Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на терминологию,эпидемиологию, особенности клинического течения, диагностику и лечение мультицентрического рака молочной железы (обзор литературы) 10
1.1. Терминология 10
1.2. Эпидемиологические особенности мультицентрического рака молочной железы 11
1.3. Биологические аспекты множественного поражения при раке молочной железы 14
1.4. Клинические проявления и современные подходы к диагностике мультицентрического рака молочной железы 20
1.5. Стадирование мультицентрического рака молочной железы 25
1.6. Классификация первично-множественных опухолей .'. 28
1.7. Гистологическая характеристика и критерии мультицентричности опухолей молочной железы 31
1.8. Современные принципы лечения рака молочной железы, подходы к лечению мультицентрического рака молочной железы 36
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Характеристика клинического материала 43
2.2. Характеристика онкологических операций 58
2.3. Характеристика пластических операций 63
2.5. Схемы химиотерапии 67
2.5. Схема обследования пациенток 67
2.6. Статистическая обработка материала 69
Глава 3. Распространенность, клинико-инструментальная и патоморфологическая характеристика мультицентрического рака молочной железы 71
3.1. Распространенность мультицентрического рака молочной железы 71
3.2. Характеристика данных клинико-инструментального обследования больных мультицентрическим раком молочной железы 72
3.3. Результаты гистологического исследования опухолей у больных, вошедших в исследование 79
Глава 4. Отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы 85
Глава 5. Теоретические аспекты мультицентрического рака молочной железы 91
5.1. Определение понятия мультицентрических злокачественных новообразований 91
5.2. Классификация первично-множественных опухолей 92
5.4. Гистологическая характеристика мультицентрического рака молочной железы 96
5.5. Мультицентрический рак молочной железы: возможности
органосохраняющего лечения "97
Заключение 100
Выводы
Практические рекомендации 111
Указатель литературы 111
- Эпидемиологические особенности мультицентрического рака молочной железы
- Биологические аспекты множественного поражения при раке молочной железы
- Характеристика клинического материала
- Распространенность мультицентрического рака молочной железы
Введение к работе
Рак молочной железы на- протяжении многих лет является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин в большинстве стран мира, в том числе и в России. В структуре онкологической заболеваемости женского населения злокачественные новообразования молочной железы по Российской Федерации занимают первое место (19,8% - 2005 г), аналогично -по Челябинской области (18% - 2004 г.). При этом злокачественные новообразования молочной железы в структуре смертности женщин по РФ также занимают первое место (17,2% - 2005 г.). Следует отметить, что прирост заболеваемости злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы за последнее десятилетие составил 33,84% (Чиссов В.И. и соавт., 2007).
На сегодняшний день остается невыясненным вопрос о распространенности мультицентрического рака молочной железы, о чем свидетельствует широкий разброс цифр о частоте этого заболевания по данным различных авторов - от 2 до 62% (Зауташвили З.О., 1989; Керимов Р.А., 2006; Fisher В. et al, 1975; Otto R. et al., 1978; Schwartz G.K et al., 1980; Westman - Naeser Sighild et al., 1981; Egan R.L., 1982; Lesser M.L. et al., 1982; Holland R. et al., 1985; Dawson P.J., 1996; Sarnelli R. et al., 1986; Luttges J. et al., 1987; Gump F.E., 1992; Anastassiades O. et al:, 1993; Dawson P.J., 1993; Vaidya J.S. et al., 1996; Vlastos G. et al., 2000).
Изучению первично-множественного мультицентрического рака молочной железы посвящено незначительное число исследований. Существует различная трактовка понятия- мультицентричности с морфологических позиций. В клиническом отношении отсутствуют четкие критерии стадийности опухолевого процесса (Зауташвили З.О., 1989).
Основной проблемой в лечении мультицентрического рака молочной железы, порождающей многочисленные дискуссии, является вопрос о возможности выполнения органосберегающих операций, особенно в свете
6 отчетливо прослеживаемой тенденции к уменьшению объема хирургических вмешательств при раке молочной железы (РМЖ) (Керимов Р.А., 2006).
