Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Частота и распространенность рака молочной железы 11
1.2. Классификация редких форм рака молочной железы 13
1.3. Клиническая диагностика папиллярного рака молочной железы 17
1.4. Морфологическая диагностика папиллярного рака молочной железы 22
1.5. Дополнительные методы диагностики папиллярного рака молочной железы 34
1.6. Современные подходы к лечению, общая и безрецидивная выживаемость больных папиллярным раком молочной железы 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 58
2.2. Методы исследования 67
2.2.1. Визуально-пальпаторный метод 67
2.2.2. Рентгенологическая диагностика 69
2.2.3. Эхографический метод 70
2.2.4. Морфологический метод 71
2.2.5. Иммуногистохимический метод 74
2.2.6. Иммунологический метод 75
2.2.7. Комплексная диагностика 78
2.2.8. Методы статистической обработки 79
Глава 3. Оценка признаков, характеризующих биологические особенности опухоли и организма у больных папиллярным раком молочной железы 80
3.1. Биологические особенности опухоли 80
3.1.1. Локализация опухоли в молочной железе 80
3.1.2. Форма роста опухоли 86
3.1.3. Степень дифференцировки и злокачественности опухоли 89
3.1.4. Стадия заболевания 92
3.2. Биологические особенности организма 96
3.2.1. Возраст больных папиллярным раком молочной железы 96
3.2.2. Состояние репродуктивной функции и характер гинекологической патологии 101
3.2.3. Иммунологический статус больных папиллярным раком молочной железы 104
3.3. Эффект противоопухолевого лечения 109
3.4. Сравнение общей и безрецидивной выживаемости 114
Глава 4. Морфологическая характеристика папиллярного рака молочной железы 116
4.1. Морфологические варианты папиллярного рака молочной железы 116
4.2. Морфологические факторы прогноза при папиллярном раке молочной железы 133
Заключение 135
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Библиографический список 142
- Клиническая диагностика папиллярного рака молочной железы
- Современные подходы к лечению, общая и безрецидивная выживаемость больных папиллярным раком молочной железы
- Локализация опухоли в молочной железе
- Морфологические варианты папиллярного рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от него во всех странах мира.
При раке молочной железы вариант гистологического строения опухоли является одним из важных прогностических факторов (Алиев Д.А. и соавт., 2000). По данным РОНЦ РАМН (1998) частота папиллярного рака молочной железы составляет 1,7%, по данным ГА.Франка (1995) - 4%. Пятилетняя выживаемость 80-90%, 10-летняя - 65%.
Особенностями его клинического течения является низкая частота рециди-вирования, редкое и позднее отдаленное метастазирование, что предопределяет благоприятный прогноз заболевания, однако у 6% больных наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы, 8-10% больных погибают от прогрессирова-ния опухолевого процесса (Франк Г.А., 1995).
В настоящее время проблеме прогнозирования течения заболевания у больных раком молочной железы уделяется большое внимание, и эта проблема остается нерешенной. В немногочисленных работах, посвященных ей, принимаются во внимание отдельные клинические или морфологические признаки. Подобный подход не учитывает влияния совокупности всех прогностических факторов, поэтому необходимо всестороннее изучение прогнозирования заболевания, основанное на комплексной и дифференцированной оценке признаков, характеризующих особенности организма и биологические свойства опухоли (Волченко Н.Н. и соавт., 1998; Волченко Н.Н. и соавт., 1999). Оценка совокупности прогностических факторов при папиллярном раке молочной железы позволит выделить больных, имеющих плохой прогноз и высокий риск рецидива заболевания, нуждающихся в проведении системного интенсивного лечения, и больных, которые имеют «хороший» прогноз и для которых такая терапия является излишней.
НОНЛЛЬНАЯ| ІН9Т1КА |
f ОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ J БИБЛН9Т1КА СІ О»
Решение данной проблемы помимо чисто теоретического интереса, имеет большое практическое значение, так как при папиллярном раке молочной железы до сих пор не определен объем и последовательность лечения и в первую очередь системной терапии.
