Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 15
1.1. Современное состояние проблем диагностики и лечения рака молочной железы 15
1.2. Актуальные вопросы органосохраняющей и реконструктивной хирургии молочной железы 19
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 27
Глава 4. Малоинвазивные операции при опухолевых заболеваниях молочной железы 40
Глава 5. Усовершенствование технологии реконструктивно-пластических операций и реабилитации пациентов после радикальных резекций и мастэктомий 51
5.1. Пластические операции и новые подходы реконструкции молочной железы 51
5.2. Радикальная резекция (органосохраняющая операция) молочной железы при малых формах рака 52
5.3. Реконструктивно-пластические операции 61
5.3.2. Реконструкция торакодорзальным лоскутом в сочетании с большим сальником 64
5.3.3. Реконструктивная пластика искусственными имплантатами 73
Заключение 80
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список опубликованных работ по теме диссертации 103
Литература
- Актуальные вопросы органосохраняющей и реконструктивной хирургии молочной железы
- Радикальная резекция (органосохраняющая операция) молочной железы при малых формах рака
- Реконструктивно-пластические операции
- Реконструктивная пластика искусственными имплантатами
Актуальные вопросы органосохраняющей и реконструктивной хирургии молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных медико-социальных проблем в экономически развитых странах [41], так как занимает одно из первых мест по утрате трудоспособности, причин дискомфорта и смерти от злокачественных новообразований женского населения. Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) с каждым годом сохраняет тенденцию к увеличению частоты (на 1–2%). Ежегодно в мире регистрируется 1 млн. новых случаев. В структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире РМЖ стоит на первом месте и на втором месте по смертности от рака у женщин. Абсолютное число впервые выявленных случаев РМЖ в 2010 году превысило 50 тысяч [19].
Последние десятилетия ознаменовались бурным развитием медицинских технологий, в том числе методов лучевой диагностики. Среди них – ультразвуковое исследование (УЗИ), цифровая рентгеновская маммография, магнитно-резонансная томография (МРТ), инвазивные вмешательства – стереотаксическая пункционная биопсия или наведение иглы при УЗИ. Современная цифровая аппаратура обеспечивает «золотой стандарт» диагностики РМЖ [18; 9; 42; 103], позволяет выявит рак in situ и опухоли диаметром менее 4 мм. Многочисленными исследованиями показано превосходство цифровой маммографии по техническим, диагностическим и экономическим параметрам [108], но информативность ее во многом зависит от плотности ткани МЖ [110, 113]. При этом в каждом случае требуется проведение комплексного диагностического обследования (физикальный осмотр, МГ, УЗИ и морфологическое установление природы очагового образования и его удаление) [58; 86; 90]. Проблема непальпируемых образований различной природы является одной из сложнейших для онколога-хирурга. По литературным данным, у 70% женщин, прошедших маммографию, выявляются непальпируемые образования. В клинической практике с проблемой верификации таких образований онкологи сталкиваются повседневно [64; 7; 27; 54; 71; 56; 58].
Одним из наиболее распространенных методов получения материала для морфологического исследования является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), которая имеет целый ряд ограничений: в ряде случаев оказывается малоинформативной или «ложноотрицательной»; в случае положительного результата цитологическое исследование не всегда позволяет решить объем хирургического вмешательства либо начать проведение неоадъюватной химиотерапии.
Сохраняет свою актуальность известный способ биопсии и удаления узловых образований путем секторальной резекции и лампэктомии. Однако серьезные сложности возникают при наличии непальпируемых образований, которые визуализируются только при УЗИ либо маммографии. Появление стереотаксических маммографов и автоматических пистолетных устройств (Cor-биопсия) позволяет решать задачу морфологической диагностики. Однако они нередко операторозависимы, не всегда точны, сопровождаются взятием материала из здоровой ткани, связанной с её смещением при нарушении технологии выполнения процедуры [4; 8].