Большинство онкологов считают мультицентрический рак молочной железы абсолютным противопоказанием к выполнению органосохраняющих операций (Otto R. et al., 1978; Schwartz G.F. et al., 1980; Westman - Naeser Sighild et al., 1981; Leser MX. et al., 1982; Abrams J.S:, 1995). Другие авторы рассматривают мультифокальность как относительное противопоказание для проведения органосохраняющего лечения, так как все опухолевые очаги удаляются в одном секторе (Семиглазов В.Ф., 2004). В то же время, существуют активные сторонники органосохранного лечения при мультицентрическом раке молочной железы (Garter Darryl, 1986; Haga S. et al., 1995; Nos С et al., 1999), которые считают, что при наличии технических возможностей* удаления всех опухолевых узлов в молочной железе, лампэктомия является полноценной альтернативой мастэктомии.
Авторы из РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Зауташвили З.О., 1989; Керимов Р. А. и соавт., 2004), подошли, к проблеме* лечения мультицентрического рака молочной железы с другой стороны. Ими. был предложен метод математического вычисления индекса соотношения объемов опухолей и молочной железы для определения стадии мультицентрического рака молочной железы. Результаты работы показали, что, в зависимости от вида хирургического вмешательства, не было различий в общей, безрецидивной выживаемости, а также выживаемости без местного рецидива при распространенности процесса TV2N0M0. Следовательно, проведение органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы возможно, но только при соблюдении строгих показаний: локализация опухолей в пределах одного квадранта молочной железы, начальная стадия процесса по системе TNM (Т\_ 2N0M0), значение индекса «К» (отношение объема опухолей в молочной железе к самому объему молочной железы) до 0,1%. При этом органосохраняющее хирургическое лечение должно сопровождаться
адъювантнойлучевой терапией.
Несмотря на определенные успехи в изучении мультицентрического рака молочной железы, остается целый ряд основополагающих вопросов, не имеющих единого понимания среди специалистов, занимающихся данной проблемой. В настоящее время в литературе представлен целый ряд терминов, описывающих варианты множественного поражения при раке молочной железы, что требует систематизации. Существующие критерии мультицентричности противоречивы, поэтому не могут быть использованы в клинической практике. Вопросы классификации первично-множественных опухолей требуют пересмотра и доработки. Широко рассматриваются проблемы -' стадирования, клинических проявлений, предоперационной диагностики и гистологической характеристики препаратов при мультицентрическом раке молочной железы. Окончательно не решены вопросы лечебной тактики, а также место органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы в комплексной терапевтической программе.
Все выше обозначенные проблемы и послужили причиной проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизировать лечение больных мультицентрическим раком молочной железы путем сочетания органосохраняющих операций с радиохирургическим воздействием.
Задачи исследования
Изучить распространенность мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области.
Применить методику радиохирургического воздействия в органосохраняющем лечении больных мультицентрическим раком молочной железы.
Проанализировать отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной
мастэктомии в рамках комбинированного и комплексного лечения.
Проанализировать отдаленные результаты органосохраняющего лечения больных мультицентрическим раком молочной железы в сочетании с радиохирургическим воздействием.
Провести сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения с группой больных мультицентрическим раком молочной железы после радикальной мастэктомии.
Научная новизна
В результате проведенной работы получены новые данные о распространенности мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области.
Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ выживаемости больных мультицентрическим раком молочной железы с различными вариантами лечения.
Впервые проанализированы отдаленные результаты лечения больных мультицентрическим раком молочной железы после органосохраняющего лечения в радиохирургическом варианте.
Практическая значимость
Более широкое внедрение в практику органосохраняющих операций при мультицентрическом раке молочной железы позволит снизить объем и травматичность оперативного вмешательства, что может способствовать снижению послеоперационных осложнений, выраженности эстетических повреждений и улучшению психологической и социальной адаптации больных.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в лечебную практику ГЛПУ ЧООД, кафедру онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедру онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава, кафедру лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.
Основное положение, выносимое на защиту
При наличии технических возможностей для удаления всех злокачественных опухолевых образований в молочной железе, выполнение радикальной секторальной резекции в радиохирургическом варианте может расцениваться в качестве альтернативы радикальной мастэктомии.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на: конференции молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006), первом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006), научном обществе онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2008).
Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2007 г на расширенном заседании сотрудников кафедры онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 1 из которых в журнале рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 67 отечественных и 105 иностранных источников. Текст содержит 20 таблиц и 18 рисунков.
Эпидемиологические особенности мультицентрического рака молочной железы
При наличии двух и более независимых друг от друга новообразований их обозначают как первично-множественные опухоли или полинеоплазиии. Оба термина отражают суть одного и того же явления и могут употребляться равнозначно (Бехтерева С. А., 1999; Важенин А.В. и соавт., 2000).
