Введение к работе
Актуальность исследования. Рак шейки матки (РШМ) - актуальная проблема для гинекологов и онкологов всего мира. Ежегодно в мире выявляется около 500 тысяч новых случаев, более 270 тысяч женщин умирают от РШМ (Waggoner S.E., 2003). Три четверти всех случаев РШМ регистрируется в развивающихся странах. В России в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости РШМ, отмечается высокий показатель запущенности и увеличение числа больных молодого возраста (Морхов К.Ю., Кузнецов В.В., 2009). В 2006 году в России РШМ занял первое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин 15-39 лет и второе место среди женщин 40-54 лет, уступив лишь раку молочной железы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008). В структуре смертности женщин от онкологических заболеваний в России в 2006г. РШМ находился на втором месте в возрастных группах 25-49 лет. В экономически развитых странах в результате активного внедрения скрининга предрака и рака шейки матки отмечено снижение смертности от РШМ (Lowy D.R. et.al, 2008).
Доказательство роли ВПЧ высокого риска в этиологии РШМ (Zur Hausen Н., 1989,2002) привело к пониманию механизмов канцерогененеза шейки матки и существенно повысило возможности профилактики РШМ. В то же время известно, что инфекция ВПЧ далеко не всегда приводит к развитию рака. Несмотря на широкое распространение ВПЧ в популяции, лишь у части женщин в результате постоянной персистенции вируса возникают предраковые поражения шейки матки - цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), которые поэтапно, в течение длительного времени могут прогрессировать в рак. В то же время, нередко имеет место и регрессия CIN. Очевидно, наличия вирусной инфекции недостаточно для возникновения рака и необходимы определенные клеточные факторы, способствующие развитию заболевания. В процессе опухолевой трансформации большое значение имеют состояние иммунной системы, генетические особенности взаимодействия вируса и клетки, вызывающие нестабильность генома, и другие факторы.
Крайне важным для разработки оптимальной тактики лечения больных
является поиск и выявление возможных маркеров прогрессии CIN и РШМ. В
связи с развитием молекулярно-генетических и иммуногистохимических
методов анализа в последние годы эти методы используются для поиска и
изучения возможных маркеров прогрессии предрака и РШМ. В настоящей
работе представлялось актуальным провести анализ ВПЧ и генетических
нарушений из всех доступных фокусов CIN и РШМ каждой пациентки.
Поскольку в клинической практике наиболее доступны
иммуногистохистохимические исследования, представлялось важным провести сравнительное изучение экспрессии в CIN и РШМ ранних стадий известных маркеров пролиферации, апоптоза и клеточной адгезии.
Цель исследования: изучение клинических, морфологических и молекулярных особенностей цервикальных интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака шейки матки для выявления возможных маркеров прогрессирования предраковой патологии шейки матки.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности цервикальных интраэпителиальных
неоплазий и микроинвазивного РШМ.
2. Определить частоту ВПЧ 16 и 18 типов в цервикальных
интраэпителиальных неоплазиях и РШМ.
-
Изучить генетические нарушения в ДНК из фокусов цервикальных интраэпителиальных неоплазий и РШМ путем анализа частоты потери гетерозиготности на хромосоме 6.
-
Изучить особенности экспрессии и оценить возможное прогностическое значение иммуногистохимических маркеров Ki-67, сурвивина и Е-кадхерина в цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и РШМ.
Научная новизна исследования
Выполнено комплексное клиническое и молекулярное изучение CIN и РШМ. Проведена микродиссекция парафиновых срезов цервикальных биопсий и генотипирование ВПЧ 16 и 18 типов в отдельных фокусах CIN и РШМ. Поликлональные поражения шейки матки, обусловленные различными типами ВПЧ, выявлены в CIN II и CIN III в 4 и 16% соответственно, а в РШМ - в 2,6% наблюдений. Наряду с превалированием ВПЧ 16 типа отмечено значительное присутствие ВПЧ 18 типа как в CIN, так и в РШМ.
Показано, что частота вирус-индуцированных генетических нарушений на хромосоме 6 в районе генов HLA в локусах D6S276, TNFa и D6S291 увеличивается при прогрессировании CIN в рак.
Впервые изучены особенности экспрессии иммуногистохимических маркеров сурвивина (ингибитор апоптоза) и Е-кадхерина (компонент клеточного комплекса адгезии) одновременно с маркером Ki-67 (маркер пролиферативной активности) в CIN и РШМ. Определены критерии оценки экспрессии указанных маркеров и возможность использования этих маркеров в качестве факторов прогноза течения CIN.
Практическая значимость исследования. Иммуногистохимическое определение прогностически неблагоприятных вариантов экспрессии маркеров Ki-67, сурвивина и Е-кадхерина, а также выявление генетических нарушений в локусах D6S276, TNFa и D6S291 на хромосоме 6 позволяет выделить группу
больных CIN с высоким риском прогрессирования, что крайне важно при выборе тактики лечения пациенток с CIN. Оптимизация лечения этой группы больных позволит снизить заболеваемость РШМ.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделений акушерско-гинекологического профиля, онкологического профиля, хирургических отделений ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ и кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова 15 июня 2009г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и списка работ, опубликованных по теме диссертации. Работа содержит 39 таблиц, 26 рисунков. Список литературы включает 198 источников, из них 39 отечественных и 159 зарубежных.
