Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы
Глава П. Общая характеристика материала 39
Глава III. Клиническая оценка больных раком яичников I-IV стадий с микрометастазами в костный мозг 62
Глава IV. Клиническая оценка больных раком яичников I-IV стадий с исследованием иммунологического статуса 71
Заключение 79
Выводы 85
Список литературы 87
- Общая характеристика материала
- Клиническая оценка больных раком яичников I-IV стадий с исследованием иммунологического статуса
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Злокачественные опухоли репродуктивной системы являются наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин, их суммарная доля превышает 35%. Рак яичников составляет 4–6 % среди злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте (Жорданиа К.И., 2000). Однако в структуре причин смерти больных опухолями репродуктивной системы ему принадлежит 1-е место (Козаченко В.П., 1999). Каждый год в России рак яичников выявляется более чем у 11000 женщин и его ежегодный прирост составляет 0,85% (Урманчеева А.Ф. и соавт., 2001).
Основными причинами низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников являются: бессимптомное течение заболевания на ранних стадиях, отсутствие полноценной диагностики, малоэффективное лечение, особенно при рецидивах заболевания. Необходимо подчеркнуть, что значительное число больных раком яичников изначально попадают в неспециализированные медицинские учреждения, где получают неадекватное лечение. Все это приводит к серьёзному ухудшению результатов последующего лечения.
В связи с многочисленными трудностями в оценке прогноза и выборе адекватной тактики лечения злокачественных новообразований яичников, одной из актуальных проблем в современной онкологии стал поиск новых методов диагностики и стадирования опухолей, изучение прогностически значимых молекулярно-биологических маркёров, а также оценка противоопухолевого иммунитета.
В настоящее время стал очевидным тот факт что, злокачественные эпителиальные опухоли уже на ранних стадиях развития способны к метастазированию, одной из мишеней которого является костный мозг. Это является актуальным даже для таких локализаций опухоли, как рак прямой кишки и рак яичников, при которых клинически выявляемые метастазы в кости скелета редки, а современными методами диагностики удаётся выявить микрометастазы в костный мозг. Полученные в исследованиях данные, позволяют говорить о микрометастазах, как о группе неактивных раковых клеток с различной степенью дифференцировки. Большинством исследователей гематогенная диссеминация опухолевых клеток и обнаружение микрометастазов в костный мозг расценивается как признак неблагоприятного прогноза, свидетельствующий о высоком риске прогрессирования заболевания.
Таким образом, комплексное исследование метастазирования в костный мозг откроет новые возможности в понимании метастатического процесса в целом (развитие, рост и раннее прогрессирование). Кроме того, исследование микрометастатических клеток и выявление устойчивых к проводимому лечению групп больных, позволит разработать более эффективные подходы к лечению.
С другой стороны индивидуализация прогнозирования течения заболевания может быть определена только при сопоставлении биологических особенностей опухоли и собственной иммунологической реактивности организма больного. Состояние иммунной системы является одним из основных факторов, определяющих динамику развития злокачественного новообразования. Иммунологическая активность, в том числе и противоопухолевая, складывается из сложного взаимодействия различных звеньев клеточных и гуморальных факторов, часть из которых способствует противоопухолевой защитной функции, другие же препятствуют её осуществлению. Оценка иммунологического статуса больных раком яичников на различных этапах лечения позволит выявить нарушения в звеньях противоопухолевой защиты.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – определение клинического значения наличия микрометастазов в костном мозге, изучение изменений клеточного звена иммунитета больных раком яичников I-IV стадий.
-
Установить частоту выявления микрометастазов в костный мозг больных раком яичников I-IV стадий.
-
Определить клинико-морфологические особенности заболевания у больных раком яичников I-IV стадий с микрометастазами в костный мозг.
-
Изучить непосредственные результаты лечения больных раком яичников I-IV стадий с микрометастазами в костный мозг.
-
Изучить взаимосвязь клинического течения заболевания в зависимости от исходного уровня иммунофенотипа лимфоцитов.
-
Оценить параметры клеточного звена иммунитета больных раком яичников I-IV стадий до и после операции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые оценена клиническая роль поражения костного мозга (выявление микрометастазов) иммуно-биологическим методом с применением моноклональных антител к цитокератинам 7 и 20 у больных раком яичников.
Проведено сопоставление микрометастатического поражения с морфологической характеристикой костномозгового пунктата больных раком яичников.
