Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология рака кардиоэзофагеальной области 12
1.2. Эффективность хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области 14
1.3. Подготовка больных раком кардиоэзофагеальной зоны к хирургическим вмешательствам 19
1.4. Анестезиологическое обеспечение при операциях по поводу рака кардиоэзофагеальной области 20
1.5. Продленная эпидуралъная блокада в хирургии 1.6. Рациональное послеоперационное обезболивание больных раком кардиоэзофагеальной области 37
1.7. Интраоперационные методы повышения радикальности хирургического вмешательства 43
Глава II. Материал и методы исследования 57
Глава III. Результаты собственных исследований 66
3.1. Предоперационная медикаментозная подготовка больных кардиоэзофагеалънъш раком 66
3.2. Мультимодалъное анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны 70
3.3. Методика комплексного лечения больных раком кардио эзофагеальной зоны в раннем послеоперационном периоде. 80
3.4. Интраоперационная ФДТ при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны желудка 90
Глава IV. Заключение 94
Выводы 113
Список литературы 1
- Эффективность хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области
- Анестезиологическое обеспечение при операциях по поводу рака кардиоэзофагеальной области
- Мультимодалъное анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны
- Интраоперационная ФДТ при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны желудка
Введение к работе
Актуальность темы диссертации
Вот уже многие годы одно из первых мест в заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований занимает рак желудка (В.М.Мерабишвили,2004).
Методом выбора при лечении рака этой локализации является хирургическое вмешательство (Давыдов М. И,1993; Мустафин Д. Г.и др.1995; Fumagalli U.,1996;. Skinner D.B., et al.,1998). Вместе с тем, оперативные вмешательства по поводу рака проксимального отдела желудка являются одним из самых сложных разделов абдоминальной хирургии. Прежде всего, это обусловлено обширной зоной пораження (одного или нескольких органов), изменением анатомии данной области, значительной кровопотерей в процессе хирургического вмешательства, исходным ослабленным состоянием больных.
Несмотря на эффективность хирургического метода лечения, сохраняется высокий риск послеоперационных осложнений и летальности, которая по литературным данным достигает 30% (Зубарев П.Н.,1998; Skoropad, 20003). Предстоящее оперативное пособие, особенно на органах грудной и брюшной полости - тяжелейшая травма с возможным нарушением функции жизненно важных органов и систем. Злокачественные новообразования и сопутствующие хронические заболевания значительно снижают адаптивные и функциональные возможности организма к хирургической травме. Поэтому, іребуетея тщательная предоперационная подготовка, направленная на устранение выявленных расстройств.
Практически у всех онкологических больных имеются нарушения системы гомеостаза: белкового, углеводног.о, энергетического, витаминного, водно-электролитного обмена. Для них характерны гипопротеинемии различной степени, как на фоне гиповолемии, так и без нее, истощение, кахексия. Эти изменения усугубляются операционной травмой, влиянием анестезии, гипоксии, послеоперационного болевого синдрома.
Инфицирование и распад опухоли приводят к бурному росту условно патогенной и патогенной флоры, что является причиной грозных гнойно-септических осложнений.
Большинство оперируемых больных (60-80%) имеют выраженную сопутствующую патологию, в частности, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной
систем (ИБС, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, патология почек).
Немаловажным фактом является и то, что в общей группе больных 30-40% составляют пациенты пожилого возраста, а из них около 10% «перешагнули» 70-летний рубеж.
В настоящее время значительно сузился диапазон противопоказаний к операциям, как по распространенности, так и по функциональным показателям. Поэтому предоперационная интенсивная терапия приобрела важнейшую роль в исходе различных хирургических вмешательств.
Высокая смертность в послеоперационном периоде, которая по разным данным достигает 30%, обусловлена не только сложностью хирургической операции, наличием тяжелой сопутствующей патологии, но и, подчас, неадекватным анестезиологическим пособием. Продолжительная боль снижает физическую активность, приводит к венозному застою, повышает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Боль оказывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевого тракта, что ведет к послеоперационному парезу кишечника, тошноте, рвоте и задержке мочи.
