Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лучевые повреждения легочной ткани у больных раком легкого и лимфомой ходжкина при различных вариантах лучевого лечения 11
1.1. Исторический аспект изучения лучевых повреждений легочной ткани при лучевой терапии злокачественных новообразований органов грудной клетки 13
1.2. Современные подходы к лечению и место лучевой терапии при раке легкого и лимфоме Ходжкина 15
1.3. Лучевые повреждения легочной ткани . 30
1.4. Влияние различных факторов на частоту, тяжесть, сроки развития лучевых повреждений легочной ткани и качество жизни пациентов 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Характеристика собственного клинического материала 59
2.2. Характеристика методов исследования 67
2.3. Характеристика лучевого лечения 70
2.4. Статистическая обработка клинических данных 74
Глава 3. Лучевые повреждения легочной ткани при лечении рака легкого 75
Глава 4. Лучевые повреждения легочной ткани при лечении лимфомы ходжкина 93
Глава 5. Сравнительный анализ лучевых повреждений легочной ткани при лечении , рака легкого и лимфомы ходжкина 109
Заключение 115
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Исторический аспект изучения лучевых повреждений легочной ткани при лучевой терапии злокачественных новообразований органов грудной клетки
- Характеристика собственного клинического материала
- Лучевые повреждения легочной ткани при лечении рака легкого
- Лучевые повреждения легочной ткани при лечении лимфомы ходжкина
Введение к работе
Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями органов грудной клетки достаточно высок и наблюдается устойчивая тенденция роста. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения РФ опухоли трахеи, бронхов, легкого занимают 1-е место и составляют 21,5%, среди женского населения - 3,9% (данные за 2006г). Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин РФ в 2006г.-56,55 на ЮОтыс. населения, женщин - 6,74 на 100 тыс. населения [41, 71, 122]. Приведенные цифры подчеркивают особую социальную и медицинскую значимость проблемы рака легкого.
Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани (гемобластозы) занимают пятое место в структуре онкологической патологии, а среди всех заболевших злокачественными новообразованиями в возрасте до 30 лет гемобластозы стоят на первом месте (33,5%). Стандартизованный показа-тель заболеваемости лимфомой Ходжкина населения РФ в 2006г. составил 2,00 на 100 тыс. населения (у мужчин 1,98 на 100 тыс., у женщин 2,06 на ЮОтыс.) [71]. Хоть и заболеваемость лимфомой Ходжкина не велика, но учитывая что пик заболеваемости приходится на возраст 15-34 года (это лица молодого трудоспособного возраста), вопросы своевременной диагностики и лечения не только не утратили актуальности, а напротив требуют активных и глубоких исследований в данной области.
Лучевой метод лечения, появившийся в конце XIX века и призванный улучшить результаты терапии, постепенно становится все более значимой и неотъемлемой частью комплексных программ [27, 30, 37, 38, 39, 41, 47, 73, 74, 86, 100, 116, 117, 118, 127, 147, 154, 169,225,237,245,247,253,278,301].
Применение интенсивных методов лучевой терапии позволяет увеличить продолжительность жизни больных, однако увеличивается и риск возникновения лучевых повреждений легочной ткани, частота развития которых достаточно высока и по различным литературным данным колеблется от 1 % до 86 % (наиболее часто 30-40%)[52, 77, 120, 125, 182, 206, 207, 219, 231].
На современном этапе всё большее внимание уделяется минимизации отдалённых побочных эффектов, а прежде всего, снижению риска ятрогенных осложнений [53, 83, 162, 177, 191, 194, 215, 248, 262, 264, 268, 285, 292, 293].
Важность проблемы состоит в том, что толерантность легочной ткани лежит в пределах 35-40 изоГр, а для лечения злокачественных опухолей легкого необходимы суммарные очаговые дозы порядка 60 - 80 изоГр, что находится за пределами переносимости для нормальной паренхимы легкого [127, 164, 186, 250,256,286,291,306].
Однако страшен не сам факт возникновения осложнений, а их не всегда осознаваемые последствия. Возникновение пульмонита аналогично потере части легкого, что, в свою очередь, равносильно потере 15 лет жизни пациентов [182]. В некоторых случаях возникающие тяжелые лучевые повреждения легочной ткани могут приводить к отмене лучевого компонента в лечении рака органов грудной клетки или отсрочке его, обострению сопутствующих заболеваний, что нивелирует успехи противоопухолевого лечения, а так же снижает качество жизни пациентов в постлучевом периоде [13, 77, 112, 127, 210, 244]. Достижения современной онкологии позволяют не только добиваться улучшения результатов лечения, но и ставят вопрос о качестве жизни больного. Для онкологических больных, у которых проведение специального лечения носит условно радикальный характер, повышение качества жизни является основной задачей оказания помощи этой тяжелой категории пациентов [77].
