Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и лечения метастатического рака печени (обзор литературы) 14
1.1. Актуальность проблемы метастатического поражения печени 14
1.2. Возможности лучевой диагностики метастатического поражения печени и пути её совершенствования 18
1.3. Методы лечения вторичного рака печени 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Характеристика клинического материала 44
2.2. Методы исследования 48
ГЛАВА 3. Совершенствование комплексной диагностики метастатического рака печени 52
3.1. Анализ полноты и достоверности обследования больных с метастатическим поражением печени 54
3.2. Систематизация интраскопических признаков метастатического рака печени по степени достоверности. Дополнительные критерии дифференциальной диагностики по сочетаниям признаков 65
3.3. Возможности интраоперационной сонографической ревизии печени для улучшения общих результатов комплексной диагностики и планирования лечения печёночных метастазов 85
ГЛАВА 4. Система сонографического сопровождения радиочастотной аблации метастатического рака печени 92
Обсуждение полученных результатов. Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
- Актуальность проблемы метастатического поражения печени
- Возможности лучевой диагностики метастатического поражения печени и пути её совершенствования
- Анализ полноты и достоверности обследования больных с метастатическим поражением печени
- Систематизация интраскопических признаков метастатического рака печени по степени достоверности. Дополнительные критерии дифференциальной диагностики по сочетаниям признаков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика и лечение вторичных поражений печени у онкологических больных остаются сложной проблемой современной онкологии (Ю.И. Патютко и др., 2005). Раннее выявление очаговых изменений печени неинвазивными методами исследования, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований у больных являются одной из важнейших проблем современной лучевой диагностики (Б.М. Даценко и др., 2005). Разрешение вопросов, связанных с вторичным поражением отдалённых органов, прежде всего печени, у онкологических больных позволяет выработать оптимальную тактику ведения таких пациентов (G.T. Sica et al., 2000).
Метастазы (МТС) злокачественных опухолей в печени обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного и являются наиболее часто встречаемыми очаговыми новообразованиями данного органа (Ш.Х. Ганцев и др., 2000, М.Е. Baker et al., 1996). Вследствие ряда особенностей анатомического строения и функциональной роли печень является тем органом, в котором до 90% злокачественных опухолей являются метастатическими (В.А. Вишневский и др., 1998, 2003).
Соотношение первичных и метастатических опухолей печени, по данным разных исследователей, составляет от 1:20 до 1:60 (Ф.И. Комаров и др., 1998, A. Jemal et al., 2005). Из всех больных, погибающих от рака, 50% имеют метастазы в печени. Прогноз злокачественных опухолей печени весьма неблагоприятен: 75% больных умирают в течение 6 месяцев с момента постановки диагноза, до года доживают около 20% больных, не получивших специальные методы лечения (С.А. Пышкин 2000, L. German et al., 2003).
Первичные злокачественные новообразования печени встречаются реже, в структуре онкологических заболеваний они составляют 1,7 - 2,2% (Р.И. Шмурун 2005, Poston et al., 2005). В последнее время наметилась тенденция к неуклонному росту заболеваемости первичным раком печени в различных странах, включая Россию (А.Н. Волков и др., 1999, P.J. Karhunen, 1986). Причинами такого положения являются увеличение числа больных хроническим гепатитом вирусной этиологии, повышение частоты цирроза печени и увеличение средней продолжительности жизни больных с циррозом (В.Е. Караев, 2000). В диагностике злокачественных опухолей печени особенно важны раннее выявление, точное определение характера очаговых изменений, степени распространенности и локализации процесса (Б.М. Даценко, 2005, A.L. Baert et al., 1992).
Современная диагностика и оценка характера очаговых изменений печени сопряжены с большими трудностями: необходимостью учета большого разнообразия заболеваний, сопровождающихся очаговой патологией печени; возможным сочетанием доброкачественных и злокачественных изменений, отсутствием высокоспецифичных признаков (П.М. Котляров, 2001, З.А. Лемешко, 1999). Определённые трудности вызывает дифференциальная диагностика злокачественной патологии печени (первичный рак, метастазы) с гемангиомой, абсцессом, гематомой (Б.И. Альперович, 1998, А.В. Барсуков и др., 2006).