Вместе с тем, большинство работ (Овечкин A.M., 2006, Ситник А.Г., 2006) посвящено разработке того или иного, узко направленного метода ведения пациента, не уделяя должного внимания комплексному подходу к лечению больных. Применение устаревших, рутинных видов анестезии, ограниченность в использовании всего арсенала современных методов и средств анестезиологического обеспечения, большое число тяжелых, подчас, фатальных осложнений в послеоперационном периоде, позволили усомниться в достаточности и адекватности используемых методик при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофаге-альной зоны.
Традиционная тактика назначения опиоидньгх аналгетиков оперированному пациенту, по мере выхода его из наркоза и появления болевых ощущений, себя не оправдала, так как она нередко связана с опасными осложнениями опиатной моно-аналгезии.
Эффективное устранение болевого синдрома может быть достигнуто многоуровневым, многокомпонентным обезболиванием с дифференцированным исполь-
зованием медикаментозных средств, в зависимости от патогенеза болевого синдрома, состояния больного, объема и травматичное оперативного вмешательства, содержания анестезиологической защиты и проводимой интенсивной терапии до и во время операции.
Немаловажную роль в улучшении непосредственных и отдаленных результатов лечения больных раком проксимального отдела желудка призваны сыграть новые медицинские технологии, такие, как интраоперационная фото дин амическая терапия (ФДТ). В онкологической клинике остро назрела необходимость оценки терапевтической активности ФДТ и новых алгоритмов лечения не только при ранних формах злокачественных новообразований, но и изучения ее места и роли в качестве компонента комбинированной терапии при месшо-распространеиных злокачественных новообразованиях.
Только комплексный подход к решению данной проблемы позволит существенно уменьшить число тяжелых послеоперационных осложнений, снизить летальность, сократить длительность пребывания пациента в стационаре, особенно в отделении реанимации и интенсивной терапии и, тем самым, сократить экономические затраты лечебного учреждения.
Цель исследования.
Цель исследования
Цель работы — улучшение результатов лечения рака проксимального отдела желудка путем оптимизации методов комплексной предоперационной подготовки, эффективного многокомпонентного анестезиологического пособия и послеоперационной реабилитации больных.
Задачи исследования
і. Оценка предоперационного статуса и характера нарушений различных видов обмена у пациентов раком проксимального отдела желудка.
2. Создание и оценка оптимального алгоритма комплексной предоперационной коррекции физиологических нарушений у больных раком проксимального отдела желудка.
-
Оценка адекватности и эффективности используемых методик анестезиологического пособия (нейролептоаналгезия, спинальпая и комбинированная спино-эпидуральная анестезия) для профилактики интраоперационных осложнений.
-
Оценка адекватности и эффективности используемых методик анестезиологического пособия (нейролептоаналгезия, спинальная и комбинированная спино-эпидуральная анестезия) для профилактики послеоперационных осложнений.
-
Оценка эффективности продленной перидуралыюй анестезии в послеоперационном периоде у больных раком проксимального отдела желудка.
-
Оценка роли спинальной анестезии в снижении потребности в наркотических анальгетиках в раннем послеоперационном периоде.
-
Изучение эффективности интраоперационной фотодинамической терапии в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком проксимального отдела желудка.
Научная новизна
-
Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к предоперационной подготовке и анестезиологическому пособию с использованием комбинированных методов ноцицептивной защиты, оптимизирован алгоритм послеоперационного ведения больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам по поводу рака проксимального отдела желудка.
-
В комплексной подготовке больных раком проксимального отдела желудка в качестве ее компонента реализована сформировавшаяся на протяжении последнего десятилетия концепция предупреждающей анальгезии.
-
Установлено, что мультимодальная анестезия позволяет преодолеть недостатки спинальной и эпидуральной анестезии и сочетать их преимущества -глубокую сенсомоторную блокаду с широким сегментарным распределением, реализуя афферентную и эфферентную преганглионарную симпатическую блокаду, препятствуя гиперактивации гипофиз-адреналовой системы и развитию, связанных с ней, интра- и послеоперационных осложнений.
