Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературных данных 6
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 24
ГЛАВА 3. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями населения г. Уфы за период 1996-2005 гг 39
ГЛАВА 4. Качество жизни больных генерализованными формами злокачественных новообразований после циторедуктивных операций 55
4.1. Физическое, психо-эмоциональное и социальное функционирование больных генерализованным раком, перенесших циторедуктивную операцию -
4.2. Патологические симптомы, потребность в симптоматическом и специальном лечении больных генерализованными формами злокачественных новообразований, перенесших циторедуктивное вмешательство 70
4.3. Алгоритм лечения больных генерализованными формами злокачественных новообразований 82
Заключение 91
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список использованной литературы 108
Приложение 129
- Физическое, психо-эмоциональное и социальное функционирование больных генерализованным раком, перенесших циторедуктивную операцию
- Патологические симптомы, потребность в симптоматическом и специальном лечении больных генерализованными формами злокачественных новообразований, перенесших циторедуктивное вмешательство
- Алгоритм лечения больных генерализованными формами злокачественных новообразований
Введение к работе
Одной из актуальных проблем современной онкологии является улучшение качества жизни больных генерализованными формами рака (Новиков Г.А., 2003; Модников О.П., 2003). Неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) отмечается в большинстве стран мира, в том
I ' числе и в России (Ганцев Ш.Х., 2006; Чиссов В.И., 2007; Тюляндин С.А.,
2007). У значительной части больных, опухоль обнаруживается в распространенной стадии, когда выполнение радикальной операции, направленное на излечение, невозможно. Поэтому основными целями лечения данной категории больных являются увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества (Поддубная И.В., 2004; Симонов Н.Н., 2004).
Известно, что опухоль оказывает на организм как местное, так и общее воздействие. При прогрессировании процесса, увеличиваясь в размерах, она может привести к ряду тяжелых осложнений: выраженному болевому синдрому, диспепсическим расстройствам, возникновению перфораций, кровотечений, стенозов. Системное действие опухоли на организм проявляется в виде неспецифических симптомов: общей иммунодепрессии, лихорадки, анемии, астении, кахексии, специфических паранеопластических синдромов. Все это вызывает глубокие психо-эмоциональные расстройства, ухудшает качество жизни, сокращает сроки их выживания (Хуснутдинов Ш.М., 2003; Важенин А.В., 2004).
В случаях, когда исключается возможность радикального вмешательства, логичным решением может стать циторедуктивная операция, направленная на максимальное уменьшение опухолевой массы, увеличение чувствительности оставшихся опухолевых клеток к химио- и иммунотерапии, уменьшение опухолевой интоксикации, симптомов болезни и, в конечном счете, способствующая увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества (Гринев М.В., 2003; Гранов Д.А., 2004; Жорданиа К.И., 2003).
Таким образом, актуальным вопросом, требующим пристального внимания онкологов, является изучение влияния циторедуктивного вмешательства на качество жизни больных раком, так как понятие «качество жизни» положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения (Шарафутдинов М.Г., 2000; Fairclough D., 2002; Новик А.А., 2004).
Цель исследования. Изучить влияние циторедуктивных операций на качество жизни больных с IV стадией рака и разработать алгоритм лечения больных генерализованными формами злокачественных новообразований.
Задачи исследования:
Изучить заболеваемость раком толстой кишки, желудка, яичников в г. Уфе за период 1996-2005 гг.
Изучить и сопоставить параметры качества жизни больных генерализованными формами рака, перенесших циторедуктивное вмешательство и пациентов, не получивших противоопухолевого хирургического лечения.
Оценить и сопоставить потребность в специальном и симптоматическом лечении пациентов, перенесших циторедуктивное вмешательство и неопе-рированных больных генерализованными формами злокачественных новообразований.
На основе полученных данных разработать алгоритм лечения больных генерализованными формами злокачественных новообразований.
Научная новизна заключается в том, что:
В условиях крупного промышленного города проведен анализ заболеваемости раком толстой кишки, желудка, яичников за 10 лет.
