Введение к работе
Актуальность проблемы
Опухоли яичников составляют около 20% всех новообразований женской половой сферы. Эпидемиологические исследования показали, что за последние десятилетия отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости новообразованиями яичников (Чиссов В.И., Старинский В .В., 2003).
Пограничная опухоль яичника, иначе называемая опухолью «потенциально низкой степени злокачественности» несет в себе такие признаки злокачественности как стратификация эпителиальных клеток, формирование многослойных солидных структур, митотическая активность и явления ядерной атипии, но, в то же время, очевидная инвазия прилегающей стромы отсутствует. В течение длительного времени при гистологическом исследовании эти новообразования описывали как пролиферирующие кистомы, цистаденомы и не было четко определено, врачи какой специальности должны заниматься этой категорией пациенток. Общие гинекологи придерживались тактики лечения как при доброкачественных кистах, а для онкогинекологов не существовало каких либо рекомендаций относительно подходов к лечению и динамическому наблюдению при пограничных новообразованиях яичников. Количество женщин с диагнозом «опухоль яичника пограничной степени злокачественности» возрастает. Несмотря на более благоприятное клиническое течение, в 20-25% случаев выявляется распространение опухоли на соседние органы и существует риск рецидивирования неоплазии, особенно в отдаленном периоде после лечения (Trimble C.L., Kosary С, 2002). В ряде случаев на этапах диагностики и лечения врачами общей лечебной сети допускаются грубые тактические ошибки, влияющие на исход болезни для пациенток (Вишневская Е.Е., 1994; Новикова Е.Г., Сухина Н.Г., 2002; Eltabbakh G.H., Yadev P.R., 1999).
Наиболее информативным методом диагностики в онкологии является, несомненно, гистологическое исследование. Выявить объективные морфологические критерии между пограничными и злокачественными формами опухолей достаточно трудно. Одним из критериев дифференциальной диагностики может служить митотический индекс и стромально-эпителиальное соотношение
БИБЛИОТЕК/в
С.Петербурі
гооґрк <
J - - Д
(Глазырин А.Л. и соавт., 1990; Паниченко И.В., Богатырев В.Н., Козаченко В.П., 2001; Колосов А.Е., 2003; Miliaras D., 1999). Установлено, что в ряде случаев опухоли яичников, которые гистологически расцениваются как пограничные, при иммуногистохимическом и цитогенетическом исследовании имеют признаки злокачественной трансформации (Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2000; Chan W.Y., Cheung К.К., Schorge J.O., 2000; Karaburun S., 2001). В последние годы большой интерес вызывает попытка определить, какие факторы могут служить прогностическими в отношении рецидивирования и метастазирования пограничных опухолей яичников. В связи с этим появляются работы, демонстрирующие изменение уровня экспрессии таких маркеров как bcl-2, с-егЬВ-2, р53, pcNA в тканях оігухоли (Лукьянова Н.Ю., Кулик Г.И., Юрченко О.В. и соавт., 2000; Ben-Hur Н., 2000; Gurevich P., Zusman I., 2001).
Длительное время считалось, что операция при наличии пограничной опухоли яичника должна быть выполнена в объеме удаления матки с придатками и резекции большого сальника, что соответствует стандартному лечению инвазивных карцином (Нечаева И.Д., 1987; Винокуров В.А., 1990; Prat J., De-Nicolis M, 2002; Couto S., Mota C, Silva Т., 2003). Однако, исследования последних лет свидетельствуют о возможности совершенствования технологий функционально-щадящего лечения патологии половой сферы для сохранения фертильносте женщин молодого возраста даже при злокачественных новообразованиях (Козаченко В.П., 2000; Новикова Е.Г., Чулкова О.В., 2001; Leblanc Е. et al., 2000; Bonamy L., 2001; Camatte S., 2003).
Несомненный интерес представляет изучение отдаленных результатов лечения пограничных опухолей яичников при различной степени распространения. Более благоприятное течение начальных стадий процесса диктует необходимость сокращения объема операции для сохранения менструальной и репродуктивной функций, позволяющих доказать правильность выбора лечебной тактики (Бахидзе Е.В., Максимов С.Я., 2003; Адамян Л.В., Жордания К.И., Белобородов СМ., 2004; Schilder J.M., Thompson A.M. et al., 2002; Donnez J., 2003).
