Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Эпидемиологические аспекты рака тела и шейки матки: возрастные особенности 14
1.2. Качество жизни как оценка эффективности противоопухолевого лечения 16
1.3. Искусственная менопауза у онкогинекологических больных репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения 19
1.4. Коррекция климактерических расстройств у больных с искусственной менопаузой после противоопухолевого лечения по поводу гинекологического рака 25
1.5. Физические методы коррекции менопаузальных расстройств 32
1.6. Обоснование разработанной программы восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Искусственная менопауза у онкогинекологических больных после противоопухолевого лечения 55
3.2. Качество жизни больных гинекологическим раком на различных этапах противоопухолевого лечения 64
3.3. Клинические проявления постовариэктомического синдрома у онкогинекологических больных репродуктивного периода после проведения восстановительного лечения 67
3.4. Качество жизни онкогинекологических больных репродуктивного периода после проведения восстановительного лечения 72
3.5. Гормональный гомеостаз у пациенток основной группы после восстановительного лечения 74
3.6. Отдаленные результаты противоопухолевого лечения в исследуемых группах 76
3.7. Социально-экономическая эффективность реабилитационных мероприятий у молодых больных гинекологическим раком после проведенного противоопухолевого лечения 78
Заключение 83
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Искусственная менопауза у онкогинекологических больных репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения
- Обоснование разработанной программы восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста
- Клинические проявления постовариэктомического синдрома у онкогинекологических больных репродуктивного периода после проведения восстановительного лечения
- Социально-экономическая эффективность реабилитационных мероприятий у молодых больных гинекологическим раком после проведенного противоопухолевого лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается не только рост заболеваемости гинекологическим раком, но и наметилась тенденция прироста удельного веса женщин репродуктивного возраста, страдающих этой патологией. Так, в структуре онкологической заболеваемости и смертности рак шейки матки (РШМ) в возрастной группе от 15 до 39 лет занимает 1-е место, от 40 до 54 лет – 2-е, а рак тела матки (РТМ) – 3-е (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).
Удельный вес выявления ранних стадий рака шейки матки составляет 59,5%, рака тела матки – 77% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Основным методом лечения больных этой патологии является комбинированный, включающий радикальное хирургическое вмешательство с последующей лучевой и/или химиотерапией. Поэтому при высоких показателях выживаемости больных с ранними стадиями гинекологического рака у пациенток молодого возраста наблюдается развитие хирургической менопаузы, что отражается в значительном снижении качества жизни этих женщин (Ganz P.A., 2000; Cella D., 2005, 2009). Эксперты ВОЗ рассматривают качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным.
Больные гинекологическим раком репродуктивного возраста после радикального лечения в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, а также трудовую активность (Baze C., 2008). Выводы об отдаленной эффективности лучевого, хирургического и комбинированного лечения чаще всего основываются на анализе количества осложнений и уровня смертности. Однако эти объективные критерии оценки здоровья и результатов лечения не всегда дают возможность всесторонне оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто является более полным и точным. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия – качества жизни (Cella D., 2009). Современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения, является оценка качества жизни.
По определению EORTC качество жизни, связанное со здоровьем, является характеристикой степени воздействия болезни или лечения на ожидаемое физическое, эмоциональное и социальное благосостояние. Оценка качества жизни – современный метод исследования, позволяющий выявлять даже незначительные изменения в любых сферах жизнедеятельности человека с целью всестороннего определения эффективности лечения. Увеличение сроков выживания поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила (Ульрих Е.А. и др., 2008).
Факторами, влияющими на качество жизни онкогинекологических больных, являются как сам онкологический процесс (стадия, симптоматика, осложнения), так и осложнения проводимого лечения – хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии (Le T. et al., 2004; Sun C.C., Ramirez P.T., Bodurka D.C., 2007).
Анализ материалов отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкогинекологических больных после радикального лечения, в частности больных злокачественными опухолями шейки и тела матки, находятся в стадии активного изучения (Ульрих Е.А. и др., 2007).
При исследовании уровня качества жизни у больных раком шейки матки после проведенного лечения отмечалось достоверное снижение показателей эмоционального, социального функционирования и общего уровня здоровья (Wenzel L. et al., 2005; Ashing-Giwa K.T., Kim J., Tejero J.S., 2008).
В то же время среди факторов, определяющих качество жизни у больных гинекологическим раком, наряду с объемом проведенного лечения, осложнениями противоопухолевой терапии, выраженностью сопутствующей терапии и психоэмоциональных нарушений, большое значение имеет развитие искусственной (индуцированной) менопаузы (Ganz P.A. et al., 2000; Bezjak A. et al., 2004; Absolom K. et al., 2008).