-
Установлено, что при обширных хирургических вмешательствах методика продленной спино-эпидуральной анестезии является тем "золотым стандартом", который в полной мере обеспечивает наиболее адекватное обезболивание. Появляется возможность пролонгированного дозированного введения
препаратов и достижение длительной эпидуралыюй блокады в послеоперационном периоде. Кроме того, при этом виде анестезии происходит более быстрый выход из наркоза и восстановление адаптивных механизмов организма.
5. Впервые в клинической практике при лечении рака проксимального отдела желудка использован метод интраоперационной фотодинамической терапии с отечественным фотосенсибилизатором Фотодитазин. Его применение в качестве мер антибластики сопровождаюсь нормализацией функции поджелудочной железы. Это позволило значительно раньше прекратить терапию дорогостоящими антиферментными препаратами (сандостатин, контрикал), что не могло не сказаться на стоимости пребывания больных в отделении реанимации. Послеоперационный период протекал гладко во всех случаях, и больные через 14 дней в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.
Практическая значимость
- Впервые разработан алгоритм:
комплексной подготовки больных к хирургическому вмешательству по поводу рака проксимального отдела желудка;
анестезиологического пособия с использованием методики комбинированной спино-эпидуральной анестезии (СКСЭА) и продленной метрономной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.
- Использование комплексной предоперационной подготовки и спино-
эпидуральной анестезии позволило добиться значительного сокращения числа ин-
тра- и послеоперационных осложнений, сведя их в последние годы к нулю.
- Интраоперационная фотодинамическая терапия позволила не только сократить
число послеоперационных осложнений, но и более чем вдвое снизить стоимость
лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Положения, выносимые на защиту: 1. Использование у 154 больных раком проксимального отдела желудка спи-
нальной (СА) и комбинированной спино-эпидуральной анестезии (СКСЭА) после
оптимизированной предоперационной подготовки позволило снизить число ингра-
и послеоперационных гемодинамических и сердечно-сосудистых нарушений по сравнению с больными контрольной группы, оперированными в условиях нейро-лептаналгезии, с 35% до 0% (р<0,01).
-
Время выхода из наркоза после операции по поводу кардиоэзофагеального рака уменьшилось с 2,4час.+0,4 в контрольной группе до 1,5час. + 0,3 в группе больных, получавших продленную эпидуральную анестезию; а время до экстуба-ции трахеи сократилось с 4,2час.± 0,4 до 2,5час.+0, ] соответственно.
-
Пролонгированное введение наропина в иеридуральный катетер увеличило время до первого требования наркотического анальгетика с 2,1час.±0,8 до 6,9час.±0,5, сократив общее количество вводимых наркотиков с 16,2мг±3.3 до 7,1мг±0,4, то есть, в два раза. Треть больных, оперированных в условиях сшгааль-ной анестезии, не требовала введения наркотических анальгетиков в первые сутки после операции.
-
Интраоперационная фотодинамическая терапия с препаратом фотодитазин препятствовала повышению у больных раком кардиоэзофагеальной области уровня амилазы крови, сократив суммарную дозу вводимых антиферментных препаратов с 4мг±1,8 в контрольной группе до 0,9мг±1.5 в группе пациентов, подвергнутых ФДТ, и вдвое снизила длительность пребывания этих больных на отделении реанимации и интенсивной терапии.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, а также используются в учебном процессе кафедры онкологии СПб Медицинской Академии последипломного образования.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместных заседаниях отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения колопроктологии НИИ онкологии, кафедры онкологии СПб МАПО, на конференции с междунрод-ным участием, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Москва, 1995г.), на 1-м съезде онкологов стран СНГ (Москва, 1996), на международной конференции по биофотонике (Нижний Новгород, 2007г.), на международной конференции «Новые противоопухолевые препараты» (Москва, 2008г.) На Всероссийской школе онкологов (Санкт-Петербург, 2009г.)
