Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 9
1.1. Эпидемиологические факторы РМЖ 9
1.2. Наследственная предрасположенность к раку молочной железы 10
1.3. Ген BRCA1 14
1.4.Гси BRCA2 15
1.5.Ген ТР53 15
1.6. Особенности BRCA- и Г.Р53-ассоциированного рака молочной железы 16
1.7. Полиморфные варианты в генах BRCA1 W.BRCA2 18
1.8. Полиморфные варианты в гене ТР53 24
1.9. Перспективы лекарственной терапии наследственного рака молочной железы 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы 30
2.1. Оценка клинического материала 30
2.2. Молекулярная диагностика 34
2.3. Статистический анализ 40
ГЛАВА 3. Результаты исследования больных раком молочной железы в зависимости от brca- и 7ул53-генотипа 42
3.1. Анамнестические особенности РМЖ в зависимости от ВRC А- и 7Р53-генотипа 43
3.2. Клинические особенности РМЖ в зависимости от BRCA- и Г.Р53-генотипа 75
3.3. Диагностические особенности РМЖ в зависимости от генотипа 90
3.4. Морфологические особенности РМЖ с учетом BRCA- и ТТ З-статуса 94
3.5. Анализ частоты ЗНО в семьях в зависимости от BRCA- и 7У53-генотипа 117
3.6. Оценка частоты генотилических BRCA1/2 и ТР53 вариантов у больных НРМЖ .129
3.7. Варианты лечения больных в группах НРМЖ и СРМЖ 135
3.8. Отдаленные результаты 162
Заключение 169
Выводы 195
Список литературы 1
- Наследственная предрасположенность к раку молочной железы
- Полиморфные варианты в гене ТР53
- Молекулярная диагностика
- Морфологические особенности РМЖ с учетом BRCA- и ТТ З-статуса
Введение к работе
Актуальность темы.
Рак молочной железы (РМЖ) одно из самых распространённых онкологических заболеваний на сегодняшний день, занимающее первое место в большинстве экономически развитых стран. Ежегодно РМЖ заболевают более 1,5 млн. и погибают более 600 тысяч женщин. В настоящее время во всем мире основные усилия направлены на изучение этиологии и патогенеза РМЖ, важная роль отводится поиску методов ранней диагностики, а также разработке эффективных способов лечения. РМЖ представляет собой генетически и клинически гетерогенное заболевание. Выделяют спорадическую форму РМЖ (СРМЖ), на долю которой приходится около 85% и наследственную форму (НРМЖ), встречающуюся в общей структуре заболеваемости РМЖ с частотой от 5 до 15%.
Полногеномный скрининг позволил выявить большой перечень генов, мутации в которых ассоциированы с высоким или повышенным риском развития РМЖ. При изучении НРМЖ наиболее значимыми являются гены, регулирующие клеточный цикл и участвующие в репарации ДНК, такие как BRCA1, BRCA2 и TP53. Наличие у женщины герминальных мутаций в генах BRCA приводит к развитию РМЖ в течение жизни с вероятностью 60 – 90%, а мутации в гене ТР53 ассоциированы с риском развития РМЖ от 30 до 86%. Однако, если роль герминальных мутаций в генах BRCA1/2, TP53 более или менее изучена, то вопрос о влиянии на риск развития, клинические особенности течения и иммуногистохимические характеристики РМЖ полиморфных аллельных вариантов (характеризующихся либо заменой одного нуклеотида, либо изменением числа повторяющихся фрагментов ДНК) в структуре данных генов остается открытым. По данным Международной базы данных (BIC) в гене BRCA1 идентифицировано 1639 полиморфных вариантов (ПВ), в гене BRCA2 – 1853, а в гене ТР53 (в базе данных IARC-database) – 86. Частота этих аллельных вариантов зависит от этнической группы и географического региона. В выполненных ранее работах показано, что частота обнаружения гаплотипа В гена BRCA1 (одного из четырех описанных гаплотипов гена BRCA1 – A, B, С, D), состоящего из однонуклеотидных ПВ, наследуемых как целое, составляет 20 – 40%, однако клинические характеристики РМЖ, ассоциированного с наличием данных перестроек, на сегодняшний день не определены. Другим изучаемым миссенс-вариантом является Q356R (rs1799950) в 11 экзоне гена BRCA1, частота выявления которого составляет 2 – 12%. В исследованиях по изучению миссенс-вариантов в гене BRCA2 большое значение уделяется N372H (rs 144848) в 10 экзоне, частота обнаружения которого составляет 2 – 22%. Данный вариант характеризуется заменой кодируемой аминокислоты, а наличие гомозиготного варианта H372H увеличивает риск развития РМЖ в 1,5% раза по сравнению с общепопуляционным. Наиболее информативным в отношении риска развития РМЖ считается миссенс-вариант R72P (rs1042522) в 72 кодоне 4 экзона гена ТР53, приводящий к замене аминокислоты аргинин на пролин и повышающий риск до 40%. Также большое внимание уделяется изучению роли полиморфизма Int3dup16 (rs17878362) в некодирующей области гена ТР53, наличие которого ассоциировано с повышенным риском развития НРМЖ у женщин к 50 годам. Наличие высокорисковых герминальных структурных изменений в генах BRCA1/2, ТР53 (гаплотип В гена BRCA1, Q356R (BRCA1), N372H (BRCA2), R72P (ТР53), Int3dup16 (ТР53)) у больных, страдающих РМЖ, позволяет отнести эти случаи к наследственно обусловленной форме заболевания и в последующем именовать – НРМЖ.