Для выявления прогностических факторов при папиллярном раке молочной железы необходим детальный анализ гистологических препаратов, позволяющий более четко выделить морфологические факторы прогноза Анализ клинической картины опухолевого процесса в совокупности с морфологическими факторами прогноза, позволит выделить различные варианты течения опухолевого процесса при папиллярном раке молочной железы, более аргументировано прогнозировать исход заболевания , а также разрабатывать рациональный план лечения, что в конечном итоге будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения.
Целью настоящей работы является выделение клинико-морфологических вариантов папиллярного рака молочной железы, определение прогноза и тактики при них.
Задачи исследования:
Изучить биологические особенности течения папиллярного рака молочной железы.
Уточнить морфологические особенности папиллярного рака молочной железы.
Выделить клинико-морфологические варианты папиллярного рака, имеющие благоприятный и неблагоприятный прогноз.
Оптимизировать лечебную программу при папиллярном раке молочной железы в зависимости от клинико-морфологических вариантов.
Научная новизна работы:
1. Впервые выделены клинико-морфологические варианты папиллярного рака молочной железы в зависимости от прогноза и их влияния на течение опухолевого процесса.
Впервые детализирован морфологический анализ опухоли, позволяющий сделать заключение обо всех морфологических параметрах папиллярного рака молочной железы.
Впервые разработан индивидуальный подход к лечению в зависимости от клинико-морфологической формы папиллярного рака.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования выделены благоприятные и неблагоприятные клинико-морфологические формы течения папиллярного рака молочной железы.
Оценены результаты общей и безрецидивной выживаемости, частота регионарного метастазирования у больных папиллярным раком молочной железы в зависимости от клинико-морфологической формы. Полученные результаты окажут практическую помощь врачам-онкологам в плане прогнозирования течения заболевания, развития метастазов, помогут оптимизировать тактику лечения.
В работе обоснован избирательный подход к лечению в зависимости от варианта папиллярного рака молочной железы.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, в онкологическом отделении Дорожной клинической больницы г. Саратова, городском и областном онкодиспансерах.
Основное положение, выносимое на защиту Целесообразно выделение клинико-морфологической формы папиллярного рака молочной железы для определения прогноза и индивидуализации тактики лечения, что позволит избежать возможных осложнений при неадекватном применении всего комплекса противоопухолевых воздействий. Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 11 мая 2004 г. на совместном заседании кафедр факультетской хирургии и онкологии, онкологии ФПК ППС и патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета.
Публикации: основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 210 источников, в том числе ПО отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 33 рисунками.
Клиническая диагностика папиллярного рака молочной железы
Папиллярный рак молочной железы составляет от 0,3 до 1,5 % всех случаев рака молочной железы [15, 51, 68]. Выделение папиллярного рака как одного из морфологических вариантов рака молочной железы имеет большое клиническое значение, поскольку гистологическая форма для редких форм опухолей имеет важное прогностическое значение.
В большинстве работ выживаемость больных раком молочной железы оценивается в зависимости от применяемых методов лечения, однако сравнительные данные с учетом клинических и морфологических признаков не приводятся [103, 106, 161, 168, 170].
Определение факторов, влияющих на прогноз заболевания в каждом конкретном случае, может индивидуализировать выбор метода лечения и тем самым повысить его эффективность [83, 90, 101, 103, 148]. В работах Т. Schodt (1966), I. Hamlin (1968), V. Nikkanen et al. (1981), G.G. Ribeir et al. (1981), S. Anazawa et al. (1983), H.O. Adami et al. (1985) представлены данные, позволяющие считать возраст больных раком молочной железы важным прогностическим фактором. Однако SJ. Cutleretal (1969), A.A. Walgrenetal (1977) не находят зависимости между возрастом и прогнозом. Средний возраст больных папиллярным раком — 55 лет. Существует также мнение, что эта форма поражает женщин старше 60 лет [51, 58].
Важное значение при папиллярном раке имеет нарушение менструальной функции. Нарушения имелись у 6,1 % больных, а у 8,3 % женщин был нерегулярный менструальный цикл. Таким образом, менструальная функция оказывается нарушенной у 14,4 % женщин. У 15,6 % больных имел место укороченный менструальный цикл, что может свидетельствовать о сокращении второй фазы цикла [45, 51, 178]. У обследованных больных папиллярным раком наблюдались следующие нарушения менструальной функции с начала первой менструации: у 5,9 % — нерегулярные кровянистые выделения, у 5,5 % — выраженная альгоме-норея, у 4,7 % — обильные и болезненные менструации и у 2,4 % — скудные менструации. Следовательно, различные нарушения менструальной функции отмечены у 25,6 % больных. Средний возраст наступления менопаузы у больных папиллярным раком не отличался от такового у здоровых [102, 117,141, 145].