Впервые изучено влияние циторедуктивных операций на физическое, пси-хо-эмоциональное и социальное функционирование больного.
Разработан алгоритм лечения больных генерализованными формами злокачественных новообразований.
Практическая значимость работы.
Изучена динамика заболеваемости раком толстой кишки, желудка и яичников в г. Уфе за период 1996-2005 гг. с целью определения потребности больных в паллиативном лечении.
Данные проведенного исследования могут быть использованы для усовершенствования методов лечения онкологических больных с IV стадией рака.
Разработан и внедрен в практику алгоритм лечения онкологических больных генерализованными формами злокачественных новообразований.
Физическое, психо-эмоциональное и социальное функционирование больных генерализованным раком, перенесших циторедуктивную операцию
Изменение активного образа жизни и потеря способности выполнять ежедневные функции самообслуживания в результате прогрессирования болезни могут иметь разрушительные последствия для личности. При изучении физического функционирования за основу были взяты физическая активность и способность к самообслуживанию (табл. 13).
Физическая активность оценивалась по шкале ВОЗ: 0 - нормальная физическая активность; 1 - незначительное снижение; 2 — умеренное снижение (постельный режим менее 50% дневного времени); 3- значительное снижение (постельный режим более 50% дневного времени); 4 — прикован к постели (полный постельный режим). Способность к самообслуживанию оценивалась по шкале: 0 — я без труда выполняю все мероприятия по самообслуживанию (туалет, умывание, одевание, питание и т.п.); 1 - самообслуживание затруднено, но делаю все самостоятельно; 2 — некоторые мероприятия по самообслуживанию не могу делать самостоятельно; 3 — мало какие мероприятия по самообслуживанию могу делать самостоятельно; 4 - ничего не могу делать без чьей-либо помощи.
В начале исследования не было выявлено достоверной разницы (р 0,05) как физической активности, так и способности к самообслуживанию среди пациентов двух групп. Через месяц после оперативного лечения, мы констатировали рост числа больных со значительным снижением физической активности в основной группе до 56,9%, по сравнению с контрольной (41,2%) (р 0,05), что связано с длительной послеоперационной реабилитацией (рис. 14). Это заключение подтверждается тем, что в последующем уже к 3 месяцам и далее отмечается рост числа больных с незначительным снижением физической активности с 5,5 до 19,3% через 3 месяца (р 0,001), 20,6% через 6 месяцев и 23,4% через 9 месяцев; с умеренным снижением физической активности с 35,8 до 44,0% через 3 месяца (р 0,05), 40,2% через 6 месяцев (р 0,01), 42,8% через 9 месяцев (р 0,001). Несмотря на то, что уменьшилось количество больных со значительным снижением физической активности с 56,9 до 28,6% (р 0,001), увеличилось число пациентов прикованных к постели и к 9 месяцам составило 5,2%, хотя этот показатель был ниже в 5 раз по сравнению с контрольной группой (р 0,01).
В контрольной группе снижается количество больных с нормальной (с 4,9 до 0% уже к 3 месяцам), незначительной (с 17,5 до 0% к 6 месяцам) и умеренной (с 61,2 до 9,1% к 9 месяцам) физической активностью, в то время как ко личество пациентов проводящих в постели более 50% дневного времени увеличивается с 16,9 до 41,2%) через месяц, до 48,4% через 3 месяца, до 59,7% через 6 месяцев и до 65,9% через 9 месяцев (рис. 15).