Определение клинической значимости полиморфных вариантов является важным для врача-онколога-генетика при решении вопроса о ведении больных BRCA- и ТР53-ассоциированным РМЖ, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.
Цель исследования: сравнительное изучение клинико-генетической гетерогенности, особенностей клинического течения и прогноза наследственного рака молочной железы, ассоциированного с различными аллельными вариантами в генах BRCA1, BRCA2 и TP53.
Задачи исследования.
-
Установить факторы, влияющие на развитие наследственного рака молочной железы с учетом различных генотипических вариантов в генах BRCA1, BRCA2 и TP53.
-
Определить взаимосвязь различных аллельных вариантов наследственного рака молочной железы с фоновой и доброкачественной патологией.
-
Оценить частоту первично-множественных злокачественных новообразований у носителей BRCA- и TP53-патологического генотипа.
-
Изучить патоморфологические характеристики рака молочной железы в зависимости от BRCA- и TP53-статуса.
-
Изучить влияние аллельных вариантов в генах BRCA1, BRCA2 и TP53 при наследственном раке молочной железы на отдаленные результаты.
Научная новизна и практическая значимость.
На большом клиническом материале проведен комплексный сравнительный анализ клинико-патоморфологических особенностей РМЖ, ассоциированного с наличием полиморфных вариантов в генах BRCA1 (гаплотип В, миссенс-вариант Q356R), BRCA2 (миссенс-вариант N372H), TP53 (ПВ Int3dup16, миссенс-вариант R72P) в сравнении с НРМЖ, ассоциированным с наличием значимых BRCA-мутаций и РМЖ – без изменений структуры генов (wtBRCA/TP53-генотип). Прослежен семейный анамнез заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в зависимости от BRCA- и ТР53-генотипа. Выявлены особенности клинического течения и прогноза РМЖ в анализируемых группах. Больные РМЖ, ассоциированным с наличием миссенс-варианта R72P (ТР53) – самые юные пациентки с установленным диагнозом РМЖ в сравнение со всеми анализируемыми группам как BRCA-, так и ТР53-ассоциированного РМЖ (p<0,05).
Проанализированы случаи и возраст возникновения первично-множественных опухолей, в том числе и контралатерального РМЖ. Отмечено, что среди носительниц полиморфных вариантов Int3dup16bp в гене TP53 и Q356R в гене BRCA1 ПМЗО встречались с высокой частотой: 40% и 30,8%, соответственно, при этом медиана времени до возникновения второй первичной опухоли достаточно короткая (21 и 20 месяцев). Медиана возраста выявления вторых первичных опухолей самая ранняя (27 лет) у пациенток с полиморфизмом Int3dup16bp (TP53) по сравнению с BRCA-ассоциированным РМЖ. Частота возникновения метахронных ПМЗО в 3 раза выше у носительниц BRCA-мутаций (26,3%) по сравнению с РМЖ с wtBRCA/TP53-статусом (8,6%) (p=0,025) и 2,2 раза выше по сравнению с носительницами гаплотипа В гена BRCA1 (11,7%) (p=0,039).
На основании полученных данных установлено, что наилучшие показатели общей и безрецидивной выживаемости отмечены у носительниц гаплотипа В гена BRCA1, миссенс-варианта N372H в гене BRCA2 и wtBRCA/TP53-генотипа по сравнению с остальными анализируемыми вариантами НРМЖ.