Не случайно многие отечественные (МНИОИ им. П.А. Герцена, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, РНЦ рентгенорадиологии) и зарубежные клиники (США) для верификации опухолевых образований МЖ используют вакуумную биопсию с многократным и фрагментарным получением материала для гистологического исследования.
Последнее устройство, содержащее стилет и гильзу троакара, позволяет путем вакуумного всасывания и многократного отсечения фрагментов тканей удалять малые опухоли (аппарат для биопсии груди EnCorе американской компании SenoRx) [7, 56]. Однако проведение троакара через патологический процесс и поэтапного всасывания и фрагментарного отсечения тканей ведет к нарушению принципов абластики и антибластики в случае злокачественной опухоли. Биологический материал при сильном вакуумном разряжении распыляется по всей системе, теряя определенную часть клеточного материала.
При выраженном железистом компоненте, диффузных формах рака, преобладании в опухоли стромы снижаются диагностические возможности не только визуализирующих методов, включая МРТ, но и дооперационное получение материала для морфологического исследования [68; 95]. В этом плане хирургический метод сохраняет свои позиции в диагностике и лечении узловых образований МЖ.
115 лет назад известный хирург Вильям Холстед впервые опубликовал методику радикальной мастэктомии при раке молочной железы, включающей в одном блоке удаление молочной железы, большой грудной мышцы, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки. Чуть позднее Вилли Майер предложил удалять и малую грудную мышцу. Этот объем операции в течение длительного времени был классической радикальной мастэктомией [14].
Однако эти операции, как показали исследования и изучение отдалённых результатов, являются калечащими, длительное время сопровождаются лимфореей, а в дальнейшем – лимфостазом и развитием отёка руки у 10–55% женщин после хирургического лечения, а при сочетании с лучевой терапией у 60–95% [65; 59]. Для снижения длительности лимфореи многие авторы используют миопластику подмышечной зоны прилегающими мышцами [49].
Радикальная резекция (органосохраняющая операция) молочной железы при малых формах рака
ТРАМ-лоскут (аббревиатура от англ.: Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneus) – выкроенный поперечный лоскут прямой мышцы живота из нижнего сегмента или верхнего сегмента прямой мышцы. Поперечный лоскут из верхнего сегмента прямой мышцы, разработанный американцем С.Нartrampf, считается на сегодняшний день лучшим методом для реконструкции молочной железы. Кожа и жировая клетчатка нижних отделов идеально подходит по цвету и консистенции для восстановления груди. Лоскут позволяет получить достаточный объем тканей. Лоскут может быть выделен на питающей сосудистой ножке (если женщина не курила; у курящих этот сосуд облитерируется и суживается). В этом случае возникает необходимость использования микрохирургической техники для наложения микрососудистых анастомозов, что сложнее в техническом отношении. В этом случае операция по удалению груди и реконструкция её выполняется двумя бригадами.
Железистая ткань молочной железы и подмышечные лимфатические узлы удаляются из небольшого овального разреза, чтобы максимально сохранить кожу молочной железы (подкожная мастэктомия).
ТРАМ-лоскут на питающей ножке проводится через подкожный тоннель, при этом рана на животе соединяется с раной на грудной стенке после удаления молочной железы. Лоскут укладывается в ложе молочной железы, имитируя её формы. После этого приступают к послойному зашиванию послеоперационной раны на грудной и передней брюшной стенке. Иногда для профилактики грыжи брюшной стенки на апоневроз накладывают и вшивают лавсановую или полипропиленовую сетку, на кожу – косметические швы.
Торакодорзальный лоскут – по литературным данным, используют, когда по тем или иным причинам применение ТРАМ-лоскута невозможно или в плане комбинации с силиконовыми протезами [25]. В 2-х случаях авторы для укрытия протеза применили большой сальник. Применение мобилизованного большого сальника в пластической хирургии используется сравнительно давно [93]. По сравнению с другими органами, сальник имеет хорошее кровоснабжение и обладает свойствами прилипать к другим тканям, которые также васкуляризуются, устойчив к воздействию инфекционных агентов, поэтому его используют для укрытия лучевых язв грудной стенки, лечения лимфадемы руки [83; 94].