Таким образом, менструальную функцию у больных папиллярным раком молочной железы нельзя характеризовать как нормальную. Большое число нарушений менструальной функции дает основания предполагать, что у больных имеют место гормональные нарушения, которые, возможно, могут обусловливать возникновение опухолей [107, ПО, 148, 151].
Представление о генеративной функции больных папиллярным раком молочной железы дают сведения о числе беременностей и родов у каждой женщины. Большинство больных (37,2 %) имели от 3 до 6 беременностей, беременности отсутствовали у 8,3 %. Среднее число беременностей на одну больную составляет 0,9 [84, 102]. В 13 % случаев беременности закончились преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами или замершей беременностью, что свидетельствует о неблагополучии в репродуктивной системе [66, 84, 102].
Секторальная резекция имела место в анамнезе 12,3 % больных папиллярным раком молочной железы [68, 79, 84].
Продолжительность анамнеза заболевания у больных папиллярным раком молочной железы варьирует в диапазоне от нескольких месяцев до десятков лет [68, ПО]. CD. Haagensen (1971) отмечает, что средняя продолжительность анамнеза при этой форме составляет 10-12 мес, а по данным D.Caster et al. (1983) достигает 16 мес. Продолжительность анамнеза колеблется в широких пределах — от 1 мес. до 10 лет, составляя в среднем 5,74-14,07 мес, и является одной из наиболее коротких при всех редких формах [140, 143, 145].
Риск поражения раком другой молочной железы у больных, имевших в анамнезе папиллярный рак, ниже, чем у больных со слизистым и медуллярным раком [45,51, 143].
D.F. Andersen (1974), M.D. Lagios et al. (1980), P.P. Rosen et al. (1982) сообщают о большом числе случаев заболевания раком молочной железы среди родственников первой степени родства больных с папиллярным раком. Однако L.S. Ereich et al. (1980) не обнаружили каких-либо наследственных связей при папиллярном раке [133, 151]. F. Adair (1974), CD. Haagensen (1972), СЕ. Hunter (1980) сообщают, что при папиллярном раке в молочной железе определяется уплотнение мягковатой консистенции, подвижное, не спаянное с грудной стенкой, наибольший размер которого составляет 2-10 см [13, 42]. Одни авторы никогда не отмечали выделений из соска при этой форме (СЕ. Hunter et al., 1980), другие наблюдали их у 22 % больных [ПО, 124]. Так, Р.А. Гуляева (1953) наблюдала выделения у 1,6 % больных женщин, В.П. Оленин (1975) — у 6,4 %, Delbet (1927) — у 9 %, а Г.А. Левчук (1951), Veronesi et al. (1959) — у 17 %. Выделения из соска являются или единственным, или весьма существенным диагностическим признаком непальпируемого и пальпируемого папиллярного рака молочной железы. Выделения из соска при папиллярном раке молочной железы чаще всего кровянистые, имеют спонтанный характер, не связаны с изменением менструального цикла.
Непальпируемый папиллярный рак длительное время существенно не растет. Подобная динамика злокачественных опухолей наблюдается редко, причём у некоторых больных с другими морфологическими формами среди полного благополучия происходит быстрое увеличение опухоли, и болезнь за 2-3 месяца принимает запущенную форму. При этом нередко прекращаются выделения из соска, которые раньше были единственным признаком заболевания [42, 45, 58, 66, 84, 152]. Чаще всего провоцирующим фактором выделений из соска при папиллярном раке молочной железы является травма. Из других анамнестических данных следует отметить, что 16% больных папиллярным раком молочной железы ранее были оперированы или лечились консервативно по поводу мастита той же железы. Одним из факторов может послужить снижение тонуса сфинктера пораженного протока, что нередко способствует проникновению инфекции извне. Поэтому воспаление молочной железы может быть проявлением манифестации развившейся в протоке опухоли [66, 84, 102, 110,152].