Разработана программа, основанная на совокупности характеристик РМЖ (данные о возрасте манифестации РМЖ, семейном анамнезе, сопутствующей патологии, гинекологическом анамнезе, данных генетического анализа генов BRCA1/2, TP53 и других) и позволяющая для каждой новой пациентки с генетически подтвержденным диагнозом НРМЖ, в зависимости от аллельного варианта в генах BRCA1/2, TP53, прогнозировать: время до прогрессирования заболевания или возникновения метастазов; локализацию метастазирования или рецидива; время до возникновения метахронной опухоли (в частности контралатерального РМЖ); продолжительность жизни пациентки без признаков прогрессирования или метастазирования. Внедрение данной программы в практику позволит индивидуально, в зависимости от генотипа выбирать определенную тактику в лечении данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
РМЖ, ассоциированный с наличием аллельных вариантов в гене TP53 (R72P, Int3dup16), характеризуется более молодым возрастом манифестации по сравнению с BRCA-ассоциированным НРМЖ и wtBRCA/TP53-генотипом.
-
Наличие редких гистологических вариантов отмечено с высокой частотой в случае РМЖ, ассоциированного с наличием гаплотипа В гена BRCA1.
-
Отдаленные результаты (показатели общей и безрецидивной выживаемости) лучше у носительниц гаплотипа В (BRCA1), миссенс-варианта N372H (BRCA2) и больных с wtBRCA/TP53-статусом по сравнению с остальными анализуемыми вариантами НРМЖ.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были изложены на расширенном заседании кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, лаборатории клинической онкогенетики, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения опухолей молочных желез ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры медицинской генетики ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 28 сентября 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в российских журналах (3 работы в рецензируемых ВАК журналах).
Объем и структура диссертации. Диссертация написана в форме монографии, включающей введение, обзор литературы, 3 главы, заключение, выводы, список литературы, изложена на 209 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы и 59 рисунков. Библиография включает 112 источников (16 отечественных и 96 зарубежных публикаций).
Наследственная предрасположенность к раку молочной железы
Большим достижением в изучении этиологии и патогенеза НРМЖ явилось открытие генов, структурно-функциональные перестройки и уровень экспрессии которых ассоциированы с этой формой заболевания. По праву их можно считать генетическими маркерами. Большая часть случаев НРМЖ и РЯ вызвана мутациями в высокопенетрантных генах BRCA1 (Breast Cancer Associated gene 1 - 17q21-q24), BRCA2 (Breast Cancer Associated gene 2 - I3ql2-ql3), TP53 (Tumor Protein 53 - 17pl3.1) и в генах средней и низкой пенетрантности: СНЕК2 {СНК2 - Checkpoint kinase 2 - 22ql2.1), PTEN (MMAC1 (mutated in multiple advanced cancers 1), ТЕР l или PTEN I - Phosphate and tensin homolog - 10q23), NBSI (NBN, NBS (nibrin) - Nijmegen breakage syndrome 1 -8q21-q24), ATM (ATA - Ataxiaelangiectasia Mutated locus - Ilq22-q23), CDH1 (Cadherin 1, Type 1, E-cadherin (epithelial) - 16q22.1), BRIP1 (BACH1, BRCA1 interacting protein Cerminal helicase 117q22.2), STKI1 (LKB1 — Serine/threonine kinase 11 - 19ql3.3), MLHl (FCC2, HNPCC, HNPCC2, COCA2 - MutL Homolog 1 - 3p22.3), MSH2 (HNPCC, HNPCC1, COCA1 - MutS Homolog 2 - 2p21), ING4 (my036, p29ING4 - inhibitor of growth family, member 4 - 12pl3.32), BLM (BS, RECQ2 - Bloom syndrome, RecQ helicase-like - 15q26.1) [33, 78, 84, 91, 108]. Если терминальные мутации в генах низкой пенетрантности (ATM, PTEN, BRIP1 и других) увеличивают индивидуальный риск развития НРМЖ менее чем в 2 раза, а в генах средней пенетрантности (СНЕК2 и других) - от 2 до 5 раз, то мутации в генах высокой пенетрантности (BRCA1/2, ТР53) повышают этот риск в 10 раз [96, ПО]. Также следует отметить, что результаты многочисленных исследований генома констатируют рост числа аллельных вариантов, ассоциированных с низким риском возникновения РМЖ. Подобные аллели встречаются относительно часто в популяции и поэтому их можно использовать для селективного скрининга пациентов с целью идентификации женщин с низким или средним риском развития РМЖ [27].