Наименее трудоёмкой и легко переносимой для больных, по мнению ряда авторов [46; 78], является подкожная мастэктомия с одномоментной имплантацией силиконового эндопротеза в субпекторальное пространство между большой и малой грудной мышцами. Использование эндопротезов более предпочтительно, т.к. позволяет восполнить дефект тканей и сохранить большую часть кожи молочной железы и сосково-ареолярный комплекс (САК).
Пластика силиконовыми эндопротезами имеет определённые недостатки. Косметический эффект при размещении протеза в субмускулярном кармане можно признать удовлетворительным только у пациенток при 0–1 размере молочных желёз по чашечкам бюстгальтера. Межмышечное пространство не позволяет размещать протез более 180 см3. Для надёжного размещения эндопротеза большего размера формируют карман из дополнительных тканей (широчайшую мышцу спины и др. ткани), что может сопровождаться рядом серьёзных осложнений. В связи с недостатками существующих методов реконструкции молочной железы продолжается поиск новых методик. В частности, С. Аmanti (Италия) в 2002 году сообщил о возможности использования полипропиленовых сетчатых или текстурированных имплантатов для одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии по Мадден. H.D. Loustau с соавт. [98; 99] стали укреплять межмышечный карман с помощью сетчатого имплантата.
Высокая частота капсулярной контрактуры после лучевой терапии отмечают все исследователи. В этой связи, несмотря на техническую простоту в сравнении с реконструкцией собственными тканями, многие авторы приходят к выводу, что реконструкция имплантатами может быть предложена, только если отсутствует возможность использования собственных тканей либо женщина отказывается от этого. Идеальной пациенткой на реконструкцию имплантатом является женщина с объёмом молочных желёз не более 300 см3 и если ей не планируется лучевая терапия [34].
В настоящее время задача восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии является стандартом и входит в общую программу радикального лечения онкологического заболевания [16; 120]. Во многих исследованиях продемонстрирована онкологическая безопасность одномоментной реконструкции МЖ, не увеличивающей частоту местных рецидивов [64; 81].
Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является серьёзной психической травмой, оказывающей решающее воздействие на социально-семейные отношения. Поэтому многие авторы ратуют за одномоментную реконструкцию молочной железы [5; 87].
Реконструктивно-пластические операции
В Новгородской области регистрируется один из самых высоких в России показателей общей онкологической заболеваемости. Начиная с 80-х годов рак молочной железы (РМЖ) у женщин вышел на 1 место и сохраняет тенденцию к росту заболеваемости, занимая в структуре всех ЗН региона от 16,2 до 19%.
Несмотря на прирост заболеваемости и определенные колебания по годам, уровень смертности женского населения от РМЖ в Новгородской области снизился на 33% в сравнении с 2006 г.
Такая ситуация связана с тем, что в рамках конкурса благотворительной программы «Вместе против рака груди» компанией «AVON» 28 февраля 2008 г. областным онкологическим центром был выигран мобильный маммографический кабинет (ММК) с высокочувствительным маммографом и компьютерной базой для мониторинга.
Началу маммографического обследования предшествовала активная просветительная работа среди женского населения [37], включая СМИ (радио, ТВ, областные и районные газеты). Нами дополнительно были выпущены специальные «Календари женского здоровья». С марта 2008 нами проведено 32 240 маммографических обследований женщин старше 40 лет на цифровом стационарном и мобильном маммографическом кабинете.
В первый год скрининга выявлялись и больные с распространёнными формами РМЖ со скрытым течением. Вместе с тем за короткий срок удельный вес больных выявленных в запущенной форме РМЖ удалось c 2008 года снизить с 43,0% до 35,9% (на 7,1%), а удельный вес больных с I–II стадией (рис. 3) заболевания возрос соответственно с 57,0% до 64,1%, не считая Са in situ, которые в официальный отчёт не входят.