По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественной печати.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 138 стр. машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 37 отечественных и 177 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 12 рисунками и 5 фотографиями. Материалы и методы В настоящем проспективном исследовании проанализированы данные о 307 пациентах, страдавших раком проксимального отдела желудка, которым было проведено радикальное хирургическое и комбинированное лечение за период с 2000 по 2006 г.г. в отделении обшей онкологии ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий.
Эффективность хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области
Оперативные вмешательства являются методом выбора в лечении больных раком кардии [8, 9, 23, 95, 183]. Несмотря на эффективность хирургического метода лечения, сохраняется высокий риск послеоперационных осложнений и летальности, которая, по литературным данным, достигает 30% [8, 9, 23, 35, 65, 95,130, 183].
Во многом неудовлетворительные результаты лечения, высокая интра- и послеоперационная летальность были обусловлены развивающимся операционным шоком и пневмотораксом [12, 20, 22, 130], травматичностью одноэтапных операций [72]).
Для большинства больных, страдающих раком кардиоэзофагеальной зоны, характерно значительное нарушение питания [3, 7, 39, 60, 61, 75]. По данным Гришманова В.Ю.. Лебединского К.М. уровень белка плазмы ниже 70 г/л имелся у 32% оперированных больных [8]. Истощение приводит, в частности, к развитию бронхо-легочных осложнений и несостоятельности эзофаго-гастроанастомозов (ЭГА) [20, 22, 23, 35,]. При этом, однако, нет единства в вопросе о том, какую именно величину дефицита массы тела следует считать предельно допустимой по соображениям операционного риска. Одномоментные операции на кардиоэзофагеальной зоне оправданно считаются весьма травматичными [22, 23, 35, 65, 130, 50, 95].
Риск радикальных внутригрудных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной зоны сравнивается с риском выполнения пневмонэктомии, операций по пово 15 ду рака кардии, различных паллиативных вмешательств. Причем, наиболее травматичны именно радикальные операции при кардиоэзофагеальном раке [11, 27].
Как указывает Лебединский К.М. [18], понятие риска неразрывно связано с частотой, спектром и патогенезом интра- и послеоперационных осложнений, в том числе, являющихся непосредственными причинами гибели больных.
В монографии проф. Б.В.Петровского [31] приведена классификация осложнений после одноэтапных операций на пищеводе и кардии. В ней выделялись ранние осложнения, развивающиеся в течение первых трех суток послеоперационного периода, к которым автор относил шок, отек легких, ателектаз, пневмоторакс, острую сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность и тромбоэмболию легочной артерии. Несостоятельность анастомоза, пневмония и плеврит классифицируются как поздние осложнения.
К интраоперационным осложнениям относят раннее послеоперационное кровотечение, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи и бронхов, гнойно-септические процессы [21, 22, 23, 16, 36, 42, 52, 155, 167].
По данным многих авторов острая сердечно-сосудистая недостаточность характеризуется как ведущая причина смерти [2, 3, 6, 11 ,12 ,22 ,155 ]. Из факторов, способствующих развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности, прежде всего выделяют нарушения функций симпато-адреналовой системы [1, 18, 53] и электролитного баланса [1, 18, 199]. По-прежнему высокой остается частота развития несостоятельности эзофагогастроанастомоза.
Внедрение эндотрахеального наркоза и ИВЛ повлияло на улучшение результатов одно- и многоэтапных операций, которые стали вполне сопоставимым 184]. Среди причин послеоперационной летальности на первое место вышла несостоятельность внутригрудных анастомозов [5,8,10,20,23,36,66,96,107,152,154]. Чаще всего причинами неудачного исхода операций по восстановлению целостности верхнего отдела желудочно-кишечного тракта являются несостоятельность швов анастомоза и некроз стенки перемещенного желудка или кишки [8,96,184].
Наряду с чисто хирургическим решением проблемы повышения надежности анастомозов [5, 8, 10, 20, 22,23, 36, 74, 96, 159, 169], большое внимание уделяется в настоящее время внедрению современных средств парентерального питания, кардинально решающих проблему энергетического и пластического метаболизма у больных [7, 8].