Искусственная менопауза развивается не только при хирургическом этапе комбинированного лечения по поводу гинекологического рака, но и при проведении лучевой и химиотерапии. Лучевая терапия на область малого таза в дозе 15–20 Гр у женщин репродуктивного возраста вызывает развитие ятрогенной индуцированной менопаузы, причем выраженность менопаузальных симптомов соответствует таковой при хирургической менопаузе (Critchley H.O., Bath L.E., Wallace W.H., 2002).
Для коррекции нейровегетативных и эмоциональных расстройств как проявлений постовариэктомического синдрома традиционно используются гормональные и негормональные методы, однако на данный момент не разработана четкая программа терапии индуцированной менопаузы у онкогинекологических больных репродуктивного периода после противоопухолевого лечения (Rees M., 2006). Несмотря на то что опубликованные результаты рандомизированных исследований о применении заместительной гормонотерапии (ЗГТ) у пациенток, перенесших рак шейки, тела матки и яичников, не показали отрицательного влияния проводимой гормональной коррекции климактерических расстройств на отдаленные результаты лечения онкологического заболевания, многие аспекты этой проблемы остаются нерешенными (Suriano K.A. et al., 2001; Ursic-Vrscaj M., Bebar S., Zakelj M.P., 2001; Rees M., 2006). Не определены сроки возможного назначения ЗГТ после завершения противоопухолевого лечения, отсутствует четкая система показаний и противопоказаний у данной категории больных (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001; Hopkins M.L. et al., 2004). Наряду с гормональными, известны негормональные методы коррекции менопаузы, в которых используются фитогормоны, фитоэстрогены, гомеопатические средства, витаминотерапия (витамин Е). Преимуществом этих методов является возможность их назначения онкогинекологическим больным,
а недостатком – отсутствие достоверного различия эффективности в отношении уровня климактерических расстройств по результатам рандомизированных исследований (Barton D.L. et al., 1998; Borrelli F., Ernst E., 2002; Jacobs J. et al., 2005). Из негормональных методов коррекции перспективным является использование физических факторов, способных регулировать механизмы центральной нервной системы (ЦНС) и эндокринной системы, оказывать седативный эффект, влиять на возбудимость и проводимость периферических нервов, изменять рецепторную чувствительность, снижать активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, оказывать сосудорасширяющее, иммуномодулирующее действие, улучшать гемодинамику, микроциркуляцию. Однако данные литературы крайне малочисленны, отсутствует комплексный подход к решению этой проблемы с использованием компонентов восстановительного лечения (Грушина Т.И., 2006).
Цель исследования: разработать и оценить клиническую эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения для повышения качества жизни.
Задачи исследования
-
Оценить выраженность и особенности менопаузального синдрома у онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенного противоопухолевого лечения.
-
Оценить уровень тревожно-депрессивных расстройств, показателей качества жизни у онкогинекологических больных разных возрастных групп на различных этапах противоопухолевого лечения.
-
Разработать и клинически апробировать комплекс восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенной противоопухолевой терапии.
-
Оценить влияние разработанного реабилитационного комплекса на выраженность менопаузального синдрома, уровень тревожно-депрессивных расстройств, качество жизни и отдаленные результаты лечения у онкогинекологических больных репродуктивного возраста.
-
Оценить социально-экономическую эффективность разработанного комплекса реабилитационных мероприятий.
Научная новизна. Впервые выявлена взаимосвязь особенностей клинического проявления постовариэктомического синдрома онкогинекологических больных репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения с интегральными показателями качества жизни, характеризующаяся преобладанием нейровегетативных расстройств легкой степени тяжести, возникающих на 3-и–7-е сутки после оперативного лечения и на 12–24-е сутки после начала лучевой терапии, высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств и статистически значимым снижением уровня эмоционального и социального функционирования. Показано, что снижение качества жизни у молодых больных гинекологическим раком в большей степени обусловлено развитием постовариэктомического синдрома.
Впервые разработан и клинически апробирован патогенетически обоснованный комплекс восстановительного лечения больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения, включающий: ванны 4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку.
Впервые показано, что проведение разработанного комплекса восстановительного лечения способствует снижению выраженности нейровегетативных расстройств, уровня тревоги, тенденции к снижению уровня депрессии, а также статистически значимому повышению уровня эмоционального и социального функционирования на протяжении 12 месяцев после завершения восстановительного лечения.
Показано, что у молодых больных раком тела и шейки матки после завершения восстановительного лечения отмечается статистически значимое повышение уровня эстрадиола.
Исследовано влияние разработанного комплекса реабилитационных мероприятий на отдаленные результаты противоопухолевого лечения, установлено, что восстановительное лечение не оказывает отрицательного влияния на показатели двухлетней общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с контрольной группой.