Представлены данные по сопоставлению микрометастатического поражения костного мозга (как интегрального показателя степени распространенности опухолевого процесса) с морфологической характеристикой опухоли и особенностью клинического течения заболевания.
Оценено состояния линейных маркеров клеточного звена иммунитета и выявлены структурные нарушения лимфоцитов первичных больных раком яичников I-IV стадий.
-
Гематогенное метастазирование рака яичников в костный мозг выявляется при любой исходной распространённости процесса.
-
Наличие метастазов в костном мозге, при любой стадии процесса негативно влияет на общую трёхлетнюю выживаемость.
3. Установлены структурные изменения CD3+ Т-лимфоцитов у первичных больных раком яичников (у 42,9% больных до начала лечения содержание CD3+ Т-лимфоцитов соответствовало норме, у 35,7% – снижено, у 21,4% – повышено).
-
Выполнение хирургического этапа лечения не оказало влияния на уровень основных популяций лимфоцитов при анализе общей группы больных.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 29 сентября 2009 года на совместной научной конференции кафедры онкологии ГОУ ДПО РМАПО, отделений НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН: гинекологии, отдела радиационной онкологии, диагностики опухолей, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации автором опубликовано 8 работ в центральных изданиях, в которых наиболее полно отражены результаты диссертационной работы, 2 из них в рецензируемых изданиях.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав (обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, указателя литературы, включающего 10 отечественных и 141 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 диаграммами, 17 таблицами и 4 рисунками.
Общая характеристика материала
В основу работы положено исследование костного мозга 41 больных раком яичников I-IV стадий (группа 1), находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологическом РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 2005 по 2009 год, а так же изучение состояния линейных маркеров клеточного звена иммунитета и выявление структурных нарушений лимфоцитов 32 первичных больных раком яичников I—IV стадий (группа 2).
Диагноз рак яичников был верифицирован морфологически, по данным исследования послеоперационного материала. Стадия заболевания определялась в соответствии с международной классификацией FIGO (1988 г.) и по системе TNM (2003 г.).
Проведен анализ клинических признаков заболевания, основанный на данных из историй болезни. Изучались следующие клинические характеристики больных раком яичников: возраст пациентки, состояние менструальной и репродуктивной функций, сопутствующая гинекологическая патология, экстрагенитальная патология, уровень СА-125, генетические факторы, гистологические формы опухоли и варианты лечения.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных изучались не только на результатах контрольных обследованиях в поликлинике РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, повторных госпитализаций в клинику, а также из сообщений онкологических учреждений по месту жительства.
Продолжительность жизни оценивали с первого дня начала лечения до последнего дня наблюдения или смерти.
Для обработки материала был составлен кодификатор, содержащий 50 признаков, которые состояли из нескольких градаций. Для оценки отдаленных результатов лечения по критерию выживаемости использовался интервальный метод построения таблиц дожития «Life table», рекомендованный для применения Международным противораковым Союзом (UICC). Выживаемость больных высчитывалась по состоянию на 1.08.2009г. Для сравнения таблиц выживаемости использовались тесты Wilcoxon (Breslouw) и Mantel-Cox. Достоверность выявленных различий рассчитывалась по критерию Стьюдента. Достоверными считались различия с вероятностью более 95%, т.е. р 0,05.
В определении прогноза жизни использовались программы однофакторного и многофакторного анализа медико-биологической статистики «ACTA», разработанной в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. На первом этапе работы был проведен однофакторный анализ влияния клинико-морфологических признаков на выживаемость больных раком яичников. После выделения наиболее прогностически значимых признаков, были сформированы группы признаков с наиболее информативным прогностическим значением, что и послужило базой для проведения многофакторного анализа.
Для проверки достоверности различий признаков в группах использовались тесты %-квадрат и точный критерий Фишера.
В 1 группу вошли пациентки в возрасте от 26 до 71 года. Средний возраст больных составил 50,2 лет. В возрастной группе до 50 лет было 20 (48,8%) больных, в группе от 50 до 60 лет 14 (34,1%) и в группу старше 60 лет 7 (17,1%) больных.
Во 2. группу вошли пациентки в возрасте от 29 до 75 лет. Средний возраст больных составил 54 года. Группу больных до 50 лет составили 13 (40,6%) пациенток, в группу от 50 до 60 лет вошли 9 (28,1%) и в группу старше 60 лет 10 (31,3%).