Особое внимание в структуре НРМЖ уделяется наследственным синдромам, ассоциированным с высоким риском развития РМЖ, верификация которых проводится с помощью генетического и молекулярного исследований. Изучение этих синдромов позволяет понять механизм возникновения РМЖ, в основе которого лежат структурно-функциональные перестройки генов.
Синдром наследственного рака молочной железы и яичников (ССРМЖЯ или hereditary breast and ovarian cancer (HBOC)), обусловлен мутациями в генах высокой пенетрантности - BRCA1/2 и является причиной развития около 30% случаев НРМЖ [13]. Наследственный синдром «атаксия-телеангиэктазия» (синдром Луи-Бар) - аутосомно-рецессивное нарушение, развивающееся вследствие биаллельных мутаций в гене ATM на 11 хромосоме. У гетерозиготных носителей повышен риск возникновения ЗНО, в том числе и РМЖ, но чаще поражается лимфоретикулярная система (10 - 30%) [6]. Синдром Коудена (синдром множественных гамартом, аутосомно-доминантный тип наследования), связан с мутацией в гене-супрессоре PTEN; женщины с этим синдромом имеют высокий риск развития РМЖ в течение жизни (20 - 50%). РМЖ у женщин с этим синдромом возникает примерно на 10 лет раньше, чем СРМЖ той же локализации [71]. Кроме того, синдром Коудена ассоциирован с высоким риском развития доброкачественных опухолей молочных желез (65%) и РМЖ у мужчин [6, 46, 93]. Анемия Фанкони - это генетически гетерогенное заболевание, фенотип которого обусловлен хромосомной нестабильностью, спровоцированной множественными хромосомными аберрациями в восьми и более разных локусах, участвующих в репарации ДНК. Существует около 7 форм этого заболевания. Один из локусов анемии Фанкони - ген BRCA2, поэтому женщины, гетерозиготные по этому гену, имеют повышенный риск развития РМЖ по сравнению с общепопуляционным, при этом преимущественно РМЖ развивается в возрасте до 50 лет [11]. Синдром Блума (синдром Блума-Торре-Махачека или врожденная телеангиэктатическая эритема с нанизмом) — нарушение с аутосомно-рецессивным типом наследования, при котором обнаруживаются мутации в гене BLN ДНК-лигазы I (ген картирован Bl5q26.1). Возникает в семьях с высокой частотой инбридинга. У носителей синдрома Блума отмечается предрасположенность к развитию ЗНО в раннем возрасте — от 2 до 46 лет. Наиболее частыми являются острый миелолейкоз, лимфолейкоз, лимфомы. Высока вероятность развития рака языка, легкого и РМЖ [6, 11]. Синдром Пейтца-Егерса (гамартомный полипоз кишечника) - аутосомно-доминантное нарушение, связанное с повреждением супрессорного гена серин-треонинкиназы STK11, увеличивающего риск заболеть РМЖ в течение жизни до 50%. Основным его клиническим признаком является обнаружение множественных полипов гамартомного типа в пищеварительном тракте, что существенно увеличивает риск развития рака ободочной и прямой кишки [6]. Синдром Ли-Фраумени включает спектр ЗНО различной локализации, в том числе одно- и двухсторонний РМЖ. Развитие этого синдрома связанно с мутациями в двух генах ТР53 и СНЕК2. Больные более, чем в 70% семей с синдромом Ли-Фраумени несут мутантную форму гена ТР53 как унаследованную мутацию. У носителей мутантного гена СНЕК2 риск развития РМЖ повышен в 2 - 5 раз среди женщин и в 10 раз среди мужчин. А вероятность развития двустороннего РМЖ при этом синдроме, ассоциированном с мутацией в гене СНЕК2, составляет 26% [34, ПО]. Синдром Линч II связан с мутациями в нескольких генах, вовлечённых в репарацию ДНК - MLHl, MSH2 и MSH6. У носителей мутаций в данных генах в 70 - 90% случаев развивается рак толстой кишки (РТК), в 50% случаев - рак матки, в 10% - РЯ и в 15 - 17% случаев - РМЖ [93]. Мутации в генах, ассоциированные с развитием НРМЖ, передаются из поколения в поколение, что позволяет при учете семей выявлять мутации у ещё незаболевших носителей дефектных генов. Учитывая этот факт, трудно переоценить важность изучения подобных дефектов для сфокусированной адекватной профилактики и ранней диагностики РМЖ.
