Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на адекватное применение современного лечения, смертность от гнойных осложнений и сепсиса составляет около 30 – 50% [Руднов В.А., 2012; Dellinger R.P., 2008; Russel J.A., 2008; Dombrovskiy V.Y., 2007]. Это связано с тем, что в патогенез сепсиса вовлечены не только инфекционные агенты [Белобородова Н.В., 2008; Козлов В.К., 2007; Бочоришвили В.Г., 1997] но и другие факторы, в частности, эндогенные медиаторы воспаления [Wilson P.G., 1998]. Попытки нивелировать системную воспалительную реакцию (СВР), включающие не только противовоспалительную терапию, лечение кортикостероидами и т.д. в предоперационном периоде, но и терапию таргетными веществами (антителами к провоспалительным факторам), не привели к значимым результатам [Annane D., 2000]. Это может быть связано с тем, что мишенями терапии являлись отдельные компоненты воспалительного каскада. Очевидно, что лечение должно быть направлено на удаление избытка как про- так и противовоспалительных компонентов эндогенных иммунномодуляторов, вовлеченных в развитие сепсиса и СВР. Для решения этой проблемы могут быть использованы современные методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). В настоящее время в лечебной практике широко используются методы гемофильтрации и гемосорбции. Однако последние клинические исследования показали, что методы ЭКД эффективны в основном только на ранних этапах развития СВР и ее рекомендуется начинать не позднее 24ч от момента выявления первой органной недостаточности [de Pont A.C., 2009].
Для того чтобы обеспечить своевременное начало проведения ЭКД и повышение их эффективности на ранних этапах развития сепсиса, требуются надежные маркеры, для прогноза течения и тяжести сепсиса у больных. В качестве таких маркеров могут выступать иммунологические показатели, такие как уровень цитокинов, морфо-фенотипические и функциональные свойства лейкоцитов.
Особенно остро проблема гнойных осложнений и сепсиса стоит у онкологических больных. Это связано не только с иммунокомпрометированным состоянием данной категории пациентов, вследствие применения иммуносупрессоров: кортикостероидов, химиотерапии и радиотерапии, но и с тем, что большинство из них подвергается хирургическому лечению [Хаитов Р.М., 1998]. При этом известно, что высокая вероятность развития послеоперационных гнойных осложнений и сепсиса, отмечается при выполнении расширенных оперативных вмешательств на органах торакоабдоминальной области (например, при новообразованиях). Так, операции на легких, желчевыводящих путях, желудке, поджелудочной железе, толстой кишке дают септические осложнения в 15 – 30%, а развитие разлитого перитонита в 20 – 40% случаев сопровождается клиническим проявлением сепсиса [Козлов В.К. 2007].
Важно отметить, что, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия смертность от гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных остается высокой [Angus D.C., 2001; Velasco E., 1996]. По данным Yegenaga I. et al., общий процент летальности онкологических больных в послеоперационном периоде может достигать 74% [Yegenaga I et al., 2004]. Кроме того, существуют сведения о том, что риск смерти от сепсиса пациентов со злокачественными новообразованиями на 30% выше, чем у пациентов неонкологического профиля [Angus D.C., 2001].
Все вышеизложенное указывает на необходимость поиска предикторов развития гнойных осложнений и сепсиса именно у онкологических пациентов, как группы дополнительного риска.
Цель работы:
Выявление иммунологических факторов прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных в периоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Исследование динамики содержания бактериального токсина у больных раком желудочно-кишечного тракта и легких в периоперационном периоде.
-
Определение цитокинового профиля и иммуноглобулинов у онкологических пациентов.
-
Оценка фенотипических характеристик лейкоцитов крови пациентов со злокачественными новообразованиями.
-
Изучение функциональной активности лейкоцитов у онкохирургических больных в периоперационном периоде.
-
Выявление показателей, подходящих для использования в качестве прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных, перенесших оперативное вмешательство.