Как следует из диаграммы 1, в обеих группах практически у 50% больных возраст не превышал 50 лет.
По состоянию менструальной функции больные из 1 группы распределились следующим образом: у 16 (39,0%) больных менструальная функция была сохранена, у 13 (31,7%) пациенток имела место постменопауза менее 5 лет, а у 12 (29,3%) больных — постменопауза более 5 лет. Таким образом, 1/3 пациенток находилась в репродуктивном возрасте (диаграмма 2).
Во 2 группе больных менструальная функция сохранена у 14 (43,8%) пациенток, у 3 (9,3%) имела место постменопауза менее 5 лет, а у 15 (46,9%) больных — постменопауза составляла более 5 лет. Таким образом, в исследованной группе больных преобладали пациентки с сохранной менструальной функцией и больные с постменопаузой более 5 лет.
Исследование репродуктивной функции больных раком яичников I-IV стадий, обеих групп, показало, что преобладали пациентки с двумя родами в анамнезе (41,5% и 43,8% соответственно) (табл. 1). Среди гинекологической патологии в анамнезе у пациенток из
1 группы преобладала сочетанная гинекологическая патология, которая была выявлена у 9 (22,2%) пациенток, эрозия шейки матки в анамнезе у 4 (9,8%), миома матки у 3 (7,3%), аднексит у 2 (4,9%), эндометриоз у 2 (4,9%), у
2 (4,9%) пациенток первичное бесплодие, и у 1 (2,4%) вторичное, у 1 (2,4%) пациентки гиперплазия эндометрия и 17 (41,5%) больных не имели патологии в анамнезе. Распределение больных в диаграмме 3.
Клиническая оценка больных раком яичников I-IV стадий с исследованием иммунологического статуса
В исследование включены 32 первичные больные раком яичников, находившихся в гинекологическом отделении для выполнения планового хирургического лечения. Средний возраст больных составил 54 года. В зависимости от гистологической структуры опухоли, больные распределились следующим образом: серозный рак — 62,5%, муцинозный рак — 12,5%, эндометриоидный рак — 18,8%, светлоклеточный рак — 3,1%, недифференцируемая аденокарцинома — 3,1%. В качестве контрольных образцов использовали периферическую кровь 11 практически здоровых женщин в возрасте от 25 до 58 лет.
Анализ линейных маркеров, характеризующих основную структуру лимфоидных клеток первичных больных раком яичников, показал, что в среднем по группе количество CD3 Т-лимфоцитов статистически достоверно снижено по сравнению с донорскими показателями. Уровень NK-клеток (CD3 CD16+56+), напротив, статистически достоверно выше в группе больных раком яичников относительно группы практически здоровых доноров. Следует отметить, что проведенное хирургическое лечение не оказало влияния на динамику распределения этих показателей. В то же время, среднее количество. В лимфоцитов (CD 19 ) в исследуемой группе больных, как до, так и после лечения практически не отличалось от значений донорской группы (табл. 14).
Таким образом, на первом этапе исследования мы выявили нарушение линейной структуры лимфоцитов периферической крови больных раком яичников. Выполнение хирургического этапа лечения не оказало влияния на уровень основных популяций лимфоцитов при анализе общей группы больных. В то же время, разброс минимальных и максимальных значений (М±8) в Т-клеточном (до лечения 62,5±16,5%, после - 61,8±14,4%) и NK клеточном (до лечения 25,9±12,3%, после — 23,2±11,6%) звеньях иммунитета свидетельствовал о гетерогенности анализируемых больных по уровню основных популяций иммунокомпетентных клеток, что послужило для нас поводом для разделения больных на подгруппы в зависимости от направленности нарушений. различия статистически достоверные по сравнению с донорами (р 0,05)
Поскольку основной пул лимфоцитов представлен CD3+ Т-лимфоцитами (65-75%), то дальнейший анализ полученных данных мы проводили в зависимости от исходного уровня CD3 антиген-положительных Т-клеток. Так, нами было выявлено, что в периферической крови первичных больных раком яичников только у 42,9% пациенток содержится исходно нормальное количество CD3 Т-клеток (1 группа), исходно сниженное у 35,7% (2 группа) и исходно повышенное у 21,4% (3 группа). Закономерно оказалось, что при нормальном содержании CD19+ В-лимфоцитов во всех подгруппах больных по сравнению с донорами, даже незначительный Т-клеточный дефицит компенсировался повышенным содержанием NK-клеток и, наоборот, при исходно высоких значениях CD3+ Т-клеток уровень NK-лимфоцитов был ниже показателей донорских значений. Интересным оказался факт, что при анализе линейных популяций лимфоцитов после проведенного хирургического лечения у больных 2-й и 3-й подгрупп была зафиксирована статистически достоверная положительная динамика, ведущая к нормализации показателей как в Т-клеточном, так и NK-клеточном звеньях иммунитета, что, однако, не было выявлено при анализе структурных особенностей лимфоидных клеток в целом по группе больных (табл. 15).
Важнейшим иммунологическим показателем является соотношение CD4+ и CD8+ лимфоцитов — иммунорегуляторный индекс (ИРИ), харауктеризующий субпопуляционную структуру CD3 Т-клеток. В норме практически все CD4 клетки являются CD3-позитивными, однако согласно современным представлениям, субпопуляция CD8 клеток оказалась и фенотипически и функционально гетерогенной и представлена как цитотоксическими CD3+/CD8+ Т-лимфоцитами, так и эффекторными CD8+ лимфоцитами, не экспрессирующими на своей поверхности CD3 антиген. Уровень этих клеток в структуре CD8 в норме не превышает 5-10%, и, как правило, не оказывает влияния на значения ИРИ. Однако нами было выявлено, что 78,5% первичных больных раком яичников имеют нарушения CD4/CD8 баланса еще до начала специфического лечения (рис. 4).
В нашем исследовании оказалось, что статистически достоверное сниженное количество CD3 Т-клеток в среднем по группе сопровождалось статистически достоверно сниженным количеством CD3+/CD4+, но не CD3+/CD8+ лимфоцитов. Как следствие, соотношение CD4/CD8 у первичных больных раком яичников до проведения оперативного вмешательства было ниже показателей контрольной группы, однако даже незначительное, статистически недостоверное, увеличение CD4-iaieTOK и снижение CD8-клеток, привело к нормализации субпопуляционной структуры Т-клеток после лечения. При этом, уровень CD37CD8+ лимфоцитов как до, так и после операции был незначительно выше показателей донорской группы, однако данные оказались статистически недостоверными (табл. 16).
В подгруппе больных с исходно нормальным уровнем CD3+ клеток за счет повышенного уровня CD8 лимфоцитов соотношение CD4/CD8 оказалось ниже нормы как до, так и после операции. При этом необходимо подчеркнуть, что нормализация числа CD8+ клеток у больных этой подгруппы оказалась статистически достоверной, однако снижение общего пула CD8 в послеоперационном периоде было преимущественно за счет цитотоксических CD3+/CD8+ лимфоцитов, хотя и не достоверно.
Наиболее выраженная динамика показателей оказалась характерна для больных 2-й подгруппы, где уже через 2 недели после удаления опухолевого субстрата статистически достоверно повысилось число Т-клеток, причем как за счет CD3+/CD4+, так и за счет CD3+/CD8 субпопуляций, однако, на наш взгляд, исходная степень нарушений структуры CD3+ Т-лимфоцитов не позволила компенсировать существенный Т клеточный дефицит за данный период времени и уровень этих клеток оставался ниже нормы и после проведенного лечения. Динамика соотношения CD4/CD8 имела аналогичный характер и в первой подгруппе. Количество клеток с фенотипом CD37CD8+ оставалось практически без изменений, однако превышало норму более чем в 2 раза, как до, так и после операции, обеспечивая при этом общий уровень CD8+ клеток в пределах донорских показателей. Поскольку CD8 клетки без коэкспрессии CD3 антигена не являются Т-лимфоцитами, а также наличие у этой подгруппы больных высокого уровня NK-клеток, не обладающих иммунологической памятью, свидетельствует о неспецифической клеточной реакции иммунной системы. Возможно, что именно этой категории больных раком яичников с целью повышения уровня Т-клеток и активации специфических цитотоксических Т-лимфоцитов в плане комплексного лечения может быть показано назначение иммунокоррегирующей терапии препаратами Т-клеточной направленности.
Похожие диссертации на Микрометастазы рака яичников в костный мозг (клинико-иммунологические особенности)
