Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные достижения в реконструкции грудной стенки после оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях (обзор литературы) 10
1.1. Общие методы лечения злокачественных опухолей грудной стенки 11
1.2. Этапы развития хирургического лечения опухолей грудной стенки 16
1.3. Обзор хирургических методов замещения дефектов грудной стенки 18
1.3.1. Замещение дефектов грудной стенки перемещенными тканями: существующие методики и этапы их развития 20
1.3.2. Замещение дефектов грудной стенки синтетическими материалами: варианты реконструкции и этапы их развития 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методы обследования 36
2.3. Противоопухолевое лечение 42
2.3.1. Хирургическое лечение больных 44
2.3.2. Методы реконструкции дефектов грудной стенки 47
Глава 3. Замещение дефектов грудной стенки, как последующий этап хирургического лечения злокачественных опухолей 53
3.1. Методики замещения дефектов перемещенными кожно-мышечными лоскутами 56
3.2. Методики восстановления каркасаігрудной стенки 61
3.3. Замещение дефектов грудной стенки и клинические примеры 63
Глава 4. Осложнения и результаты лечения 81
4.1. Осложнения лечения 81
4.1.1. Хирургические осложнения 82
4.1.2. Терапевтические осложнения 83
4.2. Результаты лечения 85
4.2.1. Функциональные результаты 85
4.2.2. Отдаленные результаты 100
Заключение 106
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Общие методы лечения злокачественных опухолей грудной стенки
- Замещение дефектов грудной стенки синтетическими материалами: варианты реконструкции и этапы их развития
- Хирургическое лечение больных
- Методики замещения дефектов перемещенными кожно-мышечными лоскутами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко. Поражение грудины составляет около 3,1%, новообразования ребер и ключицы наблюдается у 10,1% от общего числа больных опухолями, костей всех локализаций (Трапезников Н.Н., Цуркан A.M. 1990г.). Наиболее часто опухоли костей передней грудной стенки представлены: хондросаркомой 27%, остеосаркомой 22%, фибросаркомой 22% (Давыдов М.И., Алиев М.Д. 2003г.). Согласно данным некоторых авторов (Зацепин СТ. 2001г. и др.) до 30% опухолей грудины являются метастазом рака из других органов.
Стандартным подходом к лечению первичных и вторичных злокачественных опухолей грудной стенки является комплексная терапия (расширенные хирургические вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия).
Радикальное хирургическое вмешательство- с соблюдением строгих требований хирургической онкологии продолжает оставаться наиболее значимым вариантом лечения при большинстве сарком грудной клетки. Саркомы, локализующиеся в костях передней грудной стенки (грудина, ключица, ребра) могут вовлекать в процесс органы*средостения, паренхиму легких, магистральные сосуды и нервные сплетения (Carbognani Р:, 2001г.; Kimtz С.А. 1998г.). Поэтому проведение радикального удаления опухоли должно проводится в учреждениях, где имеется возможность взаимодействия торакальных, сосудистых, пластических хирургов и онкоортопедов (Чаклин В.Д. 1974г., 1п-carboneM. 1997г.)
Радикальное удаление местно-распространенных опухолей приводит к возникновению сквозного проникающего дефекта в плевральную полость или средостение, что само по себе представляет угрозу жизни больного. Это -требует надежного устранения дефекта, включая герметизацию плевральной
полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и восстановление покровных тканей.
Ликвидация дефектов каркаса грудной стенки, образующихся при резекции трех и более ребер на переднебоковой стенке, субтотальной резекции грудины или тотального ее удаления, а также дефектов, превышающих 100 см2 на боковой или подлопаточной областях, необходима для предотвращения кардиореспираторных нарушений (Чиссов В.И. 1994г., Raphael E.Pollock 2002г., Granone Р. 1997г., Yokote К., 1996г.).
Для замещения послеоперационных дефектов применяются как собственные ткани, так и синтетические материалы. Для реконструкции дефекта собственными тканями используют перемещенные торакодорсальный лоскут, лоскуты большой грудной мышцы, прямой мышцы живота, трапецевидной мышцы, большого сальника. В реконструктивных целях используются реберные аутотрансплантаты с подлежащим торакодорсальным лоскутом, аутотрансплантат из подвздошной кости, лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bobin J.Y. et al., 1998г.; Heller L., USA 2002г.; Gellert К. с соавт., Германия 1995г.).