Самыми значимыми методами диагностики опухолевых поражений печени являются лучевые: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), лапароскопия (ЛПС), спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), а также методы ядерной медицины (Е.А. Кулюшина, М.А. Васильева, 2006, Е.В. Розенгауз, К.В. Прозоровский, 1996).
В настоящее время ультразвуковой метод занимает одно из лидирующих мест в диагностике опухолей печени (В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий, 2003, Ю.Р. Камалов, 1997, J.R. Brooke, P.W. Rails, 1995). Достоинствами его являются доступность, простота выполнения исследования, возможность проведения повторных контрольных исследований в короткие промежутки времени, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, достаточно высокая чувствительность, что позволяет использовать этот, метод для первичной диагностики как печени, так и других органов и систем (В.И. Казакевич, Л.А. Митина, СО. Степанов, 2006, З.А. Лемешко, 2003, Л.П. Орлова, 2003). В ряде случаев при неоднозначных результатах ультразвукового осмотра приходится прибегать к
дополнительным инструментальным методам исследования (П.Е.С. Пальмер, 2000, B.C. Помелов, В.А. Вишневский, 1996).
Компьютерная томография играет большую роль в выявлении и дифференциальной диагностике характера опухолевого поражения печени. Несомненными преимуществами КТ являются стандартизация
исследования и возможность изучения денситометрических показателей исследуемых органов, что в совокупности с высоким пространственным разрешением и контрастным усилением существенно дополняет возможности дифференциальной диагностики (Г.Г. Кармазановский 2001, М.А. Haider et al., 2002). Спиральная компьютерная томография значительно сокращает время, затрачиваемое на исследование (Г.Г. Кармазановский, 2003, И.В. Шипулева 1999).
Магнитно-резонансная томография - довольно перспективный метод диагностики опухолей печени, всё чаще рекомендуемый для дифференциальной диагностики, а в ряде случаев и для первичного исследования (А.Б. Лукьянченко, Б.И. Долгушин, 2001, С.К. Терновой, В.Е. Синицын, 1997). Но применение данного метода в России существенно ограничивается высокой стоимостью исследования и недостаточной оснащенностью медицинских учреждений соответствующим оборудованием.
Лапароскопия позволяет непосредственно визуализировать подкапсульные образования печени, проводить забор материала для морфологического исследования (В.П. Сажин, Д.Л. Коган, В.А. Юрищев, 2006, И.А. Сафин, М.А. Нартайлаков, Р.С. Мингазов 2002). В последние годы активно внедряется эндоскопическая ультрасонография для специализированных осмотров органов брюшной полости, печени и др. (Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, Л.С. Плотникова, 2006).
Радионуклидные исследования остаются достаточно важным методом диагностики заболеваний печени. Однако с внедрением в повседневную практику других высокоинформативных способов медицинской визуализации роль методов ядерной медицины перестала быть первостепенной (Ш. Шерлок, Дж. Дули 1999, Т. Krause et al., 1993).
Применяемые методы лечения метастатического поражения печени (хирургическое, криодеструкция, термодеструкция, радиочастотная термоаблация (РЧА), ультразвуковая деструкция и т.д.) носят условно-радикальный или паллиативный характер, выполняются только после удаления первичного очага (параллельно с основной операцией или в отсроченный период. Определяющим фактором при планировании лечения данной категории больных является выявление метастатических узлов в ходе предоперационного обследования, чёткая локализация, размеры и количество метастатических очагов в печени. В дальнейшем требуется диспансерное наблюдение за данной группой больных с обязательным контролем состояния печени (Е.В. Розенгауз, К.В. Прозоровский, 1996) комплексными клиническими, лабораторными и инструментальными методами наблюдения, где приоритетными являются лучевые: УЗИ, СКТ, лапароскопия.
Таким образом, высокая частота встречаемости и разнообразие опухолевых поражений печени, недостаточная результативность применяемых лучевых методов при данной патологии, необходимость повышения эффективности диагностики опухолевых поражений печени за счёт разработки рационального комплекса интраскопических исследований для отбора больных на радиочастотную термоаблацию метастазов печени и последующего контроля и лечения данной группы больных определяют актуальность настоящей работы.
Целью исследования является улучшение результатов радиочастотной аблации метастазов печени оптимизацией предоперационной комплексной лучевой диагностики и интраоперационным сонографическим сопровождением.