Занимаясь лечением опухолей молочной железы, врач чаще всего сталкивается с одним, солитарным, новообразованием. В данном случае карцинома называется моноцентрической или уницентрической. При наличии двух и более опухолей терминология будет зависеть от того, поражена ли одна молочная железа или в процесс вовлечены обе, а также от времени появления последующей опухоли. Термин - мультицентрический рак молочной железы, отражает наличие нескольких опухолей в одной груди, при этом они могут развиваться как одновременно, так и последовательно (Абдурасулов Д.М. и соавт., 1968; Зисман И.Ф. и соавт., 1978; Бехтерева С. А., 1999; Westman - Naeser Sighild et al., 1981).
Одновременное поражение обеих молочных желез носит название первично-множественного синхронного рака, а, по мнению некоторых авторов, является проявлением мультицентричности парного органа. Первично-множественный метахронный рак - это поочередное развитие? независимых опухолей (Гумилёвская Е.М., 1966; Абдурасулов Д.М. и соавт., 1968; Шабуров П.В., 1968; Зисман И.Ф. и соавт., 1978; Двойрин В.В., 1985; Бехтерева С. А, 1999; Nizze Н., 1968; Kasumi F. et al, 1976; Kruse C.A. et al., 1976; Leis H.P. et al., 1976). Критерием метахронности большинство авторов считают интервал в возникновении опухолей не менее 6 месяцев (Слинчак СМ., 1968; Зисман И.Ф. и соавт., 1978; Мосидзе Б.А. и соавт., 1978;
Koopenfels R.V. et al., 1973; Ekelund G.R. et al., 1974; Meadows A.T. et al., 1980). Другие авторы считают, что более надежен и приемлем в клинике в качестве критерия метахронности интервал в 1 год, а шестимесячный интервал может быть достоверен лишь для рака in situ, хотя понятно, что эти критерии весьма условны и искусственны (Важенин А.В: и соавт., 2000).
В иностранной литературе мультифокальный и мультицентрический рак молочной железы считаются разными понятиями. При мультифокальном опухолевом росте новообразования находятся в одном квадранте, а при мультицентрическом - в разных (Berg W.A. et al., 2000).
В отношении протоковой карциномы in situ, термин уницентрические опухоли подразумевает под собой рост рака в пределах одного протока, при этом уницентрическая протоковая карцинома in situ часто является мультифокальной, то есть один пораженный извитой проток многократно попадает в микроскопический срез (Holland R. et al.s 1997).
Такое разнообразие терминов, описывающих полинеоплазии, и в частности мультицентрические опухоли молочной железы, вызывает необходимость систематизации существующих понятий, а также усовершенствования классификаций первично-множественных опухолей.
Проблеме мулътицентрического рака молочной железы за последнее столетие посвящен не один десяток научных исследований, однако, на сегодняшний день даже вопросы о распространенности данной патологии представляют некоторые затруднения.
По данным некоторых авторов, частота мультицентрического рака молочной железы (МцРМЖ) составляет от 2% до 62% (Зауташвили З.О., 1989; Керимов Р.А., 2006; Fisher В. et al., 1975; Otto R. et al., 1978; Schwartz G.F. et al., 1980; Westman - Naeser Sighild et al., 1981; Egan R.L., 1982; Lesser M.L. et al., 1982; Holland R. et al., 1985; Sarnelli R. et al., 1986; Luttges J. et al.,
1987; Gump F.E., 1992; Anastassiades О: et al., 1993; Dawson P.J., 1993; Dawson P.J., 1996; Vaidya J.S. et al., 1996; Vlastos G. et al., 2000), однако к определению распространенности этого заболевания применяются различные подходы.
По данным Керимова Р.А. (2006) частота мультицентрического рака молочной.железы составила 1,86%. За период с 1971 по 1987 годы на базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина из 3807 больных раком молочной железы, которым, выполнялось радикальное хирургическое лечение, 217 (5,7%). имели мультицентрический вариант заболевания (Зауташвили З.О:, 1989). Описанное исследование было ретроспективным, множественность опухолевых зачатков подтверждена морфологически. В 190 (87,6%) случаях каждая опухоль имела инфильтрирующий характер роста, в 27 (12,4%) случаях обнаружено сочетание солитарного инфильтративного рака с множественными очагами неинвазивной карциномы in situ.
По данным некоторых исследователей (Fisher В. et al., 1985), исследовав 426 препаратов после мастэктомии в 46 (10,8%) наблюдениях выявили очаги мультицентрического роста, в 70% случаев из них были очаги неинвазивной карциномы in situ.