Остается дискутабельным вопрос о необходимости адъювантной химиотерапии и, если подобное лечение проводится, то в какие сроки после операции и какое количество курсов (Fort M.G.. Pierce V.K., 1999; Bonnamy І-., Fingon А., 2001; Canis Н., Jardon К., 2003). Возможно ли проведение неоадыовантной химиотерапии в тех случаях, когда имеет место распространенный опухолевый процесс и радикальная операция на первом этапе лечения невыполнима.
Работ, посвященных пограничным опухолям яичников в отечественной и зарубежной литературе достаточно много. В то же время, большинство из них содержат данные о малом количестве наблюдений (от 15 до 157), не всегда позволяющие делать статистически значимые выводы (Губина О.В., Козаченко В.П., Карселадзе А.И., 2000; Prat J., deNictolis М., 2002; Olszewska Н., Kobiersky J., 2003). Отсутствуют работы, посвященные тактическим ошибкам при лечении пограничных опухолей яичников, которые являются следствием того, что нередко первичное хирургическое вмешательство у этого контингента больных выполняется не в специализированном онкологическом учреждении, а в условиях хирургических гинекологических отделений общего профиля.
В связи с вышеизложенным можно полагать, что комплексное изучение особенностей течения опухолей яичников низкой степени злокачественности, разработка критериев, определяющих тактику лечения указанной патологии на основании анализа ошибок и факторов, влияющих на прогноз заболевания, будет способствовать решению данной проблемы у жентцин различных возрастных периодов.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка научно-обоснованных подходов к наиболее рациональным методам лечения, социальной и медицинской реабилитации больных пограничными опухолями яичников различных возрастных групп с учетом клинико-морфологических и иммуногистохимических прогностических факторов.
Задачи исследования
1.Изучить особенности клинического течения, результаты комплексного обследования и дифференцированного подхода к выбору метода лечения пограничных опухолей яичников.
2.0ценить результаты хирургического и комбинированного лечения пограничных опухолей яичников с применением операгщй традиционного объема в зависимости от морфологической формы и стадии заболевания.
3.Оценить результаты хирургического и комбинированного лечения пограничных опухолей яичников у женщин репродуктивного возраста с применением органосохраняющих операций в зависимости от морфологической формы и стадии заболевания.
4.Изучить причины диагностических и тактических ошибок при лечении пограничных опухолей яичников в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля и оценить их роль в прогнозе заболевания.
5.Изучить особенности рецидивирования пограничных опухолей яичников и определить тактику лечения рецидивов.
б.Выявить и оценить гистоморфологические и иммуногистохимические факторы прогноза при пограничных опухолях яичников.
7.Проанализировать репродуктивную функцию у женщин, перенесших органосохраняющее лечение по поводу пограничных опухолей яичников, оценить состояние новорожденных.
8.Разработать методику клинического наблюдения, лабораторного мониторинга и реабилитации больных, получивших лечение по поводу пограничных опухолей яичников.
Научная новизна
На основании анализа большого клинического материала о больных пограничными опухолями яичников выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах диагностики и оперативного вмешательства при лечении этой группы новообразований яичников в учреждениях неонкологического профиля.
Установлено влияние допущенных ошибок на прогноз заболевания. Определены показания к проведению повторных операций.
Впервые обосновано применение дифференцированной лечебной тактики при различных стадиях пограничных опухолей яичников в зависимости от гистологического типа новообразования и возраста пациентки на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения. Определены критерии и показания к проведению органосохраняющего лечения; определены показания к применению химиотерапии как дополнительного метода воздействия на опухолевый процесс.
Выявлены наиболее частые сроки возникновения и локализации рецидивов пограничных опухолей яичников в зависимости от морфологической структуры, степени распространения опухоли и объема перенесенного лечения.
При проведении иммуногистохимических исследований впервые установлено, что уровень экспрессии таких маркеров как р53. bcl-2, с-егЬВ-2, pcNA в клетках пограничных опухолей яичников может служить фактором прогноза клинического течения опухолевого процесса. Установлено влияние некоторых морфологических особенностей опухолей низкой степени злокачественности (степень пролиферативной и митотической активности клеток опухоли) на прогноз заболевания.
