Содержание к диссертации
Введение
Глава 2. Обзор литературы 8
2.1 Введение 8
2.2 Рак слизистой оболочки полости рта 9
2.3 Первичные опухоли нижней челюсти 17
2.4 Обзор методов реконструкции нижней челюсти 21
2.5 Микрохирургические методы реконструкции 33
2.6 Фиксация костных трансплантатов 41
2.7 Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава 41
2.8 Стоматологическая реабилитация 43
2.9 Реконструктивные операции при лечении онкологической патологии... 44
2.10 Заключение 46
Глава 3. Материалы и методы исследования 48
3.1 Организация работы (дизайн и методы исследования) 48
3.2 Характеристика клинических наблюдений 49
3.3 Особенности лечения больных 58
3.4 Статистические методы обработки полученных данных 66
Глава 4: Описание реконструктивных методик 68
4.1 Применение гребня подвздошной кости для реконструкции нижней челюсти 68
4.2 Применение малоберцовой кости для реконструкции нижней челюсти.. 83
Глава 5. Результаты исследования
5.1 Особенности применения методов реконструкции при лечении дефектов нижней челюсти 107
5.2 Характеристика и частота осложнений реконструктивных операций 109
5.3 Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций 117
5.4 Онкологические результаты лечения 119
2 5.5 Клинические примеры 127
5.6 Заключение 141
Глава 6. Заключение 145
Выводы 154
Список литературы
- Первичные опухоли нижней челюсти
- Стоматологическая реабилитация
- Особенности лечения больных
- Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций
Первичные опухоли нижней челюсти
Под раком слизистой оболочки полости рта следует понимать злокачественные опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия слизистой оболочки. Среди злокачественных опухолей полости рта ведущее место занимают опухоли эпителиального происхождения, которые в 90- 95% случаев имеют строение плоскоклеточного рака[85]. Другие виды опухолей встречаются значительно реже.
Заболеваемость: Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта постоянно возрастает и в структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает у мужчин 6е, и у женщин 8-9е места. В 2011 г. в России выявлено 5469 случаев рака слизистой оболочки полости рта. Заболеваемость составляет 2,25 случая на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин — 3:1. Средний возраст заболевших мужчин – 59.6 лет, женщин 60.6 лет(. К неблагоприятным районам России по стандартизованным показателям заболеваемости у мужчин относится Сахалинская, Орловская, Магаданская, Курская, Брянская области, у женщин – Республика Алтай, Саха, Тува. Рак слизистой оболочки полости рта относится к визуальным формам рака, однако запущенные III – IV стадии у вновь выявленных больных в 2000 г. в России составили 68.2%. За последние 10 лет этот показатель увеличился на 10%. Так, по данным статистики, с 1997 по 2007 г., например, опухоли полости рта и глотки III–IV стадий составили
9 почти 70 % от всех выявленных опухолей этой локализации, при этом летальность на 1-м году после выявления этого заболевания в 2007 г. составила 39,1 % . Причинами запущенности являются: поздняя обращаемость, отсутствие онкологической настороженности как у больного, так и у врачей общей лечебной сети, отсюда – длительное наблюдение и неадекватное лечение. Клиническое течение: Анатомические области и части полости рта поражаются раком с различной частотой: язык (52%), дно полости рта (20%), щека (7%), альвеолярная часть нижней челюсти (6%), твердое небо (4%), альвеолярный отросток нижней челюсти (4%), альвеолярный отросток верхней челюсти (4%),мягкое небо 5%, передние небные дужки(2%). Выделяют несколько форм роста опухоли полости рта: экзофитная (12%), язвенная (31%), язвенно-инфильтративная (51%), инфильтративная (6%).