Более детальному анализу нами подвергнуто 30 240 МГ-обследований женщин. Как видно из табл. 5, РМЖ из числа всех женщин, подвергнутых маммографии (МГ), установлен у 149 женщин (0,49%), в т.ч. в 73 случаях (0,24% к общему числу женщин) – злокачественные опухоли были непальпируемые (до 1 см) и на уровне Са in situ (16 наблюдений), 37 – до 2 см, 26 – во II стадии и в 14 случаях в III стадии заболевания.
Кроме того, в 12 случаях (8% от числа больных РМЖ, выявленных при маммографии) заподозрены и в дальнейшем подтверждены синхронные опухоли. В данной группе было преобладание женщин в возрасте до 49 лет (n = 8). Характерной особенностью рентгенологического проявления РМЖ большинства больных оказались множественные кальцинаты. Для интерпретации и выявления микрокальцинатов и других структурных изменений важное значение приобретало компьютерное выделение «зон повышенного внимания», которые могут быть увеличены, рассмотрены в разных проекциях [75].
Синхронный РМЖ Т1NoMo и Т2NoMo (в обеих маммограммах на фоне диффузной мастопатии определяются участки скопления микрокальцинатов, характерные для синхронного рака) Одной из важных проблем уточненной диагностики заболеваний молочной железы, с которыми сталкиваются врачи в повседневной практике, являются диффузные и очаговые образования, доля которых по литературным данным составляет около 70% [64; 2; 12; 29; 102]. Наименьшая величина узловых образований, выявляемых при МГ, лежит в пределах от 2 до 5 мм. Наиболее чётко непальпируемые образования при МГ визуализируются на фоне жировой инволюции МЖ, но они практически не видны при УЗИ. В диагностике же минимальных опухолей на фоне фиброаденоматоза преимущество имел ультразвуковой метод.
Всего 94 9345 12 400 6123 2278 30 240 У 7941 (26,3 ± 4,3%) при МГ выявлены узловые образования с высоким риском возможной малигнизации, в том числе - скопление микрокальцинатов у 24 женщин (0,3%), требующих дифференциальной диагностики между локальным фибросклерозом и раком. Это послужило основанием для проведения пункционных биопсий. Маммограмма больной К., 49 лет. Диагноз: Рак in situ (0 cтадии) При морфологической картине с наличием атипических и пролиферативных изменений 5124 пациенткам произведена секторальная резекция или лампэктомия со срочным гистологическим исследованием. У 22 женщин из 7941 (0,27%) женщин с узловыми мастопатиями при выявлен рак 0 или Iа стадии. 26,30%
Все женщины с пальпируемыми и непальпируемыми узловыми мастопатиями, опухолями с неустановленным генезом при направлении на хирургическое лечение в НОКОД были обследованы в соответствии с принятыми стандартами. У 79,7% (у 4082 из 5124) больных при УЗИ малого таза выявлены гиперпластические процессы (миома матки, гиперплазия эндометрия), кисты, кистомы и цистаденома яичников (4 случая). У 592 женщин (11,5%) выявлены диффузные или очаговые изменения щитовидной железы.
Удельный вес гиперпластических пролиферативных процессов репродуктивных органов у женщин с узловыми мастопатиями Полученные результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи заболеваний молочной железы и других органов репродуктивной системы. В этой связи женщины с диффузными формами мастопатий нуждаются в обследовании и наблюдении их в женских консультациях, а с узловыми мастопатиями, в первую очередь, требуется морфологическая верификация патологического процесса в специализированных учреждениях, при которых по нашим данным у 0,27 ± 0,1% установлены 0 и 1а стадии РМЖ. Глава 4. Малоинвазивные операции при опухолевых заболеваниях молочной железы
Наиболее распространенным методом получения материала для морфологического исследования является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), которая в ряде случаев оказывается малоинформативной или «ложноотрицательной». Даже в случае положительного результата полученной информации недостаточно для выбора лечебной тактики: решения об объеме хирургического вмешательства или проведения неоадъюватной химиотерапии [43].
