Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 46
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 62
3.1 Морфологические характеристики рака мочевого пузыря 62
3.2 Иммуногистохимические характеристики рака мочевого пузыря 78
3.3 Ангиогенез в карциномах мочевого пузыря 109
3.4 Вирусы папилломы человека в карциномах мочевого пузыря 117
3.5 Молекулярно-генетические исследования 127
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 131
Заключение 162
Выводы и практические рекомендации 170
Список литературы 1
- Морфологические характеристики рака мочевого пузыря
- Ангиогенез в карциномах мочевого пузыря
- Вирусы папилломы человека в карциномах мочевого пузыря
- Молекулярно-генетические исследования
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. Заболеваемость раком мочевого пузыря в настоящее время составляет 11,9 у мужчин, и 1,7 на 100 тыс. населения у женщин. Приблизительно 90% опухолей мочевого пузыря (МП) представлены уротелиальной карциномой, также называемой переходноклеточным раком, при этом опухоли, прорастающие собственную пластинку слизистой оболочки и собственно мышечный слой, составляют 25%. Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак низкой степени анаплазии прогрессирует до инвазивного менее чем в 5% случаев, однако рецидивы развиваются у 48-71% пациентов. Наиболее значимыми факторами прогноза РМП считают размеры опухоли, множественность очагов поражения, глубину инвазии, наличие метастазов, степень дифференцировки, наличие очагов карциномы in situ. Ведутся дискуссии о влиянии гистологического варианта рака на прогноз заболевания. Однако анализ перечисленных критериев не дает возможности индивидуального прогнозирования течения заболевания, между тем как опухоли одной стадии и степени анаплазии могут иметь различное клиническое поведение. Необходимо изучение индивидуальных свойств опухоли, ее биологической агрессивности, способности к инвазии, метастазированию, склонности к рецидивированию. В последние годы предпринимаются многочисленные попытки выявления самостоятельных иммуногистохимических факторов прогноза РМП. Активно изучаются процессы апоптоза и пролиферации. Избыточная экспрессия HER-2/neu в опухоли сопровождается резким снижением апоптоза, усилением пролиферации клеток, снижением эффективности химио- и гормонотерапии, однако, для РМП его роль изучена недостаточно. Онкогенная трансформация клетки часто сопровождается мутацией в гене р53 и превращением его из индуктора в ингибитор апоптоза. Существует множество других факторов, регулирующих апоптоз. К ним относят семейство белков bcl-2, включающее более двух десятков протеинов: bcl-2, mcl-1, Bcl-X, BAX, Bad, BAK и некоторые другие. Их значимость для прогноза находится на этапе изучения и накопления материала.
Для опухолевых клеток характерно уменьшение или полная утрата адгезивных свойств, что ведет к дезорганизации ткани и хаотичности расположения отдельных гистологических структур. Важную роль в этом процессе играют молекулы кадхеринов. Показано, что супрессия активности Е-кадхеринов может стать пусковым моментом для миграции клеток опухоли за пределы первичного очага. В агрессивных формах рака инактивация генов, контролирующих экспрессию Е-кадхерина, встречается достаточно часто и является причиной не только событий, характерных для позднего карциногенеза (метастазирования и инвазии), но в некоторых гистологических типах опухолей человека имеют место уже на ранних стадиях развития новообразования. Изучение роли кадхерин-катениновой системы в развитии и прогрессировании РМП может оказать значительное влияние на выбор тактики лечения больных.
Важную роль в развитии опухоли, несомненно, играет внеклеточный матрикс (ВКМ). Матриксные металлопротеиназы (ММР) обеспечивают проницаемость ВКМ при инвазии и метастазировании рака. Для всех MMP существуют соответствующие специфические ингибиторы – тканевые ингибиторы металлопротеиназ (TIMP). Скорость выделения металлопротеиназ увеличивается в пролиферирующих и опухолевых клетках, особенно локализованных в зонах инвазии опухоли. Они воздействуют на микроокружение новообразования, способствуя разрушению ВКМ, инвазии и формированию метастазов. Механизмы, стимулирующие отделение металлопротеиназ от клеточной мембраны, сейчас активно изучаются. Значимость экспрессии ММР и их ингибиторов для РМП нуждается в тщательном изучении так же, как исследование компонентов ВКМ (коллагенов, протеогликанов, эластина, ламининов, фибронектина).