В связи с частым вовлечением в опухоль нижней челюсти (по данным различных авторов 13-83 % она включается в объем удаляемых тканей. Показания к выполнению сегментарной резекции нижней челюсти при распространенном опухолевом процессе в полости рта : 1) Наличие опухолевого инфильтрата в мягких тканях дна полости рта, подчелюстной, подбородочной областях с распространением на мышцы диафрагмы рта, вплотную примыкающего к телу нижней челюсти и несмещаемого относительно нее. В этом случае могут отсутствовать рентгенологические признаки поражения костной ткани, компьютерная томография выявляет более плотный участок ткани без четких границ, вплотную примыкающий к телу нижней челюсти. Сегментарная резекция челюсти показана вследствие невозможности радикального выделения нижней челюсти из опухолевого инфильтрата. 2) Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, щеки, ретромолярной области – распространение опухоли на кость нижней челюсти с глубокой деструкцией губчатого вещества без четких границ (до 10 уровня нижнечелюстного канала, выявляемого по данным рентгенологического исследования). 3) В случае адентии нижней челюсти, атрофии альвеолярного отростка, снижении высоты тела нижней челюсти даже при наличии краевой деструкции верхнего края нижней челюсти, выполнение краевой резекции невозможно, вследствие близости процесса к нижнечелюстному каналу. 4) При рецидиве опухолевого процесса, после выполненной ранее краевой резекции нижней челюсти. Диагностика: Визуальное и пальпаторное обследование, стандартное рентгенологическое исследование нижней челюсти, компьютерная томография и радиоизотопное исследование, позволяют достаточно точно определить характер и объем поражения нижней челюсти. При предоперационном планировании актуальноой становится задача создания трехмерной модели нижней челюсти. Такая возможность позволяет точнее определить локализацию и протяженность дефекта и выбрать метод реконструкции. Такую возможность предоставляет компьютерная томография. Специальное программное обеспечение позволяет по данным компьютерного томографа смоделировать трехмерное изображение, а метод лазерной стереолитографии позволяет изготовить ее пластиковую копию. Применение метода лазерной стереолитографии и компьютерной томографии дает возможность хирургам детально спланировать ход операции, сократить время проведения операции, и ,как следствие, сократить реабилитационный период.
Стоматологическая реабилитация
Еще с доисторических времен к нам дошли сведения о попытках проведения реконструкции лица, в частности носа в Древнем Египте и Индии. Эти же мотивы побуждали врачей эпохи Возрождения разрабатывать способы пластического восстановления лица. Бурное развитие хирургии во второй половине XIX века с началом эры асептики и антисептики послужило мощным толчком к изучению методов хирургического лечения опухолей органов головы и шеи, а также методов замещения возникающих дефектов[15]. Достаточно вспомнить фамилии хирургов Dupuytren (1812), Graefe (1822), Gensoul (1827), Dieffenbach (1845), Weber (1866), von Langenbeck (1875), которые произвели первые операции по поводу опухолей на верхней и нижней челюсти, языке, нижней губе[1,10]. Последующее развитие хирургии было ознаменовано важными анатомическими 21 исследованиями, показавшими возможность выделения артериализированных тканевых лоскутов, способных быть перемещенными в радиусе сосудистой ножки (Bakamjan V.,1965).Эволюция методов реконструкции нижней челюсти проходила в следующей последовательности: синтетические материалы (проволока, пластина, мостовидная конструкция) некровоснабжаемые костные трансплантаты ) перемещенные кровоснабжаемые трансплнаты кровоснабжаемые трансплантаты, пересаживаемые с помощью микрохирургической техники[12,14,22]. Мы остановимся на тех методах, которые могли применяться в онкологии. Алломатериалы
К алломатериалам, используемым для реконструкции нижней челюсти относятся реконструктивные пластины, мостовидные приспособления, стальные спицы. В настоящее время широкое распространение получили реконструктивные пластины[57]. Реконструктивные пластины
Реконструктивные пластины представляют собой титановые конструкции, замещающие дефект нижней челюсти. Фиксация в области опилов нижней челюсти производится за счет винтов. При удалении суставного отростка нижней челюсти возможно использование реконструктивной пластины с эндопротезом височно-нижнечелюстного сустава[94,95]. Это– наиболее простой метод замещения сегментарного дефекта нижней челюсти. Опыт их использования насчитывает уже несколько десятков лет. При раке слизистой оболочки щеки, обычно приходится замещать наряду с дефектом кости и значительный объем мягких тканей. Поэтому чаще титановые пластины применяются в комбинации с кожно-мышечными лоскутами.
Показания: Реконструктивные пластины служат простым средством для замещения дефектов ветви и боковых дефектов тела нижней челюсти.