Полиморфные варианты в гене ТР53
Предоперационное лечение: лекарственное (схема, количество курсов); лучевая терапия (область облучения); гормональная терапия (группа препаратов). Эффект проведенного предоперационного лечения. Вид хирургического лечения РМЖ. Проведение реконструктивно пластических операций на молочных железах: вариант реконструкции, период проведения. Выполнение профилактической мастэктомии. Проведение и вариант послеоперационного лечения: химиотерапевтическое (схема, количество курсов); лучевая терапия (область облучения); гормональная терапия (группа препаратов, длительность приема);
Распространенность процесса у 242 больных РМЖ была пересмотрена в соответствии с классификацией TNM Международного противоракового союза 7-го издания (International Union Against Cancer, UICC 201 lr.). Гистологические препараты опухолей пациенток, оперированных или получавших лечение в других учреждениях (трепанобиоптаты, постоперационный материал), были пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
При определении структурных вариантов ДНК генов BRCA1, BRCA2, ТР53 на первом этапе проводили выделение ДНК из лейкоцитов крови и выполняли полимеразную цепную реакцию (ПНР), затем использовали электрофоретический метод с последующим подтверждением наличия аллельного варианта, выявлением его характеристик путем секвенирования.
На первом этапе проводилось выделение геномной ДНК из лейкоцитов периферической крови с использованием стандартного фенол-хлороформного метода. Для проведения экстракции выполняли промывание 0,7 - 1 мл цельной крови ТЕ - буфером (10 мМ трис-HCl и 1 мМ ЭДТА) до объема 1,5 мл в 1,5-мл полипропиленовой пробирке, перемешивали, затем центрифугировали при 350g (8000 об/мин) до полного удаления эритроцитов. Клеточный осадок суспензировали в 0,3 мл буфера ТЕ (20 М трис-HCl и 10 мМ ЭДТА), добавляли 10 мкл раствора протеиназы К (исходная концентрация раствора протеиназы К - 20 мг/мл, рабочая концентрация - 0,2 мг/мл) и 25 мкл 10% SDS (додецилсульфат натрия, конечная концентрация 0,5%), общий объем смеси составил 0,5 мл. В термостате в течение 3 часов проводили гидролиз при 60 С. Затем содержимое пробирки соединяли с равным объемом фенола и размешивали до образования эмульсии (фенол денатурирует белки, но не полностью ингибирует РНК-азную активность). Отправляли пробирку в центрифугу (10000 об/мин) на 2 минуты при комнатной температуре. Далее переносили пипеткой прозрачный верхний водный слой в новую полипропиленовую пробирку, к отобранной фракции добавляли равный объем смеси фенола и хлороформа (для осуществления полного ингибирования РНК-азной активности), вновь повторяли центрифугирование при комнатной температуре в течение 2 минут с дальнейшим переносом прозрачного верхнего водного слоя в новую пробирку. Добавляли к смеси равный объем хлороформа для полного удаления фенола и вновь повторяли 2-х минутное центрифугирование при комнатной температуре и перенос верхнего водного слоя в новую пробирку. К пробе добавляли 125 мкл 8 М ацетата аммония из расчета на 500 мкл смеси (конечная концентрация - 2М) и осаждали ДНК 100% этанолом - в соотношении 1:2. Для полного выпадения ДНК пробы охлаждали в течение 30 минут при - 70 С. Затем их размораживали и центрифугировали (12000 об/мин) в течение 10 минут. В дальнейшем дважды промывали полученный осадок 80% этанолом, удаляли спирт и растворяли в деионизированной воде (200 мкл). В самом конце измеряли концентрацию ДНК на флуориметре.