Впервые проведена оценка социально-экономической эффективности комплекса восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста, которая выявила статистически значимое снижение уровня инвалидизации и повышение коэффициента «трудовой реабилитации» через 12 месяцев после окончания реабилитационных мероприятий у пациенток основной группы.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о влиянии постовариэктомического синдрома, возникающего у онкогинекологических больных репродуктивного возраста в результате противоопухолевого лечения, на снижение показателей качества жизни этих пациенток.
Проведена клиническая апробация разработанного патогенетически обоснованного комплекса восстановительного лечения данной категории больных в условиях местного реабилитационного центра. Оценка эффективности комплекса показала его достоверное положительное влияние в отношении нейровегетативных и эмоциональных расстройств, что способствовало повышению интегрированных показателей качества жизни онкогинекологических больных, не ухудшая при этом отдаленные показатели противоопухолевого лечения.
Полученные данные формируют новые представления о возможностях негормональной коррекции проявлений индуцированной менопаузы больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста с использованием немедикаментозных методов воздействия, что позволяет расширить область применения восстановительного лечения у данной категории больных, не ухудшая отдаленных результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Развитие постовариэктомического синдрома у больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста характеризуется повышением уровня нейровегетативных расстройств, проявляющихся на 3-и–7-е сутки после оперативного лечения и на 12–24-е сутки после начала лучевой терапии, высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств, снижением качества жизни за счет ухудшения социального и эмоционального функционирования.
-
Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий ванны 4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку и проводимый в сроки от 3 до 6 месяцев после завершения противоопухолевого лечения, снижает уровень нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, повышает качество жизни, коэффициент «трудовой реабилитации», не ухудшая отдаленных показателей противоопухолевого лечения больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Баку, 2006), XV международном съезде Европейского общества онкологической гинекологии ESGO (г. Берлин, 2007), VII международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008), III региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева (г. Томск, 2008), XIV научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (г. Кемерово, 2010), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (г. Санкт-Петербург, 2010).
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре онкологии СибГМУ, внедрены в работу ГУ НИИ онкологии СО РАМН, ОГУЗ ТООД, г. Томск.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 144 источника, из которых 44 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.
Искусственная менопауза у онкогинекологических больных репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения
В последнее время отмечается повышение частоты индуцированной менопаузы, развивающейся в результате лучевой или химиотерапии по поводу онкологической патологии, в связи с ростом удельного веса женщин репродуктивного возраста, страдающих злокачественными новообразованиями [45]. При лечении онкогинекологической патологии у большинства пациенток репродуктивного возраста развивается искусственная менопауза. Согласно определению ВОЗ (1999) индуцированная менопауза - это прекращение менструаций вследствие хирургического удаления обоих яичников (с удалением матки или без него) или ятрогенное снижение функции яичников (например, при проведении лучевой терапии или химиотерапии).
Искусственная менопауза возникает практически у всех онкогинекологических пациенток репродуктивного возраста, которым проводилось хирургическое, или комбинированное, или лучевое лечение, за исключением функционально-щадящего и органосохранного хирургического лечения, хотя и у части пациенток, подвергшихся функционально-щадящему лечению (с транспозицией яичников), в большинстве случаев развивается постгистерэктомический синдром, также проявляющийся симптомами гипоэстрогении, связанный со снижением кровотока в оставшихся яичниках в результате перевязки яичниковой ветви маточной артерии, входящей в собственную связку яичника [20]. По данным разных авторов, частота развития постгистерэктомического синдрома, возникающего в результате выполнения гистерэктомии без придатков по поводу доброкачественной патологии, варьирует от 20 до 80 % [5, 12, 125]. При гистерэктомии с сохранением яичниковой ткани на 6-7-е сутки после операции отмечается снижение уровня эстрадиола, как при удалении яичников, но оно оказывается временным, так как обусловлено временным ухудшением кровоснабжения, и не сопровождается повышением уровня ФСГ. В течение следующей недели уровень эстрадиола достигает нормальных значений, но несколько ниже дооперационных [32]. При этом следует отметить, что у онкогинекологических больных репродуктивного возраста функционально-щадящее лечение, как правило, сопровождается проведением химиотерапии в неоадъювантном и/или адъювантном режиме, что само по себе также вызывает гипофункцию яичников вплоть до развития индуцированной менопаузы [122]. Признаками наступления постменопаузы являются: низкий уровень эстрадиола (менее 80 пмоль/л), высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее 1, индекс эстрадиол/эстрон менее 1, относительная андрогения, низкий уровень глобулинов, связывающих половые стероиды, низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б [12, 35].