Важная роль рентгенологического метода в распознавании лучевых повреждений легких отмечена многими авторами [6, 7, 8, 11, 36, 43, 115, 157, 174, 185, 297]. Несоответствия между клиническими симптомами и рентгенологическими данными хорошо описаны: от 5 до 15% клинических жалоб и в 100%
6 рентгенологические изменения легочной ткани [5, 11, 23, 127, 258, 265, 266, 272, 286]. Знание семиотики поражения легочной ткани, сроков появления и эволюции изменений позволяет избежать диагностических ошибок и правильно выбрать тактику лечения [6, 7, 8, 23, 36, 37, 112, 115, 157, 174, 185]. Однако в литературе не приводятся алгоритмы обследования, а так же конкретные сроки проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки у больных в постлучевом периоде.
Несмотря на то, что в литературе имеется достаточное число работ, посвященных ятрогенным последствиям лучевого лечения злокачественных новообразований органов грудной клетки, существует еще много нерешенных вопросов. Статистические сведения различных авторов противоречивы, так как отсутствуют общие критерии оценки лучевых повреждений легких [14; 15, 16, 17, 19, 67, 69, 76, 109, 118, 127, 147, 162, 188].
К категории недостаточно изученных относятся вопросы о частоте и спектре лучевых реакций и повреждений легочной ткани при лечении данной патологии, о тяжести этих проявлений в зависимости от дозы и объема облучения, от возраста пациентов, от наличия предшествующей патологии в легких [43, 128, 130, 182, 231, 244, 258].
В частности, такие лучевые реакции и повреждения, как пульмонит, фиброз легких на стороне облучения упоминаются в литературе эпизодически, как правило, носят описательный, констатирующий характер, не отражая истинную частоту и их реальную тяжесть, влияние на прогноз заболевания [109, 125, 231, 266, 272]. Очень мало внимания уделено качеству жизни пациентов в процессе и после проведения лучевого лечения (как в ранний, так и в отдалённый период) [13, 43, 111, 130, 209, 220.258, 286, 287]. Большое значение лучевые реакции и повреждения имеют для реализации программ оптимального комбинированного лечения (определения объема оперативного вмешательства, подбора рациональной химиотерапии) [111].
Это потребовало проведения анализа результатов различных вариантов лучевого лечения применяемого в радиологических клиниках в плане выявле-
ния лучевых реакций и повреждений легочной ткани и влияния их на качество жизни. Стремление ответить на эти вопросы определило цель и задачи настоящей работы.
Цель диссертационного исследования
Улучшение качества жизни пациентов после проведенного лучевого лечения рака легкого и лимфомы Ходжкина путем проведения мероприятий по профилактике и раннему выявлению развивающихся лучевых повреждений легочной ткани.
Задачи исследования
Изучить влияние дозы, режима фракционирования, возраста пациентов и сопутствующей патологии в легких на развитие постлучевых повреждений легочной ткани у больных раком легкого и лимфомой Ходжкина.
Оценить частоту, характер и тяжесть развившихся лучевых повреждений легочной ткани при лечении больных раком легкого и лимфомой Ходжкина.
Исследовать влияние оперативного лечения и химиотерапии в сочетании с лучевой терапией на частоту развития постлучевых повреждений легочной ткани.
Проанализировать влияние развившихся лучевых повреждений легких на качество жизни пациентов в постлучевом периоде.
Разработать алгоритм наблюдения пациентов в постлучевом периоде, позволяющий своевременно выявлять развитие лучевых повреждений легочной ткани.
8 Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная оценка влияния различных вариантов лучевого лечения на легочную ткань у больных раком легкого и лимфомой Ходжкина.
Установлена зависимость между дозой облучения и сроком развития постлучевых повреждений легочной ткани, а так же их тяжестью.
Получены данные о влиянии полихимиотерапии и оперативного лечения в комплексных программах лечения рака легкого и лимфомы Ходжкина на частоту развития постлучевых повреждений легочной ткани.
