оптимального объема оперативного вмешательства дермолипэктомию в нижних отделах по Thorek (1939) [368]. Эта методика позволяла у тяжелых пациентов проводить из горизонтального разреза иссечение выраженных и достаточно тяжелых кожно-жировых избытков без широкой мобилизации лоскута выше пупка. В основном дермолипэктомию выполняли с удалением пупка, так как последний был смещен вниз за счет выраженной тяжести кожно-жирового лоскута. При необходимости проводили мобилизацию и транспозицию пупка на передней брюшной стенке без расширения зоны мобилизации кожно-жирового лоскута. а также в пределах зоны операционного доступа (гипогастральная область) выполняли грыжесечение.
При выполнении эстетической или вертикальной абдоминопластики в сочетании с грыжесечением устранение дефектов мышечно-апоневротического слоя проводили либо местными тканями, либо с использованием различных видов сетчатых эндопротезов.
В некоторых случаях выполняли грыжесечения в различных отделах передней брюшной стенки через разрезы, которые проводили непосредственно в проекции грыжевых дефектов, а для пластики использовали различные виды сетчатых эндопротезов.
Объем проведенных корригирующих операций на передней брюшной стенке у пациентов с различными видами деформаций представлен в таблице 42.
Данные из представленной таблицы показывают, что эстетическая абдоминопластика (по методике Grazer) в различных комбинациях была выполнена у 75 (53.9%) из 139 пациентов, вертикальная абдоминопластика (по методике Castanarez) в различных комбинациях - у 30 (21.6%), дермолипэктомия (по методике Thorek) в различных комбинациях - у 26 (18.7%). а грыжесечение без элементов эстетической хирургии - у 8 (5,8%) пациентов.
У 59 (88.1 %) из 67 пациентов-грыженосителей различные варианты наружных грыж сочетались с деформацией передней брюшной стенки. обусловлеиной ожирением. Этим пациентам были выполнены грыжесечения в сочетании с элементами эстетической хирургии: эстетическая абдоминопластика - у 13, вертикальная абдоминопластика - у 30. дермолипэктомия - у 16. При этом у 13-й из них - устранение грыжевых дефектов выполнено местными тканями.
Особенности регионарной гемодинамики передней брюшной стенки у пациентов с различными видами деформаций
Состояние и качество функционирования любых органов и тканей напрямую связано с уровнем их регионарной гемодинамики- Данный факт имеет особое значение для повышения эффективности лечения хирургических пациентов, так как от исходного состояния тканей в зоне предполагаемого вмешательства будет зависеть и выбор оптимального объема оперативного вмешательства, и течение послеоперационного периода в целом, и процесс заживления послеоперационной раны в частности.
Поскольку реконструктивные операции на передней брюшной стенке представляют собой в достаточной степени травматичный фактор воздействия на большой площади, то изучение исходного состояния тканей в зоне планируемого хирургического вмешательства является необходимым условием подготовки на предоперационном этапе.
Нами проведено изучение регионарной гемодинамики в области передней брюшной стенки методом дуплексного сканирования у 56 пациентов (мужчины - 15. женщины - 41) в возрасте от 20 до 64 лет (табл. 59). Средний возраст составил 35.2±13.2 лет.
По показателям индекса массы тела все пациенты были разделены на группы: первая (22) - с нормальным весом, вторая (11) - с избыточной массой тела, третья (\S) - с ожирением, четвертая (5) - с морбидным ожирением (табл. 60).
Изучение сосудистого русла и гемодинамических характеристик передней брюшной стенки (количество сосудов, их диаметр, характер кровотока, линейную скорость кровотока /V max/, индекс резистентности Ri) проводили в 9-й зонах, расположенных в трех топографо-анатомических областях: 1. 2 и 3 зона - в эпигастральной; 4. 5 и 6 - в мезогастральной; 7, 8 и 9 - в гипогастральной области.
Установлено, что у всех 56 пациентов было определено в целом 247 сосудов (табл. 61). из них артериального типа - 238. венозного - 3 и артерио-венозных шунтов - 6 У 22 пациентов с нормальным весом при исследовании в различных зонах передней брюшной стенки обнаружено 63 (25,5%) из 247 сосудов. Все сосуды были артериального типа, из них 6 артериальных перфорантов.
У 11 пациентов с избыточным весом обнаружено 58 (23.5%) из 247 сосудов. из них артериального типа - 54, венозного - 2 и артериовенозные шунты - 2.
У 18 пациентов с ожирением обнаружено 94 (38.1%) из 247 сосудов, из них артериального типа - 92 (перфорантная артерия - 1). венозного типа - 1, артериовенозный шунт- 1.
У 5 пациентов с морбидным ожирением обнаружено - 32 (13,0%) из 247 сосудов, из них артериального типа - 29 и артериовенозные шунты - 3.
Отмечено, что при увеличении показателей индекса массы тела количество сосудов, обнаруживаемых во время исследования, увеличивается.
Так, в среднем, у 1 пациента с нормальным весом выявлено 2.9 сосуда, у пациента с избыточным весом - 5,3 сосуда, у пациента с ожирением - 5,2 сосуда и у пациента с морбидным ожирением - 6.4 сосуда.
Причем, если у пациентов с нормальным весом (рис. 65) в каждой зоне отмечались единичные сосуды, то у пациентов с нарушением жирового обмена (избыточный вес. ожирение, морбидное ожирение) отмечено сразу несколько сосудов в одной зоне во всех трех топографо-знатомических областях передней брюшной стенки (рис. 66).
При проведении исследования сосудов была отмечена их тесная связь с расположением и направлением фиброзных прослоек и соединительнотканных элементов в подкожно-жировом слое, особенно в мезогастральноЙ и гипогастральной областях передней брюшной стенки.
Диаметр сосудов у пациентов с нормальным весом колебался в пределах от 0.04см до 0.14см, у пациентов с избыточным весом - от 0,05см до 0.20см, у пациентов с ожирением - от 0,05см до 0,29см и у пациентов с морбидным ожирением - от 0.05см до 0,25см (табл. 62, рис. 67).
По результатам исследования отмечено, что при повышении показателей индекса массы тела каких-либо значительных изменений в показателях диаметра сосудов в эпигастральной области не наблюдается, а в гипогастральной области увеличение диаметра сосудов незначительное. Более заметное изменение показателей диаметра сосудов отмечено в мезогастральной области у пациентов с ожирением (0.11см) и морбидным ожирением (0,13см) по сравнению с пациентами с нормальным весом (0,10см).
При сравнении показателей различных весовых групп отмечается также заметная динамика увеличения диаметра сосудов. Так. при ожирении диаметр сосудов увеличивается во всех топографо-анатомических областях передней брюшной стенки по сравнению с группой пациентов с нормальным весом.
Анализ показателей по 9-й зонам, в которых проводили исследование, показывает, что увеличение размеров диаметра сосудов отмечается во всех весовых группах в пределах с 4-й до 9-ю зону.
В пределах одной зоны отмечается динамика к увеличению показателей диаметра сосудов в пределах 7-9-й зоны, т.е. в гипогастральной области.
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")