Для достижения поставленной цели в процессе работы решались следующие задачи:
1. Систематизировать признаки метастатического поражения печени по степени достоверности, выявить резервы для улучшения диагностики.
2. Оценить эффективность интраоперационной сонографии, определить место и роль данного метода в общем комплексе обследования больных с патологией печени.
3. Разработать интрасонографические критерии эффективности радиочастотной аблации метастазов печени и возможных осложнений.
4. Оценить годичные результаты применения радиочастотной термоаблации метастазов печени, разработать алгоритм мониторинга за данной категорией больных.
5. Разработать сонографическую классификацию метастатического поражения печени для планирования использования малоинвазивных методов деструкции метастазов.
Научная новизна
На основе систематизации интраскопических признаков метастатического поражения печени предложен дополнительный этап обследования больных - интраоперационная сонография с совокупной оценкой собранных данных.
Произведена оценка эффективности интраоперационной сонографии, разработана тактика диагностики метастатического поражения печени с детализацией алгоритмов, унифицирован процесс обследования больных.
Разработаны интрасонографические критерии оценки эффективности радиочастотной аблации метастазов печени и осложнений, возникающих во время процедуры и в ближайшем послеоперационном периоде.
Изучены годичные результаты радиочастотной аблации метастазов печени, спланированной и выполненной с помощью интрасонографии. Выявлен оптимальный интервал контрольных обследований больных.
Предложена классификация метастатического поражения печени, учитывающая основные параметры развития данного процесса по времени проявления, локализации в различных отделах органа, соотношению объёма здоровой и поражённой ткани печени, размерам и количеству выявляемых очагов, близости к полым органам.
Практическая значимость
• Разработанная тактика обследования больных с вторичными опухолями печени, включающая в себя комплекс лучевых методов исследования, способствует повышению достоверности диагностики данной патологии, рациональному подбору пациентов на физические методы деструкции метастазов печени.
• Внедрение интраоперационного сонографического исследования для дополнительной ревизии печени способствует улучшению диагностики вторичных поражений на более ранних стадиях, вследствие этого больному будут применены оптимальный способ оперативного вмешательства и дальнейшие лечебные действия.
• Интраоперационное сонографическое сопровождение при радиочастотной аблации метастазов печени является ценным инструментом контроля точного попадания зонда в узел, оценки охвата зоны деструкции, эффективности проведённой процедуры.
• Предложенная диагностическая схема по обследованию онкологических больных с метастатическим поражением печени рассчитана на применение в крупных лечебно-профилактических учреждениях, диагностических центрах и онкологических диспансерах регионального звена здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту
1. Систематизация признаков метастатического поражения печени по степени достоверности, разработанные алгоритмы комплексной лучевой диагностики позволяют повысить эффективность обследования печени больным абдоминальным раком.
2. Интраоперационная сонографическая ревизия печени позволяет визуализировать очаговые образования начиная с 5 мм, узлы более 1 см лоцируются в 100% случаев. Сочетание интраоперационного ультразвукового исследования печени с прицельной биопсией полностью разрешает вопросы дифференциальной диагностики природы выявленных образований.
3. Эффективность и полнота проведённой деструкции метастатического очага интрасонографически подтверждается наличием жидкостного образования больших размеров, чем исходный метастаз.
4. Радиочастотная аблация обладает стойким противометастатическим эффектом. Годичная выживаемость составила 100%. Разработанный мониторинг в послеоперационном периоде позволяет своевременно, с минимальной лучевой нагрузкой, диагностировать осложнения, рецидивы и определить оптимальную лечебную тактику.
5. Сонографическая классификация метастатического рака печени для планирования радиочастотной аблации.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации врачей лучевой диагностики и лучевой терапии Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на тематической конференции в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (Уфа, 2007).
Апробация диссертационной работы проведена на совместной конференции кафедры онкологии с курсом ИПО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», отдела интраскопии и радиологических отделений ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РБ» (Уфа, 2007).
Внедрение
Результаты исследования внедрены в ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РБ» (г. Уфа), МУ ГКБ №21 городского округа (г. Уфа), ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова МЗ РБ», научно-педагогическую работу кафедры онкологии с курсом ИПО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО ГОУ высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 3 работы.
Структура и объём диссертации:
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 источников, из них 84 отечественных и 125 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.