Наиболее доступным методом, позволяющим верифицировать природу процесса является ТАБ, выполняемая под контролем УЗИ. Однако результаты цитологического исследования не позволяют полностью судить о патологическом процессе в целом и не могут в полной мере сравниться с информацией, получаемой при гистологическом исследовании.
Сравнительный анализ данных, касающихся применения различных вариантов инструментальной биопсии непальпируемых образований представлен в табл. 6.
Как видно из табл. 6, показатель чувствительности ТАБ составил 79,3% и оказался самым низким, при относительно высокой специфичности. При узловых образованиях более 1 см чувствительность диагностики удаётся повысить до 85,7%. Благодаря внедрению минимально малоинвазивных процедур, в частности трепанобиопсии с помощью пистолета фирмы BARD с триггерным механизмом, удаётся получить материал для гистологического исследования.
К таким методам относят и биопсии со вспомогательным вакуумом (последний был представлен нам для апробации). Вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ) нами проведена у 11 пациенток. чувствительность диагностики повышается до 87,5%. Вместе с тем М.Л. Мазо с соавторами (2007 г.), считают, что при подозрении на рак ВАБ является абсолютным противопоказанием с лечебной целью.
Реконструктивная пластика искусственными имплантатами
Радикальные мастэктомии относятся к разряду калечащих хирургических операций. На их непосредственные и отдалённые результаты влияют многочисленные факторы, в том числе и объем удаляемых тканей, а также раневые осложнения, которые возникают у 10–48% больных [31; 21; 23; 48; 77].
В многочисленных рандомизированных проспективных исследованиях показано, что показатели выживаемости после органосохраняющего лечения такие же, как и после мастэктомии [118]. Однако местно-регионарный контроль остаётся зоной особого внимания и изучения, поскольку риск возникновения рецидивов сохраняется и после 10 лет после первичного лечения. Частота возникновения рецидивов в сохранённый железе колеблется между 2 и 10% на протяжении 5 лет и между 5 и 15% в течение 10 лет [117; 95]. По данным ряда авторов [70] на местные рецидивы влияет молодой возраст (моложе 45 лет) и центральная локализация опухоли, а по исследованиям других [101] наличие клеток по линии отсечения удалённого препарата.
По нашему мнению, важным критерием выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства и всего плана лечения является ряд факторов, включающих: величину и локализацию опухоли в молочной железе, степень дифференцировки и морфо-молекулярный статус (ЭР, ПР, HER2-new), полученный в до- или в послеоперационном периоде. У 89 из 133 больных (66,9%) для оценки прогноза проведена ДНК – цитометрия. Результаты ДНК-цитометрии свидетельствовали о пролиферативной активности опухолевых клеток (SPF) и их плоидности. У 42 больных РМЖ (47,24 ± 4,4%) – SPF оказалась более 7% и у остальных больных (52,76%) SPF была ниже 7%. У большинства больных РМЖ, несмотря на определенную гетерогенность, опухоль имела диплоидный клон (76,4%). У 21 (23,5%) из 89 больных РМЖ констатированы анеуплоидные клоны. Чем выше SPF и появление анеуплоидии, тем чаще рецидивы и хуже прогноз [97].
Планирование разреза на груди при органосохраняющем вмешательстве выполняли до операции в горизонтальном и вертикальном положении женщины. Если планирование происходит непосредственно на операционном столе, то это может приводить к определённым неточностям.