Предшествующие кисты у больных папиллярным раком молочной железы наблюдаются в 1,5 раза чаще, чем при инфильтративном протоковом раке. Причиной возникновения этих кист являются непальпируемые папилломы в протоках молочной железы [102, ПО, 141]. Папиллярный рак молочной железы может проявляться сочетанием выделений из соска и наличием пальпируемой опухоли. Опухоль и выделения из соска могут появляться и одновременно, и в разное время. В начале заболевания чаще обнаруживаются выделения из соска, а затем через некоторое время опухоль. Относительно этих симптомов примечательно высказывание Н.Н. Петрова (1938): «...если мы имеем кровоточащий сосок и, ощупывая железу, находим в ней не ясно ограниченное уплотнение — это, наверное, рак» [84, 102].
Сопутствующие выделениям пальпируемые образования чаще представлены одиночной опухолью. Редко в молочной железе пальпируется не одно, а два, в отдельных случаях — три и более новообразований. Чаще всего это папиллярные кисты. Размеры кист колеблются от 1-2 до 5-7 см и более [61, 66, 84].
D. Caster et al. (1983), CD. Haagensen (1971) сообщают, что 46 % папиллярных карцином располагается в нижних и центральных отделах железы. При папиллярном раке молочной железы опухоль у 39,1 % больных локализуются в верхневнутреннем квадранте, у 30,4 % — в верхненаружнем, у 21,7 % — в нижненаружнем, у 4,3 % — в нижневнутреннем и у 4,3 % — в центральном. Сосок в пораженной молочной железе оставался неизмененным у 67,2 % больных, однако втяжение его наблюдалось у 12,8 %. Кровянистые выделения из соска — у 14 %, серозные — у 6 % больных. При оценке состояния кожи было отмечено, что кожа молочной железы над опухолью не была изменена у 54,5 % больных, у 43,5 % больных имелись кожные симптомы и у 2 % расширение подкожных вен.
Пальпаторно при папиллярном раке часто (40,5 %) определялась плотная консистенция опухоли, реже плотноэластическая (30,5 %) и мягкоэластическая (29 %). В 50,5 % случаев поверхность опухоли была бугристой, а в 49,5 % гладкой [58, 61, 66].
Регионарные лимфатические узлы не пальпировались у 82,6 % больных, у 4,3 % имелись одиночные плотные, у 8,7 % конгломерат спаянных, метастатически измененных лимфатических узлов в подмышечной области и у 4,3 % определялся надключичный узел [45, 51, 58, 61].
Современные подходы к лечению, общая и безрецидивная выживаемость больных папиллярным раком молочной железы
Единого мнения о лечении папиллярного рака молочной железы нет. Некоторые онкологи указывают на необходимость индивидуального подхода в зависимости от гистологической формы опухоли (Н.А. Сидорова с соавт.,1987; М. Drose, 1979; E.R. Fisher et al., 1984) [127, 133]. Лечение этой формы рака не имеет каких-либо особенностей. Как правило, применяются те же методы, что и при других формах онкологических заболеваний. Лечение может быть радикальным (хирургическое, комбинированное и комплексное) и паллиативным. При хирургическом лечении производят радикальные операции, объем которых зависит, прежде всего, от местного распространения процесса. При комбинированном лечении применяют два различных по характеру воздействия, направленных на местнорегионарные очаги. Примером комплексного лечения может служить использование хирургического и лучевого методов. Комплексное лечение предусматривает проведение трех и более мероприятий с целью воздействия как на местнорегионарное поражение, так и на весь организм. Примером комбинированного лечения является проведение лучевой терапии, операции, химиогормонотерапии [3,9,12,13, 39,47, 51, 57, 88, 104,143].
Оптимальный метод лечения выбирают с учётом распространенности опухолевого процесса и состояния больной. Помимо стадии заболевания, играющей решающую роль, существенное значение в выработке тактики лечения имеют возраст и наличие сопутствующих заболеваний [79, 86, 93]. Подлинная распространенность опухолевого процесса выясняется после гистологического исследования операционного материала. В случаях несоответствия клинических и морфологических данных при определении стадии заболевания в план лечения вносят необходимые изменения.
