Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные новообразования (ЗН) в настоящее время являются острейшей медико-социальной проблемой. В России контингент больных со злокачественными новообразованиями составляет более 2 млн. человек, т.е. 1,5% населения страны. Значительная часть больных злокачественными новообразованиями поступает в специализированные лечебные учреждения при распространенных формах заболевания (III-IV ст.). При раке лёгкого (РЛ) их доля достигает 75% [Аксель ЕМ, 2003; Барчук А.С., 2003; Давыдов М.И., 2003; Мерабишвилли В.М, 2008]. Отдельным направлением в онкологии является борьба с осложнениями опухолевого процесса, одним из которых, является синдром обструкции центральных дыхательных путей (central airway obstruction). Основным ЗН, приводящим к обструкции дыхательных путей является РЛ, реже это осложнение обусловлено раком пищевода, трахеи, щитовидной железы, почки, молочной железы, карциноидами бронхов. Более 40% больных РЛ умирают от осложнений местного характера [Noppen М., 1997; Поддубный Б.К. 2003; Трахтенберг А.Х. 2003; Cosano Р.А. 2005]. У 20-30% больных РЛ развиваются состояния, ассоциируемые с нарушением проходимости центральных дыхательных путей [Ginsberg R.J., 1997; Fimicane В.Т., 2003; Ernst А., 2005,2008; Theodore P.R., 2009; Frvchle rO., 2010; Williamson J.P., 2010]. В этих случаях становится актуальной проблема восстажнления и поддержания просвета воздухоносных путей для увеличения дыхательной поверхности, ликвидации интоксикации, явлений обтурационной пневмонии, дыхательной недостаточности. Реализация этой задачи достигается воздействием физических и химических агентов на опухолевые массы, механическим их удалением и бужированием области злокачественного стеноза во вреіля проведения эндотрахеобронхиальных операций (ЭТБО). В последующем пациентам проводится комбинированное и комплексное лечение (различные варианты совместного использования химиотерапии, дистанционной, инутрипросветной и сочетанной лучевой терапии, фотодинамической терапии и т.п.), что позволяет существенно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни [Colt H.J., 1991; Канаев СВ., 1996; Барчук А.С., 2003, Hansen КН., 2005, Гельфонд М.Л., 2006; Арсеньев А.И., 2010].
Анестезиологическое обеспечение ЭТБО представляет собой один из наиболее сложных этапов лечения больных со стенозом центральных дыхательных путей и сопряжено с высоким риском возникновения осложнений. В целом, проблема имеет три основных составных части: 1) трудный дыхательный путь (difficult airway); 2) необходимость оптимизации искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ); 3) необходимость тщательного контроля интраоперационной кровопотери. Если многие исследователи склоняются в пользу применения для индукции в наркоз ингаляционной анестезии, то не менее значительная часть специалистов настаивает на большей эффективности и безопасности проведения внутривенного наркоза [Fimicane В.Т., 2003; Batra Y.K., 2004; Liao R., 2010; Zhang J., 2010; Fidkowski С. W.,
2010]. Литературные данные в отношении использования различных вариантов ИВЛ (объёмной, инжекционной и сочетанной высокочастотной) не всегда однозначны [Aloy А., 1995; Schragl Е., 1995; Ihra G.. 2000; Rezaie-Majd А., 2006]. Продолжает активно обсуждаться целесообразность проведения управляемой гипотонии при ЭТБО, позволяющей снизить интенсивность интраооперационного кровотечения и уменьшить риск развития гипоксии за счёт контаминации кровью дыхательных путей. Предполагается [Kadatn P.P., 1993; Choi S.H., 2008; Jiao H.N., 2009; YoshikawaF., 2009].
Таким образом, многие аспекты рационального выбора различных вариантов анестезиологического обеспечения ЭТБО по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и трахеи, а именно реализация вводного наркоза, поддерживающей анестезии, искусственной вентиляции легких остаются нерешёнными и требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: оптимизация анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и трахеи.
Задачи исследования:
-
Оценить целесообразность и эффективность проведения эндотрахеобронхиальных хирургических вмешательств при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, разработать покгаания и противопоказания к ним, изучить непосредственные их результаты, в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности.
-
Провести сравнительный анализ эффективности ингаляционного и внутривенного вводного наркоза при эндотрахеобронхиальных операциях, их влияние на состояние газообмена и условия дли интубации трахеи у больных с компенсированной и декомпенсированной дыхательной недостаточностью.
-
Оценить эффективность объемной, инжекционной высокочастотной и сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции легких на основном этапе эндотрахеобронхиальных операций, в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности.
-
Разработать способ сочетанной высоко частотной искусственной вентиляции легких и оценить его эффективность с точки зрения улучшения элиминации углекислого газа, уменьшения технических проблем, связанных с интенсивностью аргоноплазменной дуги для предотвращения термического повреждения легких при проведении эндотрахеобронхиальных операций.
-
Исследовать воздействие управляемой гипотонии на состояние газообмена, объём интраоперационной кровопотери и контаминацию кровью воздухоносных путей.
-
Изучить влияние методики анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи на частоту и характер интраоперационных осложнений.