Полимеразная цепная реакции Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) использовали для осуществления амплификации фрагментов геномной ДНК. Данная методика проводилась на программируемом термоциклере МС2 фирмы «ДНК-технология» (Россия) в 25 мкл объеме реакционной смеси, в состав которой входили: 30 - 50 нг геномной ДНК, 30 пМ каждого оригинального олигопраймера, по 2 мМ каждого нуклеозидтрифосфата, 0,5 единицы активности ДНК-полимеразы («СибЭнзим», Россия), буфер для ПЦР (500 мМ трис, 500 мМ КС1, рН 8,74), 20 - 30 мкл вазелинового масла. При проведении ПЦР использовали набор оригинальных олигонуклеотидных праймеров, синтезированных в НПО «SYNTOL» (Россия), обеспечивающих амплификацию экзонов с примыкающими частями интронов (50-100 п.н.). Для охвата всех экзонов гена BRCA1 (таблица 3) было задействовано 39 пар праймеров и 17 пар праймеров для исследования определенных экзонов гена BRCA2 (таблица 4). Учитывая тот факт, что 11 экзон гена BRCA1, а также 10 и 11 экзоны гена BRCA2 большие по протяженности, их разбили на 18 и на 5 и 15 коротких перекрывающихся участков, соответственно.
Молекулярная диагностика
В группе НРМЖ курило 27 пациенток (14,7%) из 184 от 4 до 25 месяцев (медиана - 11 месяцев), количество выкуренных сигарет составляло от 1 до 40 сигарет в день (медиана — 10 сигарет). В группе wtBRCA/TP53 курящих женщин было - 9 (15,5%) из 58: продолжительность курения составляла от 8 до 40 месяцев (медиана - 16 месяцев), количество выкуренных сигарет - 5 - 15 в день (медиана - 10 сигарет). Достоверно чаще в группе НРМЖ женщины выкуривали менее 10 сигарет в день - 74,1% (20 человек) в сравнении с 25,9% (7 человек) пациенток, выкуривавших более 10 сигарет за день (р=0,00013). Такая же картина отмечалась и в группе VABRCA/TP53, где преобладали пациентки, выкуривавшие менее 10 сигарет в день 88,9% (8 человек), тогда как только 1 женщина из этой группы (11,1%) курила 15 сигарет в день (р=0,05). Достоверно значимых различий в группах НРМЖ и wtBRCA/TP53 между количеством выкуренных за сутки сигарет не получено.
Анализ в группах НРМЖ показал, что среди носительниц гаплотипа В (BRCA1) курило 16,7% (10 из 60), длительность курения составляла от 6 до 20 месяцев (медиана - 12 месяцев), количество выкуренных сигарет варьировало от 4 до 40 в день (медиана - 9,5 сигарет). Среди женщин с наличием Q356R (BRCA1) курила только 1 (7,7%) пациентка 7 сигарет в день в течение 1,5 лет. В группе носительниц N372H (BRCA 2) - 30% женщин (6 из 20) выкуривали от 4 до 20 сигарет в день (медиана - 7,5) стаж курения при этом составлял 4-17 месяцев (медиана интервала курения составляла 8,5). Только 2 пациентки (15,4%) из 13 в группе женщин с наличием сочетания гаплотипа В (BRCA1)+N372H (BRCA2) курили от 2 до 8 сигарет в сутки (медиана - 5). Медиана длительности курения соответствовала 14,5 месяцев (курили от 7 до 22 месяцев). Среди носительниц R72P (ТР53) из 11 человек курила только 1 (9,1%) в течение 1,5 лет по 10 сигарет в день. В группе носительниц BRCA-мутаций - 12,3% женщин (7 из 57) курили от 1 до 20 сигарет в день (медиана количества сигарет - 10), от 5 до 25 месяцев (медиана - 10 месяцев). В группе женщин с наличием Int3dupl6 (ТР53) курящих не было зафиксировано.
Таким образом, наиболее длительный стаж курения отмечен у носительниц гаплотипа В гена BRCA1, сочетания гаплотипа В (5/?C4/)+N372H (BRCA2), BRCA-мутащій и больных с wtBRCA/TP5 3-статусом: 12, 14,5, 10 и 16 месяцев, соответственно (р 0,05).
