Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные подходы в комбинированном лечении рака легкого 13
1.2. Функциональные методы обследования дыхательной и сердечно-сосудистой систем 16
1.3. Состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения
1.3.1. Исходное состояние функции дыхания и сердечной деятельности у больных раком легкого 19
1.3.2. Состояние функции дыхания и сердечной деятельности у больных раком легкого после хирургического лечения 21
1.4. Патогенез лучевых реакций со стороны легких и сердца 24
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика групп больных 31
2.2. Этапы комбинированного лечения больных раком легкого 33
2.3. Методы исследования функции бронхо-легочной системы и сердца у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения 37
Глава 3. Динамика функциональных изменений сердечной деятельности у больных раком легкого при комбинированнм лечении с применением ИОЛТ и ДГТ
3.1. Функциональная оценка сердечной деятельности у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения 45
3.2. Функциональная оценка сердечной деятельности у больных раком легкого в отдаленные сроки наблюдения 70
Глава 4. Оценка функциональных нарушений со стороны бронхо-легочнои системы у больных раком легкого при комбинированнм лечении с применением ИОЛТ и ДГТ
4.1. Функция внешнего дыхания (ФВД) у больных раком легкого, на этапах комбинированного лечения 82
4.2. Функция внешнего дыхания (ФВД) у больных раком легкого в отдаленные сроки наблюдения 88
Глава 5. Хирургические и нехирургические осложнения при комбинированном лечении рака легкого с применением ИОЛТ и ДГТ
5.1. Частота и характер осложнений в раннем послеоперационном периоде 98
5.2. Лучевые повреждения легких и сердца у больных раком легкого после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ 101
Глава 6 . Диагностика и коррекция функциональных нарушений сердечной деятельности и бронхо-легочнои системы у больных раком легкого при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ
6.1. Диагностический алгоритм оценки функционального состояния бронхо-легочной системы и сердца у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения 105
6.2. Коррекция функциональных нарушений бронхо-легочной системы и сердца у больных раком легкого на этапах ' комбинированного лечения 107
Заключение 115
Выводы 129
Список литературы 131
- Современные подходы в комбинированном лечении рака легкого
- Этапы комбинированного лечения больных раком легкого
- Функциональная оценка сердечной деятельности у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения
- Функция внешнего дыхания (ФВД) у больных раком легкого, на этапах комбинированного лечения
Введение к работе
Недостаточное знание или неправильная интерпретация особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных раком легкого при проведении комбинированного лечения нередко является причиной неправильной и/или несвоевременной диагностики возникающих кардио-респираторных осложнений (Бондаренко А.В., 1995; Климов А.Б. и др., 1999; Колесников Р.Н., 2000; Гасе М.В. и др., 2006).
Само оперативное лечение (лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия) вносит серьезные изменения в функциональные показатели сердечно-легочной деятельности ввиду потери части анатомического вентилируемого пространства, нарушения кровообращения и газообмена, смещения средостения: Данные нарушения, могут быть особо значимы для больных, перенесших пульмонэктомию (Пантюшенко Т.А., 1986; Петерсон Б.Е. и др., 1989). Помимо этого, на функциональные показатели со стороны легких и сердца существенный, отпечаток накладывают послеоперационные осложнения (пневмония, ателектазы, плеврит, нарушения^ 'ритма и проводимости, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.). Усугублению вентиляционных нарушений способствуют нарушения дренажной функции бронхиального дерева в послеоперационном периоде (Герасимов С.С., 2000). Важную роль в возникновении вентиляционных и кардиальных изменений вносит сопутствующая бронхо-легочная и сердечно-сосудистая патология, а также состояние оставшейся после операции легочной паренхимы (Давыдов М.И. и др.,2000; Чиссов В.И., 2000; Аллахвердиев А.К., 2003). Использование современных методов лечения рака легкого в виде лучевой терапии неминуемо накладывает отпечаток на функциональные показатели со стороны легких и сердца в силу попадания их в зону облучения или опосредованных лучевых реакций (Полтавская М.Г., 1996; Зырянов Б.Н. и др.,2002; Kong Т.М., 2005).