Ведущим методом лечения больных папиллярным раком молочной железы является хирургический [16, 97, 166].
Ряд авторов при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах рекомендует производить мастэктомию, а при их наличии — радикальную мастэк-томию, подчеркивая, что выбор метода лечения в большей степени зависит от наличия метастазов в регионарных лимфоузлах и в меньшей степени от возможной мультицентричности [12, 39, 55, 111, 158]. Учитывая медленный рост опухоли и редкое распространение на регионарные лимфоузлы, большинство авторов операцией выбора считают мастэктомию [3, 8, 16, 31, 33, 34, 47, 51, 55, 61, 66, 73, 84, 87, 99, 101, 112, 143, 163]. В настоящее время приоритетной является функционально-щадящая мас-тэктомия. Функционально-щадящей мастэктомией называют хирургическое вмешательство, которое при достаточно высокой онкологической эффективности способствует сохранению функции верхнего плечевого пояса и улучшению жизнедеятельности больных [85].
Разработанная и предложенная почти 100 лет назад W. Halsted (1870) и W. Meyer (1884) радикальная мастэктомия, включающая обязательное широкое иссечение молочной железы со всем участком кожи над ней, двумя грудными мышцами и коллектором лимфатических узлов подключично-подлопаточно-подмышечной зон, к настоящему времени претерпела определенную трансформацию. Вместо вертикального разреза, переходящего в отдельных случаях на область плечевого сустава и подмышечную область, стал применяться более косметичный и почти не дающий осложнений поперечный разрез, а также уменьшился объем иссекаемого участка кожи над молочной железой с целью более успешного закрытия раневого дефекта [34, 101, 104]. Однако даже в таком виде операция W. Halsted является вмешательством, уродующим внешний вид женщины.
В последние десятилетия стал намечаться более щадящий подход к выполнению оперативного вмешательства и в связи с тем, что попытки дальнейшего расширения объема операции путем пересечения ключицы и ребер с целью удаления надключичных, парастернальных и даже медиастинальных лимфоузлов не улучшают отдаленные результаты лечения [12, 39, 72, 83, 112, 138].
В 1948 году D. Patey и W. Dyson, основываясь на теории поэтапного распространения рака, предложили свой вариант радикальной мастэктомии, который предусматривает сохранение большой грудной мышцы и тем намного улучшает подвижность руки. R. McWhirter (1955) показал, что даже простая мастэктомия с последующей лучевой терапией на область подмышечных лимфоузлов не ухудшает отдаленных результатов. По данным R. Handley et al. (1963), после операции D. Patey число рецидивов в области грудной стенки не увеличилось. В 1965 г. J. Madden назвал свой вариант операции «модифицированной радикальной мастэктомией», при которой тщательно удалялась клетчатка с лимфоузлами и препарировались длинный грудной и торакодорзальный нервы, но сохранялись обе грудные мышцы. Эта операция выполнялась из вертикального разреза кожи и только при локализованных стадиях. Внедрение в широкую практику этой операции стало возможным благодаря предложенной Мс. Donald в 1966 г. теории биологического предетерминизма. Мс. Donald считал, что рак молочной железы — это биологическая система, устойчивая к любым внешним воздействиям против неё, поэтому ни сами лечебные мероприятия, ни объем удаленных при этом тканей не могут оказывать существенного влияние на биологически запрограммированное течение.
В 1977 г. В. Fisher обнародовал теорию о системном характере заболевания — рака молочной железы. По его данным около 30 % больных при первичном обнаружении опухоли уже имеют клинически определяемые отдаленные метастазы. Еще 30-35 % больных в момент диагностики рака имеют оккультные микрометастазы (не определяемые современными инструментальными методами, в том числе сканированием, компьютерной томографией, ядерным магнитным резонансом), которые в дальнейшем манифестируют клинически. Таким образом, более 60 % больных имеют метастазы уже в начале первичного лечения. Предполагается, что формирование метастазов является длительным процессом, начинающимся на ранних этапах развития опухоли и прогрессирующим со временем (Liotta L., 1989 г.). Принципиальная возможность метастазирования проявляется уже с началом ангиогенеза в опухоли. Это имеет место после того, как количество опухолевых клеток превысит 10 , а диаметр опухоли будет 0,5 см. При 10-летнем наблюдении за больными, имевшими опухоль 0,5 см в диаметре, у 9 % из них выявляются отдаленные метастазы (Семиглазов В.Ф., Орлов А.А., 1983).