Применение реконструктивных пластин возможно только при наличии достаточного количества мягких тканей в области дефекта, дозы лучевой терапии до 40 Гр. Преимущества: При использовании реконструктивной пластины отсутствуют нарушения в донорской зоне, которые неизбежно возникают при взятии трансплантата, короче время оперативного вмешательства, нет необходимости в участии второй бригады хирургов для забора трансплантата, не используется сложное дорогостоящее оборудование, значительно короче время реабилитации, что особенно важно у больных с плохим прогнозом.
Осложнения: Из осложнений, связанных с данным методом, наиболее часто встречаются прорезывание пластины в полость рта или через кожу в подчелюстной области, переломы пластины, остеомиелит концевых фрагментов нижней челюсти в месте контакта с пластиной, нестабильность фиксирующих винтов, атрофия мягких тканей и кожи вокруг пластины с образованием деформации нижней зоны лица. Данные осложнения в большинстве случаев требуют повторных хирургических вмешательств. Использование перемещенных кожно-мышечных лоскутов снижает частоту такого грозного и наиболее частого осложнения как прорезывание пластины (развивается в 10– 50% случаев, по данным разных авторов) через слизистую оболочку полости рта или кожу, за счет того что хорошо васкуляризированная ткань лоскута улучшает питание и состояние мягких тканей реципиентной зоны. Saylor et al. 1977 и Holmes 1979. опубликовали результаты собственных исследований, в которых сообщили, что недостатками применения аллоимплантатов являются их недостаточная механическая прочность, постепенное ослабление фиксации имплантатов, чувствительность к инфекции, отрицательное влияние на рост кости у детей. Аллотрансплантация кости имеет аналогичные сложности с эндопротезированим (Gebhard M.C., 1991, Thompson R.C.Jr. 1993). 23 Было много дискуссий по поводу возможности проведения лучевой терапии после установки металлических пластин или сетчатых желобов. Предполагалось, что возможно увеличение дозы облучения или наооборот «эффект щита» в облучаемой зоне. Однако было показано, что на границе раздела металл\кость возможно усиление дозы не более, чем на 15 %, а расширение границ облучения составит не более 1,1 мм, что является клинически незначимым.
Резюме: Таким образом, использование алломатериалов для замещения костных дефектов сопряжено со значительными осложнениями и не обеспечивает возможности замещения протяженных костных дефектов, особенно в сочетании с обширными дефектами мягких тканей. Использование реконструктивной пластины в комбинации с перемещенным кожно-мышечным лоскутом оправданы у больных с плохим онкологическим прогнозом заболевания или у соматически отягощенных пациентов, которые не могут перенести длительную микрохирургическую операцию.
Недостатки при использовании алломатериалов привели к поиску более надежных методов реконструкции, в частности к применению костных аутотрансплантатов. Костные аутотрансплантанты
Особенности лечения больных
Химиотерапию проводили по схеме: 5-фторурацил (внутривенно 500 мг/м2 на 1-4 сутки в/в) и цисплатин (100 мг/м2 внутривенно капельно на 4 сутки), лучевая терапия – РОД 2 Гр, СОД 40 Гр на первичный очаг, 50 Гр – на зоны регионарного метастазирования. В то же время известно, что лучевая терапия может осложнить проведение хирургического этапа лечения, за счет формирования рубцовых изменений в тканях.
Оценку эффективности проводимого консервативного противоопухолевого лечения проводили по данным клинического осмотра через 2 недели после его окончания. Положительный эффект от проведенного лечения был отмечено у 14 пациентов (70 %). На основании данных осмотра у 5 (25 %) пациентов был зафиксирован полный клинический эффект в виде отсутствия признаков опухоли в полости рта и увеличенных лимфатических узлов на шее.
Показанием к операции в данном случае являлось наличие костной деструкции по данным рентгенографии нижней челюсти, что не исключало наличие опухолевых клеток в костной ткани.
Полный клинический эффект впоследствии был подтвержден данными гистологического исследования послеоперационного материала, по результатам которого был отмечен лечебный патоморфоз 4 степени. Частичный эффект в виде уменьшения опухоли более чем на 50% отмечен у 9 (45%) больных, в том числе у 3 пациентов после проведения лучевой терапии (50,0%), у 6 пациентов после химиолучевого лечения (42,8%).