В современной онкологии успешно развивается метод
интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), как новый вариант
7 комбинированного лечения рака легкого (Мусабаева Л.И. и др., 1996;
Зырянов Б.Н. и др., 1997). Интраоперационная лучевая терапия -
специальный, технически сложный метод лечения рака легкого однократной
высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли
обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо
ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. В
литературе практически отсутствуют сведения, комплексно отражающие
состояние вентиляционной функции легких, характеризующие
сократительную функцию миокарда, состояние клапанного аппарата,
размеров камер сердца, ишемические и метаболические нарушения миокарда
на этапах лечения больных раком легкого с использованием различных
вариантов лучевой терапии. Также по данным мировой литературы
отсутствуют полноценные исследования влияния однократной высокой дозы
облучения при проведений ИОЛТ на функциональные показатели со стороны
легких- и. сердца, а также оценка повреждающего действия на эти органы
смешанной лучевой терапии (с применением ИОЛТ и послеоперационной^
дистанционной лучевой гамма - терапии). По данным отечественных
исследователей комбинированное лечение местно - распространенного рака
легкого с применением ИОЛТ и послеоперационной дистанционной лучевой
гамма-терапии приводит к развитию выраженного фиброза в органах и
тканях средостения (Зырянов Б.Н. и др., 2002).
Усовершенствование применяемых и внедрение в практику новых методов лечения рака легкого заставляют искать пути более глубокого изучения функционального состояния аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, понимания механизмов изменений в этих системах, развивающихся на этапах комбинированного лечения.
Непосредственные результаты комбинированного лечения рака легкого зависят не только от распространенности опухолевого процесса и характера выполненного оперативного вмешательства, но и от исходного функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
8
Остается малоизученной связь между функциональным состоянием
организма до операции и риском развития послеоперационных кардио-
респираторных осложнений в условиях воздействия большой однократной
дозы облучения (ИОЛТ), а также при использовании в лечении смешанной
лучевой терапии. Представляется целесообразным изучение
функциональных возможностей кардио-респираторной системы у больных, перенесших оперативное вмешательство, дополненное различными вариантами лучевой терапии. Особенно важное значение имеет выявление бессимптомно протекающих лучевых реакций и повреждений легких и сердца на этапах лечения больных раком легкого, установление факторов риска развития кардиальных и вентиляционных нарушений, а также разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение или лечение возникших осложнений.
Все выше изложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости ее глобального изучения. Перечисленные вопросы были поставлены в центре внимания при выполнении данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить состояние функции- бронхо-легочной системы и сердца у больных раком легкого при комбинированном лечении с интраопер'ационной и дистанционной гамма-терапией
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить степень нарушения функции сердца по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ у больных раком легкого Ш стадии на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от объема оперативного вмешательства и варианта дополнительного лучевого воздействия: однократной дозы ИОЛТ и смешанного облучения (ИОЛТ+ДГТ).
Оценить характер функциональных изменений со стороны бронхо-легочной системы по данным1 спирографии у больных раком легкого Ш стадии на этапах комбинированного лечения и в- отдаленные сроки; наблюдения в зависимости от объема оперативного вмешательства и варианта дополнительного лучевого воздействия.
Изучить структуру и частоту осложнений, оказывающих влияние на функциональные показатели легких и сердца у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения с использованием указанных вариантов лучевой терапии.
Определить факторы риска развития кардио-респираторных осложнений у больных раком легкого III стадии после комбинированного лечения с использованием различных вариантов лучевой терапии.