Так как регионарные лимфоузлы не являются механическим барьером для опухолевых клеток, как это считалось ранее, лимфогенная и гематогенная диссеминация происходит одновременно (Liotta L., 1989). Поэтому очевидно, что метастазы в регионарных лимфоузлах анологичны гематогенной опухолевой диссеменации. Всё это позволило В. Fisher предположить, что рак молочной железы на этапе клинической манифестации является, по существу, системным заболеванием. По мнению этого исследователя, мастэктомия с регионарной лимфодиссекцией имеет не столько лечебное, сколько диагностическое значение для оценки степени распространенности опухоли и выделения группы больных, имеющих повышенный риск рецидива заболевания, с целью последующих наблюдений и системного лечения.
Само по себе желание хирургов максимально удалить пораженные раком ткани понятно, но, в конечном счете, это не оказывает влияния на последующее течение заболевания, за исключением тех редких случаев, когда оно является локализованным [9, 13, 16, 31, 33, 47, 48, 51, 55, 57, 61, 63, 66, 72, 77, 83, 93, 94, 99, 101]. Поэтому в последнее время операцией выбора при раке молочной железы 1-2-й стадии стала квадрантэктомия с лимфодиссекцией [32, 39, 51, 77]. Во многих зарубежных клиниках это направление было названо консервативным лечением, т. к. основной акцент делался на проведение лучевой терапии после местного экономного иссечения опухоли [78, 99].
По некоторым данным, первую попытку «консервативного» лечения рака молочной железы осуществил Zozev Kuncy, который в 1926 г. предложил лечить больных операбельным раком молочной железы методом секторальной резекции с дополнительным введением радионосных игл. По другим данным эта заслуга принадлежит J. Hirsch (Германия, 1927 г.).
Первое рандомизированное исследование по органосберегающим операциям было начато в Англии в 1961 г. (Atkins Н., Hay ward J.). Позже, в период с 1972 по 1979 гг., рандомизированное клиническое исследование «консервативного» лечения было проведено в Институте Густава Русси. В это испытание было включено 179 больных. Сравнивались группы больных с идентичной стадией заболевания. Через 5 лет после окончания лечения не отмечено статистически достоверных различий между группой больных подвергшихся «консервативному» лечению (выживаемость 84 %) и радикальной мастэктомии (выживаемость 72 %). Местные рецидивы возникли соответственно в 6 и 10 % случаев.
Локализация опухоли в молочной железе
На сегодняшний день существует мнение, что локализация опухоли в молочной железе практически не оказывает влияния на прогноз и отдаленные результаты лечения больных. Однако нами установлено, что наиболее быстро и часто в подмышечные лимфатические узлы метастазируют опухоли, расположенные в анатомической близости от аксилярной области.
По локализации опухоли в молочной железе больные папиллярным раком молочной железы распределились следующим образом (табл. 11). Наиболее часто опухоли обнаруживались в верхневнутреннем квадранте молочной железы (39,1 %), вторая по частоте локализация — верхненаружный квадрант (30,4 %), в других квадрантах опухоли определялись с одинаковой частотой.
Следует также отметить, что опухоль при папиллярном раке молочной железы чаще локализовалась в наружных квадрантах (52,1 %).
Ввиду близости расположения наружных квадрантов молочной железы и подмышечной области была проанализирована зависимость поражения регионарных лимфоузлов от локализации опухоли в молочной железе при папиллярном раке молочной железы (рис. 3).
Наиболее часто поражение регионарных лимфоузлов при папиллярном раке наблюдалось при наружной локализации опухоли (8,5 %), тогда как при внутренней и центральной локализации в 1,2 % и 2,7 % случаев соответственно (р 0,05).
Сравнение локализации опухоли в группах больных папиллярным раком молочной железы и инфильтративным протоковым раком выглядит следующим образом (рис. 3).
