Введение к работе
2 сі Ю-. -1
Актуальность проблемы
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований мужской половой сферы. В последнее десятилетие удельный вес РПЖ неуклонно возрастает, наблюдается тенденция к выходу этого заболевания на лидирующие позиции (American Cancer Society, 2006.). Большинство эпидемиологических исследований конца ушедшего и начала нынешнего столетий также убедительно свидетельствуют о нарастании частоты РПЖ (American Cancer Society, 2006; Чиссов В.И., Старинский В.В. 2006). В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 8,91% за год (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010). Количество впервые зарегистрированных случаев РПЖ в России за последние 5 лет увеличилось на 24% и составляет 10-13 на 100 000 мужского населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2006). Современные методы лечения позволяют достичь длительной безрецидивной выживаемости у больных с локализованными формами РПЖ, но редко позволяют радикально излечить больных с местно-распространенными формами. (Corral D.A., 1994, Шолохов В.Н. и со-авт.,2006). Нарушения мочеиспускания - самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ. При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%, супрзвезикальной обструкции - от 2 до 51%. (Gottfried H.D., Gnann R., Brandle E. et al, 1997). Инфравезикальная обструкция в области пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора - доброкачественная гиперплазия и РПЖ, так и динамического, обусловленного повышенным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты. Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Одной из причин смерти является хроническая почечная недостаточность (ХПН), обусловленная хронической инфравезикальной обструкцией из-за перекрытия опухолью задней уретры, обструкция устьев мочеточников самой опухолью и одно- или чаще двусторонняя компрессия юкставезикальных отделов мочеточников конгломератами забрю-
шинных метастазов. Это положение заставило нас более активно искать решение проблемы хирургическими путями. Это и послужило поводом к нашему исследованию.
Цель работы Разработать оптимальные способы хирургической коррекции при различных видах нарушений пассажа мочи, обусловленных инфра- и суправезикальной обструкцией мочевыводящих путей при местно-распространенном и генерализованном раке предстательной железы.
Задачи исследования
-
Изучить виды и уровни нарушения пассажа мочи у больных Местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы.
-
Определить структуру непосредственных причин смерти больных генерализованным и местно-распространенным РГГЖ.
-
Сравнить оптимальные варианты оперативных вмешательств у больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ с разными видами обструкции мочевыводящих путей, направленные на восстановление пассажа мочи.
4. Оценить динамику выраженности азотемии и хронической почечной недос
таточности у больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ
после выполненных паллиативных операций.
-
Выявить основные изменения качества жизни больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ, обусловленные нарушениями пассажа мочи, до и после хирургической коррекции.
-
Оценить результаты лечения больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ получающих эндокринную и цитостатическую терапию после выполнения паллиативных операций, направленных на восстановление уродинамики.
Научная новизна
В данной работе проведен анализ причин и видов нарушения пассажа мочи у больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ, а также
роли этих факторов в структуре непосредственных причин смерти у больных этих групп. Предложены различные варианты оптимальных паллиативных оперативных вмешательств, направленных на восстановление уродинамики при различных видах' инфра-и суправезикальной обструкции мочевыделительных путей. Доказана целесообразность выполнения таких операций, в том числе последовательных многоуровневых ликвидации нарушения пассажа мочи. Показана возможность продолжения адекватной эндокринной и цитостатической терапии после купирования хронической почечной недостаточности, вызванной хронической субренальной обструкцией мочевых путей. Оценено качество жизни и продолжительность жизни больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ после выполнения паллиативных операций направленных на восстановление уродинамики.
Практическая значимость результатов исследования
Сформирована оптимальная стратегия лечения пациентов генерализованным и местно- распространенным раком предстательной железы, имеющих нарушения пассажа мочи. На фоне основного лечения - эндокринной терапии определено место и время выполнения паллиативных операций на различных уровнях мочевыделительной системы, направленных на уменьшение азотемии и восстановление пассажа мочи. На основании результатов развития болезни разработан алгоритм ведения пациентов с местно-распространенным или генерализованным РПЖ с хронической обструкцией мочевыводящих путей. Показана возможность продления жизни пациентов путем ликвидации ХПН. Представлена характеристика осложнений различных методов лечения РПЖ. Даны рекомендации, направленные на снижение опасности их развития.
Положения, выносимые на защиту
1. Паллиативная трансуретральная резекция (ТУР) опухоли является методом выбора лечения пациентов местно-распространенным/генерализованным РПЖ, если на фоне системного лечения развивается инфравезикальная обструкция мочи.
2. При многоуровневой обструкции мочевыводящих путей показано
применение ТУР опухоли, или паллиативная пирамидальняя резекция с реим-
плантацией мочеточников в верхушку мочевого пузыря.
3. При местно-распространенных опухолях с двусторонним блоком мо
четочников вариантом выбора может быть формирование маленького изолиро
ванного мочевого пузыря из интактной верхушки, перемещение его выше края
опухоли с целью разобщения возможности прямого распространения опухоли и
пересадка в него мочеточников с формированием пожизненной неоцистостомы;
4. Восстановление уродинамики у больных местно-распро-
страненным/генерализованным РПЖ ведет к снижению азотемии и ХПН, способ
ствует увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.
Апробация работы
состоялась 24.06.2010г. на межотделенческой конференции врачей в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздравсоцразвития России»
Основные положения диссертации были доложены на:
заседаниях областного общества урологов, Курск, 2006, 2008 и 2010 гг.
II юбилейном Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, Сочи, Дагомыс, 24-26 мая 2006 г.;
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Курск, (18.П.2005);
межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Курской области (17.10.2006);
I Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 5 октября 2006 г.;
IV общероссийском медицинском форуме, Курск, 18.06.2009.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 1 в рецензируемых ВАК изданиях.
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в работе Курского областного онкологического диспансера и Курской областной клинической больницы. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедрах урологии и онкологии Курского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