Разработать алгоритм исследования функции легких и сердца у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения с учетом выявленных факторов риска развития кардио-респираторных осложнений
Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести кардиальных осложнений у
10 больных раком легкого, получивших комбинированное лечение с
использованием ИОЛТ и ДГТ
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе впервые получены данные о негативном влиянии однократной высокой дозы облучения при проведении интраолперационной лучевой терапии (ИОЛТ) в самостоятельном варианте в разовой очаговой дозе 15 Гр, а также о повреждающем действии смешанной лучевой терапии (ИОЛТ 15 Гр и послеоперационный курс дистанционной лучевой гамма -терапии в СОД 40 Гр) на ряд характеристик функции легких и сердца, что в процессе лечения или по его окончании проявлялось явлениями лучевого пневмонита, миокардиодистрофии, ишемии і миокарда, а в отдаленные сроки-, наблюдения — поздними* постлучевыми повреждениями легких и различных структур сердца в виде локального лучевого пневмофиброза, миокадиосклерозом (нарушения ритма, проводимости, ишемия миокарда, снижение сократительной способности сердца) и лучевым перикардитом.
Определены ранние, часто бессимптомные, нарушения функции легких и сердца на этапах комбинированного лечения (ухудшение параметров ФВД, нарушения ритма и проводимости, дистрофия миокарда, нарушение диастолической функции ЛЖ) как проявление реакции этих органов на облучение, а в отдаленные сроки - обнаружение бессимптомно протекающих лучевых повреждений легких и различных структур сердца.
Установлены факторы риска развития кардио-респираторных осложнений: степень выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхо-легочной патологии, доза лучевой терапии, локализация опухолевого процесса, возраст больного.
Разработан алгоритм исследования функционального состояния легких и сердца с учетом выявленных факторов риска развития кардио-
респираторных осложнений, способствующий выявлению скрытых функциональных нарушений до начала планируемого лечения, в процессе его проведения и в различные сроки после его окончания.
Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий с включением курса метаболической и антиоксидантной терапии (неотон, милдронат, мексидол, предуктал MB), способствующий достоверному снижению уровня кардиальных осложнений у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предлагаемый неинвазивный комплекс обследования позволяет провести адекватную оценку функционального состояния легких и сердца на этапах комбинированного лечения больных раком легкого. Его применение перспективно для прогноза развития кардио-респираторных осложнений'с учетом^ факторов риска при планировании комбинированного лечения рака легкого. Комплексная диагностика способствует выявлению ранних доклинических симптомов лучевых реакций со стороны легких и сердца в процессе проведения комбинированного лечения, что имеет определяющее значение в выборе лечебно-профилактической тактики ведения больных.
Результаты настоящего исследования по комбинированному лечению больных раком легкого с использованием ИОЛТ и ДГТ внедрены в работу торако-абдоминального отделения НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томска.
Разработанная программа обследования может быть использована в практике медицинских учреждений при планировании комбинированного лечения больных раком легкого
12 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Использование в лечении больных раком легкого III стадии интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) в самостоятельном варианте и в комбинации с дистанционной гамма-терапией (ИОЛТ+ДГТ) вызывает развитие лучевых реакций и повреждений со стороны легких и сердца в виде лучевого пневмонита, локального лучевого пневмофиброза, миокардиодистрофии, миокардиосклероза, лучевого перикардита.
Характер и частота функциональных нарушений со стороны легких и сердца, обусловленных формированием постлучевых изменений, возрастает в отдаленные сроки после проведенного комбинированного лечения.
Выраженность и частота лучевых реакций и повреждений со стороны легких и сердца зависит от суммарной очаговой дозы лучевой терапии, сопутствующей бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии, возраста больных, стороны облучения.
Предложенный комплекс обследования позволяет выявить бессимптомные нарушения функции легких и сердца на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения.
Включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий курса метаболической и антиоксидантной терапии (неотон, милдронат, мексидол, предуктал MB) способствует достоверному уменьшению уровня кардиальных осложнений у больных раком легкого.