Ретроспективное исследование женщин с инвазивным ракоммолочной железы, проведенное в New South Wales, выявило гистологически подтвержденное наличие мультицентричности в 11,1% (Nathan J. Coombs et al., 2005).
При детальном гистологическом исследовании серийных срезов удаленных молочных желез по поводу уницентрического рака молочной железы были выявлены отдельные дополнительные опухоли приблизительно в 30% случаев (Lagios M.D. et al., 1981; Holland R: et al., 1985).
Биологические аспекты множественного поражения при раке молочной железы
"Изучение первично-множественных опухолей, - писали Плетнев С.Д. и Ягунова Л.В. в 1983 году, - способствует расширению представлениячоб этиологии и патогенезе злокачественных новообразований, их развитии, о взаимодействии организма и опухоли, о патологической сущности опухолевого роста".
Чрезвычайно интересен и важен вопрос о том, только ли случайное совпадение лежит в основе первичной множественности злокачественных опухолей (Важенин А.В. и соавт., 2000)? По мнению Abbes М. (1968), множественный рак у одного субъекта является, скорее всего, свидетельством объективно благоприятной почвы для развития раковой болезни, чем следствием плохой судьбы. С этим согласны и другие исследователи (Вольская В.М., 1962; Jablonski К.Р. et al., 1981; Schieke В. et al., 1982), которые считают, что первично-множественные опухоли встречаются чаще, чем это могло быть в результате простого совпадения. По данным различных исследователей (Malmio К., 1959; Leis Н.Р., 1976; Riesz Т. et al., 1978), первично-множественные опухоли встречаются в 5-12 раз чаще, чем это должно быть по теории вероятностей. Гипотетически больных с множественными опухолями должно быть больше, так как далеко не все доживают до второй опухоли (Слинчак СМ., 1968).
Факторами, способствующими росту количества первично множественных опухолей, являются: увеличение эндокринно-обменных нарушений в общей популяции (Дильман В.М., 1983; Мартынюк В.В. и соавт., 1988; Бохман Я.В., 1993), широкое внедрение в онкологическую практику лучевой и химиотерапии, снижающих иммунитет (Москалев Ю.И. и соавт., 1983; Бохман Я.В., 1989; Henn W. et al., 1991). Более ранняя диагностика злокачественных опухолей и улучшение результатов лечения способствуют увеличению продолжительности жизни, и больные доживают до второй, третьей и более опухоли. Определенная роль отводится и диспансеризации, длительному наблюдению после лечения первой опухоли, при котором выявляются последующие (Абдурасулов ДМ. и соавт., 1968; Зисман И.Ф. и соавт., 1978; Бохман ЯЗ. 1989). Установлено, что ионизирующие излучения обладают мощным беспороговым канцерогенным действием и могут способствовать развитию постлучевых злокачественных опухолей, вызывающих особый интерес (Александров С.Н., 1972; Москалев Ю.И. и соавт., 1983; Бардычев М.С. и соавт., 1985; Хансон К.П. и соавт., 1986; Иваницкая В.И. и соавт., 1988; Бехтерева С.А. и соавт., 1995). Существует мнение о том, что в возникновении множественных злокачественных новообразований, определенное значение имеют пол и возраст больных: первично-множественные опухоли чаще встречаются у женщин (Слинчак СМ., 1968; Гатауллин Н.Г. и соавт., 1974; Shinozaki N. 1983). Нельзя не упомянуть о «предрасположенности» к первично-множественным опухолям, под которой большинство авторов подразумевают генетический, гормональный и иммунный факторы (Важенин А.В., 2000). Разные авторы по-разному определяют превалирующее значение, какого либо из факторов: некоторые считают, что доминирующей является генетическая предрасположенность (Бонк Г.М. и соавт., 1976; Бехтерева Е.И. и соавт., 1982; Koopenfels R.V., 1973), другие на первый план ставят нарушения гормонального гомеостаза (Слинчак СМ., 1968; Мепуе РА., 1976; Lamers СВ., 1978; Weiss A.M. et al., 1980). Также обсуждается роль дисбаланса иммунной системы (Бехтерева Е.И. и соавт., 1982; Weiss AM. et al., 1980; Coscia G.C. et al., 1983).
Молочная железа является удобной биологической моделью для изучения опухолевого роста (Важенин А.В., 2000), поэтому исследование патологических изменений данного органа ведутся уже в течение многих лет.