Кроме того, не всегда экспрессия белка вызвана поломкой определенного гена, и это также нуждается в изучении. В последние годы наши знания о молекулярных механизмах канцерогенеза мочевого пузыря существенно изменились. Хотя многие детали этого сложнейшего процесса остаются не до конца ясными, стало очевидным, что формируются научные основы повышения эффективности диагностики и лечения данной группы злокачественных новообразований. Однако недостаточность данных об особенностях течения РМП диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования
Изучение комплекса морфологических и молекулярно-биологических характеристик, определяющих прогноз и биологическую агрессивность рака мочевого пузыря.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-морфологические факторы, такие как стадия, степень дифференцировки, гистологический вариант опухоли, способ стромальной инвазии и наличие сосудистой инвазии у больных раком мочевого пузыря.
-
Изучить экспрессию и локализацию факторов, отражающих пролиферативную активность опухоли и уровень апоптоза, белков-регуляторов клеточного цикла и ростовых факторов.
-
Изучить экспрессию и локализацию матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов.
-
Изучить особенности экспрессии молекул межклеточной адгезии и их влияние на инвазивный и метастатический потенциал опухоли.
-
Изучить состояние некоторых составляющих межклеточного матрикса и базальных мембран.
-
Изучить интенсивность ангиогенеза и факторов его стимулирующих.
-
Исследовать роль вируса папилломы человека в возникновении рецидивов поверхностной уротелиальной карциномы.
-
Исследовать некоторые характерные хромосомные и генетические нарушения в уротелиальных карциномах.
-
Сравнить полученные данные и выявить прогностически значимые факторы для рака мочевого пузыря.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение широкого спектра иммуногистохимических факторов, участвующих в канцерогенезе рака мочевого пузыря и их сравнение с различными морфологическими характеристиками опухоли, такими как степень дифференцировки, наличие метаплазии, сосудистая инвазия, способ стромальной инвазии, а также стадией процесса.
Выявлены факторы, влияющие на клиническое течение рака мочевого пузыря. Установлено влияние белка р53 на прогрессирование и рецидивирование РМП. Обнаружена корреляция уровня экспрессии молекул адгезии, белков ВКМ и матриксных металлопротеиназ с прогнозом заболевания. Показана значимость количественного содержания тенасцина для определения инвазивной и метастатической активности РМП. Выявлены новые факты, подтверждающие участие матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ангиогенезе РМП.
Разработана новая методика для определения плотности сосудистой сети, которая позволяет объективизировать изучение ангиогенеза в опухоли. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение (заявка №2008111921/15(012887).
Установлена связь ВПЧ 16 типа с рецидивами поверхностного рака мочевого пузыря, определено значение метода гибридизации in situ для выявления ДНК ВПЧ в опухоли и окружающих тканях.
Выявлена выраженная полиплоидия по хромосомам 3 и 7 в сочетании с делецией гена р16 в высокодифференцированных поверхностных карциномах с неблагоприятным прогрессирующим течением.
Полученные данные вносят значительный вклад в исследование механизмов канцерогенеза.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по применению иммуногистохимического метода с использованием конкретной панели антител, что позволит определить индивидуальный прогноз течения заболевания и выработать индивидуальный план лечения пациента.
Разработана оригинальная методика определения плотности сосудистой сети с проведением сканирования всей площади гистологического среза и использованием анализатора изображения, которая существенно облегчит анализ ангиогенеза в опухолях разных локализаций. Методика рекомендуется для применения в патологоанатомических отделениях онкологических центров и научно-исследовательских институтов. Предложенная методика количественного определения тенасцина в опухоли может успешно использоваться не только для этого гликопротеида, но и для оценки других иммуногистохимических реакций сходного типа на гистологических срезах.