У 4 (20%) пациентов размеры опухоли остались прежними, либо отмечено было их незначительное уменьшение. По нашим данным, частота полных и частичных эффектов не зависела от вида лечебного воздействия. При лучевой терапии и химиолучевом лечении общая эффективность составила соответственно 83 и 64 % соответственно.
При локализации процесса в переднебоковых отделах нижней челюсти ретромолярной области доступ осуществляли посредством рассечения нижней губы по средней линии с продолжением разреза в подчелюстную область. Слизистую оболочку рассекали по переходной складке до предполагаемой границы сегментарной резекции нижней челюсти. Острым путем щечный лоскут отсепаровывали от подлежащей кости также до предполагаемой границы резекции нижней челюсти.
С помощью электроножа, отступив от границ опухолевого поражения на 1,5-2,0 см., намечали линию резекции мягких тканей, затем после удаления зубов (при необходимости), расположенных по границе резекции, пилой Джигли производили сегментарную резекцию нижней челюсти различной протяженности.
Если ветвь нижней челюсти была поражена опухолевым процессом, то щечный лоскут мобилизовали максимально вверх до уровня полулунной вырезки. Мобилизовали надкостницу на уровне предполагаемой резекции нижней челюсти вместе с щечным лоскутом только в случае интактной наружной кортикальной пластинки нижней челюсти для последующего укрытия ауто- или аллотрансплантата.
В случае поражения опухолью наружной кортикальной пластинки и распространения опухоли на окружающие мягкие ткани, надкостницу оставляли на макропрепарате до уровня задней границы резекции нижней челюсти, где мобилизацию щечного лоскута продолжали наднадкостнично.
Вместе с резекцией нижней челюсти также производили удаление различных блоков тканей в зависимости от локализации первичного очага и распространенности опухолевого процесса. При локализации опухолевого процесса в области альвеолярного отростка нижней челюсти операция заключалась только в резекции нижней челюсти, либо в резекции прилежащих мягких тканей дна полости рта или ретромолярной области, щеки.
При опухолях языка объем операций на мягких тканях значительно возрастал и операцию выполняли в объеме субтотальной или половинной резекции языка с тканями дна полости рта с резекцией боковой стенки глотки.
Комбинированным называется дефект, в состав которого входит несколько видов тканей. При локализации опухоли в полости рта– это мягкие ткани полости рта, нижняя челюсть, и кожные покровы подбородочной или щечной области. На долю пациентов с небольшими (до 5 см) костными дефектами приходилось 34,5 % (29 больных). В таких случаях, если пациент не получает лучевую терапию, для замещения дефекта также оправдано применение неваскуляризированных костных трансплантатов или синтетических материалов. Подобного рода ситуации возникают при удалении доброкачественных новообразований. Тем не менее, большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта получают также химио- и лучевое лечение, а после удаления опухоли формируется массивный мягкотканый дефект. Это делает невозможным применение реконструктивных пластин или неваскуляризированных трансплантатов.
Наибольшую группу в нашем наблюдении составили пациенты с комбинированными дефектами полости рта и протяженностью костного дефекта до 10 см (55 больных, 65,5 %). Это пациенты с обширным опухолевым поражением в области дна полости рта с распространением на тело или ветвь нижней челюсти.
Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций
Некроз кожной площадки отмечен в общей сложности у 4 больных (12,5 %) данной группы. В связи с развитием этого осложнения пациентам выполнялась некрэктомия. У части пациентов рана зажила вторичным натяжением на фоне консервативной терапии, в одном случае потребовалась повторная операция для замещения мягкотканного дефекта лоскутом с включением большой грудной мышцы. Причина данного осложнения заключается в повреждении кожных перфорантов на этапе выделения или моделирования лоскута.
Краевой некроз был отмечен у 5 пациентов (15,6 %) при использовании малоберцового трансплантата. У всех пациентов с данным осложнением заживление раны вторичным натяжением происходило на фоне консервативной терапии. В 2 случаях использовали пиявок для уменьшения выраженности явлений венозного застоя в лоскуте с положительным эффектом в виде уменьшении зоны трофических нарушений. Ограничивающим фактором для использования пиявок может быть локализация кожного лоскута в задних отделах полости рта. При этом сложно контролировать положение пиявки, имеется риск ее попадания в дыхательные или пищеварительные пути.
