Введение к работе
Актуальность темы
Заболеваемость злокачественными новообразованиями яичников занимает третье место в структуре онкогинекологической патологии [Давыдов М.И. и др., 2006; Чиссов В.И. и др., 2008]. В мире малигнизированные опухоли яичников диагностируются у 9-17 на 100 тыс. женщин в год [Давыдов М.И. и др., 2004]. В России в 2006 г. стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными опухолями яичников составил 10,73 на 100 тыс. населения. Эпидемиологические исследования показывают, что за последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости малигнизированными опухолями яичников. Среднегодовой темп прироста заболеваемости раком яичников в России составляет 1,58 [Чиссов В.И. и др., 2008].
Несмотря на внедрение современных методов лечения, летальность при раке яичников занимает первое место в структуре смертности от онкогинекологических заболеваний [Давыдов М.И. и др., 2006; Чиссов В.И. и др., 2008]. На первом году с момента установления диагноза умирает 27,4 % больных. Стандартизированный показатель смертности при малигнизированных опухолях яичников в России в 2006 г. составил 5,84 [Чиссов В.И. и др., 2008].
Прошедшее десятилетие характеризуется бурным развитием диагностических технологий, основанных на современных достижениях науки в различных отраслях. Стандартной практикой стали: определение опухолевых маркеров, молекулярная диагностика, ультразвуковые исследования, компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, различные изотопные методы исследования [Ашрафян Л.А. и др., 2005; Винокуров В.Л., 2004; Кузнецов В.В. и др., 2003; Урманчеева А.Ф., 2004]. Несмотря на проведение диспансерного наблюдения, доступность для населения современных методов диагностики у значительного числа больных злокачественными опухолями яичников заболевание выявляется в IV стадии. По данным различных Национальных баз и онкологической отчетности, первично-генерализованный рак яичников диагностируется в 21,6-30% случаев [Аксель Е.М. и др., 2003; Давыдов М.И. и др., 2006; Чиссов В.И. и др., 2008; Averette H.E. et al, 1995]. В среднем по России этот показатель составил 21,6% в 2007 г. [Чиссов В.И. и др., 2008].
В связи с этим разработка методов лечения первично-генерализованного рака яичников остается актуальной проблемой современной онкогинекологии.
Для лечения рака яичников используются различные методы. В последнее десятилетие широко применяются комбинированное и комплексное лечение, сочетающее хирургические вмешательства различных объемов с химио- и лучевой терапией [Винокуров В.Л., 2004; Новикова Е.Г. и др., 2006; Bristow R. et al., 2007].
В настоящее время имеются тенденции к изменению общепринятых объемов хирургического вмешательства при раке яичников. При распространенном раке яичников все чаще встречаются сведения, свидетельствующие о целесообразности выполнения комбинированных и расширенных операций [Блюменберг А.Г., 2002; Жордания К.И., 2004; Aletti G. et al., 2006]. В то же время в ряде научных исследований не выявлено повышения эффективности лечения при увеличении объема хирургических вмешательств у этой группы больных [Abdul S. et al., 2006; Bilgin T. et al., 2005; Eisenhauer E. et al., 2006; Paniсi P. et al., 2006]. Оценка роли оперативного лечения первично-генерализованного рака яичников не однозначна до настоящего времени [Жорданиа К.И., 2004; Berek J. et al., 1999]. Известно, что оптимальная циторедуктивная операция увеличивает показатели выживаемости больных раком яичников, но не у всех больных при IV стадии заболевания она выполнима [Блюменберг А.Г.,2002, Eisenhauer E. et al., 2007; Estes J., 2006; Everett E. et al., 2006; Aletti G. et al., 2006; Kumar L., 2006; Tingulstad S., 2003]. Кроме того, даже при выполнении оптимальной циторедуктивной операции отдаленные метастазы могут являться причиной дальнейшего прогрессирования болезни [Eitan R. et al., 2005].
Химиотерапия является одним из основных компонентов лечения рака яичников, а при противопоказаниях к операции - основным методом лечения [Стенина М.Б., 2006; Тюляндин и др., 2007].
Одним из путей повышения эффективности лечения первично-генерализованного рака яичников и его рецидивов является комбинирование различных методов, обусловливая тем самым локальное и системное воздействие на опухоль [Винокуров В.Л., 2004; Новикова Е.Г. и др., 2006; Харитонова Т.В., 2003; Estes J. et al., 2006].
Основной причиной летальности больных раком яичников является рецидив заболевания с развитием опухолевой интоксикации и нарушением функции жизненно важных органов вследствие поражения их метастазами [Портнова Н.И., 2001]. При IV стадии заболевания отдаленные метастазы присутствуют у всех больных изначально. Это создает дополнительные трудности при выборе лечебных программ и не позволяет полностью экстраполировать методы лечения распространенного рака яичников для этой категории пациенток. Кроме того, у значительного числа больных IV стадией заболевания имеются опухолевая интоксикация, белково-энергетическая недостаточность, снижение неспецифической резистентности, нарушения психической деятельности, что дополнительно ограничивает применение стандартных программ при лечении первично-генерализован-ного рака яичников [Бохман Я.В., 2002].
Таким образом, современная проблема лечения больных первично-генерализованным раком яичников обусловлена несколькими аспектами:
-
Высокая летальность у больных первично-генерализованным раком яичников.