Показана необходимость подтверждения амплификации гена HER2/neu в уротелиальных карциномах с гиперэкспрессией этого белка.
Апробация работы
Материалы исследования были доложены на ряде всероссийских и международных конференций и съездов: Международной научно-практической конференции, Россия, Иркутск, 2003г., II Международной конференции “Молекулярная медицина и биобезопасность “, Россия, Москва, 2005г., Cъездах онкологов СНГ – Белоруссия, Минск, 2004г., Азербайджан, Баку, 2006г., IV Всероссийском съезде онкологов, Россия, Ростов–на–Дону, 2005г., 19 Европейском конгрессе патологии, Германия, Берлин, 2001г., 20 Европейском конгрессе патологии, Франция, Париж, 2005г., XXV Международном конгрессе Международной академии патологии, Австралия, Брисбен, 2004г., XXVI Международном конгрессе Международной академии патологии, Канада, Монреаль, 2006г, Международном противораковом конгрессе, Швейцария, Женева, 2008г, XXVII Международном конгрессе Международной академии патологии, Греция, Афины, 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, их них – 3 пособия для врачей, 2 медицинские технологии, 1 глава в зарубежной монографии, 2 статьи в зарубежных сборниках и 5 публикаций в зарубежных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, включает: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты», «Обсуждение», «Заключение» и «Список литературы». Работа иллюстрирована 94 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы содержит 199 зарубежный источников и 16 – отечественных.
Морфологические характеристики рака мочевого пузыря
Циклин-Д-зависимые киназы фосфорилируют белок pRb и переводят его из активного состояния в неактивное, что позволяет клетке начать синтез ДНК. Белок р16 является ингибитором циклин-Д-зависимых киназ, препятствуя фосфорилированию pRb, он способствует задержке клетки в фазе G1 (митогенные сигналы поступают в клетку именно в этой фазе). Ген INK4a, кодирующий этот белок, относится к супрессорам опухолевого роста. По частоте нарушений INK4a в карциномах разных локализаций уступает лишь гену-супрессору р53. [Serrano М., Harmon G., Beach D., 1993, Ruas M., Peters G., 1998]. При изучении экспрессии р16 в карциномах мочевого пузыря отмечают некоторую неоднородность, а в части работ выявлена связь гиперэкспрессии этого белка с вирусом папилломы человека 16/18 типов. [Tsutsumi М., 1998, Korkolopoulou Р., 2001, Friedrich М., 2001].
Считается, что атипичная экспрессия р16 и циклина D1 играет важную роль в канцерогенезе и опухолевой прогрессии. С увеличением стадии опухоли и снижением степени дифференцировки повышается экспрессия циклина D1 и снижается экспрессия белка р16. [Kruger S. at al, 2005, Yang С.С. at al, 2002].
Белок циклин D1 входит в семейство циклинов D и является белковым продуктом гена CCND1 (11 хромосома). Функционально циклин D1 связан с важными регуляторными белками клетки, такими как р53, р16, Rb и другими. [Nichols G.E., Williams ME., Gaffey M.J., et al., 1996]. При изучении соотношения циклинов и циклин-зависимых киназ была выявлена связь экспрессии циклина D1 со степенью дифференцировки и стадией, кроме того, имелась прямая корреляция с р21 и р27 и обратная корреляция с индексом Ki-67. [Lee С.С, Yamamoto S., Morimura К., et al., 1997., Perry J.E., Grossmann M.E., Tindall D.J., 1998, Tetsu О., McCormick F., 1999, Tut V.M., Braithwaite K.L., Angus В., et al., 2001]. Другие исследователи утверждают, что циклин D1 может считаться независимым фактором выживаемости у пациентов с инвазивным РМП, более того повышение цитоплазматической экспрессии циклина D1 в карциномах Та-Т1 свидетельствует об увеличении риска опухолевой прогрессии. [Tsai Y.S. at al, 2003].
Экспрессия циклина Е связана со стадией опухоли. Однако авторами сделано заключение, что уровень экспрессии регуляторов клеточного цикла не имеет клинической ценности для предсказания раннего рецидива и опухолевой прогрессии, т.к. отличия оказались статистически недостоверными, [loachim Е. at al, 2004].