Научная воввзна. Выполненная работа явилась комплексным многоплановым и многофакторным исследованием, раскрывшим на основе использования накопленного в клинике опыта, научно обоснованные пути решения актуальной проблемы современной анестезиологии - оптимизации анестезиологического обеспечения эндотрахеобронхиальных операций по поводу опухолевого поражения трахеи и/или центральных бронхов. Впервые на большом клиническом материале (110 больных) разработаны новые методики проведения индукционного наркоза, поддерживающей анестезии и искусственной вентиляции легких; обоснована целесообразность использования управляемой гипотонии при выполнении эндоскопических хирургических вмешательств на дыхательных путях; создан рациональный алгоритм их применения в зависимости от исходной степени выраженности дыхательной недостаточности. Было доказано, что эффективность предложенных методик существенно превосходит существующие традиционные способы анестезиологического обеспечения ЭТБО. Научный приоритет разработок подтвержден двумя патентами на изобретение РФ № 2372119 от 10.11.2009 г. и № 2379021 от 20.01.2010 г. Создана и внедрена в практику новая медицинская технология (регистрационное удостоверение № ФС 2007/001).
Практическая значимость. Проведённое исследование позволило научно обосновать необходимость, возможность и эффективность выполнения ЭТБО по поводу опухолевого поражения трахеи и/или центральных бронхов, с учётом характера и степени распространения опухолевого процесса, общесоматического и функционального статуса пациентов. Полученные на основе клинической апробации и внедрения новых методов анестезиологического обеспечения эндоскопических операций на дыхательных путях результаты позволяют значительно расширить диапазон оказания специальной паллиативной помощи неоперабельным больным, создать условия для проведения комбинированного химиолучевого лечения, а в ряде случаев перевести опухолевый процесс в операбельную форму. Использованные методики обеспечили проведение эффективного специального лечения больных, ранее считавшихся инкурабельными. Разработан рациональный алгоритм индукционного наркоза, поддерживающей анестезии, различных вариантов искусственной вентиляции легких, использования управляемой гипотонии при выполнении эндотрахеобронхиальных операций, в зависимости от степени выраженности исходной дыхательной недостаточности. Внедрена методика и создано устройство для сочетанной искусственной вентиляции легких, позволяющие обеспечить адекватную ИВЛ, предотвратить избыточную интенсивность аргоноплазмештой дуги, снизить опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшить продолжительность эндоскопического вмешательства.
Положения, выносимые на зашиту: 1. Выполнение эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении центральных бронхов и трахеи, в том числе у больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического
вмешательства позволяет, в большинстве случаев, добиться полного, либо частичного восстановления просвета дыхательных путей с ликвидацией или уменьшением дыхательной недостаточности.
-
У больных с декомпенсированной дыхательной недостаточностью проведение внутривенного индукционного наркоза имеет существенные преимущества перед ингаляционной анестезией, в то время, как у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью, внутривенная и ингаляционная методики вводного наркоза одинаково эффективны.
-
При выполнении эндотрахеобронхиальных операций использование инжекционной и сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких целесообразно только у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью, в то время, как у пациентов с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, адекватный газообмен обеспечивает только проведение объемной ИВЛ.
-
Разработанный способ сочетанной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких, по сравнению с инжекционной у больных с компенсированной дыхательной недостаточностью характеризуется более высокой эффективностью, обеспечивая адекватную оксигенацию, позволяя улучшить злиминацию углекислого газа, предотвращая избыточную интенсивность аргоногшазменнои дуги, снижая опасность термического повреждения дыхательных путей и уменьшая продолжительность вмешательства.
-
Использование методики управляемой гипотонии путём непрерывной инфузии пропофола и изокета в сочетании с фентанилом, по сравнению с обычным традиционным режимом, без использования изокета при эндотрахеобронхиальных операциях у пациентов с компенсированной дыхательной недостаточностью позволяет значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и предотвратить развитие гипоксемии, обусловленной контаминацией кровью дыхательных путей без отрицательного влияния на гемодинамику.
6. Использование оптимизированных методик анестезиологического
обеспечения эндотрахеобронхиальных операций при опухолевом поражении
центральных бронхов и трахеи, особенно у больных с декомпенсированной
дыхательной недостаточностью и высоким риском эндоскопического
вмешательства, позволяет добиться оптимальных непосредственных результатов
при минимальном количестве осложнений и значительном улучшении качества
жизни.
Апробация диссертации. Основные итоги работы обсуждались на научной конференции отделений торакальной онкологии, эндоскопии, радиационной онкологии и ядерной медицины, биотерапии и трансплантации костного мозга, опухолей молочной железы и общей онкологии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития», кафедр онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования. По результатам исследования было сделано в общей сложности 10 докладов: на 8 и 9 съездах Российского общества эндоскопической хирургии (г. Москва, 2005, 2006гг.); 9 и 10 Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (2005, 2006гг.); научно-практической конференции с международным участием «Оптимизация лечебно-диагностической тактики при онкологических заболеваниях» (Архангельск, 2006г.); Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (Москва, 2006);Х Российском онкологическом конгрессе (2006г.); 2-й Всероссийской Беломорской конференции с международным участием «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Архангельск, 2007г.); III международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 2008г.); Всероссийской научло-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей грудной полости» (Санкт-Петербург, 2008г.).
Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации получено 2 патента Российской Федерации на изобретения и опубликовано 18 научных работ, в том числе 7 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК, для опубликования материалов кандидатских диссертаций.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГУ "НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Миыздравсоцразвития России", Городском онкологическом клиническом диспансере г. Санкт-Петербурга, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкология с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.
Структура н объём диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах текста, содержит 35 таблиц и 62 рисунка, облегчающих сравнение и дающих наглядное представление о взаимоотношениях анализируемых групп. Список литературы включает 275 источников, в том числе 88 отечественных и 187 зарубежных авторов.