Отличительной особенностью папиллярного рака молочной железы явилось то, что опухоль во всех случаях локализовалась в пределах одного квадранта, тогда как при инфильтративном протоковом раке у 10,9 % пациенток опухоль занимала квадрант и более, что свидетельствует о более развитой стадии заболевания.
Анализ отдаленных результатов при инфильтративном протоковом раке в зависимости от локализации опухоли, показал, что пятилетняя выживаемость при расположении опухоли в нижневнутреннем квадранте составила 78,9 %. Самые низкие показатели выживаемости отмечены при расположении опухоли в наружных квадрантах молочной железы — 67,1-68,9 %. При локализации опухоли в центральном квадранте пятилетняя выживаемость составила 69,6 %. Различия в показателях выживаемости оказались недостоверными (р 0,05). При папиллярном раке с одинаковой частотой отмечались высокие показатели выживаемости при всех локализациях опухоли в молочной железе (рис. 5).
В том случае, когда опухоль занимала квадрант и более, пятилетняя выживаемость составила 32,5 % (р 0,05).
Кроме того, локализация остается важным нюансом в выборе объема и способа хирургического лечения больных раком молочной железы. В настоящее время приоритетным направлением в хирургическом лечении рака молочной железы является органосохраняющее лечение. У 48 (26,3 %) больных папиллярным раком молочной железы была выполнена органосохраняющая операция: квадрантэктомия с лимфодиссекцией. В случае локализации опухоли в верхненаружном квадранте квадрантэктомию с лимфодиссекцией выполняли из одного доступа. При локализации опухоли в других квадрантах молочной железы операция, как правило, выполнялась из двух разрезов (лимфодиссекция из отдельного разреза по краю большой грудной мышцы). Иногда, при локализации опухоли на границе верхних или наружных квадрантов возможно выполнение органосберегающих операций из одного доступа за счет отсепаровки тканей в сторону подмышечной впадины без ущерба для объема лимфодиссек-ции (рис. 6).
Наиболее часто встречается локализация папиллярного рака в наружных квадрантах молочной железы (52,1 %). При этой локализации наиболее часто отмечалось метастазирование в лимфоузлы подмышечной области (8,5 %).
Поскольку при папиллярном раке опухоль локализовалась в пределах одного квадранта, то это указывает на более благоприятное течение опухолевого процесса, чем при инфильтративном протоковом раке. Это подтверждается показателями пятилетней выживаемости. При папиллярном раке с одинаковой частотой отмечались высокие показатели выживаемости при всех локализациях опухоли в молочной железе, в то время как при инфильтративном протоковом раке молочной железы пятилетняя выживаемость составила 32,5 % в случаях, когда опухоль занимала 2 квадранта и более.
На выживаемость оказывает влияние не столько локализация опухоли, сколько её размер, т. е. число занимаемых квадрантов. Частая локализация папиллярного рака молочной железы в наружных квадрантах позволили выполнять органосохраняющие операции из одного разреза и тем самым улучшать косметический эффект операции.
Морфологические варианты папиллярного рака молочной железы
Морфологическое исследование является основным звеном диагностического процесса. На амбулаторном и клиническом этапах обследования применяется пункционная биопсия тонкой иглой с цитологическим изучением полученного материала. Достоинством цитологической диагностики являются простота получения материала и быстрота приготовления препаратов, безопасность для больного и высокая достоверность результатов, особенно на ранних стадиях рака. Удаленные при операции анатомические препараты обязательно подвергаются как цитологическому, так и патогистологическому изучению. Для проведения экспрессных интраоперационных цитологических исследований в клинике ДКБ разработана специальная схема, в которой предусмотрены последовательность и способы получения материала на каждом этапе операции.
Эффективность цитологического метода составила 83,4 %, при этом у 16 % больных на клиническом этапе диагноз рака не был установлен.
При сравнительном изучении раков молочной железы мы в своей работе придерживались Международной гистологической классификации опухолей молочной железы пересмотра 1984 г. Данная классификация предусматривает единые гистологические термины и стандартизированную номенклатуру.
Гистологическая картина рака молочной железы зависит от характера клеток, степени их дифференцировки, происходящих в ней дегенеративных изменений, расположения клеток, степени пролиферации и от реакции окружающей опухоль соединительной ткани.