При расположении опухоли в верхненаружном квадранте выполняли радиальный разрез с продолжением на подмышечную впадину. Оперативное вмешательство, выполненное через такой доступ, в меньшей степени деформирует грудь, что особенно заметно при большом размере молочных желёз (выше 3–4 номера). Полулунный разрез, на наш взгляд, оптимален при расположении опухоли на границе верхних квадрантов и в верхневнутреннем квадранте. При расположении опухоли в нижних квадрантах целенаправленно выполняли радиальный разрез, так как выполнение полулунного разреза приводит к опущению сосково-ареолярного комплекса.
Подмышечная лимфодиссекция в случае расположения в верхневнутренних квадрантах нами проводилась из отдельного разреза по краю большой грудной мышцы или перпендикулярно подмышечной впадине.
С учётом вышеописанного нами успешно выполнено радикальных резекций молочной железы у 133 женщин, подходящими для органосохраняющего лечения. Как видно из табл. 9, у большинства женщин (62–46,6%) опухоль локализовалась в верхне-наружном квадранте, у 36 (27,0%) в нижне-наружном квадранте. Остальные больные (35–26,3%) оперированы при локализации опухоли во внутренних квадрантах
Распределение по стадиям после операции и уточнения статуса поражения регионарных лимфатических узлов также представлено в табл. 9.
Несмотря на разграничение опухолей по квадрантам, имелась необходимость использования нескольких визуализирующих методов диагностики (сопоставления МГ и УЗИ) непосредственно перед операцией для отметки локализации и величины опухоли с тем, чтобы с большей вероятностью получить чистоту краёв удалённых тканей молочной железы, находящихся на границе квадрантов, а также исключить мультицентричность опухолевого заболевания. В сомнительных случаях выполняли МРТ (7 наблюдений). Самым частым изменением в тактике лечения, вносимом в результате находок, было выявление более 1 изменённого лимфатического узла (9 из 117 ожидаемых – 7,7%), скрытые мультицентрические опухоли (6– 4,5%). Таблица 9
Риск рецидива РМЖ обычно связан с мультифокальностью опухолевого роста, агрессивностью опухоли, инвазивностью сосудов, чистотой хирургических краёв. Для того чтобы гарантировать частоту всех краёв удалённой ткани и поверхности, мы помечали их прошиванием различным числом нитей, согласованные с патогистологом (рис. 16).
Этапы радикальной резекции из двух доступов: а) отметка линии доступа для подмышечной лимфодиссекции после удаления опухоли в верхнее-внутреннем квадранте; б) вид раны после подмышечной лимфодиссекции Естественно, редуцированная молочная железа была меньше, чем противоположная, тем более что после заживления требуется ее облучение. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия (ЛТ) на молочную железу проведена у 87 женщин (65,5%). Облучение проводили с 2-х тангенциальных полей в режиме стандартного фракционирования до суммарной очаговой дозы (СОД) 45-50 Гр.
При патогистологическом подтверждении метастатического поражения лимфатических узлов выполнялась лучевая терапия на подмышечную, над- и подключичную зоны в СОД 40-45 Гр. Пациентам с внутренней локализацией опухоли осуществляли облучение парастернальной зоны – до СОД 40-45 Гр.
Полихимиотерапия проводилась (ПХТ) проводилась по схеме FАС (5-фторурацил, доксорубицин, циклофосфан). Показаниями у 36,09% (48 из 133) наблюдений для ПХТ служили метастазирование в лимфатические узлы, отрацательный гормональный статус опухоли, высокая пролиферативная активность опухолевых клеток.
Гормонотерапию тамоксифеном назначали 52 (39,0%) пациенткам с положительным гормональным статусом в течение 3-х лет. У 42 женщин (31,5%) с сохраненной менструальной функцией осуществляли удаление яичников при видеолапароскопии.
Применение органосохраняющих операций при малых формах рака МЖ и благоприятных факторах прогноза не ухудшает результатов, а по критериям трудовой реабилитации, качеству жизни больных превосходят лечение традиционными хирургическими методами.
![Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4328/183959.png "Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Александр Владимирович")