Актуальность проблемы метастатического поражения печени
Печень является одним из органов, наиболее часто поражаемых метастатически. Поражения печени возникают, как правило, в случае наличия первичных очагов в толстой кишке, молочной железе, легких, поджелудочной железе и желудке [68, 86, 170]. Так, 95% новообразований печени являются метастазами различных опухолей [91, 136]. По данным Патютко Ю.И. (2005), в России заболеваемость метастатическим раком печени в 20-30 раз превышает первичный рак, составляющий около 3-5 человек на 100 тыс. населения.
Среди различных классификаций, предложенных за последние десятилетия, наиболее часто используется классификация Gennori et al. (1982), которая включает 3 стадии патологического процесса. К первой стадии относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема печени. Вторая стадия характеризуется множественными билобарными метастазами объемом не более 25%, а также единичным метастазом объемом от 25 до 50%. Третью стадию выставляют при множественных билобарных метастазах объемом от 25 до 50%, а также метастазах общим объемом более 50%.
В последнее время всё чаще используются две классификации: по Gennori et al. и по TNM (табл. 1.1)
Достаточно часто опухолевые клетки распространяются, через портальную циркуляцию. В действительности: около 60% пациентов с колоректальной карциномой в конечном итоге имеют заболевание печени как превалирующий патологический очаг [122, 180]. Метастатичесий рак печени (при первичной колоректальной опухоли) долгое время считался инкурабельным, что объяснялось, во-первых тем, что колоректальные метастазы появлялись у более чем 25% пациентов [93, 170]. Во-вторых, длительность жизни больных с не леченными колоректальными метастазами в печень может измеряться в месяцах [94]. Ограниченные колоректальные метастазы в печень являются наиболее частым метастатическим поражением органа. Имеется четкое подтверждение того, что многие пациенты могут погибнуть от метастазов печени, поэтому локальный контроль должен повысить их среднюю продолжительность жизни [50, 87]. Хирургическая резекция является принятой первой ступенью лечения пациентов с резектабельной патологией [56, 111]. Имеются данные о 5-летнем выживании 25-39% таких пациентов [12, 120, 166]. Обычно большинство пациентов (80 90%) не подлежат хирургической резекции ввиду объема патологического очага, или распространенности патологии, или сопутствующей медицинской инвалидности [159, 188]. И хотя исторически химиотерапия характеризовалась не очень положительными результатами, в последнее десятилетие отмечается улучшение результатов данного вида лечения [95, 103]. Послеоперационная химиотерапия существенно улучшает выживаемость в отдаленные сроки оперированных больных с множественными и(или) билобарными метастазами колоректального рака в печень [117, 123].
Нейроэндокринные опухоли характеризуются способностью синтезировать и секретировать поли пептидные продукты с гормональной активностью [161]. К нейроэндокринным опухолям относятся карциноид и островковые клеточные опухоли. Печеночное метастазирование нейроэндокринных опухолей может проявляться с некоторым несоответствием между остротой клинических симптомов и размерами опухоли. К тому же, их метастазы в печень редко ведут к быстрому наступлению её дисфункции, как правило, их развитие связано с длительным, безболезненным заболеванием. Эти опухоли названы Chamberlain R.S. et al. (2000) «раком замедленного действия», потому что выживание даже при развитом заболевании достаточно продолжительное. Тем не менее нейроэндокринные опухоли зачастую вызывают инвалидизирующие симптомы ввиду продукции большого разнообразия гормонов. Хотя скорость роста таких опухолей может быть достаточно низка, около 80% пациентов после установки диагноза при отсутствии лечения умирают в течение 5 лет. Смерть обычно наступает от паранеопластических синдромов, связанных с повышенным уровнем гормонов, выделяемых этими опухолями [133].