При оценке способности к самообслуживанию через месяц от начала исследования число пациентов с ненарушенным самообслуживанием в обеих группах достоверно не различалось (р 0,05) (рис. 16, 17). Однако в основной группе увеличилось количество больных с затрудненным самообслуживанием до 36,7%, что в два раза выше по сравнению с контрольной (р 0,01). Кроме того, в контрольной группе к концу первого месяца 3 пациента (2,9%), не могли обходиться без чьей-либо помощи. Через 3 месяца нами отмечен рост числа больных до 71,5% не имеющих ограничений к самообслуживанию в основной группе, в то время как в контрольной группе вышеуказанный показатель прогрессивно снижался (41,9%) (р 0,001). Увеличилось и количество больных контрольной группы, не способных к самообслуживанию - 11,8% (р 0,01). При последующем наблюдении за уровнем самообслуживания через 6 и 9 месяцев более половины пациентов (63,9 и 63,6% соответственно) основной группы не имели ограничений к самообслуживанию, что касается контрольной группы за тот же период, лишь каждый пятый пациент (22,2 и 20,4% соответственно) был способен обходиться без посторонней помощи (р 0,001). Больных, не способных обходиться без посторонней помощи также было больше в контрольной группе, и превышало их количество в 3 раза по сравнению с основной (р 0,05).
Таким образом, на основании вышеизложенного, мы пришли к мнению, что физическое функционирование у пациентов, перенесших циторедуктивное вмешательство достоверно выше, чем у больных, получивших только симптоматическое лечение. Больные основной группы дольше вели активный образ жизни, не прибегая к посторонней помощи при самообслуживании, что благоприятно отразилось на качестве их жизни.
Патологические симптомы, потребность в симптоматическом и специальном лечении больных генерализованными формами злокачественных новообразований, перенесших циторедуктивное вмешательство
В дальнейшем отмечалось нарастание количества больных, испытывающих полную изоляцию в контрольной группе, и к 9 месяцам этот показатель составил 27,3% (в основной 7,8% ) (р 0,01). Из этого следует, что больные основной группы, подвергшиеся оперативному циторедуктивному вмешательству, несмотря на уменьшение социальных связей в послеоперационном периоде, в дальнейшем в 3 раза реже испытывали социальную изоляцию, чем пациенты контрольной группы.
Рассматривая вопрос о финансовых возможностях пациентов основной и контрольной групп, мы отметили, что существенных различий не наблюдалось (табл. 15). В обеих группах на начало исследования каждый третий пациент не испытывал затруднений с деньгами, у каждого второго- были финансовые затруднения, но хватало на все необходимое, а каждый пятый испытывал значительные финансовые затруднения. В дальнейшем отмечалось постепенное ухудшение финансовых возможностей и к 9 месяцам 28,6% пациентов основной и 28,1% — контрольной групп испытывали значительные финансовые затруднения (р 0,05).
Что касается образа жизни - до начала лечения 34,9% пациентов основной и 18,4%) контрольной групп отмечали «значительное изменение образа жизни» (р 0,01) (табл. 15). Считали, что «болезнь перевернула их жизнь» 18,3 и 12,6% больных основной и контрольной групп соответственно (р 0,05). При дальнейшем наблюдении количество пациентов основной группы, чей «образ жизни не изменился», уменьшилось с 19,3 до 10j4% к 9 месяцам, 13,0% больных продолжали утверждать, что «болезнь перевернула их жизнь» (р 0,001); Количество пациентов, чей «образ жизни изменился незначительно и значительно», увеличилось и составило к 9 месяцам 33,8%) и 42,8%) соответственно. Что касается контрольной группы, то к 9 месяцам не было ни одного пациента, который бы не указал на изменение его жизни, причем лишь у 15,9% (р 0,05) «образ жизни изменился незначительно», у 40,9% (р 0,05) - значительно, а 43,2% больных контрольной группы считали, что «болезнь перевернула их жизнь». Таким образом, видно, что большая часть пациентов перенесших оперативное лечение, пройдя курс послеоперационной реабилитации смогли вернуться к нормальному образу жизни.
Подводя итоги по изучению социального функционирования больных распространенными формами рака, можно сказать, что независимо от метода лечения пациенты испытывали сильные финансовые затруднения, попадали в социальную изоляцию, что приводило к значительному изменению образа их жизни, однако больные основной группы достоверно лучше были адаптированы в новой жизненной ситуации, что положительным образом сказалось на качестве их жизни.