Научная новизна:
Впервые проведено комплексное исследование иммунологических параметров, характеризующих фенотипические и функциональные свойства (фагоцитарная активность, NK-активность) клеток иммунной системы у онкологических больных в периоперационном периоде. Получены новые данные о динамических изменениях как широкого спектра сывороточных цитокинов, так и концентрации бактериального эндотоксина в сыворотке крови онкологических больных перенесших плановые оперативные вмешательства. Впервые проведен корреляционный анализ и рассчитана прогностическая значимость исследованных иммунологических показателей относительно развития гнойных осложнений и сепсиса в раннем послеоперационном периоде у обследованных пациентов. А также проведена оценка возможного риска развития осложнений у онкологических больных в зависимости от показателей, отражающих состояние иммунной системы.
Научно-практическая значимость:
Проводимые исследования позволяют расширить теоретические представления о роли медиаторов воспаления и компонентов врожденного иммунитета (нейтрофилов и макрофагов) в патогенезе развития сепсиса и системной воспалительной реакции. Полученные результаты исследований могут служить основанием для внедрения в практику лечебных учреждений алгоритма исследования иммунологических показателей, не только для оценки риска развития послеоперационных осложнений у онкологических хирургических больных, но и для раннего проведения методов экстракорпоральной детоксикации в целях профилактики полиорганной недостаточности на фоне сепсиса.
Основные положения, выносимые на защиту:
Уровень бактериального эндотоксина в группе пациентов с последующими гнойными осложнениями и сепсисом достоверно превышал таковой у группы пациентов без осложнений на дооперационном этапе, в начале полостного этапа операции, на первые и третьи сутки после оперативного вмешательства.
В сыворотке крови онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом концентрация sCD14 достоверно повышена на всем протяжении периоперационного периода в сравнении с показателями группы онкологических пациентов с благоприятным течением раннего послеоперационного периода.
У онкологических больных с последующими послеоперационными гнойными осложнениями и сепсисом в сыворотке крови регистрировали повышенные концентрации IL-8, IL-18 и MCP-1 как за сутки до оперативного вмешательства, так и на всем протяжении раннего послеоперационного периода по сравнению с группой онкологических пациентов без осложнений. У онкологических пациентов с сепсисом на завершающем этапе оперативного вмешательства отмечали максимальный уровень IL-10.
У онкологических пациентов с гнойными осложнениями и сепсисом отмечали повышение функциональной активности эффекторов клеточного иммунитета (нейтрофилов и натуральных киллеров), а также снижение уровня экспрессии маркера апоптоза CD95.
В качестве прогностических критериев развития гнойных осложнений и сепсиса в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных следует рассматривать LPS, IL-6, IL-18, MCP-1, процент CD66b+CD95+-клеток и абсолютное содержание натуральных киллеров.
Апробация работы:
Положения диссертации были доложены на: III международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Science Health» (Москва, 2011) – 1-е место; XVI международной экологической конференции студентов и молодых ученых «МЭСК» (Новосибирск, 2011); X всероссийской научно-практической конференции «Наноонкология» (Москва, 2011); IV международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Science Health» (Москва, 2012); III международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» (Казань, 2012); XVII международной экологической конференции студентов и молодых ученых «МЭСК» (Новосибирск, 2012); XI всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Нижний Новгород, 2012); XII всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Минск, 2013); VIII Всероссийского съезда Онкологов (Санкт-Петербург, 2013).
Апробация работы состоялась 25 июня 2013 года на совместной конференции с участием отделение реанимации и интенсивной терапии № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; лаборатория клеточного иммунитета НИИ ЭДиТО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; лаборатория комбинированной терапии опухолей НИИ ЭДиТО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; торакальное отделение НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН; клиника экспериментальной терапии НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 12 тезисов докладов.
Структура и объем работы:
Похожие диссертации на Иммунологические показатели как факторы прогноза развития гнойных осложнений и сепсиса у онкологических больных