Нейроэндокринные опухоли составляют группу карцином с различным течением болезни, они являются результатом рассредоточения нейроэндокринных клеток по всему телу. Эти опухоли, как правило, безболезненные, хотя при этом часто встречаются неизлечимые метастазы. Наиболее часто встречаемыми нейроэндокринными опухолями являются карциноидные опухоли, обычно возникающие в тонкой кишке, легких и бронхах, менее часто возникающие в аппендиксе и крайне редко в поджелудочной железе [190]. Карциноидные опухоли могут секретировать серотонин или другие биоактивные амины, которые вызывают характерный карциноидный синдром. Эндокринные опухоли поджелудочной железы, известные как карцинома островных клеток, возникают из нейроэндокринных клеток панкреас и могут продуцировать инсулин, глюкагон, гастрин и вазоактивные интестинальные пептиды, вызывающие характерные синдромы инсулиномы, глюкагономы, гастриномы и випом (опухоли, секретирующие вазоактивные интерстинальные пептиды) [17, 83, 86 190]. Другой тип нейроэндокринных опухолей, в частности медуллярная тироидная карцинома, появляется из оклеток щитовидной железы и сопровождается повышенным уровнем кальцитонина и онкофетального антигена в плазме [153]. Примечательно, что имеются нейроэндокринные опухоли гастроинтестинального происхождения с предрасположенностью к метастазированию в печень [198].
Возможности лучевой диагностики метастатического поражения печени и пути её совершенствования
На первичном диагностическом этапе превалируют рутинные методы исследований. Основой диагностического процесса здесь является традиционное рентгенологическое и ультразвуковое исследования органов и систем, направленные на разграничение нормы и патологии, а также установление нозологического диагноза. На этом этапе обследования также целесообразно использовать простейшие модификации компьютерных томографов в качестве метода уточняющей диагностики [56, 62, 76, 173, 200]. Основным направлением на первичном этапе обследования является проведение скрининговых обследований, направленных на выявление патологических изменений на доклиническом уровне. Органный (системный) принцип является прерогативой крупных диагностических центров, специализированных лечебных учреждений, когда при углублённом исследовании пациента можно применить весь арсенал средств лучевой диагностики, что значительно снижает экономические затраты и время обследования [9, 13, 15, 16, 65].
Точное определение метастатического заболевания при постановке диагноза остается решающим моментом для выбора тактики ведения онкологических больных. Ранняя идентификация обеспечивает возможность резекции, которая, например, в случаях колоректальной карциномы, по меньшей мере, может продлить длительность жизни [12, 85, 91, 130].
Визуально контролируемая интерстициальная терапия, включающая криоабляцию, лазерную фотокоагуляцию, радиочастотную и микроволновую аблацию, инъекцию этанола, прогрессивно развивается и может играть как лечебную, так и паллиативную роль, успех интерстициальной терапии зависит от четкости изображения неоплазм печени.
Такие факторы, как доступность, техническая и клиническая оценка, стоимость и переносимость пациентом, влияют на выбор метода исследования [21, 24, 26, 64]. Выбор метода исследований зависит также от клинических показаний, каждый метод лучевой диагностики направлен на решение конкретных специфических задач. Цель обследования больных с онкологической патологией печени включает скрининг патологии, характеристику повреждения, анатомическую локализацию очага, анализ необходимости смены или сохранения тактики лечения, оценку проходимости сосудов [23 29, 43, 65].
Каждый метод лучевой диагностики, дополняя друг друга направлен на решение специфических задач. Роль ультразвуковой диагностики Несмотря на высокую значимость компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковое исследование продолжает играть важную роль при скрининге, дифференциальной диагностике, динамическом наблюдении [31, 194].
Исследование печени состоит из: Оценки расположения, формы, контуров и анатомического строения печени. Определения размеров печени в целом и каждой из долей по отдельности. Оценки структуры и эхогенности паренхимы во всех режимах сканирования. Исследования сосудистого рисунка печени в целом и конкретных сосудов, протоковой системы в В-режиме. Оценки влияния окружающих органов и структур на состояние изображения печени. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений. Использование дополнительных ультразвуковых методик. При необходимости - проведение динамического наблюдения. Обязательное оформление полноценного протокола исследования и заключения [52, 53, 54].
Опухоли печени имеют широкий спектр сонографических особенностей, которые могут помочь уменьшить число объектов, подвергающихся анализу дифференциального диагноза [7, 30, 31, 117]. Сонографическая картина метастатических поражений печени характеризуется полиморфизмом и динамическими изменениями эхокартины.