Учитывая наличие профессиональных вредностей (учитывалась работа пациенток с химическими соединениями), мы обнаружили, что лишь у 12 (5,0%) женщин из 242 отмечен контакт с вредными веществами в течение жизни. При этом ни у одной из этих женщин не был зафиксирован случай выявления ПМЗО (РЯ, ДРМЖ и др.) (рисунок 10). п контактировало - 5% п не контактировало - 94,2% И неизвестно - 0,8%
Длительность контакта с химическими агентами составляла от 36 до 480 месяцев (медиана - 204 месяца): в группе НРМЖ с вредными веществами контактировало 7 (3,8%) человек (медиана - 180 месяцев, период контакта - от 36 до 420 месяцев), в группе wtBRCA/TP53 - 5 (8,6%) человек (медиана - 240 месяцев, пациентки контактировали от 84 до 480 месяцев). Анализируя профессиональные вредности в группах НРМЖ, мы определили, что из 60 носительниц гаплотипа В (BRCA1) с вредными веществами контактировало 2 (3,3%) человека (медиана контакта — 14,5 лет, период контакта - от 10 до 19 лет), из 13 женщин с наличием Q356R (BRCA1) -1 (7,7%) женщина проработала на Московском заводе электровакуумных приборов в течение 420 месяцев (35 лет), контактируя со свинцом и стронцием. В 10% (2 из 20) случаев пациентки с наличием N372H (BRCA2) от 3 до 15 лет контактировали с вредными агентами (медиана — 9 лет). В группах РМЖ, ассоциированного с наличием сочетания гаплотипа В (5/?C4i)+N372H (BRCA2) и 5ЯС/4-мутаций профессиональные вредности отмечены только у 1 пациентки из каждой группы: 7,7% (12 лет контактировала с медицинскими реагентами) и 1,8% (проработала зоотехником в течение 22 лет, контактируя с аммиаком), соответственно. Больные НРМЖ, ассоциированным с наличием аллельных вариантов в гене ТР53 (R72P, Int3dupl6) с вредными веществами не контактировали. Таким образом, в группе vrtBRCAITP53 отмечено больше пациенток контактировавших с вредными веществами (8,6%) по сравнению с группой НРМЖ (3,8%) и медиана длительности контакта с вредными агентами в группе wtBRCA/TP53 превышала (240 месяцев) таковую в группе НРМЖ (180 месяцев) в 1,3 раза (р 0,05).
Гинекологический анамнез Менструальная функция
Изучая репродуктивную функцию женщин, мы учитывали менструальный статус на момент постановки диагноза РМЖ: 151 (62,4%) женщина из 242 находилась в репродуктивном периоде, 32 (13,2%) - в пременопаузе и 59 (24,4%) в постменопаузальном периоде. Наступление менопаузы было естественным в 18,2% (44 человека) случаев и 6,2% (15 человек) менопауза наступила вследствие хирургических вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний органов малого таза (миома матки, эндометриоз, кисты яичников). Возраст наступления менопаузы у всех больных РМЖ колебался от 30 до 58 лет (медиана — 50 лет). Среди больных НРМЖ
Морфологические особенности РМЖ с учетом BRCA- и ТТ З-статуса
Рак правой МЖ встречался несколько чаще у женщин с наличием N372H (BRCA2) - 55%, чем при наличии Q356R {BRCA1) - 15,4% (р=0,01). Тогда как рак левой МЖ отмечался чаще у больных с wtBRCA/TP 5 3-стату сом (60,4%) по сравнению с носительницами Int3dupl6 (ТР53) - 40% (р=0,0088).
Деформация и изменение формы МЖ за счет опухолевого узла встречались в 19% (46 из 242) случаев. В группе -wtBRCAITP53 деформация МЖ наблюдалась несколько чаще, чем в группе НРМЖ: 20,7% -12 из 58 и 18,5% - 34 из 184, соответственно. В группах НРМЖ изменение формы МЖ и деформация ткани за счет опухолевого узла определялись не так часто: при наличии гаплотипа В (BRCA1) подобное изменение фиксировалось в 23,3% случаев (14 из 60), при N372H (BRCA2) - 20% (4 из 20), при R72P (ТР53) -18,2% (2 из 11), при 5ЯС4-мутациях - 17,5% (10 из 57), при сочетании гаплотипа В (BRCA1)+N372U (BRCA2) - 15,4% (2 из 13), при Int3dupl6 (ТР53) - 10% (1 из 10), при Q356R (BRCA1) - 7,7% (1 из 13).
Гиперемия кожи МЖ отмечалась лишь в 6,2% случаев (15 из 242): локальная гиперемия зафиксирована в 2,1% (5 человек), диффузная - в 1,2% (3 женщины), тотальная гиперемия - в 2,9% (7 пациенток). Интересно то, что наличие гиперемии отмечалось чаще в группе НРМЖ - 6,5% (12 из 184), чем в группе wtBRCA/TP53 - 5,2% (3 из 58). И, если в группе НРМЖ, распределение пациенток в зависимости от степени распространения гиперемия была разнообразным [2,7% (5 женщин) - локальная гиперемия (над опухолью), 1,6% (3 женщины) - диффузная и в 2,2% (4 женщины) -тотальная], то при VJ\BRCAITP53 все случаи выявления гиперемии характеризовались тотальным распространением.