Наиболее хорошо изученным механизмом подавления апоптоза является повышение экспрессии рецепторов к ростовым факторам, возникающее в опухолевых клетках вследствие активации онкогенов. Одним из них является белок HER-2/neu, принадлежащий к семейству рецепторов эпидермального фактора роста. Избыточная экспрессия этого белка на мембране клетки возникает чаще всего в результате амплификации гена, кодирующего синтез белка HER 2/neu. Это сопровождается резким снижением апоптоза, усилением пролиферации клеток, снижением эффективности химио- и гормонотерапии и т.д. Наиболее изучена его роль для рака молочной железы. Существует мнение, что экспрессия HER-2/neu не связана с прогнозом уротелиальной карциномы, [de Pinieux G. at al, 2004, Taraboletti G. at al, 2002] Однако и в этих исследованиях отмечено, что коэкспрессия HER-2/neu и белка р53 встречалась в опухолях с метастазами и была связана со снижением безрецидивной выживаемости, а в низкодифференцированных опухолях (G3) гиперэкспрессия HER-2/neu наблюдается в большинстве случаев. Также отмечено повышение выработки этого белка в опухолях большого размера и множественных поражениях.[Соодап Глава 1. Обзор литературы. C.L. at al, 2004, San Miguel Fraile P. at al, 2003] В одной из работ была установлена связь гиперэкспрессии HER-2/neu с увеличением стадии процесса. [Wang С. at al, 2000] В исследовании по изучению семейства ростовых факторов в нормальном уротелии и инвазивном раке с метастазами и без метастазов было выявлено увеличение экспрессии HER-2/neu в малигнизированном уротелии по сравнению с нормой, в то время как экспрессия cerb-B4 снижалась по мере нарастания малигнизации. Авторам в этой работе не удалось выявить связи HER-2/neu - статуса с наличием или отсутствием метастатического поражения лимфатических узлов. [Rotterud R. at al, 2005] В исследовании Е. Eltze с соавторами, проведенном на большой серии наблюдений, показано, что в 44% случаев у больных с радикальной цистэктомией выявляется коэкспрессия Сох-2 и HER-2/neu. Сочетание выраженной эспрессии Сох-2 и амплификации гена HER-2/neu, выявляемой FISH -методом, наблюдалось у пациентов с наличием отдаленных метастазов. При этом экспрессия каждого из этих маркеров не зависела от стадии первичной опухоли, состояния лимфатических узлов и степени градации опухоли (G). Связи с безрецидивной выживаемостью обнаружено не было. [Eltze Е. at al, 2005] В большинстве работ упоминается о важности определения HER-2/neu - статуса в раке мочевого пузыря для определения возможности терапии герцептином, однако подчеркивается, что лишь наличие амплификации этого гена, а не только гиперэкспрессия белка, может быть показанием к применению этого препарата. [Coogan C.L. at al, 2004, de Pinieux G. at al, 2004, Lapham R.L. at al, 1997, Latif Z. at al, 2004]. Другим, наиболее изучаемым представителем семейства рецепторов эпидермального фактора роста, является EGFR(WIH HER1).
Ангиогенез в карциномах мочевого пузыря
В результате анализа гистологического типа 372 наблюдений в подавляющем большинстве случаев (359) выявлен уротелиальный (переходноклеточный) рак МП.
Опухоли с первой степенью анаплазии (G1) обнаружены у 186 пациентов. Они характеризовались незначительным увеличением числа клеточных слоев в эпителиальном пласте, легкой структурной и клеточной атипией, небольшим нарушение полярности ядер, их размеров, формы, структуры хроматина (рис. 3.1.1, 3.1.2). Встречались редкие митозы, обычно в базальной трети эпителиального пласта. Вторая степень анаплазии (G2) уротелиальной карциномы выявлена у 101 больного и отличалась более выраженной, по сравнению с G1, структурной атипией, увеличением числа митозов по всей толще эпителиального пласта. При этом несколько нарастало нарушение полярности и полиморфизм клеток (рис. 3.1.3, 3.1.4). Третья степень анаплазии (G3) наблюдалась в 72 случаях и отличалась выраженным клеточным полиморфизмом с отсутствием полярности, утратой поверхностных клеток, выраженным полиморфизмом ядер и клеток, неоднородностью структуры хроматина, многочисленными патологическими митозами (рис. 3.1.5, 3.1.6). У 14 пациентов при рецидивах болезни было выявлено снижение дифференцировки опухоли в процессе наблюдения и лечения.