Анализ полноты и достоверности обследования больных с метастатическим поражением печени
Первым этапом обследования печени на наличие очаговой патологии в онкологическом диспансере являлось проведение УЗИ по стандартной методике (натощак, в положении пациента на спине, на правом, левом боку, с различными плоскостями сканирования, по межреберьям и из подрёберного доступа), использовался конвексный датчик с частотой сканирования 2-5 МГц, обследования проводились ультразвуковыми аппаратами: Logiq 400 PRO (GE, США), Sl-450 (Siemens, Германия), En Visor HD (Philips, Германия). Оценивали размеры печени в целом и каждой доли в отдельности, контуры, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок и состояние протоковой системы, определяли наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов ворот печени. У всех пациентов были применены допплеровские режимы (ЦЦК, энергия потока, дуплексное и триплексное сканирование).
При обнаружении очаговых образований печени определялись их характеристики: локализация (посегментно), число, форма, размеры, контуры (четкие - нечеткие, ровные - неровные), структура, эхогенность, наличие гипоэхогенного ободка („halo"), характер кровотока (наличие, периферический, внутриузловой, смешанный), отмечалась близость к крупным сосудистым стволам.
КТ выполняли на спиральном компьютерном томографе «Somatom AR.HP Spiral» (Siemens, Германия). Исследование выполнялось при задержке дыхания в фазу неглубокого вдоха. Сканирование проводилось от купола диафрагмы до крыльев подвздошных костей, толщина среза составляла 5 или 10 мм. Во всех случаях выполнялось монофазное контрастирование с внутривенным введением 40-120-300 мл омнипака (350 мг/мл) или ультрависта-350. Оценивали размеры, характер контуров печени, проводили ее денситометрию при нативном сканировании и в паренхиматозную фазу при внутривенном контрастном "усилении".
При наличии очагов в печени отмечали их сегментарную локализацию (с использованием классификации Couinaud С), число, форму, размеры. Определяли характер контуров очаговых образований печени (четкий - нечеткий, ровный - неровный, вызывающий деформацию поверхности печени), наличие или отсутствие капсулы образования, гомогенность структуры очага, наличие кальцификатов. Измеряли плотность очаговых образований печени: среднюю, максимальную в центре и по периферии очага - во все фазы исследования, оценивали состояние желчных протоков, определяли наличие или отсутствие увеличенных парааортальных лимфатических узлов и лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, наличие или отсутствие асцита.
Радионуклидные исследования печени с меченными эритроцитами проводили на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе "MULTISPECT-2" (Siemens, Германия). Эритроциты метили "in vivo". Методика заключалась в следующем: 1 флакон пирфотеха разводили в 10 мл физиологического раствора и вводили в кубитальную вену пациента. Через 20 минут "под детектором" вводили 21 мКи (740 МБК) пертехнетата Тс 99м, после чего проводили динамическое исследование в течении 60 секунд (1 с. на кадр) - первый этап (сосудистая фаза). Затем через 30 минут осуществляли планарную сцинтиграфию в 4-х проекциях (5-я проекция - область шеи) -второй этап. Через 2 часа выполняли однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) - 64 проекции по 40 с. на кадр - третий этап. Проводили реконструкцию изображения во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также объемную реконструкцию изображений. Оценивали размеры, форму, характер контуров печени, а также фиксацию радиофармпрепарата (равномерная - неравномерная) в паренхиме печени в каждую фазу исследования. При наличии патологического очага определяли его размеры, форму, характер контуров, включение РФП (активное, средней активности, низкой активности) в очаговом образовании в каждую фазу исследования.
Лапароскопическое исследование проводилось на видеоэндо-хирургическом комплексе с системой видеодокументации (Olympus, Япония). Оценивались размеры печени, состояние паренхимы, при наличии видимых дополнительных образований указывались размеры, расположение, количество, выполнялся забор материала на морфологическое исследование.
Последним этапом интраскопического обследования печени стала дополнительная интраоперационная ультразвуковая ревизия с прицельной биопсией. Для интрасонографического исследования печени использовался аппарат УЗИ SA 1100 (Dixion, Китай), трансдьюссеры: С 2-5 (конвексный для абдоминальных исследований), L 5-10 (линейный для поверхностных и малых органов). На рабочую поверхность датчика одевался стерильный одноразовый чехол. В ревизии печени участвуют два специалиста: один врач готовится к полостной операции с соответствующей обработкой - выполняет визуальный и аппаратный осмотр открытой печени непосредственно в операционной ране, у монитора врач УЗД контролирует ревизию печени, диагностические и лечебные манипуляции, измерение исследуемых параметров.