При использовании подвздошного трансплантата осложнения наблюдались у 21 пациента (40,4%). Тотальный некроз трансплантата развился у 3 (5,8%) пациентов этой группы. Данное осложнение также потребовало выполнения повторной операции для удаления некротизированных тканей и замещения дефекта. Некроз кожной площадки при использовании подвздошного трансплантата отмечен у 3 (5,8%) пациентов. В 2 случаях рана зажила вторичным натяжением, а в одном случае пришлось выполнить удаление всего лоскута вместе с костным фрагментом.
Краевой некроз кожной площадки развился у 15 пациентов (28,9 %). У 9 из них в амбулаторных условиях было выполнено иссечение нежизнеспособных тканей с последующим вторичным заживлением раны. У 6 больных рана зажила на фоне консервативной терапии. Таким образом, при использовании подвздошного трансплантата частота осложнений несколько выше, чем при использовании малоберцового трансплантата (34,4 и 40,4 % соответственно). Следует отметить, что большинство тяжелых осложнений, потребовавших повторного хирургического вмешательства, было отмечено в период отработки выполнения использованных в работе реконструктивных методов. В течение последних 2 лет при увеличении общего количества выполняемых реконструктивных микрохирургических операций не было отмечено ни одного тотального некроза трансплантата. В 1 случае отмечен некроз кожной площадки при использовании малоберцового трансплантата, по-видимому, обусловленный патологическими изменениями мелких перфорантных сосудов из-за наличия выраженной соматической патологии у пациентки (ожирение, АГ 3 степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей).
В связи с тем, что большинство пациентов, включенных в работу, являлись лицами среднего и пожилого возраста, имели сопутствующую патологию, нередко курили, имело место наличие краевых некрозов. Как правило, данное осложнение незначительно влияло на сроки заживления раны и начало проведения лечения основного заболевания. Так, только у 5 из 20 (25%) пациентов с краевыми некрозами образовались свищи между полостью рта и кожей подчелюстной области, которые потребовали проведения консервативной терапии (антибиотикотерапия, промывание растворами антисептиков) и отсрочки выписки из стационара или проведения химио- или лучевого лечения.
Особенности развития тотального некроза у 3 пациентов представлены в таблице 5.5. Для контроля кровоснабжения в лоскуте проводили постоянный мониторинг состояния кожной площадки, оценивая количество и характер отделяемого по дренажам.
Для улучшения микроциркуляции в послеоперационном периоде применяли препараты: реополиглюкин 500 мл/сутки, волювен 500 мл/сутки, трентал 400 мг/сутки. При гиперкоагуляции назначали препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан или Фраксипарин) в профилактической дозе. Пиявки применялись при наличии признаков венозной недостаточности в лоскуте, устанавливали на 20 минут на зоны с 113 114 нарушением кровоснабжения до 3 раз в сутки.
Срокивозникновениянекроза, сут Состав лоскута Воз-раст Сопутствующаяпатология Предоперацио нное лечение Причина тромбоза Повторнаяоперация
Подвздошный, костно-кожно-мышечный 49 АГ 2 ст,состояниепослерезекциитонкойкишки Лучевая терапия 50 Гр Кровотечени е и сдавление анастомозов Удалениелоскута,оростома
Тотальный некроз пересаженного лоскута возникает в случае тромбоза артериального или венозных анастомозов. При тромбозе артериального анастомоза некробиотические изменения развиваются в течение нескольких часов, в то время как при тромбозе венозного анастомоза процесс может протекать в течение 3 суток. Сначала отмечается выраженный отек и венозный застой в лоскуте. Затем вследствие выраженного замедления кровотока происходит тромбоз артериального анастомоза, начинаются необратимые некробиотические изменения.
Тотальный некроз лоскута имел место у 2 (6,3 %) пациентов с малоберцовым трансплантатом и 3 (5,8%)– с подвздошным. Обращает на себя внимание повышенная частота данного осложнения у пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию. У 4 из 20(20%) первичных пациентов, получивших лучевую терапию перед хирургическим