\
Современные подходы в комбинированном лечении рака легкого
Рак легкого наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. В мире ежегодно диагностируют около 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новообразований. Неуклонный и быстрый рост заболеваемости и смертности, неудовлетворительные результаты лечения рака легкого побуждают выделить эту локализацию злокачественных опухолей в особую категорию, требующую пристального внимания и дальнейшего изучения [19, 21, 24, 37, 53, 85, 93, 135].
Несмотря на успехи в хирургическом лечении рака легкого, результаты лечения остаются неудовлетворительными. За последние два десятилетия 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении рака легкого III стадии остается практически на одном уровне, составляя по обобщенным данным многих отечественных и зарубежных авторов, в среднем - 18- 25%.[Ь, 2, 3, 29, 72, 79, 80]. Показатели операбельности у больных раком легкого в среднем составляют 40%, однако, в различных онкологических учреждениях этот показатель колеблется в диапазоне 20-74% [18, 27, 79, 80, 91, 92]. Анализ причин низкой операбельности при раке легкого показывает, что у части пациентов отказ от операции связан с низкими функциональными показателями [85, 87]. Выбор метода лечения больных в III стадии процесса становится предметом оживленных дискуссий. Повышение радикальности оперативного лечения за счет увеличения объема хирургического вмешательства в виде расширенных и комбинированных операций не всегда является решением проблемы [78]. Большинство специалистов возлагают надежды на развитие комбинированного метода. Применительно к раку легкого - это рациональное сочетание радикального хирургического вмешательства с лучевой терапией и/или лекарственным противоопухолевым лечением [27, 34, 35, 78, 87, 124, 134, 159]. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака легкого используется достаточно разнообразно, применяется до- и после хирургического вмешательства, а также интраоперационно. Достаточно хорошо разработаны методики послеоперационной лучевой терапии [9, 48, 54, 101, 162]. Данные литературы отражают единое мнение исследователей о целесообразности дистанционной послеоперационной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого. После комбинированного лечения 5- летняя выживаемость этой группы пациентов составляет 32-35% [8, 9, 13, 29, 30, 35, 78, 80, 87, 88].
Задачи послеоперационной лучевой терапии сводятся к воздействию на опухолевые клетки, а также субклинические метастазы, которые остаются после резекции легкого и служат источником развития локо-регионарного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Роль послеоперационного облучения в последнее время значительно возросла в связи с расширением возможностей выполнения, органосохраняющих операций у больных с местно-распространенными формами заболевания. Для послеоперационной лучевой терапии наиболее часто используется дистанционная гамма-терапия в статическом режиме по методике обычного фракционирования в СОД 40-50 Гр. Частота и тяжесть лучевых реакций и осложнений в процессе послеоперационного облучения во многом зависит от методики лучевой терапии. Так, среди больных, получивших облучение в высоких разовых и суммарных дозах, отмечались случаи тяжелой сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, пневмонитов, пневмофиброзов [91,97, 119, 122].
Таким образом, накопленный мировой опыт подтверждает возможность повышения радикальности проводимого лечения путем сочетания хирургического вмешательства с лучевой терапией. Но в виду того, что проводимая лучевая терапия зачастую вызывает лучевые повреждения здоровых тканей, попадающих в зону облучения, является актуальным изучение характера, частоты этих нарушений, функциональных изменений дыхательной и сердечно - сосудистой системы.