Всего данный комплекс обследования применён 91 пациенту. Статистическую обработку полученных данных осуществляли на ПЭВМ с помощью методов вариационной статистики (Лакин Г.Ф., 1990), разработанных на базе пакета программ Microsoft Office.
Оценку значимости, различий средних арифметических величин проводили с использованием критерия Стьюдента (t). Достоверными считали различия при уровне значимости р 0,05 [86].
Систематизация интраскопических признаков метастатического рака печени по степени достоверности. Дополнительные критерии дифференциальной диагностики по сочетаниям признаков
В рамках проводимого исследования было отобрано 118 онкологических больных с подозрением на очаговую патологию печени. Первым этапом было выполнено УЗИ, при этом очаговые образования печени (ООП) были диагностированы в 89 (75,4%) наблюдениях. Эхографические признаки метастатического поражения были выявлены у 73 (61,9%) обследованных, первичного рака печени у 2 пациентов, объёмные образования без явных признаков злокачественного вторичного поражения выявлены в 14 (11,9%) наблюдениях (из них в 4 случаях - простая киста, в 7 - гемангиома, в 3 -очаговый гепатоз). У 24 пациентов (20,3 %) выявлены диффузные изменения без видимого очагового поражения печени, в 3 исследованиях было сложно судить о характере наблюдаемой картины (наличие или отсутствие очаговых изменений, связь видимых изменений с первичным заболеванием).
Признаки сопутствующего хронического гепатита были диагностированы у 5 больных, цирроза печени - у 3, стеатогепатоза - у 12, кардиального-фиброза с признаками застоя по большому кругу кровообращения - у 4 пациентов, наличие конкрементов желчного пузыря диагностировано в 17 исследованиях.
Ввиду крайней запущенности процесса, тяжести состояния 25 (21,2%) пациентам дальнейшее обследование и лечение в онкологическом диспансере было прекращено, больные были направлены по месту жительства на симптоматические виды лечения.
Размеры печени у обследуемых оставались в пределах нормы или наблюдалась гепатомегалия. Изменения размеров печени при метастатическом поражении представлены табл. 3.6.
Увеличение размеров печени отмечалось примерно у двух третей больных и было связано не только со значительными размерами очаговых образований, но и с обменно-дистрофическими изменениями в паренхиме печени. Чаще отмечалось увеличение правой доли - в 43,8% случаев.
Увеличение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки выявлено у 10 больных, забрюшинных лимфатических узлов - у 12 пациентов. Асцит диагностирован в 21 исследовании, гидроторакс - в 5.
Распределение патологических очагов по эхогенности оказалось следующим: повышенной эхогенности - 59,2%, гипоэхогенных - 22,4%, изоэхогенных — 5,1%, смешанной эхогенности - 13,3%. Наиболее сложными для диагностики являются изоэхогенные очаги и очаги небольших размеров (в пределах 2 см), наибольший процент ложно отрицательной диагностики приходится на данный тип метастатических узлов.
Были выделены отдельные эхографические признаки очаговых образований печени по видам ООП и частоте встречаемости (табл. 3.7).
Таким образом, наиболее информативными признаками метастатического поражения печени явились следующие: множественность поражения (однотипными или полиморфными очагами); гипоэхогенная структура без тени дорсального усиления (рис. 3.4); нечеткие, неровные контуры; наличие гипоэхогенного ободка; наличие центральной гипоэхогенной зоны без чёткой тени дорсального усиления очага повышенной или смешанной эхогенности.
Допплерографические опции удалось использовать в 91 исследовании, из-за близости крупных сосудов данную методику не удалось использовать в 27 наблюдениях, при этом в 50 наблюдениях (54,9%) регистрировался периферический тип кровотока, в 18 (19,8%) - кровоток смешанного характера (рис 3.5). По интенсивности наблюдался, преимущественно гиповаскулярный кровоток, регистрировались единичные сосуды, в 2-х наблюдениях высокоскоростной, низкорезистентный кровоток (первичный рак печени). В остальных случаях (25,3%) опухоли были аваскулярными.
Обнаружение при ультразвуковом исследовании различных вариантов сочетания вышеперечисленных признаков при установленной первичной опухоли позволяет поставить диагноз уже на этом этапе исследования. В табл. 3.8 представлены наиболее достоверные сочетания сонографических симптомов метастатического поражения печени.