-
Наличие у данной категории больных ряда специфических особенностей, ограничивающих использование стандартных программ лечения рака яичников.
-
Отсутствие единого мнения в оценке значения оперативных вмешательств и, соответственно, комбинированного лечения у этой группы больных.
-
Существование противоречивых оценок эффективности таксаносодержащих схем при лечения распространенного рака яичников.
-
Наличие высокой частоты рецидивов у больных первично-генерализованным раком яичников и отсутствие единых позиций при выборе тактики лечения данной патологии.
Цель работы: на основании комплексной оценки состояния больных и изучения эффективности современных противоопухолевых программ, разработать научно обоснованную тактику лечения первично-генерализованного рака яичников и его рецидивов в целях повышения выживаемости больных и улучшения ближайших результатов лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние клинических и морфологических характеристик на отдаленные результаты лечения первично-генерализованного рака яичников.
-
Сравнить эффективность различных программ лечения первично-генерализованного рака яичников.
-
Изучить особенности хирургических вмешательств у больных раком яичников IV стадии.
-
Оценить результаты комбинированных операций и определить их роль в лечении рака яичников с отдаленными метастазами.
-
Сравнить эффективность различных режимов химиотерапии при лечении рака яичников IV стадии.
-
Оценить эффективность программ комбинированного лечения и химиотерапии рецидива первично-генерализованного рака яичников.
-
Выявить особенности хирургических вмешательств при рецидиве рака яичников IV стадии.
-
Определить прогностическое значение клинических и морфологических факторов у больных раком яичников IV стадии и его рецидивами.
Научная новизна
1. Для изучения компенсаторных возможностей организма больных первично-генерализованным раком яичников впервые в комплекс обследования включена оценка системы адаптационных реакций. Выявлено, что в 66,7 % случаев первично-генерализованного рака яичников и в 69,2 % при рецидиве, заболевание сопровождается развитием реакции стресса.
2. В однородной группе больных раком яичников IV стадии впервые изучены результаты различных методов лечения. Доказано, что у больных первично-генерализованным раком яичников при проведении комбинированного лечения с неоадъювантной химиотерапией по сравнению со стандартными программами достигается наиболее высокая общая выживаемость и выживаемость без прогрессии опухоли. Это позволило рекомендовать данную программу в качестве первой линии лечения рака яичников IV стадии.
3. На основании комплексного обследования больных и изучения отдаленных результатов лечения впервые показано, что статус ECOG и локализация отдаленных метастазов определяют эффективность комбинированных операций при первично-генерализованном раке яичников.
4. На основании вновь выявленных факторов, влияющих на эффективность лечения, сформулированы показания к выполнению комбинированных хирургических вмешательств у больных раком яичников IV стадии. Данные объемы хирургических вмешательств увеличивают выживаемость больных при статусе ECOG не более 2, отсутствии метастазов в печени и возможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции.
5. Получены новые данные о причинах равноэффективности стандартного комбинированного лечения и химиотерапии первично-генерализованного рака яичников. Показано, что отсутствие статистически значимых различий в отдаленных результатах этих двух лечебных программ обусловлено низкой частотой выполнения первичных оптимальных циторедуктивных операций (32,4%) при проведении комбинированного лечения и отсутствием данных о чувствительности опухоли к химиотерапии.
6. Среди изученных критериев, впервые доказана прямая сильная коррелятивная связь между объективным ответом опухоли на неоадъювантную химиотерапию и эффективностью комбинированного лечения рака яичников IV стадии.
Практическая значимость
Предложена тактика лечения рака яичников IV стадии, обладающая наибольшей эффективностью и возможностью применения в лечебно-профилактических учреждениях. Определены показания к комбинированным операциям при раке яичников IV стадии. Выявлены особенности хирургических вмешательств у больных раком яичников IV стадии, позволяющие планировать работу операционных и анестезиологических бригад.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации и предложенные методики используются при лечении больных первично-генерализованным раком яичников в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ», ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий», в учебном процессе на кафедре онкологии ГИУВ МО РФ, на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией является оптимальной программой лечения первично-генерализованно-го рака яичников.
Комбинированные операции у больных раком яичников IV стадии с распространением на органы брюшной полости увеличивают выживаемость больных при статусе ECOG не более 2, отсутствии множественного метастатического поражения печени и возможности выполнения оптимальной циторедуктивной операции.
Таксаносодержащие схемы химиотерапии являются наиболее эффективными в первой линии лечения рака яичников IV стадии. Объективный ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию имеет прямую корреляцию с эффективностью комбинированного лечения больных первично-генерализованным раком яичников.
При лечении рецидивов первично-генерализованного рака яичников программы комбинированного лечения и химиотерапии равноэффективны по критерию выживаемости.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции акушеров-гинекологов ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» (Москва, 2005); VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005); секции онкогинекологии I Международного конгресса «Репродуктивная медицина» (Москва, 2006); научно-практической конференции «Оптимизация акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях Московского региона» (Москва, 2006); межкафедральном совещании кафедр: женских болезней и репродуктивного здоровья; хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», онкологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2007); межкафедральном совещании кафедры онкологии и кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 13 – в журналах, рекомендованных ВАК, оформлено и внедрено рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 334 источников (77 отечественных и 267 иностранных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 74 рисунками.