Менопаузальные расстройства классифицируются по времени возникновения [35]:
- ранние симптомы - нейровегетативные расстройства (приливы жара, повышенное потоотделение, приступы сердцебиения), аффективные расстройства (тревога, депрессия, снижение либидо);
- средневременные симптомы — изменения состояния кожи и ее придатков (истончение и сухость кожи, появление морщин, ломкость ногтей, выпадение волос), урогенитальные расстройства (атрофический вагинит, гиперактивность мочевого пузыря, сухость во влагалище, диспареуния);
- поздние симптомы - сердечно-сосудистые заболевания (климактерическая миокардиодистрофия, гипертоническая болезнь, ИБС), обменные нарушения (остеопороз, болезнь Альцгеймера).
По тяжести течения выделяют следующие формы климактерического синдрома [17]:
- легкую - число приливов до 10 в течение суток при удовлетворительном общем состоянии и работоспособности женщины;
- среднюю - число приливов 10-20 в течение суток, наблюдаются выраженные симптомы заболевания (головокружение, головная боль, ухудшение сна, памяти, общего состояния и снижение работоспособности);
- тяжелую - число приливов более 20 в сутки, отмечается значительное снижение работоспособности.
Индуцированная менопауза сопровождается тяжелыми симптомами дефицита эстрогенов, как правило, более выраженными, чем при естественном снижении функции яичников. Учитывая тот факт, что средний возраст наступления естественной менопаузы равняется 50-52 годам, а физиологический-переход в. менопаузу занимает около 10 лет,, наиболее выражены проявления искусственной менопаузы, возникшие у женщин в возрасте до 40 лет. Другой особенностью индуцированной менопаузы. является более раннее развитие средневременных симптомов, в частности сухости во влагалище и диспареунии. Кроме того, индуцированная менопауза, развившаяся после лечения онкологического заболевания, характеризуется более тяжелым течением по сравнению с ранней и преждевременной менопаузой [79]. При;этом выраженность менопаузальных расстройств зависит от возраста женщины, объема- хирургического вмешательства, объема лечения- (радикальное или консервативное), использования адъювантной химиотерапии и/или лучевой терапии; схемы химиотерапии, осложнений проведенного лечения, развития рецидива-основного процесса у женщин со злокачественными новообразованиями [72, 97].
В патогенезе постовариэктомического синдрома наибольшее значение имеет нарушение деятельности центральной, периферической и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой1 системы, адаптационных возможностей организма [32 33, 35].
Основными, проявлениями искусственной менопаузьь являются приливы, повышенная, ночная потливость, психоэмоциональные нарушения, наблюдающиеся практически у 90 % женщин после овариоэктомии [19, 51]. Приливы, жара являются основным симптомом, определяющим течение и выраженность менопаузальных нарушений, а также уровень качества жизни [119].
Приливы - субъективное ощущение жара, сопровождающееся подкожной вазодилатацией и последующим падением уровня базальной температуры. При этом могут возникать потливость, гиперемия лица; сердцебиение, чувство тревоги, раздражительность и даже паника. Кроме того, женщины отмечают ночную потливость. Частота, продолжительность и интенсивность приливов может значительно варьировать.
Точные механизмы развития приливов неизвестны. Основная теория трактует их развитие как нарушение функции центра терморегуляции в гипоталамусе в результате снижения уровня половых стероидов. При снижении уровня эстрогенов в плазме отмечается дисбаланс ряда нейротрансмиттеров. В частности, доказана- роль серотонина и норадреналина в процессах терморегуляции. Предполагается, что дисбаланс этих нейротрансмиттеров и приводит к нарушению функции центра терморегуляции, что и обусловливает возникновение приливов [128]. Причем отмечается прямая взаимосвязь частоты, выраженности и продолжительности приливов с уровнем снижения качества жизни [60, 77, 84].
По данным ряда авторов, симптомы индуцированной менопаузы после оперативного лечения возникают у 91,7 % женщин уже на 2-е—3-й сутки после операции. В ближайшие часы или дни после удаления яичников уровень эстрадиола снижается до постменопаузальных величин, затем в течение 1 месяца наблюдается повышение уровня ФСГ до постменопаузальных значений [31]. При этом у 91 % женщин с доброкачественными процессами после проведения гистерэктомии с придатками приливы сопровождаются выраженной потливостью, особенно в ночное время, в 47,9 % случаев вегетососудистые расстройства носят тяжелый характер [22].