В последние десятилетия успешно развивается метод интраоперационной лучевой терапии, как новый вариант комбинированного лечения злокачественных опухолей. Интраоперационная лучевая терапия -метод лечения злокачественных опухолей однократной высокой дозой излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования [34, 44, 57, 97]. Интраоперационная лучевая терапия имеет ряд преимуществ перед дистанционной лучевой терапией: метод позволяет наиболее точно локализовать зону облучения, направить максимум дозы к неудалимой опухоли и на ложе удаленной опухоли, свести к минимуму облучение здоровых тканей. Однократное интраоперационное облучение неоперабельной опухоли позволяет оценить ее радиочувствительность и обеспечить непрерывность курса последующей лучевой терапии [34, 104, 111, 120]. Важнейшей проблемой клинического применения интраоперационной лучевой терапии является выбор адекватной дозы облучения. В серии экспериментальных работ, проведенных на животных, показана реакция органов грудной клетки и средостения на проведение ИОЛТ [105, 126, 136]. На попавшем в зону облучения легком были следы острой пневмонии с исходом в пневмофиброз. Изменения, отмеченные в трахее, были минимальны. Наблюдались изменения в участках миокарда, попавших в зону облучения, от сосудистых изменений до ишемического некроза с исходом в кардиосклероз. Степень повреждения имела прямо пропорциональную зависимость от величины однократной дозы облучения. Таким образом, экспериментально было показано, что высокие дозы ИОЛТ вызывали необратимые патоморфологические изменения в тканях легкого и органах средостения. Оптимальная доза ИОЛТ при опухолях легкого составила 15-20 Гр, которая достаточно хорошо переносится здоровыми тканями, что свидетельствовало о возможности использования ИОЛТ в комбинированном лечении больных раком легкого [136,146]. Отмечено, что доза ИОЛТ 15-20 Гр является оптимально приемлемой [125,130].
Этапы комбинированного лечения больных раком легкого
Всем включенным в исследование больным на первом этапе проведено оперативное вмешательство. В 52 случае (39,1%) больным выполнена пневмонэктомия. Резекции легких в объеме лобэктомий выполнены 81 (60,9 %) пациентам, из них 10 (13,9 %) больным проведены реконструктивные операции - удаление доли легкого с циркулярной либо клиновидной резекцией главного бронха. Объем оперативных вмешательств представлен в таблице 4.
Операции выполнялись из переднебокового торокотомного доступа. Широкая лимфодиссекция являлась обязательным компонентом хирургического вмешательства. Элементы корня легкого прошивались раздельно. Культя резецированного бронха или зона межбронхиального анастомоза укрывалась лоскутом медиастинальной плевры.
Интраоперационная лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения, проведена всем больным I и II групп. Для интраоперационного облучения в НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН применяется малогабаритный импульсный бетатрон МИБ - 6Э с выведенным электронным пучком с постоянной энергией электронов 6 МэВ.
Аппарат создан в НИИ электронной интроскопии при Томском политехническом университете (рисунок 1). Излучатель быстрых электронов для- ИОЛТ размещен непосредственно в операционной на специальной потолочной двутавровой стальной балке.
При пневмонэктомии после выполнения основного этапа хирургического вмешательства; под контролем зрения, хирург в стерильных условиях устанавливал коллиматор таким образом, чтобы в зону облучения включались трахеобронхиальный угол, паратрахеальная, паравенозная и бифуркационная зоны. При лобэктомии в зону облучения дополнительно включалась прикорневая часть оставшейся доли с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами при верхней лобэктомии и ретроперикардиальная зона при локализации опухоли в нижней доле.
При завершении сеанса облучения проводился контроль гемостаза, орошение плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков, устанавливались дренажи и послойно ушивалась грудная клетка по общепринятой методике.
В момент проведения интраоперационного облучения использовалось специально разработанное «Защитное устройство при интраоперационном облучении» (свидетельство на полезную модель № 15957 от 27.11.2000 г., позволяющее своей рабочей частью (алюминивая пластина) экранировать критические органы и ткани с целью снижения на них лучевой нагрузки. Проведенные экспериментальные исследования показали, что использование защитного устройства позволяет снижать лучевую нагрузку на 96%.