На риск операции существенное влияние оказывает стадия опухолевого процесса, возраст, наличие сопутствующей патологии, проведение специального лечения (предоперационная лучевая терапия) [11,12,16,18,22,36,61,62,63,76,119,155].
Возраст пациента является одним из важнейших факторов риска развития интра- и послеоперационных осложнений [2, 3, 5, 6, 11, 12, 21, 22, 36, 39, 42, 55, 67, 68, 74, 96, 101, 119, 167, 213]. Снижение у пожилых людей скорости репаративных процессов, ухудшение работоспособности сердца, неполноценностью периферического кровотока и транскапиллярного обмена и т.д. приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений [2, 3, 5, 6, 11, 12, 21, 22, 36, 39, 42, 55, 67, 68].
Анестезиологическое обеспечение при операциях по поводу рака кардиоэзофагеальной области
У 94,7% больных анализируемых групп наиболее частыми клиническими симптомами при раке кардиоэзофагеальной зоны были боли за грудиной и в эпигастральной области.
Вторым по частоте симптомом явилась дисфагия, различной степени выраженности, которая наблюдалась у 47,8%. больных. Существенно важным явилось преобладание тяжелых форм дисфагии, приводящих к значительной потере массы тела пациента. Так, при кардиоэзофагеальной карциноме - в 36,0%.
Потеря веса зафиксирована у 41,6% больных; при этом утрата более 10% изначальной массы тела выявлена у трети (32.5%) больных.
Почти половина пациентов страдала серьезной сопутствующей патологией, причем, более двух заболеваний выявлено у 14,3% больных. Преобладающей патологией были заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы. Сердечно 59 сосудистые заболевания в виде гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных и мозговых артерий отмечена при кардиоэзо-фагеальной карциноме в 33,7%; патология со стороны дыхательной системы (обструктивний бронхит, эмфизема легких) отмечена в 10,1 %.
Кроме заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наблюдались болезни почек (6,7 %), печени и желчевыводящих путей (10,1 %), сахарный диабет (6,7 %).
Всем больным до операции выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией и последующим гистологическим (при необходимости — иммуногистохимическом) изучением патологически измененных участков слизистой оболочки. В 100% наблюдений получена морфологическая верификация злокачественной опухоли.
В комплекс пооперационных диагностических мероприятий также входили: электрокардиография, рентгеновское исследование и компьютерная томография органов грудной клетки и желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, осмотр терапевта и анестезиолога.
Перед операцией производились развернутый клинический анализ крови, контроль биохимических показателей, водно-электролитного баланса, коагуло-грамма. Учитывая серьезные нарушения белкового, углеводного и водно-электролитного обмена, выявленные в ходе клинико-лабораторных исследований, большинство больных нуждалось в корригирующей терапии. Предоперационная подготовка проводилась по разработанной нами оригинальной схеме, которая включала: инфузионную терапию кристаллоидами в объеме 1,0+ 0,5л, прием пре 60 паратов, улучшающих микроциркуляцию (солкосерил, актовегин), назначение за 2 4 дня до операции ингибиторов протеаз, соматотропного гормона в стандартных дозировках (сандостатин, октреотид), антиоксидантов per os, препаратов типа "Нутрифлекс". Непосредственно перед операцией проводилось повторное лабораторное обследование.
Гистологическое исследование выполнялось в лаборатории патоморфологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. Морфологическая оценка биопсийного и операционного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей ("Международная классификация онкологических болезней", 1995). Стадирование заболеваний по нозологическим формам проводилось согласно 6-му изданию Международной классификации злокачественных опухолей TNM (Международный противораковый союз, 2003 г.). Основой для формулировки патоморфологического диагноза и распределения больных по гистологической структуре опухоли послужила Международная гистологическая классификация опухолей (ВОЗ, 1999 г., третий пересмотр).