При изучении особенностей клинического течения уротелиального рака МП были выявлены пациенты с благоприятным прогнозом заболевания (отсутствие рецидива заболевания или многолетняя ремиссия после 1-2 поверхностных рецидивов). Также имелись больные с неблагоприятным течением заболевания, 3,1 Морфологические характеристики рака мочевого пузыря. которое выражалось в многократном поверхностном рецидивировании и группа пациентов с развитием более глубокой инвазии и/или метастазированием рака.
Для оценки прогностической значимости морфологических факторов пациенты были разделены на три группы соответственно: 1- группа с благоприятным течением заболевания, 2 - группа с упорно рецидивирующим течением, 3 - группа с неблагоприятным прогрессирующим течением.
Прогноз уротелиального рака был связан со степенью анаплазми. Опухоли с прогрессирующим течением преобладали в группе карцином G3 - 47,2%, в группе G2 составляли 10,8%, а в G1 - 5,9%.
Среди уротелиальных карцином имелись опухоли с плоскоклеточной или железистой метаплазией. Плоскоклеточная метаплазия характеризовалась наличием среди типичных участков переходноклеточного рака комплексов анаплазированного плоского эпителия с накоплением кератина различной степени выраженности, от слабой наклонности к ороговению до хорошо ороговевающего плоского эпителия (рис. 3.1.7). Железистая метаплазия определялась наличием анаплазированного аденогенного эпителия от хорошо сформированных железистых или тубулярных структур до намечающейся тенденции к их формированию (рис. 3.1.8, 3.1.9).
При анализе метаплазии в уротелиальной карциноме и степени дифференцировки опухоли были получены следующие данные (таб.3) 3,1 Морфологические характеристики рака мочевого пузыря.
В группу опухолей с железистой метаплазией включены единичные случаи со смешанной метаплазией, где доля плоскоэпителиального компонента была незначительна.
Как видно из таблицы, варианты уротелиальной карциномы с железистой и плоскоклеточной метаплазией значительно чаще наблюдаются при умеренной и низкой степени дифференцировки опухоли (р 0.001), т.е. повышение анаплазми может вести к утрате направления дифференцировки опухолевых клеток.
Таким образом, выявлено достоверное повышение числа метаплазии с увеличением стадии процесса (р 0.05), особенно при наличии инвазии и инфильтративном росте опухоли за пределы стенки органа. 3,1 Морфологические характеристики рака мочевого пузыря. Наличие плоскоэпителиальной и железистой метаплазии в зависимости от прогноза заболевания отражено в таблице 5. Отмечено заметное увеличение частоты метапластических процессов в карциномах с неблагоприятным прогрессирующим течением (р 0,05).
Наличие в опухоли сосудистой инвазии также считается неблагоприятным фактором прогноза (рис. 3.1.10, 3.1.11). Это подтверждается данными проведенного исследования. В 1 прогностической группе было выявлено 20 случаев инвазии сосудов (8,9%), во второй - 31 (39,2%), в третьей - 40 (72,7%). Таким образом, отмечается увеличение сосудистой инвазии в рецидивирующих новообразованиях, а в опухолях с прогрессирующим течением она выявляется почти в 2/3 наблюдений.
Мы анализировали инвазию сосудов в уротелиальной карциноме в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли. Таблица 6. Распределение случаев с сосудистой инвазией в зависимости от степени дифференцировки и стадии (Т). Степень дифференцировки (G) Стадия (Т) G1(n=186) G2(n=101) G3(n=72) Т1(п=187) Т2(п=55) Т3(п=40) Т4(п=17) 30(16,1%) 24(23,8%) 37(51,4%) 53(28,3%) 13(23,6%) 17(42,5%) 8(47,1%) 3,1 Морфологические характеристики рака мочевого пузыря.
