Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость и смертность женщин от гормонально-зависимых опухолей ежегодно растет. Злокачественные неоплазии женской репродуктивной системы составляют 36,1%, при этом рак молочной железы (РМЖ), остается ведущей онкологической патологией - 19,3% (Чиссов В.И., 2000).
Одним из предрасполагающих факторов возникновения рака данной локализации считается гиперэстрогения. Однако эстрогены, не являясь канцерогенами в классическом смысле этого слова, могут играть ключевую роль в генезе РМЖ на одном из этапов после стадии инициации (Бохман Я.В., 1989; Рыбин Е.П., 1996; Семиглазов В.Ф., 1992; 2000).
В постменопаузе назначение антиэстрогенов, чаще всего тамоксифена, служит 1-й линией терапии злокачественных новообразований молочной железы всех стадий. Молодым женщинам до приема препарата производят один из видов кастрации (лучевую, хирургическую или лекарственную) (Vogel C.L., 1996; Иванов В.М., 1997; Гарин A.M., 2000; Семиглазов В.Ф., 2000).
Неоспоримые преимущества длительного (5 и более лет) применения тамоксифена у данного контингента больных доказаны в широкомасштабных исследованиях у 30 тысяч пациенток в виде уменьшения смертности на 26%, снижения рецидивирования заболевания и частоты возникновения рака в противоположной молочной железе на 47% (Chlebowski R. Т. et al., 1999). По данным других исследователей отмечается сокращение рецидивов на 27% и относительное уменьшение риска смертельного исхода у пациенток
до 55 лет на 17%, а после 55 - на 36% (Baum М., 1997; Семиглазов В.Ф., 1998).
Однако все известные антиэстрогены в определенной степени проявляют и эстрогенную активность, т.е. являются частичными агонистами эстрадиола. Тамоксифен, благодаря эстрогеноподобному действию, вызывает в ряде случаев следующие изменения:
-
возрастает частота гиперпластических процессов в эндометрии;
-
увеличиваются размеры матки за счет миоматозных узлов;
-
формируются очаги аденомиоза; 4. возрастает вероятность развития рака эндометрия (Lanza А., 1994; Le Bouedec G.,1995; Ismail S.M., 1996; Neven P., 1996; Nasu K., 1997; De Frenza N., 1998; NomikosI.N., 1998).
Вопросы, касающиеся использования тамоксифена и "гинекологических осложнений", стали волновать врачей и пациенток с 1985 года, когда впервые Killackey с соавторами предположили существование связи между приемом антиэстрогена и возникновением рака эндометрия у 3 пациенток, страдающих раком молочной железы. С тех пор были опубликованы сообщения приблизительно о 250 случаях тамоксифениндуцированного рака матки. Это привело к выводу, что тамоксифен — независимый фактор риска развития рака эндометрия наряду с диабетом, артериальной гипертензией, возрастом, избыточным весом, курением, наследственной предрасположенностью к раку молочной железы или гинекологическому раку (Robinson D.S., 1995; Берштейн Л.М., 2000;).
Актуальность проблемы гиперпластических процессов и рака эндометрия на фоне длительного приема тамоксифена в настоящее время не вызывает сомнений. Эффективность использования данного антиэстрогена при РМЖ неоспорима. Однако многие
вопросы, связанные с лечением тамоксифеном больных РМЖ, решаются разными авторами неоднозначно. Двоякое влияние препарата на гормональнозависимые органы-мишени не позволяет отказаться от его применения, однако требует пристального внимания к тамоксифениндуцированным изменениям в эндометрии.
Установление факторов риска возникновения
гиперпластических изменений в эндометрии, связанных с приемом тамоксифена, разработка адекватных мер скрининга и, возможно, метода профилактики этих процессов позволит продолжать гормонотерапию РМЖ без риска возникновения гинекологической патологии. Данная проблема представляется еще более актуальной в связи с увеличением заболеваемости РМЖ и расширением показаний к применению тамоксифена в терапии опухолей.
Цель исследования - клинико-морфологический анализ патологических изменений в эндометрии, связанных с длительным приемом тамоксифена в качестве адъювантной терапии РМЖ.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Изучить специфические признаки тамоксифен-
индуцированных изменений эндометрия, выявляемых при
гинекологическом обследовании.
2. Разработать алгоритм обследования и сроки скрининговых
мероприятий для своевременной диагностики гиперпластических
процессов слизистой оболочки матки у данной группы пациенток.
3. Проанализировать зависимость тяжести патологических
изменений в эндометрии от длительности приема препарата и общей
дозы тамоксифена.
4. Разработать и предложить метод профилактики тамоксифен-индуцированных пролиферативных изменений в эндометрии.
Научная новизна.
Определены основные факторы риска развития патологических изменений в эндометрии у пациенток, длительно получавших тамоксифен в качестве гормональной терапии РМЖ всех стадий. Выявлена зависимость пролиферативных процессов в эндометрии от общей дозы и длительности приема тамоксифена. Определены средние размеры утолщения слизистой оболочки матки, маточного эха (М-эхо) при терапии данным антиэстрогеном и их зависимость от длительности приема и общей дозы препарата. Оценена точность сонографического метода диагностики и соответствие ультразвуковой картины истинному состоянию эндометрия (т.е. наличие гиперплазии или атрофии) в процессе приема препарата. Разработана тактика и сроки проведения скрининговых мероприятий для данной группы больных.
Практическая значимость
Определены основные критерии формирования групп риска, для проведения оптимальной тактики ведения больных. Разработанные алгоритмы и сроки проведения скрининговых мероприятий для выявления патологических изменений эндометрия, связанных с длительной гормональной терапией РМЖ, способствуют улучшению диагностики этих патологических процессов. Предложен метод лечения и профилактики возникновения тамоксифениндуцированных пролиферативных изменений эндометрия.
Внедрение результатов работы. Данные научные разработки внедрены в практику работы отделения онкогинекологии МНИОИ им.П.А.Герцена.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции «Гинекологические и онкологические аспекты постменопаузы» (18-20 апреля 2001 г., г. Москва), на V Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии» (22-29 апреля 2001 г., Бодрум), на Первой Российской конференции маммологов (16 октября 2001 г., Москва).
Объем и структура работы.
![Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4253/186297.png "Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс] Ищенко Людмила Станиславовна")