Кардиоэзофагеальный рак у 124 больных (80,9%) был представлен аденокар-циномой различной степени дифференцировки, у 14 пациентов (9,0%) - перстене-видно-клеточным раком, и в 16 случаев (1,5%) установлен коллоидный рак. Все больные в ходе выполнения работы были условно разделены на 4 группы.
Первая группа - контрольная. Она включала 154 пациента, которым проводилось стандартное обезболивание опиоидами с введением ингибиторов протеаз и соматотропного гормона.
Мультимодалъное анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны
Рак кардиоэзофагеальной области желудка, характеризуется серьезным нарушением всех видов обмена, снижением репаративных процессов, угнетением иммунологических реакций. Все это в сочетании с имеющейся серьезной сопутствующей патологией требует многокомпонентной медикаментозной подготовки к хирургическому вмешательству. Учитывая, как правило, плановый, характер хирургических вмешательств в онкологической клинике, время и возможности для этого есть.
Задачами исследования явилась оптимизация предоперационной подготовки больных кардиоэзофагеальным раком желудка, методов анестезии и послеоперационного лечения, проведение интраоперационной фотодинамической терапии с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.
Подготовка к операции должна начинаться со дня поступления больного в стационар, одновременно с диагностическими процедурами. Так, перед операцией больным, включенным в исследование, проводилась рациональная терапия, направленная на коррекцию: водно-электролитного дисбаланса, гипо- и диспротеинемии, реологических свойств крови, энергетического обеспечения жизненно важных функций тканей, органов и всего организма в целом.
Серьезное внимание уделялось снижению психоэмоционального напряжения, что достигалось путем строгого соблюдения правил деонтологии и применением целенаправленных психотерапевтических и психофармакологических воздействий. Использовались препараты валерианы, снотворные, транквилизаторы.
Инфузионная терапия проводилась с учетом имеющихся нарушений у каждого конкретного больного, что определяло ее объем и качественный состав. Гемо 95 трансфузия осуществлялась лишь по абсолютным показаниям, а переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, плазма) проводилось при снижешш гемоглобина ниже 70-75 г/л и количества эритроцитов ниже 2 10 /л. Таким образом, ряд простых, но эффективных лечебных мероприятий в предоперационном периоде, позволил существенно улучшить состояние больных и,в определенной степени, компенсировать имеющиеся обменные нарушения.
Выбор оптимальных средств и методов ноцицептивной защиты пациента в хирургии часто представляет нелегкую задачу, особенно в онкологической клинике. Традиционная общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не препятствует формированию индуцированной хирургическим вмешательством гипервозбудимости ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и, с этих позиций, не может считаться адекватной.
Однако, наиболее важной задачей стал выбор не только современного, но и наиболее эффективного способа анестезиологического пособия, способного минимизировать неблагоприятные воздействия на больных кардиоэзофагеальным раком обширных и травматичных хирургических вмешательств. При этом мы исходили из положения, что при операциях, осуществляемых в условиях неадекватной анестезии, наступает гиперактивация гипофиз-адреналовой системы, которая при абдоминальных операциях способствует развитию интра- и послеоперационных осложнений, в частности сердечно-сосудистых, легочных, тромбоэмболических, гнойно-инфекционных и других. Кроме того, необходимо исключить возможность развития нейродистрофического компонента в этих осложнениях, особенно со стороны поджелудочной железы. Частота таких реакций со стороны поджелудоч 96 ной железы вплоть до некротического панкреатита, по ряду источников достигает 85% (Г.И. Гафтон 2003).
Исходя из этого, в качестве анестезиологического пособия нами избрана и внедрена в клиническую практику мультимодальная анестезия, сочетающая хорошо известные методы спинальной и эпидуральной анестезии. Каждая по отдельности, как спинальная (СА), так и эпидуральная анестезия, осуществляющие афферентную и эфферентную преганглионарную симпатическую блокаду, препятствуют гиперактивации гипофиз-адреналовой системы и связанных с ней интра- и послеоперационных осложнений. Очевидно, ограниченная сенсорная блокада не обеспечивает полной блокады повреждающих импульсов всех модальностей. В частности, степень симпатического блока, достигаемая при помощи эпидуральной анестезии, до сих пор является предметом дискуссий. При этом известно, например, что симпатические преганглионарные волокна от сосудов нижних конечностей распространяются в краниальном направлении до уровня Т6-9, где соединяются с волокнами нисходящими от Т2-5, иннервирующими верхние конечности [14].