Наличие или отсутствие тягостных симптомов болезни оказывает выраженный эффект на качество жизни. С целью изучения влияния циторедуктив-ной операции на качество жизни больных нами изучены наиболее часто встречающиеся патологические симптомы при распространенным раке: боль, общая слабость, нарушения аппетита, сна, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), кишечные расстройства (запор, понос), одышка. Как видно из таблицы 16 в начале исследования не было обнаружено достоверной разницы в частоте проявления патологической симптоматики в основной и контрольной группах (р 0,05). Различия начинали проявляться через 3 месяца с тенденцией к нарастанию к 9 месяцам (р 0,001).
Алгоритм лечения больных генерализованными формами злокачественных новообразований
С момента выявления распространенного злокачественного новообразования, получения медицинской информации о неизлечимости болезни, пациент попадает в качественно новую жизненную ситуацию. Болезнь кардинально изменяет все перспективы человеческой жизни. Будущее становится неопределенным, развертывается в оскудевшем виде, не соответствующем сложившимся планам и ожиданиям, изменяется смысл жизни, ухудшается качество жизни.
Нами проведено исследование жизненного смысла на исходном уровне и через 9 месяцев от начала наблюдения. При этом больным было предложено выбрать подходящий ответ, характеризующий их отношение к жизни: О — живу достаточно полной жизнью; 1— жизнь недостаточно полна, но чувствую, что полезен и необходим; 2 — на будущее мало надежды, но по-прежнему радует то, что радовало всегда; 3 — не нахожу ответа на вопрос о том, зачем я живу; 4 — не вижу смысла в жизни
До начала лечения отношение к жизни у пациентов с распространенной опухолью в двух группах существенно не различались (р 0,05) (рис. 32, 33). Через 9 месяцев количество больных, которые отмечали, что «живут достаточно полной жизнью» уменьшилось в основной группе в два раза, в контрольной в б раз, и составило соответственно 14,3 и 4,5%. «Чувствовали себя полезными и необходимыми» 45,4%) больных основной и лишь 9,1% контрольной групп. Каждый третий (31,2%) основной и каждый второй (45,5% ) больной контрольной групп «имели мало надежд на будущее, но продолжали радоваться тому, что их радовало всегда». В три раза уменьшилось количество больных, которые не находили ответа на вопрос: «Зачем я живу?» в основной группе и составило 3,9%, в то время как в контрольной группе их число возросло и к 9 месяцам составило 18,2%. Значительно изменилось соотношение больных, «не имеющих смысла жизни» в основной и контрольной группах, если в основной группе к 9 месяцам таких пациентов было 5,2%, то в контрольной в 4 раза больше (22,7%).
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что у больных распространенным раком ощущение жизненного смысла меняется со временем, причем пациентов, сохранивших позитивное отношение к жизни гораздо больше в основной группе по сравнению с контрольной. Это по нашему мнению, связано с лучшим психо-эмоциональным функционированием и соответственно качеством жизни больных основной группы. С целью субъективной оценки состояния здоровья и качества жизни больных в карту исследования качества жизни включены следующие пункты: Могу оценить состояние своего здоровья как: 0 - очень хорошее 1 - хорошее 2 - удовлетворительное 3 - плохое 4-очень плохое Качество моей жизни: 0 - очень хорошее 1 - хорошее 2 - удовлетворительное 3 — плохое 4 - очень плохое Исследование проведено в двух группах на начальном этапе и через 9 месяцев от начала наблюдения (рис. 34, 35).
До оперативного лечения ни один из пациентов основной группы не расценивал состояние своего здоровья как очень хорошее (в контрольной группе 1 пациент). Кроме того, лишь 6,4% больных оценивали состояние своего здоровья как хорошее, 25,7%) - удовлетворительное, 40,4% - плохое, а 27,5% -очень плохое. В контрольной же группе 11,7%) пациентов считали, что их здоровье хорошее, 42,7% - удовлетворительное, 32,0%) - плохое, и 12,6% - очень плохое.