Следует отметить, что проявления дефицита эстрогенов при индуцированной менопаузе более выражены, чем при естественном «выключении» функции яичников. Согласно данным литературы частота, выраженность и продолжительность вегетососудистых симптомов при индуцированной менопаузе значительно выше, чем при естественной [33, 106]. Другими ранними проявлениями менопаузы являются психоэмоциональные нарушения [124]. Так, аффективные расстройства при хирургической менопаузе выявляются у 40-68 % женщин [15]. При этом ведущие изменения у большинства пациенток - это дисфорические нарушения с раздражительностью, возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью. Нарушается и психологическая адаптация женщин [120]. У более чем 50 % женщин, проходивших лечение по поводу гинекологического рака, наблюдались сексуальные расстройства [48]. Кроме того, у большинства женщин отмечается нарушение сна, связанное как с психоэмоциональными, так и с нейровегетативными расстройствами [70]. Причем выраженность нарушения сна связана с частотой приливов [60].
Обоснование разработанной программы восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста
В настоящее время на базе теории адаптации разрабатывается и внедряется в практику адаптационная медицина — направление науки, занимающееся, в частности, клиническим использованием прямых и перекрестных эффектов адаптации для лечения и профилактики заболеваний. Современная медицина располагает значительным количеством средств, оказывающих биостимулирующее действие на организм, и арсенал их продолжает увеличиваться. К числу этих средств можно отнести электромагнитное поле различного диапазона волн, иглорефлексотерапию магнитно-резонансную терапию, лазерное излучение, гомеопатию, суггестивные методы воздействия, различные методы дыхательных упражнений, физические упражнения ,и т.д. Как известно, природные и преформированные физические факторы обладают более или менее выраженными свойствами, позволяющими активно управлять процессами адаптации и повышать энергетические резервы организма.
Для назначения оптимального варианта физиотерапевтического лечения необходим выбор соответствующих природных и преформированных физических факторов с учетом исходного состояния больного для купирования основных клинических симптомов, снижения выраженности невротических нарушений, повышения адаптационных возможностей организма. Электросон является одним из таких преформированных физических факторов, который оказывает нормализующее действие на центральную нервную систему. Основной принцип действия электросна складывается из рефлекторного и непосредственного механизмов, прямого влияния тока на структуры мозга. При этом ток достигает чувствительных ядер черепных нервов, гипофиза, гипоталамуса, ретикулярной формации и других структур головного мозга. В результате развивается особое психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливается эмоциональное, вегетативное и гуморальное равновесие. Электросон способствует устранению невротического фона, снижению тревоги и напряженности, нормализует деятельность вегетативной, а также периферической нервной системы, улучшает вегетативную регуляцию, снижает тонус симпатической нервной системы [6]. Для нормализации деятельности центральной нервной системы, активизации процессов адаптации к новым условиям функционирования организма женщины после радикального лечения опухолевого процесса в комплекс восстановительного лечения были включены 4-камерные ванны с «Тонус плюс-седативным», содержащим экстракты биологически активных веществ лечебных лекарственных растений с седативным эффектом (череды, крапивы, солодки, корня жень-шеня, золотого корня, тысячелистника, овса, петрушки).
Современными методами лечения различных заболеваний являются воздействия, основанные на выработке и передаче организму сигналов очень малой интенсивности, которые не вызывают какого-либо заметного повышения температуры тела, но являются информационными, то есть способными регулировать функционирование организма. К таким методам относится воздействие электромагнитными миллиметровыми волнами (КВЧ-терапия) на биологически активные точки (БАТ). Известно, что точка акупунктуры — это зона максимальной концентрации рецепторов, осуществляющая связь покровов тела с внутренними органами. Установлено, что в БАТ находится нерв, подкожные вены, артерия с периваскулярным нервным сплетением, рыхлая соединительная ткань и скопление тучных клеток, которые являются элементами диффузной нейроэндокринной системы. Точки акупунктуры по сравнению с интактными точками имеют измененные электрофизиологические характеристики: измененную температуру, тканевое дыхание, болевую чувствительность, высокий пьезоэлектрический потенциал. Характеристики точек зависят от изменения функционального состояния соответствующих внутренних органов и сопряженных с ними отделов головного мозга. БАТ чрезвычайно чувствительны к внешним и внутренним раздражителям, в том числе и к электромагнитным полям. Воздействие поля малой интенсивности на рецепторный аппарат БАТ вызывает многоуровневые рефлекторные и нейрогуморальные реакции организма с участием ЦНС. Известны методики лечения КВЧ-терапией больных, радикально оперированных по поводу рака желудка, лечения доброкачественных и злокачественных опухолей матки [11, 21, 29]. При воздействии миллиметровых волн на живые организмы можно выделить неспецифические и специфические эффекты, действия. Миллиметровые волны низкой интенсивности являются» физическим внешним стимулом, вызывающим в организме неспецифическую адаптационную реакцию. При этом в организме мобилизуются защитные (иммунный статус) и регуляторные (нейрогуморальный фактор) функции. Специфические эффекты действия миллиметровых волн проявляются на уровне кожного покровав возбуждении различных рецепторных структур:
Установлено, что электромагнитное излучение КВЧ-диапазона оказывает регулирующее влияние на гуморальное и клеточное звенья иммунитета, модифицирует органоспецифический иммунитет, стабилизирует гомеостаз, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, нормализует репаративную активность и обменные процессы на уровне клеток и тканей, обладает антистрессорным действием-.. Таким образом, КВЧ-воздействие является фактором, активизирующим неспецифическую резистентность и мобилизирующим защитные и регуляторные функции организма. Клинические эффекты КВЧ-терапии реализуются посредством противовоспалительного, обезболивающего, репаративно-регенераторного, иммуномодулирующего действия, что используется для лечения, многих заболеваний [11,29].