Полученные данные свидетельствуют об усилении инвазии сосудов в низкодифференцированных уротелиальных карциномах (р 0,001). Имеется тенденция к усилению сосудистой инвазии в опухолях ТЗ-4, однако отличия статистически не достоверны.
Следует отметить, что связи между наличием сосудистой инвазии и метастатическим поражением лимфатических узлов не выявлено.
В части случаев, когда возникали трудности визуализации сосудов и инвазия в них была сомнительной, проводилась уточняющая иммуногистохимическая диагностики с использованием антител к CD 34, позволяющая идентифицировать эндотелий сосудов.
В уротелиальных карциномах стадии Т1 изучен также способ стромальной инвазии. В части случаев инфильтративный рост в подслизистый слой стенки наблюдался в виде округлой формы очагов или инвагинатов, проникающих за пределы базальной мембраны, так называемым «широким фронтом» (рис. 3.1.12, 3.1.13).
В большинстве исследованных опухолей инвазивный рост характеризовался проникновением в подслизистую основу тонких, треугольной формы комплексов в виде своеобразных щупальцев, так называемый «щупальцеобразный» способ стромальной инвазии (рис. 3.1.14, 3.1.15). Из 187 случаев рака Т1 инвазия «широким фронтом» отмечалась в 56, а «щупальцеобразный» рост в 131 наблюдении.
Вирусы папилломы человека в карциномах мочевого пузыря
При изучении факторов апоптоза bcl2, bclX, CD95 не было выявлено каких-либо закономерностей в экспрессии этих маркеров, однако можно отметить, что положительная реакция с bcl-2 в умереннодифференцированной и низкодифференцированной карциноме практически отсутствовала в опухолевых комплексах, хотя имелись единичные положительно окрашенные лимфоидные клетки в строме. В наших наблюдениях экспрессия bcl-x в случаях карциномы G1, была более выраженной, чем в мало- и умереннодифференцированной инвазивной карциноме (G2 и G3) (рис. 3.2.10, 3.2.11). Экспрессия CD95 в клетках опухоли практически отсутствовала в противоположность яркой положительной реакции в клетках нормального уротелия, лишь в единичных наблюдениях отмечена экспрессия в клетках карциномы (рис. 3.2.12, 3.2.13).
При изучении ростовых факторов HER2/neu и EGFR отмечено небольшое число случаев с выраженной экспрессией этих маркеров (3+), однако большинство из них (88,2% и 81,8% соответственно) оказались низкодифференцированными опухолями (рис. 3.2.14 - 3.2.16). Умеренная Иммуногистохимические характеристики рака мочевого пузыря. экспрессия HER2/neu (2+) выявлена в 2,7% опухолей G1, 6,9% - G2, 36,1% -G3. Напротив, отсутствие экспрессии HER2/neu наблюдалось в большинстве карцином G1 (66,7%) и лишь в 29,2% опухолей G3. Умеренная экспрессия EGFR отмечена в 2,7% опухолей G1, 7,9% -G2, 25% -G3. Уровень экспрессии этих ростовых факторов связан со степенью анаплазии, коэффициент корреляции для HER2/neu 0,46, а для EGFR 0,3.
Из 60 пациентов с Та стадией РМП высокая экспрессия HER2/neu не была выявлена ни в одном случае, а реакция 3+ с антителами к EGFR лишь у одного больного, реакция HER2/neu 2+ обнаружена у 2 (3,4%), a EGFR - у 1 (1,7%) пациента. Умеренная и высокая экспрессия HER2/neu наблюдалась у 8,5% больных с поверхностным РМП (стадии Та и Т1) и у 30,4% пациентов с инвазивным раком (стадииТ2-Т4), следует отметить, что для HER2/neu такой закономерности обнаружено не было. Также не было выявлено существенных отличий в зависимости от наличия или отсутствия сосудистой инвазии.