По нашим данным использование мультимодальной сбалансированной анестезии во время хирургического вмешательства позволяет снизить общую дозировку наркотиков и релаксантов без ухудшения качества анестезии, что вполне согласуется с данными литературы (24,25)
Интраоперационная ФДТ при хирургических вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной зоны желудка
Сложность современных представлений о причинах развития и патогенетических механизмах острого панкреатита подчеркивает факт существования более чем 140 причин развития острого деструктивного панкреатита. Вместе с тем у 20,3% больных не удается выявить этиологические факторы, приведшие к развитию этого заболевания.
В основе любого острого панкреатита, независимо от преобладающей проте-азной или липазной аутоагрессии, определяющей геморрагический или жировой характер поражения поджелудочной железы, лежит ферментный некроз ацинарной паренхимы (фокальный внутриклеточный, ацинарный, лобарный или крупномасштабный) со вторичными локальными сосудистыми, интерстициальными местными и системными изменениями, определяющими функциональную недостаточность внутренних органов и многообразие клинических проявлений заболевания. Важнейшим признается тезис о том, что развившийся воспалительный процесс в поджелудочной железе первично асептичен [23].
В результате лимфоперетока (по Б.Огневу) происходит переход микробов, их токсинов, ферментов и элементов желчи в паренхиму поджелудочной железы, что вызывает там нарушения микрогемолимфоциркуляции, интерстициальный отек и некроз панкреатоцитов. Об этом также свидетельствовали значительные повышения активности липазы, амилазы и трипсина в крови больных.
Любая травма поджелудочной железы, в частности, во время хирургического вмешательства, приводит к развитию острого панкреатита различной степени выраженности. При ограниченной травме поджелудочной железы возникает мелкоочаговый панкреонекроз, при распространенной - крупноочаговый и гнойно-некротический.
Послеоперационный панкреатит выявляется у больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, полости малого таза, грудной клетке и т.д., которые анатомически не соприкасались с поджелудочной железой. Причинами развития такого панкреатита могут быть нейрогумораль-ные механизмы, операционная травма, медиаторы повреждения тканей, микроцир-куляторные нарушения, наркоз и т.д.
При проведении фотодинамической терапии, по нашему мнению, не только улучшается микроциркуляция в ткани поджелудочной железы. Возможным объяснением отсутствия воспалительных изменений со стороны поджелудочной железы может стать известный и наблюдаемый при фотодинамической терапии выброс нейтрофильных лейкоцитов из костного мозга и их миграция из крови в область хирургического повреждения тканей, что, по-видимому, и предотвращает развитие воспалительных процессов в области анастомозов и головки поджелудочной железы. Кроме того, нельзя игнорировать и биологический эффект фотомодификации крови, которая неизбежно происходит при поведении фото динамической терапии.
Наши данные свидетельствуют о том, что ни в одном случае интраопераци-онного применения фотодинамической терапии уровень амилазы крови, в отличие от больных, оперированных даже в условиях СА и СКСЭА без ФДТ, не превысил нормальных значений. Это позволило значительно раньше прекратить терапию дорогостоящими антиферментными препаратами, что не могло не сказаться на стоимости пребывания больных в отделении реанимации. Послеоперационный период протекал гладко во всех случаях, и больные через 14 дней в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.
Таким образом, комплексная предоперационная подготовка больных раком кардиоэзофагеальной зоны, адекватное анестезиологическое пособие, включающее спинальную или комбинированную спино-эпидуральную анестезию, интраопера-ционную фотодинамическую терапию с новым отечественным фотосенсибилизатором Фотодитазин, а также пролонгированную послеоперационную противоболевую терапию, позволили значительно снизить число интра- и послеоперационных осложнений, существенно ускорить медицинскую реабилитацию.