Ряд авторов после субтотальной резекции грудины и тотального ее удаления применяют перемещенные торакодорсальные лоскуты и большие грудные мышцы, при этом не используют синтетические материалы для восстановления каркаса грудной стенки (Avital S. с соавт. 2004г. и Cohen М. 1991г.).
Другие авторы для реконструкции дефекта используют не только собственные ткани, но и синтетические сетки Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс (полипропилен), викрил, пролен (Premnath N. С соавт., Malaysia 2002г.; Chapelier A.R. с соавт., France, 2004г.) Для замещения дефектов ребер, грудины и ключицы можно использовать эндопротезы из углеродсодержаще-го материала «остек», фторопластовые протезы, никелид-титановые пластины (А.А.Адамян 1994г.; В.А.Тарасов с соавт. 2000г. ).
полости, восстановление прочности каркаса грудной клетки, сохранение физиологического объема средостения и восстановление покровных тканей.
Ликвидация дефектов каркаса грудной стенки, образующихся при резекции трех и более ребер на переднебоковой стенке, субтотальной резекции грудины или тотального ее удаления, а также дефектов, превышающих 100 см на боковой или подлопаточной областях, необходима для предотвращения кардиореспираторных нарушений (Чиссов В.И. 1994г., Raphael E.Pollock 2002г., Granone Р. 1997г., Yokote К., 1996г.).
Для замещения послеоперационных дефектов применяются как собственные ткани, так и синтетические материалы. Для реконструкции дефекта собственными тканями используют перемещенные торакодорсальный лоскут, лоскуты большой грудной мышцы, прямой мышцы живота, трапецевидной мышцы, большого сальника. В реконструктивных целях используются реберные аутотрансплантаты с подлежащим торакодорсальным лоскутом, аутотрансплантат из подвздошной кости, лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bobin J.Y. et al., 1998г.; Heller L., USA 2002г.; Gellert К. с соавт., Германия 1995г.).
Ряд авторов после субтотальной резекции грудины и тотального ее удаления применяют перемещенные торакодорсальные лоскуты и большие грудные мышцы, при этом не используют синтетические материалы для восстановления каркаса грудной стенки (Avital S. с соавт. 2004г. и Cohen М. 1991г.).
Другие авторы для реконструкции дефекта используют не только собственные ткани, но и синтетические сетки Gore-Tex (политетрафторэтилен), марлекс (полипропилен), викрил, пролен (Premnath N. С соавт., Malaysia 2002г.; Chapelier A.R. с соавт., France, 2004г.) Для замещения дефектов ребер, грудины и ключицы можно использовать эндопротезы из углеродсодержаще-го материала «остек», фторопластовые протезы, никелид-титановые пластины (А.А.Адамян 1994г.; В.А.Тарасов с соавт. 2000г. ).
Некоторые авторы используют для реконструкции передне-латеральных отделов грудной стенки «сэндвич» марлекса с метилметакрилатом (костным цементом), пластиной из акрила или сеткой из нержавеющей стали (Mansour КА, с соавт., Атланта, 2002г.; Soysal О, Putnam JB с соавт. Houston, USA. 1995г.; Carbognani Р. с соавт., Parma, Italy 2001г.; Haraguchi S. с соавт., Kanagawa , Japan 2004г.; Briccoli А. с соавт., Болония, Италия 2003г.).
На сегодняшний день не существует четко сформулированных показаний для использования того или иного метода реконструкции при замещении различных дефектов грудной стенки.
Расширенные радикальные комбинированные операции с реконструк-тивно-пластическим этапом у больных с распространенными злокачественными опухолями грудной клетки позволяют расширить границы резекции, улучшить качество жизни.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с опухолями грудной стенки за счет расширенных оперативных вмешательств с одномоментной реконструкцией дефекта.