В анализируемых группах НРМЖ гиперемия кожи МЖ отмечалась довольно редко, чаще всего изменение подобного характера наблюдалось при гаплотипе В - 8,3% (5 из 60), при этом локальная (в зоне опухоли) и тотальная гиперемия всей МЖ зафиксированы в 3,3% случаев, а диффузная гиперемия отмечалась только у 1 пациентки (1,7%). У женщин с наличием 5і?С4-мутаций данный признак отмечался у 4 (7%) пациенток: локальная гиперемия - 3,5% (2 женщины), диффузная и тотальная гиперемия МЖ -1,8%. При наличии Q356R (BRCA1), N372H (BRCA2) и сочетании гаплотипа В (JSi?C4i)+N372H (BRCA2) гиперемия кожи МЖ зафиксирована в единичном случае: 7,7% (локальная), 5% (тотальная) и 7,7% (диффузная), соответственно. При наличии R72P и Int3dupl6 (ТР53) гиперемии кожи МЖ не отмечено; при Int3dupl6 достоверно чаще отсутствовала гиперемия кожи МЖ по сравнению с гаплотипом В (BRCA1) (91,7%), BRCA-мутациямн (93%) и wtBRCA/TP5 3-тепотипом (94,8%) (р 0,042).
Симптом Краузе (утолщение ареолы соска) зафиксирован в 9,9% (24 из 242) случаев: 9,2% (17 из 184) - в группе НРМЖ и 12,1% (7 из 58) - в группе VABRCA/TP53. Данный симптом отмечался при гаплотипе В в10% (6 из 60), при Q356R - в 15,4% (2 из 13), при N372H - в 15% (3 из 20), при гаплотипе B+N372H в 7,7% (1 из 13), при R72P - в 9,1% (1 из 11), при BRCA-мутациях — в 7% (4 из 57). У женщин с наличием Int3dupl6 (ТР53) симптом Краузе достоверно чаще отсутствовал (100%) по сравнению с остальными группами (р 0,04).
Втяжение соска выявлено в 5,8% (14 из 242) случаев. В группе wtBRCA/TP53 в 6,9% (4 из 58) случаев отмечалось наличие вышеуказанного симптома, а в группе НРМЖ в 5,4% (10 из 184). В группах НРМЖ втянутый сосок был редким симптомом; чаще, чем в других группах, он наблюдался при наличии N372H - в 15% (3 из 20) случаев. При гаплотипе В данный симптом отмечен в 6,7% (4 из 60) случаев, при Q356R в 7,7% (1 из 13) случаев, при Int3dupl6 в 10% (1 из 10), при BRCA-мутациях в 1,8% (1 из 57). При сочетании гаплотипа B+N372H и R72P втянутый сосок не зафиксирован.
Подтянутость соска в сторону локализованной опухоли являлась редким клиническим симптомом как в случае НРМЖ, так и vrtBRCA/TP53. Частота его выявления составляла 7,4% (18 из 242): 7,6% случаев (14 из 184) в группе НРМЖ и 6,9% случаев (4 из 58) при wtBRCA/TP53. В группах НРМЖ подтянутость соска зафиксирована: в 8,3% (5 из 60) случаев при гаплотипе В, в 7,7% (1 из 13) при Q356R в 10% (2 из 20) при N372H, в 18,2% (2 из 11) при R72P, в 20% (2 из 10) при Int3dupl6, в 3,5% (2 из 57) при BRCA-мутациях. При сочетании гаплотипа B+N372H подобных изменений не отмечено, по сравнению с группами гаплотипа В (91,7%) и vnBRCA/TP53 -93,1% (р 0,022).
Локализация опухоли При анализе локализации РМЖ у 242 больных нами установлено, что преимущественно опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте -36% (87 из 242) и на границе верхних квадрантов - 14% (34 наблюдения). В группах НРМЖ и wtBRCA/TP53 опухоль также чаще локализовалась в верхненаружном квадранте (38% - 70 из 184 и 29,3% - 17 из 58, соответственно) и на границе верхних квадрантов (13% - 24 человека и 17,2% - 10 женщин, соответственно) (р=0,05) (рисунок 19а).