В работе впервые представлены новые аспекты медико-социальной реабилитации; проведен анализ репродуктивной функции женщин, перенесших органосохраняющее лечение пограничной опухоли яичника начальной стадии. Доказано отсутствие отрицательного влияния беременностей и родов на течение основного процесса. Изучено состояние детей, родившихся у женщин, излеченных от онкологического заболевания.
Практическая значимость
Представленные обоснованные рекомендации, касающиеся врачебной тактики по отношению к больным с новообразованиями яичников низкой степени злокачественности, могут быть использованы для предупреждения и коррекции
ошибок в процессе оперативного вмешательства на этапах лечения до поступления в специализированную онкологическую клинику.
На основании изучения большого клинического материала обоснованы и сформулированы предложения по оптимизации лечебной стратегии при пограничных опухолях яичников у пациенток различных возрастных групп.
Научно обоснованы критерии проведения функционально-щадящего лечения при пограничных опухолях яичников у женщин молодого возраста, что позволяет сохранить пациентке репродуктивную функцию, обеспечить максимальную медико-социальную реабилитацию.
Показаны целесообразность применения комплекса морфологических, морфометрических и иммуногистохимических исследований для прогнозирования рецидива пограничной опухоли яичника.
Предложены рекомендации оптимального мониторинга за излеченными женщинами, что позволяет своевременно диагностировать и проводить адекватные лечебные мероприятия при рецидиве опухоли.
Положения, выносимые на защиту.
1.Основной причиной высокого удельного веса диагностических и тактических ошибок, особенно в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля, является отсутствие четких клинических признаков пограничных опухолей яичников и ошибочная интерпретация результатов морфологического исследования. Это, в свою очередь, ведет к неправильному определению стадии заболевания, проведению неадекватного объема оперативного вмешательства и ухудшению отдаленных результатов лечения.
2. Методом выбора при лечении пограничной опухоли яичников у женщин перименопаузального возраста является операция традиционного объема с последующим дифференцированным подходом к применению химиотерапии. Органосохраняющее оперативное лечение (односторонняя аднекоктомия с резекцией противоположного яичника и оментэктомией, в ряде случаев без
адъювантной химиотерапии) может быть рекомендовано больным молодого возраста с начальной стадией заболевания.
-
Возникающие после органосохраняющего лечения пограничной опухоли яичника беременность и последующие роды не ухудшают прогноз заболевания, обеспечивая максимальную медико-социальную реабилитацию.
-
Для прогнозирования рецидива пограничной опухоли яичников после проведенного лечения целесообразно учитывать клинико-морфологические факторы и уровень экспрессии протоонкогена с-егЬВ-2, маркера пролиферации pcNA и мутантного белка р53 (регулятора апоптоза) в тканях опухоли, выявляемые имму ногистохимически.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Т Кубанском конгрессе «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа, 2001). научно-практической конференции заведующих патолого-анатомическими отделениями ЛПУ Уральского федерального округа (Магнитогорск, 2004), VI Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2004), 36-м Международном конгрессе «Беременность высокого риска» (Москва, 2004), III Съезде онкологов стран СИГ (Минск, 2004).
Работа обсуждена на совместном заседании апробационной комиссии МНИОИ им.ГГА.Герцена, в состав которой вошли врачи гинекологического отделения, отделения патоморфологии, отделения химиотерапии, лаборатории прогноза 3.11.2004г.
Результаты исследования, касающиеся объема оперативного вмешательства при различных стадиях пограничных опухолей яичников у пациенток различных возрастных групп, внедрены в работу отделений онкогинекологии МНИОИ им. П.А.Герцена и Башкирского республиканского онкологического диспансера. На базе морфологического отделения Башкирского РОД создана лаборатория иммуногистохимических методов исследования. Алгоритмы наблюдения за больными, пролеченными по поводу пограничных опухолей яичников, внедрены в
работу поликлинических отделений МНИОИ им. П.А.Герцена и Башкирского РОД и рекомендованы другим лечебно-профилактическим учреждениям.
![оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4499/184801.png "оптимизация инвазивных методов противоболевого лечения при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс] Селиванова Марина Владимировна")