Нормализующим влиянием на деятельность сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы обладает лечебное плавание в бассейне и терренкур. В основе терапевтического эффекта лечебного бассейна лежит механическое и термическое действие воды. Гидростатическое давление на различные участки тела, прежде всего на конечности, способствует оттоку крови и лимфы от периферии к сердцу и создает более благоприятные условия для сердечной деятельности. Благодаря уменьшению веса конечностей при погружении в воду снижается мышечный тонус, расслабляются мышцы, улучшаются двигательные функции. Активные упражнения в воде, как и купание, оказывают тренирующее действие на нервную и сердечно-сосудистую систему, дыхание, способствуют восстановлению нарушенных функций, закаливают организм, повышают устойчивость к действию неблагоприятных средовых факторов [25].
Для повышения адаптационных способностей организма в разработанный комплекс реабилитационных мероприятий включали терренкур, обладающий рядом особенностей по сравнению с другими лечебными методами. Климатические факторы являются естественными для организма раздражителями, а климатотерапия - одним из наиболее адекватных видов лечения, оказывающим тренирующее действие. Обладая весьма сложной физико-химической структурой и действуя комплексно, климатические факторы способны влиять на все рецепторные структуры организма. Этим объясняется обширность их воздействия и генерализованный характер ответной реакции организма. Формирование приспособительных реакций при климатотерапии протекает фазно, что способствует созданию функциональных резервов в различных органах и системах, стимуляции компенсаторно-приспособительных возможностей организма. Реакцию организма на климатолечебные воздействия можно охарактеризовать как повышение его неспецифической резистентности, формирующееся за счет различных механизмов и процессов [36,37].
Психологическая реабилитация должна быть неотъемлемой частью комплексного восстановительного лечения для формирования разумного восприятия заболевания и социальной адаптации больных. Важным компонентом является лечебное питание с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов и ограниченным содержанием углеводов.
В литературе имеются данные о благоприятном воздействии санаторно-курортного лечения на психическое состояние онкологических больных после противоопухолевого лечения [6]. Неоправданное запрещение санаторно-курортного лечения всем онкологическим больным, несмотря на то что они после радикальной противоопухолевой терапии достаточно часто возвращаются к активной трудовой деятельности, приводит к тому, что у них снижается трудоспособность и они не ощущают себя полноценными членами общества. При попадании пациента в обстановку санаторно-курортного учреждения отмечается выход из стрессовой ситуации и снижение уровня психических расстройств. По-видимому, это связано с чисто психологическим влиянием самого факта направления пациента в санаторий, что больными интерпретируется как факт стойкости их излечения, а также с улучшением собственно соматического состояния, коррекцией функциональных нарушений за счет комплексного воздействия физических факторов.
После проведения санаторно-курортного лечения больной подлежит традиционному диспансерному наблюдению у врача-онколога [42].
Таким образом, рост заболеваемости гинекологическим раком и повышение удельного веса женщин репродуктивного возраста, страдающих данной патологией, приводит к высокой частоте развития у них менопаузального синдрома, который, определяя социальную и психологическую адаптацию женщины, в конечном итоге влияет на качество жизни. В то же время вопрос коррекции менопаузальных расстройств у онкогинекологических больных на данный момент является нерешенным. Нет крупных рандомизированных исследований о применении ЗГТ у онкогинекологических больных, хотя отмечается перспектива их применения.
Клинические проявления постовариэктомического синдрома у онкогинекологических больных репродуктивного периода после проведения восстановительного лечения
С целью коррекции проявлений индуцированной менопаузы, эмоциональных расстройств для повышения качества жизни пациенток репродуктивного возраста с гинекологическим раком после завершения противоопухолевого лечения нами была разработана программа комплексного восстановительного лечения в условиях местного реабилитационного центра, включающая гипокситерапию, 4-камерные ванны, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, лечебную физкультуру, терренкур, психологическую разгрузку, основная цель которой заключается в коррекции нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств. Реабилитационные мероприятия начинались через 3-6 месяцев после завершения противоопухолевого лечения. Были разработаны показания и противопоказания для проведения восстановительного лечения.