Задачи исследования
Общие методы лечения злокачественных опухолей грудной стенки
При лечении злокачественных опухолей грудной стенки используются, как правило, комбинированные и комплексные методы, включающие хирургический этап, химиотерапию и лучевую терапию. Несмотря на успехи хи-миотреапии, радикальное хирургическое вмешательство с соблюдением строгих требований хирургической онкологии продолжает оставаться наиболее важным и основным вариантом лечения при большинстве злокачественных опухолей грудной стенки [18]. Проведение хирургического лечения больным с опухолями грудной стенки требует специального предоперационного планирования, учитывающего состояние больного, количество пораженных ребер, размеры поражения грудины, объем вовлеченных в опухолевый процесс мышц, состояние покрывающей опухоль кожи, предполагаемые границы резекции и размеры дефекта грудной стенки после удаления опухоли. Часто выполнение операции в связи с предполагаемым обширным дефектом грудной стенки не возможно без реконструктивного этапа. Послеоперационная нестабильность грудной клетки может осложнять респираторную функцию пациентов, в результате чего таким больным в послеоперационном периоде может быть необходима вентиляционная поддержка. Также у таких пациентов послеоперационный период может осложняться воспалением легких, легочной недостаточностью, респираторным дистресс- синдромом. В предоперационном периоде всем больным необходимо выполнять спирометрию с оценкой жизненной емкости легких и определением концентрации газов крови [74].
Резекция грудной стенки с пневмонэктомией должна выполняться только у тщательно отобранных пациентов, поскольку риск возникновения осложнений со стороны дыхательной системы высокий. [121].
Хондросаркома является наиболее распространенной опухолью грудной стенки у взрослых пациентов. Наиболее часто она располагается в области хрящей грудино-реберных сочленений На долю хондросаркомы приходится 25% всех первичных опухолей грудной стенки. В 80% случаев хондросаркома локализуется в ребрах и в 20% в грудине. Хондросаркомы могут носить первичный (65%) или вторичный (35 %) характер в зависимости от того, возникают они первично или из предсуществовавшей доброкачественной опухоли хрящевой ткани. Хондросаркомы могут также возникать в результате предшествующей лучевой терапии (9%) [101]. Клинически опухоль обычно проявляется в виде медленно растущего опухолевого образования хрящевой плотности. Болевой синдром может отсутствовать, вследствие чего многие пациенты обращаются к врачу с опухолью больших размеров [77].
Наличие симптоматики, как правило, имеет значение для дифференциальной диагностики с костно-хрящевым экзостозом. Дифференциально-диагностическое значение имеют и размеры опухоли. При удалении опухоли производят широкое местное иссечение, включая, как правило, ребра выше и ниже пораженного ребра. Если опухоль локализуется в грудине, то при возможности сохраняется часть грудины, поскольку это повышает стабильность грудной клетки и улучшает послеоперационное восстановление [30,108,111].
Остеосаркома грудной стенки имеет плохой прогноз (5-летняя выживаемость 20%) [101]. На ранних этапах развития опухолевого процесса появляются метастазы в легкие. Клинически остеосаркома грудной стенки обычно проявляется в виде болезненной, увеличивающейся в размерах опухоли. Основным методом лечения является химиотерапия. После проведения нескольких курсов химиотерапии, которая должна вызвать максимальное сокращение размеров первичной опухоли, выполняется операция. Прогноз остается очень плохим, однако он, несомненно, улучшается при наличии выраженных признаков регрессии опухоли под воздействием химиотерапии [23,29].
Саркома Юинга — наиболее распространенная опухоль грудной стенки у детей. Приблизительно в 2/3 случаев опухоль встречается у детей и подростков в возрасте до 20 лет [101]. Саркома Юинга-рано метастазирует в легкие и кости. Основным методом лечения является химиотерапия, которая позволяет воздействовать как на первичный очаг, так и снижать риск возникновения отдаленных метастазов-и увеличивать выживаемость больных. Хирургическое лечение является вспомогательным методом благодаря достижениям современной химиотерапии и выполняется в тех случаях, когда на фоне химиотерапии достигнута максимальная.регрессия.опухоли или стабилизация. Исходя, из-особенности роста саркомы Юинга по костно-мозговому каналу, необходимо резецировать, пораженное ребро целиком. При наличии мягкотканого компонента дополнительно резецируются участки ребер выше и ниже пораженного ребра. Для улучшения местного контроля назначается адъювантная лучевая терапия [39,42,29]«.
Плазмоцитома — на долю солитарной плазмоцитомы приходится 10-30% злокачественных опухолей грудной стенки. Чаще всего встречается у мужчин (средний возраст 60 лет), наиболее часто локализуется в ребрах [101]. Могут отмечаться признаки и симптомы генерализации опухолевого процесса (лихорадка, слабость и анемия), так как миелома является системным заболеванием. Хирургическое вмешательство осуществляется только в диагностических целях. Вариантом выбора является системная химиотерапия. Для уменьшения болевого синдрома и для местного контроля полезно применять лучевую терапию в дозе 50-60 Гр. Системный характер плазмоци-томы должен быть исключен, используя такие методы исследования, как пункция костного мозга, иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи, сканирование и рентгенографию костной системы. Хирургический метод лечения применяют в случае солитарной плазмоцитомы при отсутствии эффекта от луче-вой терапии.
Десмоидные опухоли мягких тканей грудной стенки встречаются относительно редко. Женщины заболевают чаще. В настоящее время наиболее хорошие результаты лечения достигаются при лучевой терапии в сочетании с гипертермией, применяется также химиотерапия. При десмоидных опухолях хирургический метод лечения возможен в тех случаях, когда химио- лучевое лечение не дало положительного результата. Методом выбора как при первичных, так и при рецидивных опухолях является широкое иссечение., Десмоидные опухоли не метастазируют, но отличаются склонностью к рециди-вированию. Поэтому опухоль должна иссекаться в пределах здоровых тканей на расстоянии не менее 4 см. Хотя рецидивы возникают приблизительно у половины пациентов с иссеченной опухолью в пределах здоровых тканей, имеет смысл проводить адъювантную лучевую терапию для улучшения местного контроля [56].
Замещение дефектов грудной стенки синтетическими материалами: варианты реконструкции и этапы их развития
Для реконструкции жесткого каркаса грудной стенки используются синтетические материалы. В настоящее время-широко применяются синтетические сетки Marlex (полипропилен), пролен, Goreex (политетрафторэтилен) и метилметакрилат (костный цемент). Возможно применение металлических, титановых пластин. Синтетическая! пластина- Goreex не проницаема для жидкости и может применяться при резекциях, затрагивающих диафрагму. Пластина пластина имеет гладкую внутреннюю поверхность, что препятствует образованию спаек. Полипропиленовая сетка является высококачественным материалом. Со временем, после установки сетки происходит врастание фибробластов в синтетический материал, что еще больше стабилизирует сетку. Для восстановления жесткого каркаса грудной стенки можно применять комбинацию полипропиленовой сетки, сложенной в два слоя и расположенного между двумя слоями сетки костного цемента. При риске инфицирования раны возможно использование сетки из рассасывающегося материала, например викрила. Сетка складывается вдвое и обеспечивает временную стабилизацию грудной стенки, что улучшает дыхательную функцию, облегчает послеоперационный период и в потенциале может обеспечить восстановление грудной стенки, достаточное для устранения необходимости в установке постоянного протеза [101]. Важнейшим моментом применения синтетических материалов является-подшивание их к краям дефекта тканей под натяжением.
В ї 1947г. Griswald заместил дефект грудины танталовой пластинкой, в 1960г. Graham and Usher, а также Bane в 1963г. использовали полипропиленовую сетку для закрытия дефекта, Rebond в 1964 г. нейлоновой тканью, Leroux в 1964г. акриловой резиной [5]. В Marie-Lannelougne Surgical Clinic (1964—1980) наблюдали 16 больных опухолями костей грудной клетки. Прооперировано 10 больных, из них 3 умерли в послеоперационном периоде и еще 1 от множественных метастазов хондросаркомы. Хорошие результаты после реконструкции, грудной стенки были достигнуты с помощью полипропиленовой сетки и протеза из метилметакрилата [44]. Graham с соавт. использовали полипропиленовую сетку с хорошим результатом: Этот материал из цельных полиэтиленовых нитей устойчив к инфекции. Но авторы указывают на то, что эта сетка в послеоперационном периоде не избавляет больного от парадоксальных движений грудной клетки [5]. A.G.Morrow (1950), J.A.Urban (1951) для создания стабильного и эластичного каркаса грудной клетки применяли в качестве протезов пластины и сетки из тантала и нержавеющей стали. Однако, несмотря на хорошую вжи-ваемость в ткани, танталовая сетка оказалась не достаточно прочной для коррекции в местах, несущих значительную нагрузку - в области грудины и нижнего края реберной дуги [5]. Полипропиленовая сетка при реконструкции грудной стенки успешно применялась многими авторами [85,86,87,107]. Другие авторы с хорошим функциональным результатом использовали пластину Goreex [14,120,123]. Для замещения дефектов грудной стенки применялись метилметакрилат, которому придавали форму ребер [12,43]. Большинство авторов при реконструкции дефекта грудной стенки применяют комбинированную пластику дефекта. При этом используются перемещенные лоскуты и синтетические материалы. Были проанализированы результаты пластики дефектов передней грудной стенки с применением аллопротезов после удаления опухолей, выполненных в клинике Мейо за период с 1977-1992г. Реконструкция выполнялась 64 пациентам с использованием протеза из пропилена и 133 больным из политетрафторэтилена. Покровные ткани были восстановлены с помощью местных тканей у 81 больного, перемещенного мышечного лоскута у 116 больных и большого сальника у 3 пациентов. Операционная смертность составила 4,1%, гнойное воспаление в зоне пластики наблюдалось у 9 больных. Необходимость в удалении аллотрансплантата возникла у 5 пациентов, у которых использовались протезы из пропилена [45]. Для реконструкции дефектов после резекции ребер и грудины с успехом применялась полипропиленовая сетка с перемещенным торакодорсаль-ным лоскутом [57,75,89,96]. Для замещения дефектов грудной стенки применялись полипропиленовая сетка, металлические пластины или оба вида в комбинации [13,124,]. Также использовались титановые пластины с перемещенным торакодорсаль-ным лоскутом после резекции 3, 4 или 5 ребер [63]. Некоторые авторы применяли политетрафторэтилен, лиофилизированную твердую мозговую оболочку и ребра [50]; другие использовали полипропиленовую сетку, сложенную в два слоя, далее сетку укрывали перемещенным кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы [73,95].
Для реконструкции дефекта ребер используют скобы и силиконовую трубку, заполненную метилметакрилатом. Авторы пишут, что скобы можно фиксировать как к резецированным участкам ребер, так и к грудине и поперечным отросткам позвонков [41].
Наиболее сложной для восстановления костного каркаса является резекция рукоятки и верхней части тела грудины и грудино-ключичного сочленения. Небольшое количество мягких тканей, широкие межреберные промежутки, близость органов средостения способствуют возникновению парадоксальных колебаний с резким нарушением функции дыхания и сердечно- сосудистой деятельности. В таких случаях для стабилизации грудино-реберного каркаса необходимо использование жестких протезов [1,11,32,81,86,94].
Хирургическое лечение больных
Было выполнено 2 тотальных удаления грудины, 10 субтотальных и 5 частичных резекций грудины.
Резекция 1 или 2 ребер была выполнена в 20 случаях, 3 ребер в 14 больных, 4 ребер у 3 пациентов, 5 ребер в 2 случаях и у 3 пациентов была выполнена резекция 6 ребер. В 5 случаях было выполнена сочетанная резекция ребер и грудины. Первому пациенту из этой группы была выполнена субтотальная резекция грудины и билатеральная резекция с 3-10 ребра по передне-подмышечной и средне- ключичной линии. У второго пациента резекция 5,6 и 7 ребер слева с частичной резекцией грудины (нижняя треть тела грудины и мечевидный отросток). У трех пациентов была выполнена частичная резекция грудины и резекция в первом случае 3 ребра, во втором случае 1 и 2 ребер с ключицей и у третьего пациента 1 ребро и ключица. Размер дефекта грудной стенки после удаления опухоли, включая резециро-ванные ребра, составил от 8 до 640 см .
Для опеределения радикальности операции, проводилась морфологическая оценка краев резекции. По данным гистологического исследования в 5 (7,8%) случаях в краях резекции были обнаружены опухолевые клетки, из них у 3 больных операция была паллиативной: из этой группы у одного больного диагноз остеосаркома ребра, у второго пациента саркома Юинга ребра. У третьего больного помимо рецидива распадающейся, кровоточащей хондросаркомы ребра с огромным интра- и экстраторакальным компонентом имелись множественные метастазы в обоих легких. Операция была выполнена по санитарным показаниям. В 59 (92,2%) случаях операции были радикальны.
При опухолях грудной стенки возможно вовлечение в опухолевый процесс легких, перикарда, диафрагмы и крупных сосудов (таблица № 10).
У 22 (34,4%) пациентов кроме резекции грудной стенки была выполнена резекция органов грудной клетки и крупных сосудов. В 9 случаях была выполнена атипичная резекция легкого, у 2 больных лобэктомия, у 4 пациентов выполнена частичная резекция диафрагмы, у 1 пациента резекция перикарда. У 1 больного была выполнена резекция диафрагмы и легкого; резекция перикарда и легкого у 2 больных. В одном случае выполнена атипичная резекция легкого, резекция перикарда и диафрагмы. У 1 пациента была выполнена перевязка обеих плечеголовных вен у места впадения их в верхнюю полую вену вследствие вовлечения сосудов в опухоль, таюке перевязана правая подключичная вена и выполнено протезирование правой подключичной артерии сосудистым протезом Goreex вследствие вовлечения подключичных сосудов в опухоль. В одном случае выполнена атипическая резекция легочной ткани, и перевязка внутренней яремной и подключичной вены вследствие прохождения их в опухоли.
При резекции перикарда в одном случае выполнялась пластика перикарда синтетической пластиной Goreex для предотвращения вывиха сердца.
Из 64 оперированных пациентов реконструкция дефекта была выполнена у 22 больных (таблица №11). Среди группы больных с реконструкцией грудной стенки резекция грудины была выполнена у 10 пациентов, резекция передне-латеральной поверхности ребер у 10 больных и в 2 случаях реконструкция дефекта выполнялась после сочетанной резекции ребер и грудины. Реконструкция дефекта выполнялась в 2 случаях после частичной резекции грудины, в 6 случаях после субтотальной резекции грудины, 2 раза после тотального удаления грудины. После резекции 1 ребра реконструкция выполнялась в 3 случаях, у 2 пациентов после резекции 2 ребер, в 2 случаях после резекции 3 ребер и по 1 разу после резекции 4, 5 и 6 ребер.
В 6 случаях после резекции грудной стенки выполнялась реконструкция перемещенными тканевыми лоскутами. Из них перемещенная большая грудная мышца с одной стороны применялась 3 раза, с двух сторон два раза. В одном случае использовался перемещенный кожно-мышечный торакодор-сальный лоскут.
У 4 пациентов для реконструкции каркаса грудное стенки использовалась синтетическая пластина Goreex.
Комбинированная реконструкция дефекта с применением перемещенных лоскутов и синтетических материалов выполнялась у 12 пациентов. В 4 случаях применялась комбинация пластины Goreex и перемещенного тора-кодорсального лоскута. Из 4 случаев в трех был использован кожно-мышечный торакодорсальный лоскут, в одном случае применялась только мышечная часть торакодорсального лоскута. Полипропиленовая сетка с перемещенной большой грудной мышцей применялась в 2 случаях. В одном случае реконструкция дефекта была произведена полипропиленовой сеткой и перемещенным кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом. В одном случае была применена полипропиленовая сетка и перемещенный кожно-мышечный ректоабдоминальный лоскут, в другом пластина Goreex и перемещенный кожно-мышечный ректоабдоминальный лоскут. "Сэндвич" из двух слоев полипропиленовой сетки и расположенного между ними слоя костного цемента применялся дважды. В одном случае в комбинации с перемещенными большими грудными мышцами с двух сторон, в другом случае с перемещенным кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом. У 1 пациен-та применена полипропиленовая сетка с поперечными пластинами из метилметакрилате в комбинации с перемещенным кожно-мышечным торакодор-зальным лоскутом (таблица №11).
Методики замещения дефектов перемещенными кожно-мышечными лоскутами
Основным принципом хирургического лечения являлось выполнение радикального удаления опухоли с резекцией грудной стенки и окружающих тканей с последующей реконструкцией дефекта. Резекцию выполняли отступя от границ опухоли, определенных по данным предоперационного обследования на 3-4см. Обязательным условием при выполнении резекции грудной стенки являлась правильная предоперационная оценка объема поражения грудной стенки (количество вовлеченных в опухолевый процесс слоев грудной стенки) с учетом гистологического строения, локализации и особенностей распространения злокачественной опухоли.
При оперативных вмешательствах мы использовали несколько хирургических доступов для удаления опухоли. Доступ определялся главным образом локализацией опухоли и ее распространенностью. При резекции грудины выполнялись два полуовальных разреза кожи и подкожной клетчатки в проекции грудины, окаймляющих опухоль в вертикальном направлении. Экст-раплеврально выделялись и пересекались передние отрезки ребер с помощью электрического стернотома, отступя на Зсм от видимых границ опухоли. После резекции грудины, ребер и ключиц (при удалении рукоятки грудины), опухоль удаляется единым блоком вместе с мягкими тканями. При связи с структурами грудной полости выполняется их резекция с основным опухолевым образованием единым блоком для повышения радикальности операции.