Оценены клинически значимые отрицательные влияния лучевых повреждений легочной ткани на качество жизни пациентов.
Получены данные о клинических и рентгенологических проявлениях постлучевых повреждений легочной ткани, а так же факторах влияющих на них.
Впервые проведена сравнительная оценка постлучевых повреждений легочной ткани развивающихся при двух различных заболеваниях: раке легкого и лимфоме Ходжкина.
Основные положения, выносимые на защиту
Лучевой компонент лечения рака легкого и лимфомы Ходжкина служит причиной развития значительного числа постлучевых повреждений легочной ткани.
Ведущими факторами, влияющими на частоту, сроки развития и тяжесть постлучевых повреждений легочной ткани выступают доза облучения, вид проведенного лечения (сочетание с оперативным лечением), возраст пациентов.
Клинически значимое отрицательное влияние постлучевых повреждений легочной ткани приводит к снижению качества жизни пациентов с раком легкого и лимфомой Ходжкина в постлучевом периоде.
Рентгенологические методы исследования являются достоверным способом своевременной диагностики постлучевых повреждений легочной ткани.
Практическая значимость
Разработан алгоритм наблюдения и ведения пациентов в постлучевом периоде, имеющий высокую диагностическую эффективность при выявлении лучевых повреждений легочной ткани и позволяющий улучшить качество жизни пациентов, а так же сократить время обследования и экономические затраты.
Применение рентгенологического метода для диагностики постлучевых повреждений легочной ткани позволяет получить достаточный объем информации при минимальных затратах на проведение обследования. Сокращаются расходы на проведение дорогостоящих методов обследования.
Определены сроки проведения обзорной рентгенографии органов грудной клетки для выявления лучевых повреждений легочной ткани
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования и разработанный алгоритм внедрены в практическую деятельность ГЛПУ «Челябинского областного клинического онкологического диспансера» Уральской клинической базы ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Росздрава, в работу кафедр онкологии-радиологии и лучевой диагностики ГОУДПО УГМАДО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а так же кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО ЧГМА МЗ и СР РФ.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 1 из которых в журнале рекомендованном ВАК РФ.
Результаты работы докладывались и обсуждались на съезде молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в 21 веке» (Челябинск, 2006).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, пяти глав (включая обзор литературы, методы и материалы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Полный объем диссертации 166 страниц печатного текста, в том числе 15 таблиц, 55 рисунков. Список литературы включает 331 литературный источник, из них 191 отечественных и 140 зарубежных.
Исторический аспект изучения лучевых повреждений легочной ткани при лучевой терапии злокачественных новообразований органов грудной клетки
Комплексный подход к лечению онкопатологии, сформировавшийся с середины XX века, представлен более чем 60 тысячами различных вариантов, что делает его максимально эффективным.
Открытие К.В. Рентгеном (1895) рентгеновских лучей, А. Беккерелем (1896) естественной радиоактивности, а затем обнаружение их биологического действия, легли в основу нового метода лечения рака - лучевой терапии [13, 15]. Лучевой метод лечения, появившийся в конце XIX века и призванный улучшить результаты операций, постепенно становится все более значимой и неотъемлемой частью комплексных программ [41].
Еще J. Bergonie и Н. Tessier в 1898 году впервые отметили, что интенсивное облучение грудной клетки может сопровождаться воспалительной реакцией со стороны легочной ткани [15, 70]. J. Rudis-Jicinski в 1900 году наблюдал лучевое поражение плевры с развитием экссудативного плеврита [15, 111].
Известный отечественный терапевт Д.Ф. Решетило в 1906 году при обобщении накопившегося к тому времени опыта лучевого лечения рака мо-лочной железы, отмечая наблюдавшиеся довольно частые лучевые повреждения легких и плевры, писал: «.. если бы рентгенотерапевту в будущем при лечении рака грудной железы удалось каким-либо образом избегнуть действия рентгеновских лучей на легкие и плевру, то этим самым он обеспечил бы полный успех раковой терапии грудной железы» [15]. Соответствующие клинические наблюдения были проведены позднее. В 1922 году Wintz G. описал индурацию легочной ткани, возникшую в связи с систематическим облучением. В дальнейшем аналогичные наблюдения были опубликованы рядом авторов (Case, 1922; Hines, 1922; Kaestle, 1922; Desjardins A.U., 1923; Davis, 1924,. Engelstad R.B1934.) [23, 70].