Пациенты II группы на втором этапе лечения получали послеоперационную дистанционную лучевую терапию. Она проводилась на гамма - терапевтической установке «Рокус - М», предназначенной для статического и ротационно - конвергентного облучения. Послеоперационная гамма - терапия начиналась через 3-4 недели с момента операции после нормализации состояния пациента и восстановления баланса в системе гомеостаза.
Послеоперационная гамма-терапия проводилась с двух противоположных полей, размерами от 10x15 до 14x18 см, в режиме обычного фракционирования дозы 5 фракций по 2 Гр в неделю в суммарной очаговой дозе 40 Гр, что в перерасчете на изоэффективную дозу с учетом ИОЛТ составляет 60-66 Гр. Для решения вопроса об изоэффективности лучевого воздействия на ткани организма различных режимов облучения была использована модель ВДФ. Расчет изоэффективной суммарной очаговой дозы при сочетанном применении ИОЛТ и ДГТ в послеоперационном периоде проводился по формулам (1) и (2) Dc = 0,6хВДФ (1) Расчеты результата по соотношению (1) полностью соответствуют данным других авторов. ВДФ = 1,2 х (Du 538 х Xu-0,169 + ED (Фі)1 538 х Х(Фі) " 169) (2) Du - однократная доза ИОЛТ в Гр, Хи -временной интервал в сутках между сеансом ИОЛТ и началом ДГТ, D (Фі) - однократная доза ДГТ в Гр, Х(Фі) интервал в сутках между сеансами ДГТ.
Оценка непосредственных результатов комбинированного лечения 133 больных раком легкого III стадии с использованием ИОЛТ, послеоперационного курса ДГТ проводилась с использованием объективных и субъективных критериев. В процессе проведения комбинированного лечения особое внимание уделялось жалобам больных со стороны дыхательной и сердечно - сосудистой деятельности - одышке, кашлю, болям в области сердца, сердцебиению, нарушениям ритма, болям в области сердца, отекам. Проводилась перкуссия и аускультация легких, измерение частоты дыхательных движений, определение границ сердца и его аускультация, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления.
Электрокардиография. Для регистрации ЭКГ использовался шестиканальный электрокардиограф фирмы «Heart Screen» Венгрия. Сопоставимость электрокардиограмм достигалась стандартными условиями регистрации. Использовались 12 отведений, по показаниям — другие однополюсные грудные отведения, двухполюсные отведения по Нэбу (D, А, I). Метод электрокардиографии использовался многократно на различных этапах лечения. По данным ЭКГ оценивались следующие параметры: 1. Ритм сердечной деятельности. 2. Положение электрической оси сердца. 3. Гипертрофия отделов сердца. 4. Нарушения ритма. 5. Нарушения процессов реполяризации желудочков (двухфазные, сглаженные или отрицательные зубцы Т). 6. Нарушение проводимости миокарда 7. Ишемические изменения миокарда (наличие остроконечных положительных или отрицательных зубцов Т, депрессия или подъем сегмента ST, патологический зубец Q).
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Это исследование проводилось с помощью длительной непрерывной регистрации ЭКГ на магнитную ленту портативного переносного магнитофона (по методу Холтера). Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью двухканальных мониторов «SCHILLER МТ-200 HOLTER-ECG» (Германия) в 2 биполярных отведениях, близких отведениям dorsalis и inferior по Нэбу. Дешифровку магнитной записи осуществляли на дешифраторе той же фирмы. Критериями ишемии миокарда считали преходящее горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST, или его подъем на 1 мм и более (0,1 мВ), а также косовосходящее снижение этого сегмента не менее 2 мм (0,2 мВ) в 0,08 сек от точки J [5, 40].
Функциональная оценка сердечной деятельности у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения
До операции в группах преобладали нарушения, обусловленные явлениями миокардиодистрофии в виде нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий) и проводимости, нарушений процессов реполяризации (таблица 6). Различия между данными изменениями ЭКГ в группах были не достоверны (р 0,05). Эти изменения, вероятно, были связаны с метаболическими, гипоксическими нарушениями в миокарде в результате опухолевой интоксикации и сопутствующей сердечно-сосудистой и» бронхо-легочной патологии.