При опухолях ребер выполняется линейный или два дугообразных (в зависимости от наличия мягкотканого компонента) разреза кожи по межре-берью. Выделяют отрезки ребер на расстоянии 3-4 см от опухолевого образования. С помощью реберных кусачек проводится остеотомия соответствующих ребер. При инфильтрации опухолью структур средостения выполняется их резекция единым блоком. При поражении мягких тканей выполняется их резекция и удаление единым блоком вместе с резецированными ребрами.
При сочетанном поражении ребер- и грудины, ключицы, интратора-кальном компоненте больших размеров используются комбинированные доступы (как правило, Т-образный или Г-образный). При мобилизации опухоли необходимо максимально сохранять мышцы, не вовлеченные в опухолевый процесс. Например, при выделении опухоли не следует идти сквозь толщу торакодорсальной мышцы спины или большой грудной мышцы. Необходимо выделить и пересечь торакодорсальную мышцу максимально дистально (насколько это позволяет доступ), а грудную мышцу мобилизовать и пересечь медиально, чтобы после удаления опухоли можно было укрыть соответствующим лоскутом зону дефекта.
После обширной резекции грудной стенки ее восстановление имеет решающее значение для поддержания полноценной,функции сердца и легких в ближайшем послеоперационном периоде. Парадоксальное дыхание, развивающееся при обширных дефектах костного каркаса грудной» стенки, является грозным-осложнением. При нарушении каркасности грудной стенки часть легкого оказывается- не в состоянии функционировать в должном режиме, а органы.средостения5подвержены несвойственным им колебаниям, в особенности при значительных физических нагрузках и внешних механических воздействиях, чреватых развитием на отдаленных сроках склеротических процессов- в легочной ткани, хронических неспецифических заболеваний, снижением функциональных возможностей легочной ткани. У всех больных после обширных резекций ребер без.восстановления дефекта костного каркаса грудной-стенки развивается стойкое нарушение дыхания, требующее в некоторых случаях проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Нельзя не учитывать и тот факт, что отсутствие части костного каркаса после радикальной операции приводит к пролабированию грудной стенки при дыхании и физическом напряжении. Подобные дефекты влияют на психическое состояние больного, меняют его поведенческие реакции, работоспособность и личную жизнь.
При определении; показаний к реконструкции груднош стенки необходимо учитывать не только величину предполагаемого дефекта, но и его рас-положение относительно функционально значимых зон.
Основными задачами при реконструкции грудной. стенки является достижение стабильности грудино-реберного каркаса с созданием герметичности плевральной; полости, предотвращение парадоксального дыхания; протекциям внутренних органов и структур от травмы.и проникновения инфекции.
Необходимо очень тщательно определять.показания к обширным резекциям грудной стенки с последующей реконструкцией:дефекта, адекватно оценивать компенсаторные возможности организма: Необходимо понимать, что реконструктивный этап позволяет закрыть дефект грудной .стенки ;и: улучшить ,функциональные результаты, но никак не влияетнапрогноз заболевания.
При: обширных дефектах костного каркаса наиболее уязвимыми.с точка зрения? нарушения функции» дыхания являются передние и передне-латеральные отделыгрудношстенки. ПрифезекцииЗ и;более ребер по передне-латеральной поверхности грудной стенки; или ігри дефекте более 100см2 (4 ребра/и более) по задней; поврехности грудной стенкиг нами выполнялась реконструкция дефекта с использованием: синтетических. материалов для создания- каркаса- груднош стенки. При локализации: опухоли в задних отделах грудной стенки абсолютные показания- для? созданижжесткого каркаса5 отсутствуют, так как существенных нарушений функции дыхания не происходит из-за,наличия; мощного- мышечно-фасциального слоя, лопатки с ее мышечным комплексом: и позвоночного; столба. Синтетические материалы применяются в случае обширных дефектов грудной стенки, при которых возможно развитие дыхательной недостаточности- При резекции ребер, расположенных рядом с углом лопатки, может возникнуть опасность опускания лопатки в плевральную полость. Для уменьшения такой вероятности устанавливается синтетическая пластина. В тоже время при резекции задних отделов грудной стенки, в частности при резекции 1,2,3 и 4 ребер пациенты не нуждаются в реконструкции благодаря лопатке, которая придает необходимую стабильность грудной стенке. Дефекты грудной стенки после субтотальной резекции грудины или при ее тотальном удалении также необходимо восстанавливать синтетическимиматериалами.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