T.A. Gloover, A.C. Chlistie., E.A. Merrit (1923) опубликовали несколько клинических наблюдений, в которых одновременно с кожной реакцией или несколько позднее ее появлялась инфильтрация корня легкого, постепенно распространяющаяся на все легкое облучаемой стороны. Ими был предложен термин «рентгеновский плевропневмонит» [70].
Сведения о повреждающем действии рентгеновских лучей на легкие после облучения органов грудной клетки были впервые систематизированы в 1926 году A.U.Desjardins [15, 127].
R.B. Engellstad (1934) изучал изменения в легких под воздействием радиации в больших терапевтических дозах. Эти изменения он расценивал, как дегенеративные и воспалительные, за которыми следуют регенеративные процессы. Он выделил 4 стадии: начальная, латентная, стадия клинических проявлений и стадия регенерации. Им было описано разнообразие клинических и рентгенологических изменений. Engellstad R.B. подчеркивал, что распознавание лучевых повреждений легкого возможно только после длительного клинико-рентгенологического наблюдения за больными [70].
В.Т. Талалаев (1940) описал особенно большие изменения в здоровой легочной ткани при лечении рака легкого по методу Диллона. В легких он обнаружил резко выраженные дегенеративные и некробиотические изменения стромы и паренхимы, фиброз и пневмосклероз, а также картину перибронхи-ального и периваскулярного склероза. При этом же методе лечения рака легкого Б.Н. Могильницкий и М.С. Брумштейн (1952) находили аналогичные изменения в облученной части легкого [70].
Вопросы лучевых повреждений легких и плевры в связи с рентгенорадио-терапией злокачественных новообразований органов грудной клетки освящены в ряде работ советских и зарубежных авторов [14, 15, 16, 17, 19, 33, 35, 67, 70, 76, 85, 118, 125, 128, 182, 188, 244, 249].
Однако, несмотря на то, что в литературе имеется достаточное число работ, посвященных ятрогенным последствиям лучевого лечения злокачественных новообразований органов грудной клетки, существует еще много нерешенных вопросов. Статистические сведения различных авторов противоречивы, так как отсутствуют общие критерии оценки лучевых повреждений легких [14, 15, 16, 17, 19, 67, 69, 76, 109, 118, 127, 147, 162, 188]. Вопросы постлучевых повреждений легочной ткани не утратили своей актуальности и по настоящий момент и требуют активных и глубоких изучений в данной области.
Характеристика собственного клинического материала
Клинический материал исследования составили результаты лечения больных раком легкого (514 пациента), которым было проведено лучевое лечение, как в качестве монометода, так и в комбинации с оперативным лечением или в комплексе с полихимиотерапией. Исследования проводились па базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгенрадио-логии» Росздрава за период с января 2000 по декабрь 2006 года. В исследование включены только те больные, которым проводилось рентгенологическое исследование легких до лучевого лечения, в процессе лечения и различные сроки после него, а также весь объем диагностических исследований в соответствии со «Стандартами лечения злокачественных новообразований» (Челябинск, 2002) [165].
Половой состав больных раком легкого Таким образом, среди больных раком легкого преобладали пациенты 60-70 лет (старшей возрастной группы - 37,7%), мужского пола (90,5%), что соответствует статистическим показателям по заболеваемости раком легкого. Но следует учитывать, что почти половина больных находилась в возрасте до 60 лет, а это лица трудоспособного возраста, у которых вопрос о качестве жизни выступает на одно из первых мест.
Наибольшее число пациентов имели ША стадию (29%), а следовательно, им возможно было провести лучевое лечение по радикальной программе, а также в комплексе с оперативным лечением или полихимиотерапией, что позволяло ожидать хорошие результаты противоопухолевой терапии.
Почти у половины больных был немелкоклеточный рак легкого 230(44,7%)больных, что в свою очередь определило подход к выбору метода лечения: чаще проводилась лучевая терапия по радикальной программе или комбинация лучевого и оперативного лечения.
В зависимости от вида лучевого лечения, которое получили больные раком легкого, все пациенты были разделены на 7 групп (табл. 2): 1. Проведено комбинированное лечение: ДГТ в СОД 60-66 изоГр, непрерывный или сплит-курс, в динамическом режиме фракционирования и оперативное лечение - 22 пациента (4,3%); 2. Проведено комбинированное лечение: ДГТ в СОД 38-60 изоГр, непрерывный курс, в динамическом режиме фракционирования и оперативное лечение - 54 пациента (10,5%); 3. Проведено комплексное лечение: ДГТ в СОД 44-60 изоГр в динамическом режиме фракционирования и ПХТ - 36 пациентов (7,0%); 4. Проведено комплексное лечение: ДГТ в СОД 50-60 изоГр в нетрадиционном режиме фракционирования и ПХТ - 55 пациентов (10,7%); , 5. Проведено комбинированное лечение: ДГТ в СОД 38-44 изоГр в динамическом режиме фракционирования, ПХТ и оперативное лечение - 11 пациентов (2,1%); 6. Проведена только ДГТ в СОД 60-75 изоГр в динамическом режиме фракционирования по радикальной программе - 292 пациента (56,8%); 7. Проведена только ДГТ в СОД 60-75 изоГр в динамическом режиме фракционирования по нерадикальной программе - 44 пациента (8,6%). Таблица 2 Распределение больных раком легкого в зависимости от вида проведенного лечения Вид лечения Количество больных Абс. % 1 Лучевая терапия (СОД 60-66 изоГр, непрерывный или сплит-курс, в динамическом режиме фракционирования) + Операция 22 4,3 2 Лучевая терапия (СОД 38-60 изоГр в динамическом режиме фракционирования ) + Операция 54 10,5 3 Лучевая терапия (СОД 44-60 изоГр в динамическом режиме фракционирования) + Полихимиотерапия 36 7,0 4 Лучевая терапия (СОД 50-60 изоГр нетрадиционное фракционирование) + Полихимиотерапия 55 10,7 5 Лучевая терапия (СОД 38-44 изоГр в динамическом режиме фракционирования) + Полихимиотерапия + Операция 11 2,1 6 Лучевая терапия (СОД 60-75 изоГр в динамическом режиме фракционирования по радикальной программе) 292 56,8 7 Лучевая терапия (СОД до 50 изоГр в динамическом режиме фракционирования по нерадикальной программе) 44 8,6 Всего 514 100,0
Распределение больных раком легкого в зависимости от характера сопутствующей патологии Таким образом, мы доказали, что клинический материал исследования по раку легкого был соответствующим образом сгруппирован в сравнимые и достаточные по количеству наблюдений группы. Оценка проведена по различным показателям в соответствии с современными требованиями и стандартами доказательной медицины. 2. 1.2. Характеристика клинического материала по лимфоме Ходжкина
Клинический материал исследования составили результаты лечения больных лимфомой Ходжкина (130 пациентов), которым было проведено лучевое лечение в комплексе с полихимиотерапией. Исследования проводились на базе ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер», Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгенрадиологии» Росзд-рава за период с января 2000 по декабрь 2005 года. В исследование включены только те больные, которым проводилось рентгенологическое исследование легких до лучевого лечения, в процессе лечения и различные сроки после него, а также весь объем диагностических исследований в соответствии в соответствии со «Стандартами лечения злокачественных новообразований» (Челябинск, 2002) [165].
Всем больным было проведено лучевое лечение (СОД от 24 до 42 изоГр) и полихимиотерапия (от 2 до 13 курсов). В зависимости от полученной дозы облучения все больные были разделены на три группы. В первой группе облучение поводилось в СОД до 30 изоГр, во второй в СОД 30-36 изоГр и в третьей более 36 изоГр (рис. 9). (6,2%) Рисунок 9. Доза облучения больных лимфомой Ходжкина Большая часть больных (53,1%) получила дозу облучения до ЗОГр. До начала лечения только 7 (5,4%) больных имели сопутствующую патологию легких (чаще хронический обструктивный бронхит - 4 больных), так как большая часть больных были лица молодого возраста (табл. 4 и рис. 10).
Распределение больных лимфомой Ходжкина в зависимости от характера сопутствующей патологии В итоге мы доказали, что клинический материал исследования по лимфо-ме Ходжкина был соответствующим образом сгруппирован в сравнимые и достаточные по количеству наблюдений группы. Оценка проведена по различным показателям в соответствии с современными требованиями и стандартами доказательной медицины. 2.2. Характеристика методов исследования
В настоящую работу вошли пациенты, получившие лучевое лечение на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера по поводу рака легкого ТІ-4 N0-3 М0-2 и больные лимфомой Ходжкина I - IVCT.
Обследование больных проводилось в соответствии со «Стандартами лечения злокачественных новообразований» (Челябинск, 2002 год) по следующей схеме: общий осмотр, клинические и биохимические анализы, рентгенография органов грудной клетки (обзорная прямая и боковая, томография срединной тени), а в некоторых случаях и компьютерная томография органов грудной клетки, функция внешнего дыхания, бронхВеиопш[с[г1р6й)ия и томография органов грудной клетки проводилась в 2-х проекциях на рентгендиагностических аппаратах EDR-750 и TUR-800, Элек-трон-ЦРК.
Лучевые повреждения легочной ткани при лечении рака легкого
Основной задачей нашего исследования являлась оценка развивающихся постлучевых повреждений легочной ткани, следовательно, именно эту группу больных раком легкого требуется подвергнуть более тщательному анализу.
Лучевыми повреждениями (осложнениями) называют патологические изменения, происходящие в живых тканях под воздействием ионизирующих излучений, и проходящие самопроизвольно, либо под воздействием специального лечения, но даже в случае излечения оставляющие после себя морфологические или функциональные изменения.
Оценивая повреждающее действие облучения на ткань легкого все больные раком легкого были разделены нами на две группы: в первой - постлучевые повреждения легочной ткани развились (299 пациентов), во второй - постлучевые повреждения легочной ткани отсутствовали (215 пациентов) (рис, 15).
Пульмониты и пневмофиброзы (на сроке от 3 до 12 мес.) встречаются в примерно одинаковом проценте случаев (44,5% и 52,5%), а пневмофиброзы на сроке более 12 мес. развиваются гораздо реже - у 3% больных. Следовательно, на сроках до 12 мес. после окончания лучевой терапии надо более пристально относится к появлению клинических и рентгенологических признаков постлучевых повреждений легочной ткани с целью их ранней диагностики, так как наибольшее число повреждений развивается именно на этом сроке (97,0%).
Так как основным методом в диагностике постлучевых повреждений легочной ткани является рентгенография органов грудной клетки, то с целью клинической демонстрации приведем примеры изменений рентгенологической картины легких у больных раком легкого при развитии пульмонитов и пневмо-фиброзов. На представленных рентгенограммах грудной клетки наглядно видны различия скиалогической картины при пульмонитах и пневмофиброзах. Если при пульмонитах преобладают инфильтративные изменения (очаговые тени в легочной ткани на стороне облучения, которые местами сливаются между собой, образуя ограниченное затемнение, а иногда и дисковидные ателектазы), усиление прикорневого и легочного рисунка, возможна экссудативная реакция плевры, то пневмофиброзы характеризуются преобладанием фиброзно-цирротических изменений, отмечается объемное уменьшение сегментов и долей легкого, грубая линейная деформация легочного рисунка, которая имеет четкие контуры, смещение междолевых щелей, утолщение плевры, корень пораженного легкого подтягивается к затемнению, в области головки сливается с ним. Раннее выявление изменений рентгенологической картины позволяет своевременно диагностировать развивающиеся осложнения и проводить дифференциальную диагностику с возможно развивающимся рецидивом рака.
Пациент Ч., 57 лет (ист. болезни № 8614368). Диагноз: Периферический рак нижней доли левого легкого, 2А стадия. T1N1M0. Проводилось лечение: ДГТ в динамическом режиме фракционирования сплит-курсом, СОД на 1-м этапе до 38 изоГр; на 2-м этапе до 66 изоГр. Через 2мес. после окончания ДГТ при рентгенографии грудной клетки: в нижней доле левого легкого появилось инфильтративное затемнение легочной ткани. На этом фоне тенеобразование в S10 не определяется. Левый корень уплотнен. Закл.: Постлучевой пульмонит нижней доли левого легкого, II ст. тяжести (рис. 17 а).
Рисунок 20. Постлучевой пульмонит (а) и пневмофиброз (б) у пациентов с раком легкого Пациент Д., 50 лет (ист. болезни № 1583678). Диагноз: Центральный рак нижней доли правого легкого, 1Б стадия. T2N0M0. Гистологический вариант мелкоклеточный. Проводилось лечение: 4 курса полихимиотерапии по схеме ЕР. Затем ДГТ в динамическом режиме фракционирования непрерывным курсом, на лимфоузлы средостения, корня, шеи в СОД 40 изоГр, локально на опухоль СОД 55 изоГр. Через 7 мес. после окончания ДГТ при рентгенографии грудной клетки: Объемное уменьшение правого легкого. Грубопетлистый фиброз в правом корне и средостении. Плевро-диафрагмальные спайки справа. Закл.: Постлучевой пневмофиброз справа, Нет. тяжести (рис. 17 б).
По критерию х2 Пирсона - 0,208, р=0,649 и коэффициенту сопряженности - 0,020, р=0,649 не выявлено значимой связи между постлучевыми повреждениями легочной ткани и полом пациентов. Вероятность развития постлучевых повреждений легочной ткани у мужчин и женщин с раком легкого практически одинаковая (отношение шансов по полу 1,150, 95% ДИ [0,629; 2,103].
Таким образом, среди больных раком легкого с постлучевыми повреждениями легочной ткани так же преобладали пациенты 60-70 лет -117 (39,1%) больных, мужского пола - 269 (90,0%), ША стадии - 81 (27,1%), что совпадает с аналогичными показателями среди всех больных раком легкого.
Наиболее часто постлучевые повреждения легочной ткани у больных раком легкого развиваются при лучевой терапии в сочетании с оперативным лечением и при монолучевой терапии (СОД 60-75 изоГр). Таким образом, при планировании комбинированного лечения надо учитывать, что на оперированное легкое лучевая терапия оказывает большее повреждающее действие, а с увеличением суммарной очаговой дозы это действие еще более усугубляется. Не получено статистически значимых данных о влиянии режима фракционирования на частоту легочных осложнений: при одинаковой СОД 50-60 изоГр в динамическом режиме фракционирования повреждения возникают в 58,3% случаев, а при нетрадиционном фракционировании в 56,4% (р=0,736).
Лучевые повреждения легочной ткани при лечении лимфомы ходжкина
Основной задачей нашего исследования являлась оценка развивающихся постлучевых повреждений легочной ткани, следовательно, именно эту группу больных лимфомой Ходжкина требуется подвергнуть более тщательному анализу.
Пульмониты и пневмофиброзы у больных лимфомой Ходжкина Критерий x Пирсона - 66,625, р 0,001. Коэффициент сопряженности -0,582, р 0,001. Что говорит о наличии сильной связи между постлучевыми повреждениями и сроком их развития.
Пневмофиброзы (на сроке от 3 до 12 мес.) встречаются в более чем половине случаев - 29 (60,4%), у четвертой части больных был диагностирован пульмонит - 11 (22,9%), а пневмофиброзы на сроке более 12 мес. встречаются еще реже - у 8 (16,7% больных. Следовательно, на сроках до 12 мсс. после окончания лучевой терапии надо более пристально относится к появлению клинических и рентгенологических признаков постлучевых повреждений легочной ткани с целью их ранней диагностики, так как наибольшее число постлучевых повреждений развивается именно на этом сроке (83,3%).
Приведем примеры изменений рентгенологической картины легких при развитии постлучевых повреждений легочной ткани у больных лимфомой Ходжкина. Данные клинические демонстрации позволяют наглядно показать, что изменения рентгенологической картины при пульмонитах и пневмофибро-зах у больных лимфомой Ходжкина полностью идентичны таковым изменениям у больных раком легкого с постлучевыми осложнениями.
Пациент Г., 25 лет (история болезни № 563862). Диагноз: Лимфома Ходжкина, 2Б стадия, с поражением шейных, надключичных лимфоузлов с обеих сторон и лимфоузлов средостения. Гистология - смешанно-клеточный вариант. Сопутствующая патология со стороны легких не выявлена. Проводилось лечение: 5 курсов полихимиотерапии по схеме ABVD. Затем ДГТ в динамическом режиме фракционирования непрерывным курсом, на лимфоузлы верхнего этажа в СОД 30 изоГр. Через 1 мес. после окончания ДГТ при рентгенографии грудной клетки: справа в нижних отделах легочной ткани инфильтративное затемнение и сгущение легочного рисунка. Закл.: Постлучевой пульмонит справа, II степени тяжести (рис. 35 а)
Пациентка В., 37 лет (история болезни № 683560). Диагноз: Лимфома Ходжкина, 2Б стадия, с поражением шейно-надключичных лимфоузлов и средостения.
Постлучевой пульмонит (а) и пневмофиброз (б) у больных лимфомой Ходжкина Сопутствующая патология со стороны легких не выявлена. Проводилось лечение: 3 курса полихимиотерапии по схеме COOP. Затем ДГТ в динамическом режиме фракционирования непрерывным курсом, на лимфоузлы средостения в СОД 46 изоГр. Через 11 мес. после окончания ДГТ при рентгенографии грудной клетки: В прикорневых и базальных отделах легких усиление легочного рисунка по ячеистому типу, тяжистость от корней к периферии. Закл.: Постлучевой пневмофиброз II ст. тяжести (рис. 35 б).
Таким образом, среди больных лимфомой Ходжкина с постлучевыми повреждениями легочной ткани преобладали пациенты в возрасте до 40 лет - 34 больных, одинаково часто мужского и женского полов (24 мужчины и 24 женщины), ИВ стадии - 14 (29,2%) больных, что совпадает с аналогичными .показателями среди всех больных с лимфомой Ходжкина.
Рассмотрим влияние дозы облучения и вида лечения на частоту постлучевых повреждений легочной ткани (табл. 10) Таблица 10
Распределение больных лимфомой Ходжкина с постлучевыми повреждениями в зависимости от полученной суммарной очаговой дозы
По критерию %2 Пирсона - 3,165, р=0,025 и коэффициенту сопряженности - 0,154, р=0,025 статистически доказано наличие зависимости между частотой постлучевых повреждений легочной ткани и величиной суммарной очаговой дозы.
Среди больных с постлучевыми повреждениями легочной ткани почти одинаковое количество больных (25 чел.(52,1%) и 20 чел. (41,7%)) получили суммарную очаговую дозу от 30 до 36 изоГр и более 36 изоГр. Но при анализе частоты развития постлучевых повреждений легочной ткани при различной величине СОД установлено, что среди получивших СОД до 30 изоГр постлуче 98 вые повреждения развились у 3 (27,3%) больных, при СОД 30-36 изоГр постлучевые повреждения развились у 25 (35,7%) больных, а при СОД более 36 изоГр у 20 (40,8%) больных (рис. 39). Следовательно, с увеличением СОД возрастает количество постлучевых повреждений легочной ткани, что подтверждается данными литературных источников.
В комплексной терапии больных лимфомой Ходжкина до или совместно с лучевой терапией проводилась полихимиотерапия. Количество курсов которой колебалось от 3 до 13 курсов. Проведем анализ, как влияет на развитие по-стлучевых повреждений легочной ткани количество курсов полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией (рис. 40).
Постлучевых повреждений легочной ткани нет D Постлучевые повреждения легочной ткани есть
Влияние количества курсов полихимиотерапии на частоту развития постлучевых повреждений легочной ткани у больных лимфомой Ходжкина Не выявлено статистически значимого влияния количества курсов полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией на частоту развития постлучевых повреждений легочной ткани ( р 0,05).
Повреждения легочной ткани могут локализоваться в различных отделах легкого, но соответствуют области лучевой терапии (табл.11). Таблица 11
По критерию х Пирсона - 121,617, р 0,001 и коэффициенту сопряженности - 0,695, р 0,001 статистически доказано наличие зависимости между видом постлучевых повреждений легочной ткани и их локализацией в ткани легкого.
Чаще всего постлучевые повреждения локализуются в прикорневых областях легкого. Но при пульмонитах в 1/3 случаев (27,3%) встречается и пара-медиастинальная локализация. Вне зависимости от области лучевой терапии наиболее часто постлучевые повреждения легочной ткани локализовались в прикорневой области.
По критерию % Пирсона - 2,174, р=0,337 и коэффициенту сопряженности - 0,128, р=0,337 связь между областью лучевой терапии и сроком развития повреждений в ткани легкого статистически не значима.
Определено, что вне зависимости от вида постлучевого повреждения чаще всего встречается I степень тяжести. Но если при пульмонитах I степень тяжести постлучевых изменений определяется в 72,7% случаев (примерно у УА больных), а II ст. в 18,2%, то при пневмофиброзах на сроке от 3 до 12 мес. это соотношение меняется I степень определяется в 58,6% (чуть больше чем у половины больных), а повреждения II степени уже чаще - в 34,5%. И при пневмофиброзах развившихся на сроке более 12 мес. тенденция к увеличению числа повреждений более тяжелой степени тяжести сохраняется: I ст. определяется в половине случаев (50%), II ст. еще более часто - в 37,5%, а в третья степень тяжести диагностируется у 12,5% больных, чаще чем при пульмонитах и пневмофиброзах на сроке от 3 до 12 мес.