Примечательным оказалось обнаружение множественных очагов рака молочной железы на начальных стадиях при детальном исследовании ткани молочной железы, удаленной как по поводу рака, так и в случае мастопатии. Описанные опухолевые образования развиваются путем пролиферации и малигнизации отдельных клеток. В работе А.И Смирнова-Замкова и соавт. (1940), было показано, что в различных участках ткани молочной железы человека при наличии рака, можно наблюдать целую гамму морфологических изменений, характеризующих разные этапы злокачественного превращения.
Другой авторский коллектив (Шабад Л.М. и соавт., 1950) выдвигает собственное представление о пролиферационном зачатке, документируя это экспериментально полученными мультицентрическими опухолями после воздействия канцерогенными веществами в любой, до того здоровой ткани животного. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что рак Педжета с узловым образованием в ткани молочной железы исследователи относят к истинному мультицентрическому раку молочной железы. Также интересным является-описанный в работе процесс слияния разных по морфологическому строению раковых опухолей. Авторы, убеждены, что не все опухолевые зачатки имеют в своей потенции перерождение в рак, это доказывается и развитием только лишь 2-3-х раковых узлов, в одной молочной железе. Общая- частота множественных зачатков опухолей вместе с доброкачественными образованиями составила.20%.
Концепция о возможности развития рака из множественных опухолевых зачатков явилась теоретическим обоснованием существования первично-множественных опухолей молочных желез (Зауташвили З.О., 1989).
В поддержку этой теории необходимо привести исследования Cheatle, Cutler (1931), а затем Foote и Stewart (1945). Авторы смоделировали протоковую систему молочных желез в графическом изображении, после изучения больших серийных срезов препаратов. Было отмечено, что злокачественная трансформация клеток эпителия чаще всего одновременно возникает в разных участках одного или нескольких протоков, не исключая конечные ветви. Авторы считают, что разная степень развития отдельных сегментов молочной железы и наличие недоразвитых элементов- могут вести, к мультицентрическому развитию опухолей.
Характеристика клинического материала
Клинический материал исследования основан на изучении медицинской документации 136 больных мультицентрическим раком молочной железы, получивших лечение на базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина и Челябинского областного онкологического диспансера за период с 1975 по 2003 годы.
На этапе клинико-инструментального обследования, проводился осмотр молочных желез, пальпация в положении» стоя и лежа, применялись методы ультрасонографии, маммографии.
Ультросонографическое исследование проводилось с помощью ультразвуковых аппаратов, работающих в реальном масштабе времени, фирмы «HITACHI enb 6500», «HP Image Pointix», «Aloka ssd-1700» линейным датчиком с частотой 5 мГц, с установкой датчика непосредственно на кожу молочной железы, покрытую соногелем.
Для рентгенологического исследования молочных желез использовалась рентгеновская маммографическая установка. Молочную железу располагали на кассете таким образом, чтобы на пленке в наибольшей степени отобразилось ретромаммарное пространство. Обследуемым женщинам проводилось стандартное исследование, включающее латеральные и краниокаудальные снимки. Краниокаудальная проекция ориентировалась медиально. При обнаружении образования в молочной железе, для получения более полного представления о его характере, выполнялся прицельный снимок с локальной компрессией или рентгенограммы с прямым увеличением.
С целью предоперационной верификации злокачественного новообразования применялась тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия.
Все больные получали комбинированное или комплексное лечение в зависимости; от стадии заболевания,, возрастав менструальной функции и индивидуальных особенностей первичной опухоли; Объем; и место хирургического этапа лечения рака молочной железы зависели от размерови локализации опухолей, размеров и формы молочной железы, желания пациентки сохранить или удалить молочную. л елезу.
В;зависимости от характера хирургического лечения, все больные; были разделены на две группы:
Г. Основная группа: больные, мультицентрическим раком молочной железы: T1.2N0-2M6,: которым было проведено органосохранное хирургическое лечение (п=61); 2. Контрольная группа: больные мультицентрическим раком молочной: железы T1.2N0-2M0, которым проводилась радикальная мастэктомия (п=75); Больные основной группы проходили лечение в отделении радиохирургии РОНЦ, им. Н:Н:Блохина с: 1975s по 2002 годы: На» этапе хирургического лечения, в рамках комбинированного и комплексного воздействия, пациенткам выполнялась радикальная-секторальная резекция в радиохирургическом варианте.
Средний возраст больных основной группы составил 48-;4±1Я лет, при этом максимальное количество; пациенток (23%) находилось в возрастной, группе 40-44 года (рис: 1).
Для клинического и инструментального исследования молочных желез больных основной группы использовались стандартные методики, описанные выше.
Всего у 6Г.. пациентки было выявлено 126 опухолевых узлов. Большинство больных имели мультицентрический рак молочной железы с присутствием 2-х опухолей (80%), реже наблюдалось множественное поражение одной молочной железы тремя новообразованиями (13%), у оставшихся больных (7%) наблюдалось сочетание опухолевого узла с фокусами рака in situ.
У 34 (56%) из 61 больных все опухолевые узлы располагались в пределах одного квадранта молочной железы, у 27 (44%) - в разных. Большинство опухолей у пациенток основной группы локализовалось в наружных квадрантах (60,3%). В врехне-наружном квадранте молочных желез выявлено 47,6% всех опухолей, при этом значительную долю занимает локализация опухолей в верхне-внутреннем квадранте (10,3%). В остальных участках молочной железы новообразования располагались достаточно редко.
Распространенность мультицентрического рака молочной железы
Выборка больных мультицентрическим раком молочной железы с органосохраняющим лечением (основная группа) производилась в РОНЦ им Н.Н. Блохина из 1520 пациенток с моно- и мультицентрическим раком молочной железы, которым было выполнено органосохраняющее лечение за период с 1975 по 2002 годы. Частота мультицентрического рака молочной железы составила 4%.
Из 61 пациентки основной группы в трех случаях наблюдалось двустороннее поражение молочных желез раком, мультицентрическии рост возникал с одной стороны, при этом у двух больных контралатеральные опухоли развивались синхронно, а в одном случае метахронно.
Необходимо отметить, что в двух наблюдениях был установлен метахронный вариант мультицентрического роста рака молочной железы: сначала выполнялась секторальная резекция по поводу солитарной опухоли, через некоторое время (6 и 13 лет) в другом квадранте ипсилатеральной молочной железы, на отдалении от послеоперационного рубца возникала вторая опухоль.
Отдельно была изучена частота мультицентрического рака молочной железы в Челябинской области. Расчет показателя производился по соотношению пациенток с мультицентрическим раком молочной железы к общему количеству больных раком молочной железы, обратившихся в Челябинский областной онкологический диспансер с 1993 по 1997 годы. Полученные данные представлены в таблице 4. Необходимо отметить, что из 76 отслеженных в ЧООД больных только 40 были включены в контрольную группу.
У трех пациенток выявлено двустороннее поражение молочных желез, причем у двух больных проявился синхронный вариант заболевания, у одной - метахронный. Одна пациентка с мультицентрическим раком молочной железы в последующем была госпитализирована с раком желудка.
Как видно из таблицы 4, процент выявления мультицентрического рака молочной железы по челябинской области не превышает 5,5%, а в среднем равен 3,7%.
Оценка состояния менструальной функции у больных раком молочной железы является неотъемлемой частью клинического обследования; в зависимости от функциональной активности яичников определяется тактика адъювантной гормонотерапии у больных с рецепторположительными опухолями.
Соотношение больных по состоянию менструальной функции у пациенток основной группы представлено в таблице 5. Как видно из таблицы, более чем в половине случаев (59%) менструальная функция была сохранена, 11,5% женщин находилось в состоянии менопаузы до 5 лет, а 29,5% - более 5 лет.
В контрольной группе количество менструирующих женщин составило 60%, женщин с менопаузой до 5 лет 6,7% и пациенток в состоянии менопаузы более 5 лет 33,3% (табл. 6).
На этапе клинико-инструментального обследования больных основной группы диагноз мультицентрического рака молочной железы был установлен только у 35 из 61 больных, что составляет 57%. В 4 (6,5%) случаях как клинически, так и рентгенологически не было выявлено второго опухолевого узла, однако на маммограммах в ткани молочной железы, помимо опухоли, были выявлены очаговые скопления микрокальцинатов. В остальных 22 случаях мультицентрический характер поражения молочной железы был установлен интраоперационно, с последующим гистологическим подтверждением.
В исследуемой группе большинство больных имели 2 или 3 опухоли в одной молочной железе. В 4 случаях на отдалении от основного опухолевого узла присутствовали множественные микроскопические фокусы рака in situ (табл. 7). В нашем исследовании больных с 4 и более опухолями не было, согласно литературным данным такие варианты течения заболевания встречаются крайне редко (Зауташвили З.О., 1989).
Похожие диссертации на Оптимизация лечения больных мультицентрическим раком молочной железы
