Введение к работе
Актуальность темы. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев колоректального рака (КРР). Он занимает первое место в мире по темпам прироста заболеваемости. За последние годы в Российской Федерации КРР переместился с 6-го на 3-е место в структуре онкологической патологии [Базин И.С., 2003 г].
По данным многочисленных исследований у 12-50% больных при первичном обращении обнаруживается метастатическое поражение печени, существенно реже определяются отдаленные метастазы в другие органы.
Как правило, лечение таких больных заключается в выполнении симптоматических операций (наложение обходного анастомоза, выведение колостомы) с последующим проведением химиотерапии. Значительно реже на хирургическом этапе лечения больным выполняются циторедуктивные операции и хирургическое удаление метастазов печени. Средняя выживаемость больных распространенным колоректальным раком после симптоматических операций – 13,7 месяца, а после циторедуктивных – 24,2 месяца [Трякин А.А., 2005 г].
В последнее время в связи с развитием хирургии печени и интервенционной радиологии расширились возможности лечения больных с метастазами КРР в печень. Применяют следующие методы:
химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА), позволяющая создать максимальную концентрацию химиопрепарата в ограниченной анатомической области;
химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА), при которой в соответствующую ветвь печеночной артерии вводят смесь водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным препаратом, с последующей окклюзией данной ветви, что позволяет длительно поддерживать концентрацию химиопрепарата в опухоли;
радиочастотная термоабляция метастазов печени (РЧА);
резекция печени;
системная химиотерапия.
Несмотря на появление новых методов лечения больных с распространенным КРР, имеется лишь небольшое число противоречивых публикаций, посвященных анализу результатов их применения, нередко, выводы авторов основываются на использовании устаревших химиотерапевтических препаратов. Практически нет исследований, посвященных анализу эффективности применения методов интервенционной радиологии (ХИПА и ХЭПА) с применением современных схем химиотерапии (FOLFOX, FOLFIRI).
Учитывая множество применяемых методов и их сочетаний, возникает необходимость оценки их эффективности при метастазах КРР в печень для выбора оптимального метода лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с метастазами колоректального рака в печень.
Задачи исследования:
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных с метастазами КРР в печень с целью уменьшения частоты послеоперационных осложнений.
-
Изучить эффективность лечения больных с метастазами КРР в печень с применением различных методик: резекции печени, РЧА, ХИПА, ХЭПА, системной химиотерапии.
-
Оценить эффективность комплексного лечения с применением мультидисциплинарного подхода у больных с метастазами КРР в печень.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов системной и регионарной химиотерапии.
-
Оценить эффективность существующих классификаций и прогностических моделей при метастазах КРР в печень.
Научная новизна исследования:
-
На основании сравнительного анализа эффективности существующих методов лечения больных КРР с метастазами в печень, показана наибольшая эффективность комплексного лечения в рамках мультидисциплинарного подхода, включающего резекцию печени и радиочастотную абляцию в качестве ведущих компонентов лечения.
-
Изучение возможностей применения существующих классификаций метастазов КРР в печень, для выбора лечебной тактики, показало наибольшую эффективность классификации L.Gennati.
-
Оценена эффективность прогностических моделей в выборе лечебной тактики у больных КРР с метастазами в печень и показана возможность их применения у больных с РЧА.
Практическая значимость исследования:
На основании полученных данных определена эффективность и безопасность резекций печени и РЧА в качестве основных методов лечения метастазов КРР в печень.
Доказанное увеличение частоты позитивных ответов на регионарную химиотерапию по сравнению с системной позволяет рекомендовать ее в качестве неоадьювантного лечения перед выполнением резекции печени.
Применение мультидисциплинарного подхода в комплексном лечении больных КРР с метастазами в печень, что позволяет рекомендовать его в широкую практику.
Выбрана оптимальная для практического применения классификация метастазов КРР в печень и эффективные прогностические модели, как для больных с резекциями печени, так и больных с РЧА.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Регионарная химиотерапия, применяемая у больных КРР с метастазами в печень, позволяет добиться большей частоты позитивных ответов по сравнению с системной химиотерапией.
-
Применение комплексного лечения больных КРР с метастазами в печень с использованием мультидисциплинарного подхода, позволяет достичь наилучших показателей выживаемости.
-
Наиболее оптимальной классификацией при метастатическом поражении печени колоректальной этиологии является классификация L.Gennari. Наиболее эффективными прогностическими моделями, являются модели Fong, Iwatsuki и Nagashi. Данные модели отражают прогноз не только в группе с резекциями печени, но и в группе с РЧА.
Апробация работы:
Материалы диссертационной работы представлены на VI межрегиональной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика Л.В. Полуэктова.
Апробация диссертации состоялась 28.04.12 на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР.
Внедрение полученных результатов:
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе применяются в клинической практике хирургического отдела ФГБУ РНЦРР, используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника, 24 из которых отечественных, 160 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, содержит 41 таблицу и 9 графиков.