На основании гистологической картины также можно решить вопрос о меньшей или большей активности опухолевого роста и степени злокачественности.
Степень пролиферации эпителия, характер его расположения, состояние стромы, ее количество, реакция на инвазивный рост позволяет отнести рак молочной железы к определенной морфологической форме: папиллярный, медуллярный, тубулярный и т. д.
Наряду с этим важную роль в гистологической структуре рака играют и фоновые процессы — мастопатия, фиброаденома, папиллома, кисты, дисплазия и т. д.
В Международной гистологической классификации среди опухолей молочной железы выделены редко встречающиеся особые гистологические варианты карцином. Одним из таких вариантов является папиллярный рак. По современным литературным данным, он имеет характерную морфологическую картину и более благоприятный прогноз. Папиллярный рак молочной железы первично может развиваться из эпителия толстостенных молочных протоков или из клеток выстилающих стенку кистовидно расширенных терминальных протоков, а также его развитие возможно при малигнизации внутрипротоковых папиллом.
Учитывая сложность гистологического строения опухолевых процессов в молочной железе, заключение цитолога и патоморфолога для клинициста является важным в процессе диагностики и определения тактики лечения.
Нами с целью ранней диагностики и верификации опухолевого процесса на амбулаторном и клиническом дооперационном этапах обследования всегда применялся метод пункционной биопсии тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием полученного материала.
Для выполнения пункции использовались стерильные одноразовые шприцы. Игла вводилась в неизмененный участок ткани или опухоль, фиксировалась, а затем делалось 2-3 насасывающих движения поршнем. Перед извлечением иглы с нее снимался шприц, чтобы материал, полученный в небольшом количестве, оставался в просвете иглы. После извлечения игла вновь соединялась со шприцем и содержимое резким движением выдувалось на обезжиренное предметное стекло. Из полученного материала готовился тонкий мазок.
Для окраски цитологических препаратов использовалась азур-эозиновая смесь по Романовскому-Гимза.
Мазки высушивались на воздухе и фиксировались смесью Никифорова (равные объемы спирта и эфира) в течение 30 секунд. Затем на препарат наносился раствор краски Романовского с таким расчетом, чтобы покрытым оставался весь мазок. Через 5 минут краска смывалась водой и препарат высушивался.
Мазок подвергался микроскопическому исследованию сначала малым увеличением, затем с иммерсионной системой.
При папиллярном раке молочной железы результаты цитологического исследования пунктата на дооперационном этапе представлены в табл. 22.
Установление гистологического варианта рака молочной железы при диагностической пункции играет большую роль в определении тактики лечения до операции, а также для оценки лечебного патоморфоза.
Поскольку цитологическим методом трудно верифицировать вариант опухоли (что является важным относительно прогноза опухоли), удаленные при операции анатомические препараты обязательно подвергались гистологическому исследованию.
Гистологический препарат с опухолевой тканью верифицировался по критериям Международной гистологической классификации, выделяющей из раков молочной железы папиллярную форму и ее варианты.
Нами был проведен детальный анализ гистологических блоков больных папиллярным раком молочной железы, умерших от прогрессирования опухолевого процесса, и больных, у которых на момент первичного обследования и лечения были выявлены регионарные метастазы. Всего таких больных папиллярным раком молочной железы было 14 (7,8 %). Для детального выяснения причины агрессивности опухолевого процесса у этой группы больных нами проведено исследование гистологических блоков этих больных в сравнении с пациентами, имеющими благоприятный прогноз. Первоначально все больные папиллярным раком молочной железы в зависимости от прогноза были разделены на две группы. Группу с неблагоприятным прогнозом составили умершие впоследствии больные и больные с поражением регионарных лимфоузлов — 14 пациенток (7,8 %); в группу больных с благоприятным прогнозом вошли живые пациентки без метастазов в регионарных лимфоузлах — 166 чел. (92,2 %). Учитывая возможность различного генеза папиллярного рака молочной железы, нами была проанализирована возможная зависимость прогноза при папиллярном раке молочной железы от локализации опухоли в тканевых структурах, о чем представлены данные в табл. 23.