Ишемия миокарда по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру была отмечена у 4 (9,7%) больных в I группе, у 4 (9,3%) больных во II группе и у 5 (10,2%о) - в группе контроля. Причем, у этих больных при проведении ЭхоКГ было выявлено снижение ФВ (в среднем она составила 50,2±1,7% ). В группах не было отмечено различий по количеству больных с зонами гипо- или акинеза (9,7%, 9,3%, 14,2% соответственно). Все больные с отмеченными нарушениями имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию в виде ИБС и ГБ. СДПЖ в группах в среднем составило 28,6±1,8 мм. рт. ст., что находилось на верхней границе нормы. У 8 (19,5%) больных в I группе, у 8 (18,6%)) больных во II группе и у 9 (18,3%) - в группе контроля СДПЖ составило 35,8±2,3 мм. рт. ст., что свидетельствовало о легочной гипертензии.
В раннем послеоперационном периоде в группах достоверно увеличилась частота кардиальных нарушений, обусловленных явлениями миокардиодистрофии в виде нарушений ритма, проводимости, нарушений процессов реполяризации. Синусовая тахикардия в течение первых суток раннего послеоперационного периода была отмечена у всех больных, достигая в тяжелых случаях 130-140 ударов в минуту. Однако и в последующие дни наблюдалось учащение сердечных сокращений в пределах 110-120 ударов в минуту.
На выраженность электрокардиографических изменений в этот период наблюдения влиял, прежде всего, объем оперативного вмешательства, а также объем кровопотери, продолжительность анестезиологического пособия, сопутствующая сердечно-сосудистая патология. У больных с ИБС, ГБ признаки нарушения питания миокарда в послеоперационном периоде были отмечены во всех группах. Частота и выраженность кардиальных нарушений была достоверно больше после пульмонэктомии по сравнению с лобэктомией.
Следует отметить, что в группах с применением ИОЛТ в РОД 15 Гр, особо при левосторонней локализации процесса и сопутствующей сердечно-сосудистой» патологии, дистрофические нарушения миокарда в виде нарушений ритма сердечной деятельности и процессов реполяризации; носили более выраженный и длительный характер по- сравнению с больными в группе контроля. Зубец Т, характеризующий процессы реполяризации миокарда, у них длительное время (до 2 недель) сохранял двухфазный или отрицательный характер, а синусовая тахикардия регистрировалась в среднем на 2-2,5 недели дольше. Вероятно, это было связано с реакцией миокарда на лучевую терапию вследствие его попадания в поле облучения, а также с опосредованной реакцией миокарда на облучения в результате перераздражения нервных структур, иннервирующих сосуды сердца. Эти данные подтверждаются результатами изучения суточной вариабельности сердечного ритма в послеоперационном периоде.
Характеристика суточного синусового ритма у больных после операции по сравнению с исходными показателями представлена в таблице 7. Характерными изменениями синусового ритма во всех группах были увеличение количества эпизодов синусовой тахикардии, максимальной и средней ЧСС с явным преобладанием двух первых, причем количество эпизодов синусовой тахикардии и максимальной ЧСС увеличилось достоверно только в группах с применением ИОЛТ.
Функция внешнего дыхания (ФВД) у больных раком легкого, на этапах комбинированного лечения
Через 3 месяца после окончания лечения в группах после идентичного объема оперативного вмешательства не отмечено какой-либо динамики в параметрах ФВД, что прежде всего связано с малым сроком, прошедшим после оперативного лечения. После пульмонэктомии в одинаковой мере у больных во всех группах отмечена ВН по смешанному типу с преобладанием рестриктивных нарушений. После лобэктомии наибольшие нарушения ФВД выявлены у больных II группы с развившимся лучевым пневмонитом по сравнению с двумя другими группами с подобным, объемом операции. Причем, у них наблюдался смешанный характер нарушения легочной вентиляции с преобладанием обструктивного компонента в отличие от больных I и III групп, у которых превалировали рестриктивные нарушения. Обструктивные нарушения вентиляции в группе больных, получивших смешанную лучевую терапию, вероятно связаны с нарушением дренажной" функции бронхов в результате реализации лучевых повреждений легких и бронхиального дерева.