Реабилитационные мероприятия проводились в условиях местного реабилитационного центра в течение 21 дня. Перед началом восстановительного лечения все больные проходили контрольное обследование, включающее бимануальный осмотр, цитологическое исследование, мазок на микрофлору влагалища, лабораторные анализы (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ), УЗИ малого таза, печени, почек, рентгенографию органов грудной клетки.
При оценке эффективности разработанного комплекса реабилитационных мероприятий проводился анализ уровня нейровегетативных расстройств с помощью Госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS), выраженности климактерических нарушений с помощью шкалы менопаузальных расстройств Куппермана в модификации Е.В. Уваровой у пациенток основной группы в сроки через 3, 6, 9 месяцев после завершения восстановительного лечения. Для проведения сравнительного анализа аналогичные показатели оценивались у пациенток контрольной группы в сроки 6, 9, 12 месяцев после завершения противоопухолевой терапии. В эти же сроки все пациентки проходили стандартное диспансерное обследование, включающее бимануальный осмотр, цитологическое исследование, мазок на микрофлору влагалища, лабораторные анализы (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ), УЗИ малого таза, печени, почек, рентгенографию органов грудной клетки (1 раз в 6 месяцев).
Проводя сравнительный анализ эффективности разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, мы отметили, что средний уровень нейровегетативных расстройств, оценивающийся по шкале менопаузальных расстройств Куппермана в модификации Е.В. Уваровой, у пациенток основной группы через 3 месяца после реабилитационных мероприятий составлял 14,6 ± 0,71 балла, через 6 месяцев - 14,3 ± 0,69, через 12 месяцев - 16,8 ± 0,82. У пациенток контрольной группы эти показатели в те же сроки практически не менялись: 18,7 ± 0,73, 18,4 ± 0,72, 18,5 ± 0,74 балла соответственно (рис. 10).
Таким образом, у пациенток основной группы, прошедших восстановительное лечение, было выявлено статистически значимое снижение уровня нейровегетативных расстройств по сравнению с контрольной группой с длительностью эффекта от проведенных реабилитационных мероприятий в течение 6 месяцев и тенденцией повышения данного показателя к 12-му месяцу.
Аналогичная картина наблюдается и в отношении показателя тревоги. При сравнительной оценке у пациенток основной группы средний уровень тревоги через 3 месяца после проведения реабилитационных мероприятий составлял 6,7 ± 0,31 балла, через 6 месяцев - 7,1 ± 0,32, через 12 месяцев 8,3 ± 0,39. У пациенток контрольной группы данный показатель практически не менялся: 9,5 ± 0,38, 9,3 ± 0,38, 9,4 ± 0,39 балла соответственно (рис. 11).
Таким образом, у пациенток основной группы в течение 6 месяцев после проведения восстановительного лечения отмечается статистически значимое снижение уровня тревожных расстройств по сравнению с пациентками контрольной группы с последующей тенденцией к повышению данного показателя к 12-му месяцу.
Проведенный анализ уровня депрессии выявил, что у пациенток основной группы средний уровень этого показателя через 3 месяца после проведения реабилитационных мероприятий составлял 6,6 ± 0,31, через 6 месяцев - 6,5 ± 0,3, через 12 месяцев - 7,1 ± 0,32 балла, у пациенток контрольной группы он практически не менялся - 7,4 ± 0,35, 7,2 ± 0,33 и 7,3 ± 0,32 балла соответственно (рис. 12).
Аналогичная закономерность наблюдалась при оценке уровня депрессии после проведения восстановительного лечения - тенденция к его снижению в сроки до 6 месяцев у пациенток основной группы по сравнению с контрольной и к повышению через 12 месяцев.
Таким образом, при проведении анализа эффективности разработанной программы восстановительного лечения нами выявлено статистически значимое снижение уровня нейровегетативных расстройств на 22,5 %, уровня тревоги на 30,2 % по сравнению с исходным у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после проведения реабилитационных мероприятий. Кроме того, наблюдается тенденция к снижению уровня депрессии в сроки от 3 до 6 месяцев после их завершения. В то же время к 12-му месяцу вновь отмечается повышение этих показателей практически до исходных значений, что, по всей видимости, определяет необходимость проведения повторных курсов восстановительного лечения.
Социально-экономическая эффективность реабилитационных мероприятий у молодых больных гинекологическим раком после проведенного противоопухолевого лечения
Важными показателями эффективности реабилитационных мероприятий, наряду с медицинскими, такими как уровень выживаемости, уровень качества жизни, являются социально-экономические, поскольку речь идет о молодых социально активных пациентках трудоспособного возраста. Социально-экономическая значимость определяется частью потерь общества, связанной с упущенными возможностями по производству материальных благ и услуг, которые не были реализованы из-за выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте [28]. Поэтому такие показатели, как уровень инвалидизации, повышение процента возвращения к активной трудовой деятельности, являются значимыми в оценке результатов комплексной программы реабилитации, основная задача которой - стремление к возвращению онкологического больного к социально активному образу жизни.
Социально-экономическая эффективность разработанного комплекса восстановительного лечения оценивалась по уровню инвалидизации больных и коэффициенту «трудовой реабилитации» через 1 год после окончания реабилитационных мероприятий. Коэффициент «трудовой реабилитации» отражает фактическое возвращение онкологических больных к труду независимо от того, имеют ли пациентки группы инвалидности. Коэффициент «трудовой реабилитации» является суммарным показателем, включающим в себя долю лиц, вернувшихся к трудовой деятельности без инвалидности и при наличии группы инвалидности, по отношению к общему числу больных.
В основной группе после проведенного лечения уровень первичной инвалидизации составил 44,4 %. При этом III группу инвалидности имели 22,2%, II - 22,2% больных. Через 12 месяцев после восстановительного лечения уровень инвалидизации в основной группе составил 27,8 %, III группу инвалидности имели 22,2 % пациенток, II - 5 % (рис. 18).
В контрольной группе уровень первичной инвалидизации после завершения противоопухолевого лечения составил 42,5 %, при этом III группа инвалидности была в 22,5 % случаев, II - в 20 %. Через 12 месяцев эти показатели составили 35, 20 и 15 % (рис. 19).
Таким образом, при сравнительном анализе уровня инвалидизации у пациенток основной группы по сравнению с контрольной отмечается статистически значимое повышение удельного веса пациенток без группы инвалидности, а также снижение количества больных, имеющих II группу.
При анализе показателей коэффициента «трудовой реабилитации» выявлено, что у пациенток основной группы до проведения восстановительного лечения он составил 69,8 %, через 12 месяцев отмечалось его достоверное повышение до 83,7 % (р 0,05), у пациенток контрольной группы в те же сроки статистически значимой динамики данного коэффициента не отмечено (рис. 20).
Следовательно, проведение реабилитационных мероприятий у молодых больных гинекологическим раком после противоопухолевой терапии способствует снижению уровня инвалидизации на 17,2 %, при этом у больных, не получавших восстановительное лечение, этот показатель практически не изменился. Кроме того, отмечено достоверное повышение коэффициента «трудовой реабилитации» с 69,8 до 83,7 %, что свидетельствует об экономической эффективности разработанного комплекса реабилитационных мероприятий, которая формируется в результате возврата к трудовой деятельности этой категории больных, а также за счет сокращения потерь, связанных с временной утратой трудоспособности, потерь на выплаты по инвалидности, затрат на прохождение медико-социальной экспертной комиссии, косвенных потерь, обусловленных прекращением трудовой деятельности. Важен также эмоциональный компонент трудовой деятельности пациентки в результате осознания ею своей социальной активности, значимости, ее возврата в прежнюю среду.
Таким образом, у молодых больных гинекологическим раком в результате проведения противоопухолевого лечения развивается постовариэктомический синдром, характеризующийся ранними клиническими проявлениями в виде нейровегетативных расстройств (приливы, повышенная потливость, головная боль, сердцебиения), а также эмоциональных нарушений (тревога и депрессия), что приводит к снижению уровня качества жизни этой категории больных. Разработанный комплекс восстановительного лечения больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста оказывает положительное влияние на течение индуцированной менопаузы, достоверно повышая уровень эстрадиола в результате активации внегонадного синтеза, снижая выраженность клинических проявлений нейровегетативных и тревожных расстройств в сроки до 12 месяцев после завершения реабилитационных мероприятий, что влечет за собой повышение интегрированных показателей качества жизни, статистически значимое в отношении уровня социального и эмоционального функционирования в аналогичные сроки, позволяет улучшить общее состояние пациенток, вернуть их к привычной жизни в семье, обществе, восстановить социальный статус, адаптироваться к новым условиям жизни, повысить процент «трудовой реабилитации», снизить потери, связанные с временной утратой трудоспособности, потери на выплаты по инвалидности, затраты на прохождение медико-социальной экспертной комиссии, косвенные потери, обусловленные прекращением трудовой деятельности, не ухудшая при этом отдаленные показатели эффективности противоопухолевого лечения.