В группе пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы число наблюдений с высокой и умеренной экспрессией HER2/neu составило 66,7%, а в группе без метастазов - 11,6%. Коэффициент корреляции 0,31. Экспрессия EGFR не различалась в данных группах. При анализе результатов в прогностических группах статистически значимых закономерностей обнаружено не было.
Современная онкология располагает данными о том, что изменения в структуре белков межклеточного матрикса определяют ее инвазивный и метастатический потенциал. Типичные белки зрелой соединительной ткани (ламинин, коллагены и фибронектин) замещаются на тенасцин. Клетки утрачивают адгезивные свойства, а также приобретают способность к миграции и имплантации на отдалении. 3,2 Иммуногистохимические характеристики рака мочевого пузыря.
Для количественной оценки экспрессии тенасцина нами была разработана специальная методика с использованием анализатора изображения и модифицированной компьютерной программы. Интенсивность экспрессии оценивали путем измерения площади среза, занятой положительной реакцией с антителами к тенасцину, выражаемой в процентах. Выявлена достоверная зависимость экспрессии тенасцина от степени дифференцировки опухоли, среднее значение в группе опухолей G1 составило 16,6% (мед. 10,3), в группе G2 - 25,6% (мед. 23,9), G3 - 36,6% (мед. 38) (рис. 3.2.20 - 3.2.22) Значения в группах больных с РМП стадий Т1, Т2, ТЗ практически не отличались и составили 25,4 (мед. 24,4), 26,1 (мед.24,6) и 31,1% (мед. 23,7) соответственно, отмечалось незначительное повышение показателей в группе Т4 - 32,25 (мед. 32,4), однако для неинвазивных опухолей стадии Та среднее значение составило 13,95 (мед. 7,3). Таким образом, отмечается заметное повышение экспрессии тенасцина с началом инфильтративного роста. Значительные отличия обнаружены также в опухолях с наличием сосудистой инвазии, среднее значение экспрессии тенасцина в них составило 39% (мед. 41,5) против 17,3% (мед. 13,5) в карциномах без инвазии сосудов. Достоверных отличий в зависимости от способа стромальной инвазии не получено. Заметное повышение экспрессии тенасцина выявлено в группе больных с наличием метастазов в лимфатических узлах -среднее значение 51,3% (мед. 51,7), в группе без метастазов - 23,1% (мед. 19,6). Статистически значимые отличия обнаружены также у пациентов третьей прогностической группы, т.е. для прогрессирующих опухолей среднее значение было 46,3 % (мед. 45,3), а для первой и второй прогностических групп 19,5 и 20,8% соответственно.
Молекулярно-генетические исследования
Клиническое поведение РМП зависит, прежде всего, от степени анаплазии, размеров и множественности опухолевых очагов, глубины инвазии, поражения лимфатических узлов. Прогноз уротелиального рака в нашем исследовании был связан со степенью анаплазии. Опухоли с прогрессирующим течением преобладали в группе карцином G3 - 47,2%, в группе G2 составляли 10,8%, а в G1 - 5,9%. Мы не обнаружили связи степени дифференцировки с рецидивами, хотя некоторые исследователи отмечают повышение числа рецидивов в анаплазированных карциномах. [Kruger S. at al, 2005]. Возможно, имеет значение способ лечения и более агрессивная тактика, в частности хирургическая, применяемая при уротелиальном РМП с высокой степенью анаплазии.