Через б месяцев у больных всех групп после пульмонэктомии отмечена положительная динамика, выражавшаяся в улучшении вентиляционной функции легких, что. связано с реализацией компенсаторных возможностей организма. Это проявилось увеличением ЖЕЛ за прошедшие 3 месяца на 5,5±0,3%, СОС 25 - МОС 25 - МОС 50 - МОС 75 - на 6,5±0,3%. Наиболее существенные вентиляционные нарушения были выявлены у больных II группы после лобэктомии с явлениями лучевого пневмофиброза, что нашло свое отражение в виде выраженных смешанных нарушений ФВД. У больных же при отсутствии данного осложнения отмечено постепенное улучшение параметров ФВД.
Через 12 месяцев после лечения вентиляционная функция легких у больных во всех группах после пульмонэктомии улучшилась, что связано с компенсаторными процессами в легком. Это проявилось по сравнению с послеоперационным периодом увеличением ЖЕЛ и ОФвыд на 12%, MB Л на 18%, М025-МОС 50-МОС 75 и РД на 20%. Выраженное улучшение параметров ФВД зафиксировано у больных после лобэктомии в случае отсутствия постлучевых повреждений легочной ткани - ЖЕЛ и ОФвыд увеличились в среднем на 16%, МОС 25-МОС 50-МОС 75 - на 30%, РД - на 10%. В целом, у больных при отсутствии развития лучевых повреждений в легких отдаленные сроки после комбинированного лечения отмечалось постепенное увеличение легочных объемов и резервов вентиляции, однако основные показатели ФВД оставались ниже дооперационных. Снижение функциональных резервов произошло практически у всех больных с лучевой терапией; но максимальные изменения отмечались при наличии выраженной сопутствующей бронхо-легочной патологии, постлучевых изменениях Е-легких, нарушениях в малом круге кровообращения. У 16 больных I и- ІГ группе развившимся лучевым пневмофиброзом отмечена выраженнаяВН по» смешанному типу. Это выражалось, прежде всего, В значительных рестриктивных нарушениях- III степени - ЖЕЛ в среднем уменьшилась на 40% по- сравнению с дооперационными показателями. Также у больных с лучевыми изменениями в легких через 12 месяцев отмечены серьезные обструктивные нарушения И-Ш ст. - ОФвыд снизился по сравнению с дооперационным на 35%, СОС 25-75, МОС25, МОС 50, МОС 75, РД, МВЛ -на 30-35%). Выраженный обструктивный компонент у больных с лучевым пневмофиброзом связан с деформацией бронхиального дерева вследствие этого осложнения. Также у пациентов с постлучевыми изменениями в легочной ткани выявлен значительный гипервентиляционный синдром, связанный с компенсаторной реакцией на гипоксемию в виде учащения и - углубления ЧДД. Значительные фиброзные и склеротические изменения у этих больных способствуют несоразмерному снижению ФВД и не соответствуют объему лобэктомии. Таким образом, развитие лучевого пневмофиброза у больных с сочетанной лучевой терапией в отдаленные сроки наблюдения сопровождается серьезными вентиляционными нарушениями по смешанному типу II - III степени (из 16 больных - у 2 - ВН II ст., у 14 — III ст.), что, безусловно, сказывается на качестве жизни этих больных.
В таблице 31 приведены показатели ФВД через 1 год у больных с развившимся лучевым пневмофиброзом и без него.
Похожие диссертации на Кардио-респираторные нарушения у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения
