Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы во всем мире значительно возросла
заболеваемость злокачественными опухолями. Многими авторами
отмечено увеличение частоты возникновения первичного рака печени
(Петровский Б.В., 1972; Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984; Журавлев
В.А., 1990; и т.д.). В то же время ни одна из локализаций злокачественной
опухоли не диагностируется так поздно, как первичный рак печени.
Петровский Б.В. (1972 г.) объясняет это поздним обращением больных,
отсутствием онкологической настороженности, длительным
бессимптомным течением, возникновением его на фоне других заболеваний (цирроза печени, хронического рецидивирующего гепатита), длительностью обследования. Это приводит к тому, что в большинстве случаев выявления первичного рака печени радикальная операция уже невозможна. Резектабельность при этом заболевании, по данным разных авторов, не превышает 8-20%. (Петровский Б.В., 1972; Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984; Жчравлев В.А., 1990; Шалимов А.А., 1994 и другие). Кроме того, отдаленные результаты хирургического лечения первичного рака печени неудовлетворительны. Операционная летатьность составляет, по данным Патютко Ю.И. и соавт. (1992 г.), до 12%. Большинство оперированных больных умирает в течении 1 года от рецидива или метастазов, причем 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 6-14%.
По данным Блохина Н.Н. и соавт. (1981 г.) резектабельность первичного рака печени равна 7,79%, средняя продолжительность жизни после радикальной операции - 26,7 месяца, после паллиативной - 11,6 месяца.
Печень, к тому же, является наиболее часто поражаемым метастазами злокачественных опухолей органом.- При лапарото.млн по поводу рака желудка - метастазы в печень обнаруживаются в 20% случаев, при колоректальном раке - в 25%, раке поджелудочной железы - в 50%, а при раке желчного пузыря - в 60% наблюдений (Гарин A.M., I9S0). При этом, как сообщается Дроздовским Б.Я. (1992 г.), метастазирование нередко происходит на ранних стадиях развития заболевания и в даіьнейшем доминирует в клинической картине. Среди больных умерших от рака 50-75% имели метастазы в печени. У 37% больных с поражением толстой кишки метастазы обнаруживаются только в печени.
Материалы различных авторов показывают, что средняя продолжительность жизни при нелеченном метастатическом поражении печени составляет от 2 до 6 месяцев (Патютко Ю.И., 1992; Balser S. et al., 1983; Jamada R. et al., 1983; Gosso P. et al., 1988 и другие). По данным ВОЗ (1985 г.) 1-летняя выживаемость таких больных составляет 7% ( Гарин A.M., 1980).
Наиболее эфффективным способом лечения метастатического рака печени остается хирургическая резекция пораженного участка. Средняя продолжительность жизни пациентов после резекции печени с метастатическими очагами составляет от 11 до 21 месяца, а 5-летняя выживаемость - 20-40% (Weiss W., 1979; Gross-Fengels W. et al., 1991 и другие). Однако в большинстве случаев операция невозможна из-за диффузного распространения процесса и тяжелого состояния больных. Операционная летальность при метастатическом раке печени , по данным Патютко Ю.И. (1992 г.), составляет 9%, а операбельность при вторичном поражении печени - в среднем 5-10% ( Журавлев В.А., 1990: Дроздовский Б.Я. и соавт., 1992; Jamada R. et al., 1983; Nakakuma К. et al., 1983 и другие). Silen \V. (19S9 г.) считает, что подобные больные операбельны в 27?ч> случаев, но послеоперационная летальность при расширении показаний к оперативному лечению составила у него 20%.
В связи с этими сложностями определенное значение в лечении первичного и метастатического рака печени приобретает применение паллиативных методов: химиотерапии и лучевой терапии. Установлено, что опухолевые очаги при первичном раке печени и внутрипеченочных метастазах рака других локализаций высоко резистентны по отношению к противоопухолевым препаратам ( Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984). Системная монохимиотерапия не дает выраженного эффекта з этих случаях, хотя имеется кратковременное улучшение самочувствия больных ( Balser S. et al.: 19S3: Doci R. et al., 19SS: Gosso P. et al., 19S8; Ruszniewski P. et al., 1993 и другие), что объясняется значительной инактивацией препарата до поступления его в печень. Отечественными и зарубежным» онкологами проводились неоднократные исследования по подбору наиболее эфективного препарата. В настоящее время предпочтение отдается адрнамлцлну. эффективность которого оценивается от 16 до 32% (Гарин A.M., 19S0: Блохин Н.Н., Переводчикова НИ., 1984 ), и 5-фторураиилу, который дает нестойкие частичные регрессии опухоли менее чем у 20% больных. Вместе с тем достоверного увеличения
продолжительности жизни больных, несмотря на применение этих иитостатических препаратов, не было получено ( Bozzetti F. et al., 1993 ).
В результате применения системной полихимиотерапии (Гарин A.M., 1980 ) зарегистрировано около 15% положительных ответов с частыми и выраженными обшетоксігческими эффектами. Несколько лучшие результаты наблюдались при сочетании химиотерапии с гормональными препаратами. По данным Uchino J. et al. (1993 г.) однолетняя выживаемость при применении такого лечения составляет 44,5%, однако достоверного увеличения средней продолжительности жизни больных не наблюдалось.
На основании анализа существующего опыта Блохнн Н.Н. и Переводчикова Н.Н. (1984 г.) приходят к выводу, что химиотерапия первичного и метастатического рака печени настолько малоэффективна, что прогноз заболевания определяется не выбором противоопухолевого препарата и методом его введения, а обшим состоянием больного и функциональными резервами печени.
Дистанционная лучевая терапия также не нашла широкого применения из-за высокой резистентности первичного и метастатического рака печени и невозможности предохранить от облучения соседние радиочувствительные органы. Таким образом, проблема лечения первичного и метастатического рака печени оказывается далекой от разрешения, а разработка воздействия на опухоль более высоких концентраций цитостатиков, чем те, которые удается создать при системной химиотерапии без риска для жизни, с помощью регионарной химиотерапии с использованием комплексных методов лечения и различных хирургических вмешательств представляется весьма актуальной.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с первичным и метастатическим раком печени путем изучения нового подхода в виде комплексного и многоэтапного применения деартериалнзашш печени и внутриорганной химиотерапии. Для достижения данной цели ставились с.ледчюшие задачи:
1.Оценка лечебного и побочного эффектов внчтриартериалыюй и внутрнпортальной химиотерапии с использованием 5-фторурацила и диоксадэта по степени регрессии опухолевых очагов, функциональным пробам печени и продолжительности жизни больного.
2 Опенка леченного «Ьфекта и побочных действий олномомешною введения ни і остатков в сосуды печени с ее деартериализаиией по клиническим и лабораторным данным при первичном и метасіагическом раке оріана.
З.Сравнитсльная опенка течения послеоперационного периода после операции эмболиэации или перевязки печеночной артерии в сочетании с внутриорганной химиотерапией или без нее.
4.Изучение результатов многоэтапного лечения первичного и метастатического рака печени с использованием методов деартериачизаиии печени и внутриорганной ннфузни цитостатнков.
5.Уточнение показаний и противопоказаний к применению для внутриорганной химиотерапии 5-фторураиила и диоксадэта при первичном и метастатическом раке органа.
Научная новизна работы.
Впервые проведена сравнительная опенка переносимости и лечебного эффекта олномомснтного и послсловательного использования методов регионарной химиотерапии и деартернализашш печени у больных неоперабельным первичным и метастатическим раком печени с сопоставлением непосредственных и отдаленных результатов сочетания различных способов регионарной химиотерапии с деартериапизаиней печени при ее оп>холевом поражении.
Получены новые данные, показывающие преимущество применения жирорастворимого противоопухолевого препарата диоксадэта для хнмноэмбоднзашш печеночной артерии.
Разработана и обоснована ранее не использованная комплексная многоэтапная методика лечения больных с первичным и метастатическим раком печени с применением рентгенэндоваскулярных вмешательств.
Выработаны дифференцированные показання и противопоказания к различным вилам вн> іриоріанной химіїоіераиии и деаріериализашіи печени, позволяющие использовать указанные методы с наименьшим риском и оптимальными результатами.
Основные положения, выносимые на заіщпу:
I.Метод внутриорганной химиотерапии путем
внутриартсриатыюго и внутрипортатьного введения цитостатнков 5-фтор5раинла и диоксадэта, особенно в сочетании с лсартериатизацией
печени, является эффективным и не вызывающим существенных осложнений методом лечения нерезектабельного первичного рака печени и метастазов рака органов желудочно-кишечного тракта в печень.
2.Внутрнартериальнын и внутрипортальнын способы введения цитостатнков различны по лечебному эффекту, зависящему от морфологической структуры опухоли и степени ее васкуляризации.
3.Имеются различия в частоте токсических эфектов и действии цитостатнков 5-фторурацила и нового жирорастворимого диоксадэта на опухолевый процесс при первичном и метастатическом раке печени, что обуславливает дифференцированный подход к их использованию. Химиоэмболнзацня с диоксадэтом, в первую очередь, показана при метастатическом раке печени и при первичном гепатоцеллюлярном раке на фоне цирроза печени. Использование 5-фторурацила имеет преимущество при первичном раке печени, за исключением гепатонеллюлярного рака на фоне цирроза печени.
4.Проведение внутриорганной эндоваскулярной химиотерапии непосредственно перед или после прерывания артериального кровотока не отягощает течение послеоперационного периода и значительно улучшает отдаленные результаты лечения.
Практическая ценность работы.
Показан лечебный эффект внутриартери&тыюн и внутрипортальной химиотерапии у неоперабельных больных с первичным и метастатическим раком печени, создающей возможности продления и улучшения качества жизни этих больных.
Установлена эффективность химиоэмболизацин печеночной
артерии, дающей высокий процент регрессий и стабилизации опухоли с удлинением продолжительности жизни больных.
Выявлены варианты внутриорганной химиотерапии, позволяющие оптимизировать результаты лечения в зависимости от вида опухолевого поражения печени.
Проведено дифференцированное изучение осложнений различных
видов внуїриорі аииой химиотерапии (внутриартериальной,
внутрипортальной, химиоэмболизацин печеночной артерии), чго позволяет уточнить показания и противопоказания к их применению.
Показана атравчаїичносіь інловаскч.тярнмх методов н малая токсичность регионарной химиоісрапни, возможность их применения у тяжелых соматически больных и отсутствие при этом токсического эффекта и высокой летальности в послеоперационном периоде.
Реализация работы и ее апробация.
Полученные результаты применяются на практике в Центре хирургии
печени и желчных путей в клинической больнице ЦМСЧ-122, в
геиатохнрургнческом отделении городской больницы №26 и внедрены в
преподавательсклто деятельность кафедры хирургической
гастроэнтерологии и гепатологии СПб МАЛО.
Результаты исследования доложены на 3 конференции хирургов гепатологов в С-Петербурге в 1995 г. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация опубликована на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендации, указателя литературы. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 9 графиками и 8 выписками из историй болезни. В указателе литературы приведены 101 работа, из них 37 отечественных и 64 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре хирургической гастроэнтерологии и гепатологии (заведующий кафедрой - профессор Л.П.Борисов) Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (ректор - профессор Н.А. Беляков).