Существуют и другие факторы, влияющие на прогноз уротелиальной карциномы. Мы изучали значимость метапластических изменений в РМП. Обнаружено, что в умеренно и низкодифференцированных уротелиальных карциномах плоскоэпителиальная и железистая метаплазия выявлена в 50,5% и 56,9% случаев соответственно, в то время как в высокодифференцированных карциномах - лишь в 2,15% наблюдений. Отмечено также нарастание метапластических изменений с увеличением стадии процесса. В неинвазивных карциномах (Та) метаплазия выявлена в 10% случаев, в опухолях Т1 и Т2 - в 27,3%, при инвазии за пределы стенки мочевого пузыря (ТЗ-4) число наблюдений с метаплазией превысило 40%. Однако достоверной зависимости прогноза от этого фактора получено не было, отмечено некоторое увеличение (47,3%) частоты метапластических изменений в группе больных с неблагоприятным прогрессирующим течением. Это вероятнее всего связано не столько с клиническим поведением опухоли, сколько с повышением степени анаплазии, которая, безусловно, сопровождается изменением направления
Обсуждение результатов. дифференцировки опухолевых клеток. Особенно это свойственно уротелиальной карциноме, так как и нормальный уротелий обладает свойствами и железистого и плоского эпителия. К важным прогностическим факторам относят наличие сосудистой инвазии.
Имеются данные о том, что наличие опухолевых комплексов в сосудах повышает риск развития метастазов даже в стадии рТ1. [Kruger S. at al, 2005]. Мы не выявили связи между наличием сосудистой инвазии и метастатическим поражением лимфатических узлов, однако обнаружили корреляцию со степенью дифференцировки. В карциномах G1 инвазия опухоли в сосуды констатирована в 16,1% наблюдений, G2 -23,8%, G3 - 51,4%. Таким образом, более чем в половине низкодифференцированных уротелиальных карцином отмечается врастание в сосуды, что обусловлено, вероятнее всего, способностью этих опухолей вырабатывать значительное количество протеаз, разрушающих базальные мембраны и облегчающих проникновение клеток в сосудистое русло. Этим можно объяснить и значительное число наблюдений с сосудистой инвазией в группе больных с неблагоприятным прогрессирующим течением (72,7%). В группе опухолей с упорно рецидивирующим течением инвазия сосудов обнаружена в в 39,2% случаев, в группе с благоприятным прогнозом - 8,9%. Интересно, что мы не отметили повышения частоты инфильтрации в сосуды с появлением мышечной инвазии, напротив обнаружено ее незначительное снижение, однако в опухолях ТЗ-4 сосудистая инвазия выявляется в два раза чаще. В опухолях с наличием сосудистой инвазии отмечено также повышение пролиферативной активности, экспрессии экспрессии циклина D1 и р53 и значительное повышение экспрессии тенасцина. Напротив, содержание ламинина и коллагена IV значительно снижается. 132
Обсуждение результатов. В исследовании Jimenez R.E. at al (2000) рекомендуется указывать не только глубину, но и способ стромальнои инвазии. Считается, что опухоль, инфильтрирующая строму «широким фронтом», менее агрессивна, чем «щупальцеобразный» рост. Мы изучили способ стромальнои инвазии у пациентов с уротелиальной карциномой стадии Т1. Не выявлено зависимости способа стромальнои инвазии от степени дифференцировки опухоли. Также установлено, что способ стромальнои инвазии рака достоверно не влияет на прогноз, однако нельзя не отметить тенденцию к некоторому повышению частоты щупальцеобразного роста в третьей прогностической группе.
Редкие гистологические варианты РМП выявлены у 13 пациентов. Большинство из них (7 наблюдений) были представлены плоскоклеточным раком. У 4 пациентов обнаружен первичный железистый рак МП. Характерной особенностью всех аденогенных карцином была преимущественная локализация в толще подслизистого и мышечного слоя стенки с реактивными изменениями покровного уротелия над опухолью в виде незначительной его атипии и небольшими участками его изъязвления. Это может свидетельствовать о том, что аденокарцинома мочевого пузыря чаще развивается из желез (например на фоне гландулярного цистита), а не из метаплазированного покровного уротелия.
Следует отметить, что среди пациентов с редкими гистологическими вариантами РМП ни у кого не было поверхностного рака (Та, Т1). У 8 больных стадия соответствовала Т2, у 4 - ТЗ и у одного пациента - Т4 (массивное врастание опухоли в предстательную железу). Это соответствует данным литературы о более позднем выявлении редких гистологических форм РМП в связи с отсутствием ранней симптоматики.
![Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом [Электронный ресурс]](/i/i/4461/184486.png "Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом [Электронный ресурс] Юрченко Андрей Николаевич")
